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1、第五讲胎儿超声心动图2013超声进修群超声进修群胎儿超声心动美国医学超声协会胎儿超声心动图操作指南 I 简介先天性心脏病是导致胎儿死亡的主要原因，死亡率约为6。准确的产前诊断能够改善婴儿的预后，尤其在需要前列腺素来维持动脉导管通畅的病例中更为重要。胎儿超声心动图普遍认为是产前评价胎儿心脏畸形的最详细的检查手段。其检查手段是在“基本”和“基本扩展”胎儿成像指南基础上延伸而出的，即胎儿心脏四腔心和流出道切面。胎儿超声心动图只有在有确切的原因的情况下，并且最大限度的减少由于采集诊断信息而暴露在超声下的时间的情况下进行。有时，额外或特殊的检查手段比如彩色多普勒是必须的。但并不是所有的畸形都能够检出，以
2、下指南将最大限度的探查大部分临床严重的先心病。 胎儿超声心动II人员的资质及责任参照AIUM官方文件医师培训指南、诊断超声检查评估与解释、AIUM超声实践标准指南胎儿超声心动III指征 胎儿超声心动图指征基于先心病的亲代及胎儿危险因素。然而，大多数病例并没有明确的已知的高危因素。胎儿超声心动图的普通指征是（也不局限与此）：母体指征自身免疫抗体，抗Ro（SSA）/抗La（SSB）家族遗传疾病（如：马凡综合症）先心病家族史试管婴儿代谢性疾病（如：糖尿病和苯丙酮尿症）至畸源接触（如：类视黄醇和锂）胎儿指征心脏显像异常心脏心率心律异常胎儿染色体异常心外畸形胎儿水肿颈项透明层增厚单绒毛膜双胎无法解释的羊
3、水过多 胎儿超声心动IV检查申请 书面或电子申请超声心动图检查应提供详细的信息以更好的完成检查。检查申请必须由临床医生或其他有资格的健康中心出具，并提供相关临床资料，并且因遵守相关法律和当地健康结构规定。 胎儿超声心动V 检查说明以下部分为胎儿超声心动图详细或选择性推荐。A. 综述胎儿超声心动图通常在孕18到22周进行。有些先心病可能在更早孕周发现。最佳的图像是胎儿心尖向前或朝向孕妇腹壁。由于声影（如：孕妇肥胖或胎儿俯卧体位）使得全面的检查十分困难，特别是在晚孕期更是如此。所以由于心脏显像欠佳多次观察是必要的。检查者可以通过调节各种参数来获得最好的图像，比如焦点、频率、增益、图像放大、时间分辨
4、率、谐波成像及多普勒相关参数（比如：血流速度、壁滤波、帧频）。 B 心脏图像参数：基本要求胎儿超声心动图是对心脏结构及功能的全面评价。检查方法包括三个节段的分析：心房、心室、大动脉及其连接。节段分析法包括以下连接及关系：心房位置房室连接心室与动脉流出到的连接每个节段的异常都需要对其他伴随异常进行评价比如：心脏位置、心房异构、主动脉骑跨、房间隔缺损、室间隔缺损、心肌肥厚、体循环或肺静脉的异常连接、卵圆孔关闭、心室比例失调、动脉缩窄及二三尖瓣发育异常。 C 灰阶图像（推荐）胎儿超声心动关键切面的获取有助于诊断信息的获得（图1-3）。应该获得以下切面：四腔心左室流出道右室流出道三血管及气管切面短轴切
5、面（心室及流出道）主动脉弓导管弓上腔静脉下腔静脉D 多普勒检查（心脏血流异常时推荐）使用光谱、连续、彩色和或能量多普勒来评价下列结构的血流或心律异常：肺静脉卵圆孔房室瓣房室间隔主、肺动脉瓣动脉导管主动脉弓 EM型超声心动图（心率或心律异常时推荐）M 型超声心动图显示一个薄的取样容积内结构随时间的变化。较高的时间分辨率有助于心室收缩的评价。能够分辨房性、室性心律失常，及它们之间的关系。其他方法如：脉冲多普勒或者组织多普勒也被用来评价胎儿心律失常。F.心脏生物学测量（在结构异常时推荐）胎儿超声心动胎儿心脏测量的正常范围根据不同孕周或胎儿大小而不同，数据已经以百分位数和z积分的形式公布。每个个体的测
