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1、 7月护理不良事件分析总结类型类型件数件数定性定性发生科室发生科室发生时间发生时间用药错误用药错误6一般差错一般差错一般差错一般差错一般差错一般差错一般差错一般差错一般差错一般差错一般差错一般差错妇科妇科神二神二内分泌内分泌妇科妇科呼吸内科呼吸内科感染科感染科6月月30日日7月月10日日7月月 15日日7月月19日日 7月月 21日日7月月 29日日跌倒跌倒/坠床坠床3意外事件意外事件意外事件意外事件意外事件意外事件神二神二肿瘤科肿瘤科肿瘤科肿瘤科7月月15日日7月月17日日7月月 21日日管道脱落管道脱落2一般差错一般差错意外事件意外事件新生儿新生儿神二神二6月月30 日日7月月15 日日药
2、物事件药物事件2一般差错一般差错消化内、神外、消化内、神外、7月月9日、日、7月月17日日标本采集错误标本采集错误1一般差错一般差错感染科感染科 7月月7日日医嘱执行事件医嘱执行事件2一般差错一般差错肿瘤科、普外肿瘤科、普外7月月3日、日、7月月5日日患者走失患者走失1意外事件意外事件神外神外7月月23日日针刺伤针刺伤1意外事件意外事件普外普外7月月8日日其他其他2一般差错一般差错意外事件意外事件新生儿新生儿神外神外7 月月 22 日日7 月月14 日日合计合计201、执行单丢失漏肌注（用药错误、执行单丢失漏肌注（用药错误1）v妇科妇科2015-06-30N1班护士因接班后把放在班护士因接班后
3、把放在治疗台面治疗台面20床产后出血病人床产后出血病人22:00缩宫素肌注执缩宫素肌注执行医嘱单丢失，未及时发现，导致漏给病人执行行医嘱单丢失，未及时发现，导致漏给病人执行肌注。早上肌注。早上07：00医生查房询问病人疗效发现医生查房询问病人疗效发现后，立即向病人道歉并及时补回肌注，病人无不后，立即向病人道歉并及时补回肌注，病人无不适，病人及家属无异议。适，病人及家属无异议。1、执行单丢失漏肌注（用药错误、执行单丢失漏肌注（用药错误1）v原因分析：原因分析：1、护士工作责任心不强，医嘱执行单丢失。2、交接班不够细致，对下班待执行的医嘱未进行双人核对。3、下班前未检查班内治疗情况。4、护长对加强
4、护士安全教育力度不够。5、科室交接班针对待执行医嘱交班流程有待改进。整改措施：1、对当事护士进行教育批评。2、加强工作责任心及风险意识的教育，加强护士责任心的教育，认真工作，及时执行医嘱。3、科室实行床边交班未执行医嘱登记本，夜班护士执行后签名，防止遗漏。4、要求全体护士交接班要认真细致，做到班内的治疗心中有数，下班前检查医嘱执行情况。5、科内认真分析原因，讨论整改措施，要求各护士引以为戒，防止此类不良事件再次发生 2、接错液体（用药错误、接错液体（用药错误2）v神经内科二神经内科二2015年年7月月10日日15时时00分分N1护士护士在输液时未进行认真查对，错将在输液时未进行认真查对，错将3
5、8床吴家贤的输床吴家贤的输液液0.9%NS100ml加哌拉西林钠他唑巴担钠加哌拉西林钠他唑巴担钠2.25g输给输给39床的罗耀平，护长发现错输液体后，床的罗耀平，护长发现错输液体后，立即停止输液，及时收回剩余的药物，立即向病立即停止输液，及时收回剩余的药物，立即向病人及家属道歉解释，报告医生，检查病人病情无人及家属道歉解释，报告医生，检查病人病情无变化及无不适反应，经处理后，取得病人及家属变化及无不适反应，经处理后，取得病人及家属的谅解，病人及家属无异议的谅解，病人及家属无异议 2、接错液体（用药错误、接错液体（用药错误2）v原因分析：原因分析： v1、未认真依照标准操作流程、未认真依照标准操
