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1、肺肺 癌癌Lung CancerLung Cancer概概 述述* * 14201420年，年， 德国，萨克森矿山发现首例肺癌，当时称作德国，萨克森矿山发现首例肺癌，当时称作“矿矿山病山病”* * 18751875年，在痰中首先发现癌细胞年，在痰中首先发现癌细胞* * 18791879年，将仅在矿工中发现的这种疾病成为年，将仅在矿工中发现的这种疾病成为“肺肉瘤地方病肺肉瘤地方病”，稍后才正式归类命名为，稍后才正式归类命名为“支气管肺癌支气管肺癌”* * 19301930年代，肺切除现代手术技术建立，肺癌外科治疗应用于年代，肺切除现代手术技术建立，肺癌外科治疗应用于临床临床* * 5050年代，
2、肺癌发病率逐年上升，欧美一些国家和我国大城市，年代，肺癌发病率逐年上升，欧美一些国家和我国大城市，男性发病居各种肿瘤的首位。近年来，女性发病也呈上升趋男性发病居各种肿瘤的首位。近年来，女性发病也呈上升趋势。势。病病 因因* * 长期吸烟，高长期吸烟，高4-104-10倍，多为鳞癌，小细胞癌倍，多为鳞癌，小细胞癌* * 长期接触致癌物质，如石棉、铬、镍、铜、锡、砷、长期接触致癌物质，如石棉、铬、镍、铜、锡、砷、放射性物质放射性物质* * 大气污染，烟尘中含致癌物质大气污染，烟尘中含致癌物质* * 人体自身因素：免疫、代谢、遗传、感染人体自身因素：免疫、代谢、遗传、感染* * 基因学说：表达变化和
3、突变，与肺癌发生、侵润、转基因学说：表达变化和突变，与肺癌发生、侵润、转移、复发有关。目前研究较多的基因有移、复发有关。目前研究较多的基因有: : 癌基因：癌基因：rasras、mycmyc、erbBerbB 抑癌基因：抑癌基因：3p3p、RbRb、p53p53起源于支气管粘膜，故又称为起源于支气管粘膜，故又称为“支气管肺支气管肺癌（癌（BronchopulmonaryBronchopulmonary carcinoma) carcinoma)分布分布右肺右肺 左肺，上叶左肺，上叶 下叶下叶分型分型中心型：起源于叶支气管及以内者中心型：起源于叶支气管及以内者周围型：起源于段支气管及以远者周围型
4、：起源于段支气管及以远者病病 理理 分分 类类* *鳞鳞状状细胞癌（细胞癌（SquamousSquamous Carcinoma) Carcinoma) 常见，约占常见，约占50%50%，男，男 女，中心型女，中心型 周围型，放疗较敏感，淋巴转移早周围型，放疗较敏感，淋巴转移早* *小细胞癌（小细胞癌（Small-Cell Lung Cancer , SCLC)Small-Cell Lung Cancer , SCLC) 发病率发病率 女，中心型多见，恶性度高，淋巴、血行女，中心型多见，恶性度高，淋巴、血行转移早，放、化疗敏感。转移早，放、化疗敏感。* *腺癌（腺癌（Adenocarcinom
5、aAdenocarcinoma) ) 女性较多见，周围型多见，淋巴转移早。女性较多见，周围型多见，淋巴转移早。 “ “细支气管肺泡癌细支气管肺泡癌”或或“肺泡细胞癌肺泡细胞癌”，起源于细支气管粘膜上皮或肺泡上皮，女，起源于细支气管粘膜上皮或肺泡上皮，女 男，分为结男，分为结节型和弥漫型，分化程度高，生长缓慢，转移晚节型和弥漫型，分化程度高，生长缓慢，转移晚* *大细胞癌（大细胞癌（Large-Cell Carcinoma) Large-Cell Carcinoma) 少见，中心型多，预后差少见，中心型多，预后差* * 混合型混合型 鳞腺癌，腺鳞癌鳞腺癌，腺鳞癌临临 床床 常常 用用 分分 类类
