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1、早产儿颅内出血及脑室早产儿颅内出血及脑室周围白质软化周围白质软化 中国医科大学第二临床学中国医科大学第二临床学院院 毛毛 健健围生期脑损伤是永恒主题围生期是脑发育成熟的最关键时期。产伤及足月新生儿缺氧缺血性脑病逐年减少。早产儿存活率逐年增加，特别是极低出生体重儿。早产儿死亡是围生期死亡的主要原因。早产儿颅内出血及脑室周围白质软化是其脑伤 的最主要原因。脑发育的关键期早产儿颅内出血- - - -生发基质生发基质生发基质生发基质- - - -脑室内出血脑室内出血脑室内出血脑室内出血 (GMH-(GMH-(GMH-(GMH-IVH)IVH)IVH)IVH)脑室内出血起源与发展规律室管室管下生发基质下
2、生发基质（subependymal germinal matrix）-侧脑室壁腹侧细胞区 GA10-20 week, 提供成神经细胞； GA2032week, 提供成胶质细胞； GA3236week, 退化消失；血管丰富-单层内皮，缺少平滑肌，缺少弹力纤维支持，缺少侧支循环；出血好发部位出血好发部位-近尾状核头部，马氏孔后的生发基质区脉络丛脉络丛-50%脑室内出血及生发基质出血合并脉络丛出血脑室内出血起源与发展规律脑室内出血发展 生发基质破坏；生发基质破坏； 脑室周围出血性梗死；脑室周围出血性梗死； 脑积水脑积水脑室内出血发展颅内出血发病机理 脑脑脑脑血血血血流动力学方面因素流动力学方面因素流
3、动力学方面因素流动力学方面因素 波动性脑血流；波动性脑血流；波动性脑血流；波动性脑血流； 机械通气机械通气机械通气机械通气 脑血流增加脑血流增加脑血流增加脑血流增加- - - -压力被动脑血流调节；压力被动脑血流调节；压力被动脑血流调节；压力被动脑血流调节； 体循环血压，快速扩容，高碳酸血症，体循环血压，快速扩容，高碳酸血症，体循环血压，快速扩容，高碳酸血症，体循环血压，快速扩容，高碳酸血症，HctHctHctHct降低，血糖降低，血糖降低，血糖降低，血糖降低，降低，降低，降低， 惊厥惊厥惊厥惊厥 颅内静脉压增加；颅内静脉压增加；颅内静脉压增加；颅内静脉压增加； 静脉血管解剖特点静脉血管解剖特
4、点静脉血管解剖特点静脉血管解剖特点-U-U-U-U字型回流字型回流字型回流字型回流 分娩方式分娩方式分娩方式分娩方式 呼吸系统功能障碍呼吸系统功能障碍呼吸系统功能障碍呼吸系统功能障碍 脑血流降低脑血流降低脑血流降低脑血流降低- - - -脑缺血脑缺血脑缺血脑缺血- - - -血管内皮损伤；血管内皮损伤；血管内皮损伤；血管内皮损伤；脑室内出血发病机理颅内出血发病机理颅内出血发病机理血小板、凝血功能障碍血管因素； 毛细血管扭曲 缺氧缺血性脑损伤易损性（生发基质区血管边界性损伤）血管外因素； 血管周围弹力蛋白缺乏 星形胶质细有待发育-胶质纤维稀少纤溶活动增强颅内出血发病机理 生发基质出血与分娩方式分
5、娩发动分娩发动 分娩方式分娩方式 阴式阴式 剖剖宫宫没有没有 61%61%6 6小时小时 232% 232% 147%147%6-126-12小小 时时 225% 225% 185%185%1212小时小时 321% 321% 250%250% 早产儿脑室周围白质软化 Periventricular Periventricular Leukomalacia(PVL)Leukomalacia(PVL)病 理脑室周围白质局灶性或弥漫性的坏死 轴突变性，破坏；少突胶质细胞坏死；小胶质轴突变性，破坏；少突胶质细胞坏死；小胶质细细 胞、星形胶质细胞浸润胞、星形胶质细胞浸润最易受累的部位 侧脑室三角区枕放
6、射水平和马氏孔周围白质侧脑室三角区枕放射水平和马氏孔周围白质脑室周围白质软化病理PVL. H&E36 局灶性凝固坏死PVL发病机理脑室周围血管解剖特点-血流供应终末及边界区被动压力脑血流调节PVL发病机理脑组织局部血流对CO2反应性PVL发病机理 早产儿脑白质内在易损性 有限的血管扩张能力与较高的无氧酵活动；缺血时有限的血管扩张能力与较高的无氧酵活动；缺血时较高葡萄糖须求与有限的供给较高葡萄糖须求与有限的供给 快速分化的少突胶质细胞易损性快速分化的少突胶质细胞易损性葡萄糖与供能减少葡萄糖与供能减少谷氨酸盐增高谷氨酸盐增高P V L 发病机理宫内感染与胎儿炎症反应综合征（Intrauterine