6、作流程v2、护士工作责任心不强，工作粗心大意，未严格执行医嘱查对制度，、护士工作责任心不强，工作粗心大意，未严格执行医嘱查对制度，特别是反问式查对。特别是反问式查对。v3、护士的风险防范意识不强。、护士的风险防范意识不强。v4、护长对加强护士责任心及风险防范意识的教育不够。、护长对加强护士责任心及风险防范意识的教育不够。v整改措施：整改措施：v1、对当事护士进行教育批评。、对当事护士进行教育批评。v2、一定要认真依照标准操作流程。、一定要认真依照标准操作流程。v3、加强护士责任心的教育，认真细心地工作，严格执行医嘱查对制、加强护士责任心的教育，认真细心地工作，严格执行医嘱查对制度，特别是要反问
7、式查对。度，特别是要反问式查对。v4、护长要加强护士工作责任心及风险防范意识的培养、护长要加强护士工作责任心及风险防范意识的培养v5、科内认真分析原因，讨论整改措施，要求各护士引以为戒，防止、科内认真分析原因，讨论整改措施，要求各护士引以为戒，防止此类不良事件再次发生。此类不良事件再次发生。 3、漏滴液体（用药错误、漏滴液体（用药错误3）v内分泌科内分泌科2015年年7月月15日日8：46分医生将分医生将44床床尹桂清长期医嘱尹桂清长期医嘱(NS50ml+氨茶碱氨茶碱1支支)方停止，方停止，在临时医嘱医生改开在临时医嘱医生改开NS50ml +氨茶碱氨茶碱1支支+地地米米1支输液泵推注，支输液泵
8、推注，7月月16日医生查房发现日医生查房发现15日日氨茶碱泵推方输液没有执行，经查问氨茶碱泵推方输液没有执行，经查问15日长期医日长期医嘱氨茶碱方已静脉滴注（因医嘱停止前已加药用嘱氨茶碱方已静脉滴注（因医嘱停止前已加药用上，医生也没有特殊交待），临时医嘱氨茶碱泵上，医生也没有特殊交待），临时医嘱氨茶碱泵推方责班推方责班A班都说没看见过执行单，但主班说已班都说没看见过执行单，但主班说已打印放在指定位置，医嘱登记本已记录打勾打印放在指定位置，医嘱登记本已记录打勾。3、漏滴液体（用药错误、漏滴液体（用药错误3）v原因分析：原因分析：v1、主班过了医嘱后未亲手交执行单给责班执行。、主班过了医嘱后未亲手
9、交执行单给责班执行。v2、医嘱交接流程不合理，存在扯皮的风险。、医嘱交接流程不合理，存在扯皮的风险。v3、临时医嘱执行了没能留下痕迹。、临时医嘱执行了没能留下痕迹。v整改措施：整改措施：v1、主班过医嘱要认真细致，正确执行医嘱内容。、主班过医嘱要认真细致，正确执行医嘱内容。v2、当天新开的所有临时输液执行单、输液卡，、当天新开的所有临时输液执行单、输液卡，主班统一打印交责班执行，责班执行后在执行主班统一打印交责班执行，责班执行后在执行单上签名。单上签名。v3、临时输液执行单执行签名后予保存一个月。、临时输液执行单执行签名后予保存一个月。4、漏滴液体（用药错误、漏滴液体（用药错误4）v肿肿瘤瘤科
10、科2015年年7月月19日日10时时0分分检检查查发发现现26床床黄黄亚亚妹妹7月月19日日开开的的长长期期医医嘱嘱静静推推的的白白眉眉蛇蛇毒毒血血凝凝酶酶无无执执行行单单且且没没有有给给病病人人用用上上，经经查查看看医医嘱嘱发发现现医医嘱嘱归归类类错错误误，发发现现后后及及时时给给病病人人用用上上，并并把把医医嘱嘱类类型型更更改改正正确确，向病人道歉，经处理后病人无不适。向病人道歉，经处理后病人无不适。4、漏滴液体（用药错误、漏滴液体（用药错误4）v原因分析：原因分析：v1、护士工作责任心不强，过医嘱、查对医嘱不够细心。、护士工作责任心不强，过医嘱、查对医嘱不够细心。v2、过医嘱流程不规范。