6、临床上将上述不同类型肺癌分为两大类，即临床上将上述不同类型肺癌分为两大类，即* *小细胞肺癌小细胞肺癌(Small-Cell Lung Cancer, SCLC)(Small-Cell Lung Cancer, SCLC) 即上述小细胞癌即上述小细胞癌* *非小细胞肺癌非小细胞肺癌(Non-Small-Cell Lung Cancer,NSCLC) (Non-Small-Cell Lung Cancer,NSCLC) 包括上述鳞癌、腺癌、大细胞癌包括上述鳞癌、腺癌、大细胞癌 转转 移移1 1 直接扩散直接扩散2 2 淋巴转移淋巴转移3 3 血行转移血行转移临临 床床 表表 现现* * 早期症状
7、：可无任何症状；刺激性咳嗽；痰中带血，早期症状：可无任何症状；刺激性咳嗽；痰中带血，阻塞性肺炎，肺不张阻塞性肺炎，肺不张* * 晚期症状：侵犯压迫症状，膈神经、喉返神经、上腔晚期症状：侵犯压迫症状，膈神经、喉返神经、上腔静脉、胸膜、食管静脉、胸膜、食管* * 转移症状：脑部占位症状，骨转移症状转移症状：脑部占位症状，骨转移症状* * 肺上沟瘤（肺上沟瘤（PancoastsPancoasts tumor) tumor)* * 肺外症状：非转移性全身症状，癌细胞产生内分泌物肺外症状：非转移性全身症状，癌细胞产生内分泌物质，骨关节综合征，质，骨关节综合征，CushingsCushings综合征，重症
8、肌无力，综合征，重症肌无力，男性乳腺增生症，多发性肌肉神经痛男性乳腺增生症，多发性肌肉神经痛肺肺 癌癌 诊诊 断断80%80%患者诊断后已属晚期，失去手术机会患者诊断后已属晚期，失去手术机会关键是关键是胸部胸部X X线检查线检查 胸部胸部X X线检查是重要的检查手段线检查是重要的检查手段* * 中心型：早期无变化，阻塞支气管后可出现中心型：早期无变化，阻塞支气管后可出现肺炎、肺不张，晚期肺门增大（见图肺炎、肺不张，晚期肺门增大（见图1-21-2）* * 周围型：肺野孤立性圆型或椭圆型结节影，周围型：肺野孤立性圆型或椭圆型结节影，轮廓不规则，可有分叶、细短毛刺、厚壁偏心轮廓不规则，可有分叶、细短
9、毛刺、厚壁偏心空洞、弥漫型肺泡细胞癌类似肺炎表现（见图空洞、弥漫型肺泡细胞癌类似肺炎表现（见图3-43-4）中中 心心 型型 肺肺 癌癌（图（图1-21-2）周围型肺癌周围型肺癌（图（图3-43-4）胸部胸部CTCT 横断面的薄层扫描，分辨横断面的薄层扫描，分辨率高，可发现胸部率高，可发现胸部X X线片的隐匿区，线片的隐匿区，及纵隔淋巴结肿大与否，胸膜胸壁，及纵隔淋巴结肿大与否，胸膜胸壁，纵隔内组织器官侵润情况，是当前纵隔内组织器官侵润情况，是当前判断手术适应症和指定手术方案的判断手术适应症和指定手术方案的重要检查手段（见图重要检查手段（见图5-65-6）肺肺 癌癌 CTCT( (图图5-65
10、-6）肺肺 癌癌 CT CT ( (图图7-87-8）肺肺 癌癌 CT CT ( (图图9 9）痰痰细胞学检查细胞学检查诊断率诊断率80%80%，晨痰，连续送检三次，晨痰，连续送检三次支气管镜检查支气管镜检查（BrochoscopyBrochoscopy) )* *硬气管镜：硬气管镜：18981898年，年，Killian, Killian, 现现少少用，仅作为取气管内异物用用，仅作为取气管内异物用* *纤维支气管镜：纤维支气管镜：7070年代，光导纤维，年代，光导纤维，可直接观察病灶，钳取活组织及细可直接观察病灶，钳取活组织及细胞学检查胞学检查其他检查手段其他检查手段* * 纵隔镜纵隔镜(