7、 infection and Fetal inflammatory reaction syndrome) ) FIRS-羊水中和或胎儿体循环中细胞因子异常增高，和绒毛 膜、脐带的胎儿血管白细胞浸润。 Fetal cytokinemia: IL-6, TNF-, IL-1血管内皮损伤，自由基增加，细胞凋亡颅内出血与脑室周围白质软化生发基质出血生发基质出血脑室周围白质软化脑室周围白质软化脑脑缺氧缺血缺氧缺血FIRSFIRS窒息窒息再再灌注后灌注后出血性脑室周出血性脑室周围白质软化围白质软化脑室内出血脑室内出血脑室周围缺血脑室周围缺血脑室周围出血性梗塞脑室周围出血性梗塞诊 断颅内出血临床诊断 凶险型
8、凶险型凶险型凶险型-昏迷，呼吸衰竭，顽固惊厥，四肢松昏迷，呼吸衰竭，顽固惊厥，四肢松昏迷，呼吸衰竭，顽固惊厥，四肢松昏迷，呼吸衰竭，顽固惊厥，四肢松软，多半软，多半软，多半软，多半72727272小时内死亡小时内死亡小时内死亡小时内死亡 普通型普通型普通型普通型-意识改变，呼吸暂停，肌肉张力减低；意识改变，呼吸暂停，肌肉张力减低；意识改变，呼吸暂停，肌肉张力减低；意识改变，呼吸暂停，肌肉张力减低； 临床静止型临床静止型临床静止型临床静止型-只能靠影像诊断只能靠影像诊断只能靠影像诊断只能靠影像诊断 脑室周围白质软化诊断脑室周围白质软化诊断 无特异临床表现，常伴随其他脑损伤中无特异临床表现，常伴随
9、其他脑损伤中影像诊断影像诊断损伤类型损伤类型 异常检出率异常检出率MRI CT MRI CT USUS基底节基底节出血出血12/1 1/4 12/1 1/4 10/1210/12PVL/IVH 5/5 PVL/IVH 5/5 1/3 4/51/3 4/5脑脑实质出血实质出血 15/15 4/9 15/15 4/9 7/117/11多囊脑多囊脑软化软化 5/5 5/5 1/1 5/51/1 5/5MRIMRI、CTCT、US US 比较比较、影像诊断生发基质生发基质- -脑室内出血超声分级脑室内出血超声分级 分级分级 标标 准准 仅生发基质或脑室出血面积仅生发基质或脑室出血面积仅生发基质或脑室出
10、血面积仅生发基质或脑室出血面积10%10%10%10%（矢（矢（矢（矢 状旁切面）状旁切面）状旁切面）状旁切面） 脑室出血面积脑室出血面积脑室出血面积脑室出血面积10-50% 10-50% 10-50% 10-50% （矢状（矢状（矢状（矢状旁切面）旁切面）旁切面）旁切面） 脑室出血面积脑室出血面积脑室出血面积脑室出血面积50%50%50%50%，常有侧，常有侧，常有侧，常有侧脑室扩张脑室扩张脑室扩张脑室扩张 侧脑室扩张，脑室旁强回声侧脑室扩张，脑室旁强回声侧脑室扩张，脑室旁强回声侧脑室扩张，脑室旁强回声或低回声或低回声或低回声或低回声早产儿颅内出血及脑室周围白质软化影像诊断超声诊断脑室周围白
11、质软化脑室周围白质软化MRI诊断脑室不扩规则扩张，脑室旁白质减少，T2WI 脑室旁白质高信号。脑室扩张为低压型（L-M）。脑室周围白质软化MRI诊断MRI T1WI示皮层下及脑室周围白质软化，出血产 前 干 预早产儿颅内出血及脑室周围白质软化预防对策 预防早产 宫内转运 产前药物干预 苯巴比妥 Vitamin K1 糖皮质激素 选择适当的分娩方式早产儿颅内出血及脑室周围白质软化预防对策 糖皮质激素（Corticosteroids) 预防颅内出血 预防RDS发生 预防PVL发生 治疗慢性肺疾病 治疗MAS（胎粪吸入综合征） 纠正低血糖 脑损伤组别组别组别组别 入住病例数入住病例数入住病例数入住病
12、例数 新生儿窒息新生儿窒息新生儿窒息新生儿窒息 HIBD HIBD HIBD HIBD ICH ICH ICH ICH 阴阴式式分娩分娩 4343（38.4%38.4%） 2424（21.4%21.4%） 2121（18.7%18.7%） 10101010（8.9%8.9%8.9%8.9%）（N=112N=112）剖宫产剖宫产剖宫产剖宫产 54545454（29.8%29.8%29.8%29.8%） 30303030（16.6%16.6%16.6%16.6%） 27272727（14.9%14.9%14.9%14.9%） 5 5 5 5（2.8%2.8%2.8%2.8%）（N=181N=181）分娩方式选择我院2000.3-2001.3出生早产儿入住NICU分析,p0.05早产儿颅内出血及脑室周围白质软化预防对策生 后 对 策 正确的新生儿窒息复苏 防止脑血流波动 纠正脑血流动力学方面的紊乱 纠正凝血功能异常 药物干预 苯巴比妥 消炎痛 Vitamin E 糖皮质激素 1.尽快使内环境稳定 2.必免使用高渗液体 3.维持血液合适的HCT 4.维持血压稳定 5.合理应用血管活性药物 6.维持稳定输液速度 7.以最低通气参数达到满意通气效果 8.防止PaCO2剧烈, PaCO2=4555mmHg 9.注意胸腔压力变化 10.迅速纠正凝血功能异常 治疗中注意事项