11、、过医嘱流程不规范。v3、护长培训不到位。、护长培训不到位。v4、护士风险意识不强。、护士风险意识不强。v整改措施：整改措施：v1、对当事护士进行教育批评。、对当事护士进行教育批评。v2、加强工作责任心及风险意识的培养，加强护士责任、加强工作责任心及风险意识的培养，加强护士责任心的教育，认真工作，过医嘱要细心，进行双人查对。心的教育，认真工作，过医嘱要细心，进行双人查对。v3、安排固定人员上主班。、安排固定人员上主班。v4、护长加强培训。、护长加强培训。v4、科内认真分析原因，讨论整改措施，要求各护士引、科内认真分析原因，讨论整改措施，要求各护士引以为戒，防止此类不良事件再次发生。以为戒，防止
12、此类不良事件再次发生。5、未执行停止医嘱（用药错误、未执行停止医嘱（用药错误5）v呼吸内科呼吸内科2015-07-21-09时主管医生发现他昨时主管医生发现他昨天天17时已停了时已停了27床的长期输液床的长期输液头孢哌酮舒巴坦头孢哌酮舒巴坦钠钠，现在又多滴给病人，责班护士核对医嘱属实，现在又多滴给病人，责班护士核对医嘱属实，立即向病人道歉，待滴完立即向病人道歉，待滴完头孢哌酮舒巴坦钠液体头孢哌酮舒巴坦钠液体后拔针后拔针，病人无不适，取得病人及家属的谅解，病人无不适，取得病人及家属的谅解，病人及家属无异议。病人及家属无异议。5、未执行停止医嘱（用药错误、未执行停止医嘱（用药错误5）v原因分析：1
13、、主班护士工作责任心不强，工作疏忽，过停止医嘱后未把输液卡除去。2、N班护士早上加药时未再次核对医嘱。3、护长对加强护士安全教育力度不够。整改措施：1、对当事护士进行教育批评。2、加强工作责任心、风险意识的教育，提高安全意识，认真工作，准确及时执行医嘱，过停止医嘱后及时把输液卡除去。3、强调N班护士早上加药时要再次核对医嘱，无误后方可加药。4、要求全体护士认真交接班，下班前检查医嘱执行情况。5、科内认真分析原因，讨论整改措施，要求各护士引以为戒，防止此类不良事件再次发生。6、未执行停止医嘱（用药错误、未执行停止医嘱（用药错误6）v感染科感染科2015-07-29-15：30主主N0级护士给级护
14、士给1床病人接上她本人自己加的一瓶液体。床病人接上她本人自己加的一瓶液体。15：30 P班床旁接班时，该病人说注射部位疼痛，发现班床旁接班时，该病人说注射部位疼痛，发现正滴液体为正滴液体为5%GNS+10%KCL15ml，立即，立即停止输此液体，并查看患得生命何，病人无不适。停止输此液体，并查看患得生命何，病人无不适。6、未执行停止医嘱（用药错误、未执行停止医嘱（用药错误6）v原因分析：1、年轻护士个人培训不到位，业务能力差。2、工作过于粗心，未能认真核对或双人核对。整改措施：1、对于年轻护士，加强培训，特别是专科特殊用药。2、强调加药时必须要双人核对7、跌倒、跌倒/坠床坠床1v神经内科二于神
15、经内科二于2015年年7月月15日日25床患者于床患者于05:55自行上卫生间小便突然在床边发生跌倒，自行上卫生间小便突然在床边发生跌倒，N1级护士马上赶到，并安慰病人，扶患者到床上级护士马上赶到，并安慰病人，扶患者到床上平卧，立即报告医生。协助医生检查发现右膝有平卧，立即报告医生。协助医生检查发现右膝有一擦伤一擦伤12cm，表皮破溃，无出血，测生命体，表皮破溃，无出血，测生命体征平稳。征平稳。 7、跌倒、跌倒/坠床坠床1v1、宣教不到位。、宣教不到位。v2. 巡视不到位。巡视不到位。v3、患者肢体行动障碍、步态不稳在没有家属陪同的情况、患者肢体行动障碍、步态不稳在没有家属陪同的情况下自行下床