11、(MediastinoscopyMediastinoscopy) )* * 放射性核素放射性核素: PET: PET，FDGFDG* * 经胸壁穿刺活检经胸壁穿刺活检 ( (TransthoracicTransthoracic Needle Aspiration) Needle Aspiration)* * 胸水脱落细胞检查胸水脱落细胞检查(Cytology)(Cytology)* * 剖胸探察剖胸探察: VATS: VATS电视胸腔镜检查电视胸腔镜检查（Video-Assisted Thoracic Surgery,VATS)Video-Assisted Thoracic Surgery,V
12、ATS) 19801980年代末欧美开展，年代末欧美开展，VATSVATS诊诊断治疗胸腔内疾病。断治疗胸腔内疾病。9292年我院胸外科在年我院胸外科在国内率先开展国内率先开展。胸部取。胸部取2-42-4个个1.5cm1.5cm切口，切口，通过电视摄像系统观察胸腔内病变，并通过电视摄像系统观察胸腔内病变，并进行活检，切取病灶，甚至行肺癌根治进行活检，切取病灶，甚至行肺癌根治性手术。性手术。鉴鉴 别别 诊诊 断断* * 肺结核（肺结核（Pulmonary tuberculosis): Pulmonary tuberculosis): 病程，全身结病程，全身结核中毒症状，好发部位，核中毒症状，好发部
13、位，X X线表现，抗结核治疗（图线表现，抗结核治疗（图1010）* * 肺部炎症肺部炎症: : 肺癌多发生阻塞性炎症，支气管肺炎病肺癌多发生阻塞性炎症，支气管肺炎病变广泛，感染症状重（图变广泛，感染症状重（图1111）* * 肺良性肿瘤肺良性肿瘤: : 常见错构瘤，腺瘤，部位生长慢，无常见错构瘤，腺瘤，部位生长慢，无症状，症状，X X线表现，边缘清晰，密度均匀，可有钙化线表现，边缘清晰，密度均匀，可有钙化* * 纵隔淋巴瘤纵隔淋巴瘤(Lymphoma): (Lymphoma): 需与中心型肺癌鉴别，生需与中心型肺癌鉴别，生长迅速，可有发热，其他部位淋巴结肿大，放、化长迅速，可有发热，其他部位淋
14、巴结肿大，放、化疗敏感（图疗敏感（图1212）淋巴瘤淋巴瘤肺结核肺结核肺炎肺炎肺癌分期 (UICC,1997)原发肿瘤（T）分期 Tx 痰液中找到癌细胞，但X线或支气管镜检查未见病灶； T0 无原发肿瘤证据。 Tis 原位癌。 T1 肿瘤=3cm；或肿瘤侵犯主支气管，但距离隆突2cm以外；或肿瘤浸润脏层胸膜；肺叶的阻塞性肺炎或肺不张，累及肺门但未侵及全肺。 T3 任何大小的肿瘤，直接累及胸壁（包括肺上沟瘤）、膈肌、纵隔胸膜或心包，但未累及心脏、大血管、气管、食管或椎体；或肿瘤在气管内距隆突不到2cm，但未累及隆突；全肺的阻塞性肺炎或肺不张。 T4 任何大小肿瘤累及纵隔或心脏、大血管、气管、椎体
15、、气管隆突或有恶性胸水。 淋巴结转移（N）分期 N0 未发现淋巴结转移。N1 支气管旁或同侧肺门淋巴结转移。N2 同侧纵隔淋巴结和隆突下淋巴结转移。N3 对侧纵隔淋巴结、对侧肺门淋巴结转移；同侧或对侧斜角肌或锁骨上淋巴结转移。 肺内各组淋巴结分布肺内各组淋巴结分布远处转移（M）分期 M0 无或未发现远处转移。M1 有远处转移，或有颈部淋巴结转移 临床分期 隐匿癌 TxN0M0 0期 TisN0M0 Ia期 T1N0M0 Ib期 T2N0M0a期 T1N1M0b期 T2N1;M0 ； T3N0M0a 期 T3N1M0；T1-3N2M0b 期 任何T，N3M0；T4任何N,M0期 任何T或N，M1