6、量应使用M型或二维图像，包括以下参数：主动脉及肺动脉瓣环水平内径主动脉弓及峡部内径舒末期心室内径，紧贴房室瓣下心室自由壁及室间隔的厚度，紧贴房室瓣下额外测量按需要而定，包括：心室收缩内径心房的横径肺动脉分支内径G.补充切面（可选）其他附属成像模式，比如3或4维超声，已经应用于心脏结构异常和定量胎儿血流参数（比如心输出量）的应用。多普勒超声和斑点追踪技术被用来描述心室的应变和心肌指数的测量。 胎儿超声心动VI报告及存档 充足的存档对高质量病例管理是必要的。胎儿超声心动图检查和说明应该永久存储。所用的图像包括正常和异常的都应该存档。异常时应该同时附有测量数据。图形应标注病人信息、仪器信息、检查日期
7、、以及图像左右方向。正式报告（最终报告）应收录在病人的医疗档案中。超声的检查应有临床适应症，并且遵守相关法律及当地健康结构的规定。报告应符合AIUM超声检查标准。 胎儿超声心动VII仪器要求 胎儿超声心动图检查应该使用实时探头扫查。因此应使用扇形、凸阵及经阴道探头。尽量将探头频率调至最佳，值得注意分辨率与扫查深度是相互制约的。对目前设备而言，经腹壁探查时经常使用频率为3.5MHz或更高，而经阴道扫查时频率为5MHz或更高。超声声影及母体体型肥胖均可限制高频探头的使用，从而限制了心脏高分辨率解剖信息的获得。胎儿超声心动VIII质量控制及提高、安全性、感染控制、患者教育 质量控制及提高、安全性、感
8、染控制的执行应符合AIUM超声实践标准及指南。仪器的工作辐射监控应符合AIUM超声实践标准及指南。 IX.ALARA 原则每次检查的益处及风险应同时评估。在控制声能输出及扫查时间时应遵守ALARA原则（低声能、短时间）。更详细内容见AIUM发布的医学超声安全。胎儿超声心动胎儿超声心动胎儿超声心动胎儿超声心动胎儿超声心动胎儿超声心动胎儿超声心动胎儿超声心动胎儿超声心动胎儿超声心动胎儿超声心动胎儿超声心动胎儿超声心动胎儿超声心动胎儿超声心动胎儿超声心动胎儿超声心动胎儿超声心动胎儿超声心动胎儿超声心动胎儿超声心动胎儿超声心动胎儿超声心动胎儿超声心动胎儿超声心动胎儿超声心动胎儿超声心动胎儿超声心动胎儿
9、超声心动胎儿超声心动胎儿超声心动胎儿超声心动胎儿超声心动胎儿超声心动胎儿超声心动胎儿超声心动胎儿超声心动胎儿超声心动胎儿超声心动胎儿超声心动2先天性心脏病先天性心脏病(CHD)法洛四联症法洛四联症(TOF)胎儿超声心动2先天性心脏病先天性心脏病(CHD)法洛四联症法洛四联症(TOF)胎儿超声心动3先天性心脏病先天性心脏病(CHD)右室双出口右室双出口(DORV)胎儿超声心动4先天性心脏病先天性心脏病(CHD)大动脉转位大动脉转位(TGA)胎儿超声心动5先天性心脏病先天性心脏病(CHD)房室间隔缺损房室间隔缺损(AVSD)胎儿超声心动5先天性心脏病先天性心脏病(CHD)房室间隔缺损房室间隔缺损(
10、AVSD)胎儿超声心动图1 四腔心切面。在心脏轴向的四腔心切面上我们可以看到脊柱位于后方，从脊柱到前方的胸骨画一条线，室间隔与此线大约呈45。我们可以看到RA位于脊柱胸骨线的右侧，心脏大约占整个胎儿胸腔的三分之一。 胎儿超声心动图2四腔心切面。在房室瓣水平RV的直径与LV大约是相等的胎儿超声心动图3 瓣膜附着点。示意图显示三尖瓣距离心尖要比二尖瓣近。当出现房室通道时，瓣膜与缺损的室间隔呈T型。胎儿超声心动图4 A-E，流出道与声束垂直。A，室间隔与声束垂直。B，正常的四腔心切面，室间隔与声束垂直。C，在四腔心切面检查之后将探头由左上腹指向右肩部。D，从四腔心切面转变到倾斜的扫描平面上可以看到左