16、活动。下自行下床活动。v4、家属不够重视、家属不够重视v整改措施：整改措施：v1、对患者及家属加强宣教及对防跌倒知识指导，并及时、对患者及家属加强宣教及对防跌倒知识指导，并及时作效果评价。作效果评价。v2、加强巡视，及时发现问题及时处理，做好交接班。、加强巡视，及时发现问题及时处理，做好交接班。v3、肢体行动障碍病人叮嘱家属一定要留人陪护，尽量在、肢体行动障碍病人叮嘱家属一定要留人陪护，尽量在床上大小便，如有需要帮助请及时按床头铃。床上大小便，如有需要帮助请及时按床头铃。v4、病人下床活动一定要有家属陪同、病人下床活动一定要有家属陪同8、跌倒、跌倒/坠床坠床2v肿瘤科肿瘤科2015年年7月月1
17、7日日14时时50分分21床患者从床患者从卫生间出来，经过阳台回病房时，不小心踢到台卫生间出来，经过阳台回病房时，不小心踢到台阶，右脚跪在地上，右膝盖处轻微肿胀，皮肤未阶，右脚跪在地上，右膝盖处轻微肿胀，皮肤未破损，破损， 8、跌倒、跌倒/坠床坠床21、癌症晚期病人体质虚弱。、癌症晚期病人体质虚弱。2、护士、病人、家属风险意识不高。、护士、病人、家属风险意识不高。3、环境无明显温馨提示标识。、环境无明显温馨提示标识。4、健康宣教不到位。、健康宣教不到位。v v整改措施：整改措施：1、对多次化疗病人，要反复与病人及家属沟通，必要时床、对多次化疗病人，要反复与病人及家属沟通，必要时床边大小便。边大
18、小便。2、护士对多次化疗及癌症晚期病人要提高跌倒的风险意、护士对多次化疗及癌症晚期病人要提高跌倒的风险意3、做好环境的健康宣教，、做好环境的健康宣教，4、当班护士要加强巡视。、当班护士要加强巡视。9、跌倒、跌倒/坠床坠床3v肿瘤科于肿瘤科于7月月21日早上日早上6时时50分分3床在病房门口床在病房门口走廊上，突然间晕倒在地上，头部着地，发现后走廊上，突然间晕倒在地上，头部着地，发现后马上报告医生并搬回病房，神清、测量生命征正马上报告医生并搬回病房，神清、测量生命征正常，头顶部有常，头顶部有5*6cm的肿胀，予观察治疗，现的肿胀，予观察治疗，现病人无不适。病人无不适。 9、跌倒、跌倒/坠床坠床3
19、v原因分析：原因分析：v1、对多次化疗病人评估不到位。、对多次化疗病人评估不到位。v2、护士、病人、家属风险意识不高。、护士、病人、家属风险意识不高。v3、沟通无效，无家属陪护。、沟通无效，无家属陪护。v4、宣教不到位。、宣教不到位。v整改措施：整改措施： 1、对多次化疗病人，要反复与病人及家属沟通，必须、对多次化疗病人，要反复与病人及家属沟通，必须留陪人。留陪人。 2、护士对多次化疗病人要提高跌倒的风险意识。、护士对多次化疗病人要提高跌倒的风险意识。v3、当班护士要加强巡视。、当班护士要加强巡视。v4、加强宣教，对床上休息时间较长的病人起床时先床、加强宣教，对床上休息时间较长的病人起床时先床
20、边休息无头晕后方可离床活动。边休息无头晕后方可离床活动。10、管道脱落、管道脱落1v新生儿科新生儿科2015年年6月月30日中午患儿经镇静后仍日中午患儿经镇静后仍较烦燥，于较烦燥，于14时时20分患儿头部转动较多，吸吮分患儿头部转动较多，吸吮反射明显，导致气管导管脱出，脱出后即予呼吸反射明显，导致气管导管脱出，脱出后即予呼吸囊人工呼吸，半分钟后改头罩输氧，经处理后患囊人工呼吸，半分钟后改头罩输氧，经处理后患儿生命体征平稳，血氧饱和度维持在儿生命体征平稳，血氧饱和度维持在85-95%之之间，无其他不良反应，继续观察病情。间，无其他不良反应，继续观察病情。 10、管道脱落、管道脱落1v原因分析：原