16、小细胞肺癌临床分期* 上面的分期适合于非小细胞肺癌的分期，对于自然生存期短，易转移，治疗效果差的小细胞肺癌，TNM分期仍有不妥。* 现将其分为两型：局限型（肿瘤局限于一侧胸腔内，包括已有销骨上和前斜角肌淋巴结转移的病人）和广泛型（肿瘤的发展已超越局限型）。治治 疗疗1 1 手术治疗：首选，目前仍为最重要和最有效的治疗方法手术治疗：首选，目前仍为最重要和最有效的治疗方法2 2 放射治疗放射治疗3 3 化学治疗化学治疗4 4 其他治疗其他治疗非非小细胞肺癌的治疗小细胞肺癌的治疗 病灶局限在肺或支气管内，尚未发现远处病灶局限在肺或支气管内，尚未发现远处转移，病人一般状况能够耐受手术者转移，病人一般状
17、况能够耐受手术者手术治疗适应症手术治疗适应症手术治疗禁忌症（相对）手术治疗禁忌症（相对）* * 远处转移，脑、骨、肝（远处转移，脑、骨、肝（M1M1）* * 广泛肺门，纵隔淋巴结转移，手术无法切除者广泛肺门，纵隔淋巴结转移，手术无法切除者* * 严重侵犯周围组织、器官，估计切除困难者严重侵犯周围组织、器官，估计切除困难者* * 胸外淋巴结转移（胸外淋巴结转移（N3N3），），慎重慎重* * 心、肺、肝、肾功能不全，全身状况差，不能心、肺、肝、肾功能不全，全身状况差，不能耐受手术者耐受手术者手手 术术 方方 法法19301930年代，确立的肺切除现代手术方式年代，确立的肺切除现代手术方式三种基本
18、术式，应用至今三种基本术式，应用至今 * *全肺切除术（全肺切除术（PneumonectomyPneumonectomy) ) * *肺叶切除术肺叶切除术 ( (LobectomyLobectomy) ) * *肺段切除术肺段切除术 ( (SegmentectomySegmentectomy) )手术时应遵循的基本原则手术时应遵循的基本原则“最大限度切除肿瘤组织和最大限度保留最大限度切除肿瘤组织和最大限度保留肺组织肺组织” 顾凯时顾凯时手手 术术 方方 式式 的的 选选 择择1 1 肺叶切除肺叶切除+ +区域淋巴结清扫术，适用于周围型区域淋巴结清扫术，适用于周围型肺癌，或中心型局限于肺叶内肺癌
19、肺癌，或中心型局限于肺叶内肺癌2 2 全肺切除全肺切除+ +区域淋巴结清扫术，适用于中心型区域淋巴结清扫术，适用于中心型肺癌肺癌3 3 支气管、肺血管袖状切除术，适用于肺叶内支气管、肺血管袖状切除术，适用于肺叶内肿瘤侵及局部主支气管或中间支气管肿瘤侵及局部主支气管或中间支气管4 4 局部切除术，肺段或楔形切除术，姑息性手局部切除术，肺段或楔形切除术，姑息性手术，适用于周围型肺癌，病人全身状况不宜术，适用于周围型肺癌，病人全身状况不宜行肺叶切除者行肺叶切除者手手 术术 效效 果果 总：总：5 5年生存率年生存率30-40%30-40%放放 射射 治治 疗疗* * 晚期无手术适应症晚期无手术适应症* * 术前新辅助治疗，提高手术切除率术前新辅助治疗，提高手术切除率* * 术后辅助治疗，提高疗效术后辅助治疗，提高疗效化学治疗化学治疗* * 晚期晚期* * 辅助和新辅助治疗辅助和新辅助治疗其其 他他 治治 疗疗* * 中医药治疗中医药治疗* * 免疫治疗：特异性，非特异性免疫治疗：特异性，非特异性* * 基因治疗基因治疗小细胞肺癌的治疗小细胞肺癌的治疗1 1 化疗化疗- -手术手术- -化疗化疗2 2 化疗化疗- -放疗放疗- -手术手术- -化疗化疗谢谢 谢谢