11、心室与主动脉相互通联（箭头）。E，旋转探头可以看到起源于右心室的肺动脉（箭头）与左室流出道呈是十字交叉。胎儿超声心动图5. 流出道-心尖上翘。A，室间隔与声束平行。B，四腔心切面显示心尖上翘，我们可以看到就像图3中所看到的三尖瓣（箭头）比二尖瓣更靠近心尖。C，长轴切面显示右心室位于胸骨后方，主动脉起源于左心室。此切面还有助于发现室间隔膜部缺损。D，在心尖指向探头的情况下，探头从左室长轴面调整90。在这个切面上，圆形的主动脉位于中央，右心室延伸为主肺动脉胎儿超声心动图6.胎儿心脏检查最佳的5个短轴切面。图像中显示了气管、心脏和大动脉、肝脏和胃，以及5个超声检查时的扫查平面。多边形指示的是指定的相
12、关灰阶图像检查时探头的角度。（I）最尾端的平面，显示的是胎儿胃泡以及腹主动脉、脾脏和肝脏的横断面。（II）胎儿的四腔心切面，显示的是RV和LV以及心房（RA和LA）、卵圆孔和Ao左右侧的肺静脉。（III）五腔心切面，显示的是主动脉根部、LV、RV、心房（RA和LA）以及降主动脉的横断面胎儿超声心动图7. 5个正常的心脏短轴切面。A，经胃泡的切面可以明确内脏的位置；B，四腔心切面；C，探头向头侧移动后显示的五腔心切面，主动脉位于中央。尽管RV是在右侧，但如箭头所指示的，与Ao十字交叉的PA其实在更为接近头侧的切面上是位于左侧；D，探头接着向头侧移动，我们就可以看到位于中央的Ao和分叉的PA，而与
13、RA顶端相连的SVC则是位于Ao的另一侧；E，显示三条血管（PA，Ao和SVC）胎儿超声心动图8.先天性隔疝。心脏被挤压到中线（图中的实线）的右侧，同时我们也可以看到这例房室管缺损的病例中二尖瓣和三尖瓣的附着点呈“T”型（箭头）胎儿超声心动图9.左心发育不良综合征。A，左心发育不良的示意图，显示左心室缩小，主动脉瓣和主动脉根部异常。B，四腔心切面显示左右心室不对称，左心室非常小，同时也可以看到室间隔轴向异常（箭头）胎儿超声心动图10. 左室室壁瘤。A，心脏周围存在心包积液（箭头），可以在左室心尖部发现有缺损（开放的箭头）；B，彩色血流显示血流从左室进入左室室壁瘤内胎儿超声心动图11.A-C 三
14、尖瓣闭锁合并室间隔缺损。A，示意图；B，彩色多普勒超声显示右心室比左心室小，同时也发现有VSD；C，四腔心切面显示右心室比左心室小，同时也存在小的VSD（箭头）胎儿超声心动图12 心脏横纹肌瘤。 四腔心切面显示肿块边界清晰，来源于室间隔并且向左心室内凸起（箭头），符合心脏横纹肌瘤，胎儿还存在结节性硬化症。我们还可以看到左心室室壁增厚（弯曲箭头）胎儿超声心动图13. 小型室间隔缺损。 A，实时状态显示较小的VSD（弯曲箭头）；B，在彩色多普勒模式下能更好的显示（弯曲箭头）胎儿超声心动图15 大动脉转位。A，图像显示肺动脉与LV相连；B，图像显示肺动脉分叉，左肺动脉与主肺动脉和降主动脉呈锐角，呈现为小鸟的头部和张开的嘴。正常情况下，主动脉与LV相连并延续为主动脉弓。脾脏位于图像左侧，胎儿的左侧朝向探头胎儿超声心动图16 动脉干畸形。A，动脉干畸形合并VSD的示意图；B，图像显示有一条大血管（T）起源于心脏底部，骑跨缺损的室间隔（箭头）胎儿超声心动图17 法四心脏长轴切面显示扩张的主动脉（Ao）骑跨缺损的室间隔（箭头），肺动脉缩窄。胎儿超声心动图18 三维多平米图像。光标置于主动脉近端时心脏的三维重建图像胎儿超声心动图19 能量多普勒。A，四维能量多普勒显示正常的主动脉和肺动脉交叉（箭头B，四维能量多普勒显示大动脉转位时的主动脉和肺动脉平行走行。胎儿超声心动