21、因分析：v护士对烦燥的危重病人措施欠到位。护士对烦燥的危重病人措施欠到位。v医生固定气管导管欠牢固。医生固定气管导管欠牢固。v整改措施：整改措施：v1、加强危重病人的护理，对较年轻经验不足的、加强危重病人的护理，对较年轻经验不足的护士护长多指导、督促，确保护理措施到位。护士护长多指导、督促，确保护理措施到位。v2、改进气管导管固定方法。、改进气管导管固定方法。11、管道脱落、管道脱落2v神经内科二神经内科二2015年年7月月15日日5时时15分巡查病房，患者神分巡查病房，患者神清，生命体征平稳，气管套管及呼吸机连接管通畅。于清，生命体征平稳，气管套管及呼吸机连接管通畅。于05时时30分，患者家
22、属发现患者口唇及四肢紫绀，呼之不分，患者家属发现患者口唇及四肢紫绀，呼之不应，值班医护人员经询问家属，家属诉气管套管与呼吸机应，值班医护人员经询问家属，家属诉气管套管与呼吸机连接管道不明原因脱出，家属即自行连接好呼吸机连接管连接管道不明原因脱出，家属即自行连接好呼吸机连接管道，值班医护人员立即处理，见患者面色口唇紫绀、呼之道，值班医护人员立即处理，见患者面色口唇紫绀、呼之不应，深刺激无反应，四肢冰凉，心电监护提示心率不应，深刺激无反应，四肢冰凉，心电监护提示心率0次次/分，血氧饱和度分，血氧饱和度0%，呼吸，呼吸0次次/分，血压分，血压85/30mmHg。瞳孔散大，对光反射消失。考虑心跳呼。瞳
23、孔散大，对光反射消失。考虑心跳呼吸骤停，立即予心肺复苏（继续持续呼吸机辅助呼吸），吸骤停，立即予心肺复苏（继续持续呼吸机辅助呼吸），并给予肾上腺素静推强心等处理。经抢救至并给予肾上腺素静推强心等处理。经抢救至05时时55分，分，患者心跳恢复至患者心跳恢复至152次次/分，血氧饱和度恢复分，血氧饱和度恢复97%，血，血压压162/105mmHg，呼吸仍由呼吸机维持，予碳酸氢，呼吸仍由呼吸机维持，予碳酸氢钠静滴减轻代谢性酸中毒，予呋塞米注射液、甘露醇联合钠静滴减轻代谢性酸中毒，予呋塞米注射液、甘露醇联合脱水降颅压减轻脑水肿，予极化液减慢心率、纳洛酮促醒脱水降颅压减轻脑水肿，予极化液减慢心率、纳洛酮
24、促醒等处理。患者生命体征逐渐稳定，但意识无好转。瞳孔等等处理。患者生命体征逐渐稳定，但意识无好转。瞳孔等大等圆，直径约大等圆，直径约2.0mm，对光反射消失。，对光反射消失。 11、管道脱落、管道脱落2v原因分析：原因分析：v1、可能是患者活动时滑脱。、可能是患者活动时滑脱。v2、管道衔接不稳固、管道衔接不稳固vv整改措施：整改措施：v1、继续加强巡视病房，及时发现患者病情变化，、继续加强巡视病房，及时发现患者病情变化，及时处理；及时处理；v2经常检查管道是否在位、通常、是否稳固。经常检查管道是否在位、通常、是否稳固。12、药液外渗（药物事件、药液外渗（药物事件1）v神经外科神经外科2015年
25、年7月月17日日13时时45，D班护士巡班护士巡视病房时穿刺部位肿胀，肿胀部位为左手下臂下视病房时穿刺部位肿胀，肿胀部位为左手下臂下三分之一及整个手掌和五指，立即拔除留置针，三分之一及整个手掌和五指，立即拔除留置针，药液在针孔处流出，用棉签按压局部，流出较多药液在针孔处流出，用棉签按压局部，流出较多液体，马上报告值班医生及科护长，遵医嘱予无液体，马上报告值班医生及科护长，遵医嘱予无菌纱布包扎针孔，予用硫酸镁湿敷及喜疗妥外涂菌纱布包扎针孔，予用硫酸镁湿敷及喜疗妥外涂并安慰患者及家属。经处理后（并安慰患者及家属。经处理后（7月月18）日患者）日患者红肿消退，皮肤无异常红肿消退，皮肤无异常12、药液
26、外渗（药物事件、药液外渗（药物事件1）v原因分析：原因分析：v1.病人于病人于10:50刚刚手术回病房，麻醉未清醒，烦躁厉害；刚刚手术回病房，麻醉未清醒，烦躁厉害；v2.病人年纪较大，且每天用对血管刺激性大的药物甘露醇病人年纪较大，且每天用对血管刺激性大的药物甘露醇Q12，血管，血管弹性差；弹性差；v3.护士巡视观察不及时部到位；护士巡视观察不及时部到位；v4.护士风险意思差；护士风险意思差；v5.对家属的宣教不到位。对家属的宣教不到位。v整改措施：整改措施：v1.对于烦躁的病人做好固定；对于烦躁的病人做好固定；v2.加强巡视，尤其是对年纪大及血管弹性差的患者更应加强巡视，及加强巡视，尤其是对
27、年纪大及血管弹性差的患者更应加强巡视，及时发现问题；时发现问题；v3.提高护士的风险意识，加强年轻护士的培训；提高护士的风险意识，加强年轻护士的培训；v4.做好宣教工作，提高家属的配合能力。做好宣教工作，提高家属的配合能力。13、药液外渗（药物事件、药液外渗（药物事件2）v消化内科消化内科2015年年7月月9日日13时时58，A1班护士巡班护士巡视病房时穿刺部位无肿胀视病房时穿刺部位无肿胀.输液滴速好，输液滴速好，13时时45分输液滴速有点慢给予观察分输液滴速有点慢给予观察.输液部位无肿胀，输液部位无肿胀，13时时58分发现输液不滴局部肿胀分发现输液不滴局部肿胀3cm3cm立立即拔除留置针即拔
28、除留置针.马上报告值班医生及科护长，予用马上报告值班医生及科护长，予用硫酸镁湿敷及喜疗妥外涂并安慰患者。经处理后硫酸镁湿敷及喜疗妥外涂并安慰患者。经处理后患者红肿消退，皮肤无异常患者红肿消退，皮肤无异常 13、药液外渗（药物事件、药液外渗（药物事件2）v原因分析：原因分析：v1、病人白蛋白、病人白蛋白23.2gL四肢浮肿明显四肢浮肿明显.末稍循末稍循环感觉神经异常。环感觉神经异常。v2、护士责任心不强、护士责任心不强.未及时巡视病房。未及时巡视病房。v整改措施：整改措施：v1、加强护士责任心、加强护士责任心.应常巡视病房应常巡视病房v2、晨会后加强学习输液外渗的有关知识。、晨会后加强学习输液外
29、渗的有关知识。14、标本采集错误、标本采集错误v感染科感染科2015年年7月月7日日7时时20分左右，护士要帮分左右，护士要帮78床许耀才抽血，在没有认真核对床号、姓名的床许耀才抽血，在没有认真核对床号、姓名的情况，错抽到情况，错抽到76床陈明珍病人，第二天医生查看床陈明珍病人，第二天医生查看检查结果时发现结果与病情不相符，经护长调查检查结果时发现结果与病情不相符，经护长调查发现是抽错另外一个病人的血。向发现是抽错另外一个病人的血。向78床病人及家床病人及家属道歉，重新再抽血检查，病人及家属表示能接属道歉，重新再抽血检查，病人及家属表示能接受，重新抽血检查后没有影响治疗受，重新抽血检查后没有影
30、响治疗 12、药液外渗（药物事件、药液外渗（药物事件2）14、标本采集错误、标本采集错误v原因分析：原因分析：v1.护士没有做到认真核对床号、姓名、性别，护士没有做到认真核对床号、姓名、性别，凭印象操作。凭印象操作。v2.没有按要求用反问式查对。没有按要求用反问式查对。v整改措施：整改措施：1、批评教育当事人。2、召开不良事件分析会，让当事人及大部分护士发言：如何防范此类事件的发生。3、加强工作责任心，认真使用反问式查对方式进行查对。15、漏输氧（医嘱执行事件、漏输氧（医嘱执行事件1）v肿瘤科于肿瘤科于2015年于年于7月月2日日9时时26分分27床开中床开中心吸氧医嘱，主班已过医嘱，责班未给
31、病人输上，心吸氧医嘱，主班已过医嘱，责班未给病人输上，至至7月月3日日16时才发现病人无输氧，予报告医生，时才发现病人无输氧，予报告医生，立即给病人输上氧气，病人无明显的缺氧征，经立即给病人输上氧气，病人无明显的缺氧征，经处理后病人无不适。发现后立即给病人输上氧气，处理后病人无不适。发现后立即给病人输上氧气，并在收费处减去所产生的费用，病人及家属无异并在收费处减去所产生的费用，病人及家属无异议，病人无不适。议，病人无不适。15、漏输氧（医嘱执行事件、漏输氧（医嘱执行事件1）v原因分析：原因分析： 1、护士工作责任心不强。、护士工作责任心不强。v2、责班、主班医嘱交接不规范。、责班、主班医嘱交接
32、不规范。v3、护士工作欠细心，交接班不够仔细。、护士工作欠细心，交接班不够仔细。v整改措施：整改措施：v1、加强护士工作的责任心，对当事护士进行教育批评。、加强护士工作的责任心，对当事护士进行教育批评。v2、规范医嘱交接流程，主班过医嘱后，责班及时查对、规范医嘱交接流程，主班过医嘱后，责班及时查对并签名。并签名。v3、护士工作中要细心，各班下班前要检查班内病人治、护士工作中要细心，各班下班前要检查班内病人治疗执行情况，交接班要认真、仔细查对治疗本。疗执行情况，交接班要认真、仔细查对治疗本。16、漏发检查单（医嘱执行事件、漏发检查单（医嘱执行事件2）v普外科于普外科于2015年年7月月5号上午为
33、新入院病人号上午为新入院病人（2033床黄素健）开出螺旋床黄素健）开出螺旋CT全腹部平扫检查全腹部平扫检查单，主班过完医嘱后放到未执行检查单的抽屉内。单，主班过完医嘱后放到未执行检查单的抽屉内。我上责班，因不严格执行新入院病人处理流程，我上责班，因不严格执行新入院病人处理流程，当时未按要求查看病人检查单，上午及下午下班当时未按要求查看病人检查单，上午及下午下班前也未再查，致使当天检查单未发给病人，导致前也未再查，致使当天检查单未发给病人，导致病人的病人的CT未能按时检查。于未能按时检查。于7月月6日早上医生追日早上医生追问结果，才发现检查单还在抽屉内。问结果，才发现检查单还在抽屉内。2015年
34、年7月月6号号7点点30分医生追问结果，发现检查单还在抽分医生追问结果，发现检查单还在抽屉内屉内.与与CT室沟通后立即安排该病人检查，但病室沟通后立即安排该病人检查，但病人及家属不同意行腹部人及家属不同意行腹部CT检查，经沟通后仍然要检查，经沟通后仍然要求签字出院，回梧州当地治疗。求签字出院，回梧州当地治疗。 16、漏发检查单（医嘱执行事件、漏发检查单（医嘱执行事件2）v原因分析：原因分析：v1、护士对责班职责不够熟悉。、护士对责班职责不够熟悉。v2、护士工作责任心不强、护士工作责任心不强v3、护士工作欠细心，交接班不够仔细。、护士工作欠细心，交接班不够仔细。v整改措施：整改措施：v1、对当事
35、人进行批评教育。、对当事人进行批评教育。v2、加强对年轻护士岗位职责的培训，强、加强对年轻护士岗位职责的培训，强调规范执行新入院病人处理流程。调规范执行新入院病人处理流程。v3、加强新入院病人交接管理，督促完成、加强新入院病人交接管理，督促完成各种检查。各种检查。17、针刺伤、针刺伤v普外科普外科2015年年7月月8号号10点为点为45床重打留置针，床重打留置针，打好后拔出针芯放在治疗车的留置针包装上，整打好后拔出针芯放在治疗车的留置针包装上，整理用物时不小心被针头刺伤左手中指。刺伤后，理用物时不小心被针头刺伤左手中指。刺伤后，轻轻挤出血液用清水反复冲洗伤口。随后报告护轻轻挤出血液用清水反复冲
36、洗伤口。随后报告护士长，护士长立即按照职业暴露发生的应急处理士长，护士长立即按照职业暴露发生的应急处理逐级上报，（报告科室主任，感控科主任）感控逐级上报，（报告科室主任，感控科主任）感控科主任指示抽血检查常规五项，已抽血检查，各科主任指示抽血检查常规五项，已抽血检查，各项指标正常。项指标正常。 17、针刺伤、针刺伤v1、未严格执行操作流程、未严格执行操作流程v2、工作不小心、工作不小心v3、个人防护意识不强、个人防护意识不强v整改措施：整改措施：v1、立即按、立即按“针刺伤针刺伤”处理流程对伤口进行处理，处理流程对伤口进行处理，安慰当事人安慰当事人v2、加强个人防护意识，工作要小心，吸取教训。
37、、加强个人防护意识，工作要小心，吸取教训。v3、晨会上强调严格执行技术操作流程。、晨会上强调严格执行技术操作流程。v4、加强职业暴露的相关知识培训。、加强职业暴露的相关知识培训。18、其他、其他v新生儿于新生儿于2015年年7月月22日早上日早上9时时30分保洁员分保洁员在抹保温箱后，未关闭箱门离开，陈冬梅护士发在抹保温箱后，未关闭箱门离开，陈冬梅护士发现后即关上箱门，密切观察患儿生命体征，未引现后即关上箱门，密切观察患儿生命体征，未引起患儿坠床及其它不良反应。陈冬梅护士发现箱起患儿坠床及其它不良反应。陈冬梅护士发现箱门未关即关上，并监测患儿体温。告知保洁员，门未关即关上，并监测患儿体温。告知
38、保洁员，叮嘱以后要注意，防止因一时疏忽引起患儿坠床叮嘱以后要注意，防止因一时疏忽引起患儿坠床等不良后果。经处理后患儿体温正常，无其它不等不良后果。经处理后患儿体温正常，无其它不良反应良反应 18、其他、其他v当事人工作欠认真细致，风险防范意识差当事人工作欠认真细致，风险防范意识差v整改措施：整改措施：v护长要对保洁员进行培训，提高其风险防范意识。护长要对保洁员进行培训，提高其风险防范意识。加强工作责任心。加强工作责任心。19、呼吸器不在备用状态、呼吸器不在备用状态v神经外科于神经外科于2015年年7月月14日日08：00接班时检接班时检查抢救车内呼吸器内容物少了开口器，消毒日期查抢救车内呼吸器
39、内容物少了开口器，消毒日期是是7-13。马上报告科护长。经查找，开口器隐藏。马上报告科护长。经查找，开口器隐藏在已用的包布内，重新将物品清点，与供应室交在已用的包布内，重新将物品清点，与供应室交接、重新消毒，未影响抢救病人。接、重新消毒，未影响抢救病人。 19、呼吸器不在备用状态、呼吸器不在备用状态v原因分析：原因分析：v1、护士未认真清点呼吸器内容物；、护士未认真清点呼吸器内容物；v2、护士责任心不强；、护士责任心不强；v3、交接物品流于形式，不执行清点流程；、交接物品流于形式，不执行清点流程；v4、不重视急救物品备用状态的要求。、不重视急救物品备用状态的要求。v整改措施：整改措施：v1、加
40、强护士责任心、加强护士责任心.，认真清点用物。，认真清点用物。v2、认真检查急救物品是否处于备用状态。、认真检查急救物品是否处于备用状态。v2、认真执行交接班制度。、认真执行交接班制度。20、外出不归、外出不归v神经外科于神经外科于2015年年7月月23日日15：00，3床患者床患者滴完输液后自行离院，叫保安帮忙找不见，上报滴完输液后自行离院，叫保安帮忙找不见，上报办公室，联系村委会无人接听，患者于第二天早办公室，联系村委会无人接听，患者于第二天早上自己回病房，原因是因为回家换衣服下雨来不上自己回病房，原因是因为回家换衣服下雨来不了。了。20、外出不归、外出不归v原因分析：原因分析：v1、护士宣教不到位；、护士宣教不到位；v2、患者有耳聋；、患者有耳聋；v整改措施：整改措施：v1、加强巡视，及时发现问题及时处理，做好交接、加强巡视，及时发现问题及时处理，做好交接班。班。
