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1、一、前臂一、前臂Volkmann挛缩挛缩 n n如果筋膜间室综合征未做治疗或治疗不当，筋膜间室内压力将持续升高，直至发生不可逆性组织缺血。 Volkmann挛缩是不同程度的组织损伤所致的结果，但一般情况下，前臂中1/3处的指深屈肌最先受累。 Volkmann挛缩典型的临床表现有肘关节屈曲，前臂旋前，腕关节屈曲，拇指内收，掌指关节伸直和指间关节屈曲。 n n轻度缺血性肌挛缩也称局部性轻度缺血性肌挛缩也称局部性Volkmann挛挛缩缩 是深层肌部分缺血所致的屈曲挛缩，一般累及2 3 个手指。皮肤感觉一般只有轻微的变化或无异常感觉，一般不发生手内肌及关节挛缩。在挛缩早期行动态夹板疗法有助于防止腕关节
2、挛缩、功能锻炼及肌肉的主动舒缩。 n n三个月后可以行挛缩肌肉的松解、延长术，但对于多个肌肉同时受累的病例，肌起点下移手术要优于肌腱延长、腕骨切除及其他一些治疗方法。若旋前圆肌受累，可予以切除。 n n中中中中度度度度缺缺缺缺血血血血性性性性肌肌肌肌挛挛挛挛缩缩缩缩不不仅仅累累及及屈屈指指长长肌肌群群，可可波波及及拇拇长长屈屈肌肌甚甚至至腕腕屈屈肌肌，还还会会发发生生正正中中、尺尺神神经经的的感感觉觉变变化化及及手手内内肌肌减减弱弱畸畸形形。 这这样样，在在治治疗疗上上需需行行肌肌肉肉起起点点下下移移术术，在在不不伤伤及及神神经经 分分支支的的情情况况下下行行正正中中神神经经及及尺尺神神经经松
3、松解解术术，并并全全部部切切除除纤纤维维化化的的肌肌肉肉。 如如果果屈屈指指肌肌肉肉的的功功能能完完全全丧丧失失，需需要要用用肱肱桡桡肌肌和和桡桡侧侧腕腕长长伸伸肌肌移移位位到到掌掌侧侧重重建建屈屈肌肌功功能能，而且需要彻底松解屈腕、屈指肌。而且需要彻底松解屈腕、屈指肌。 n n重度缺血性肌挛缩重度缺血性肌挛缩则同时累及前臂的伸、屈肌群，一般伴有前臂骨折和皮肤瘢痕。皮肤感觉常因神经被周围挛缩、瘢痕化的肌肉嵌压而出现异常。 处理上应早期切除所有坏死的肌肉，彻底松解正中神经、尺神经以恢复感觉功能，并力争最大限度地恢复手内肌功能。 n n Tsuge认为缺血挛缩发生三个月以后宜施行上述治疗，最迟不超
4、过一年。重建肢体功能的肌腱移位术是二期手术，常用的方式肱桡肌移位修复拇长屈肌，桡侧腕长伸肌移位修复指深屈肌。如果没有重建屈指功能的肌肉，可以考虑用带神经支配的、游离的股薄肌移位来代替。 n n(一一)屈肌起点下移术治疗屈肌起点下移术治疗Volkmann挛缩挛缩 1923 年. , Page 首先报道了此手术方法，1957年被 Scaglietti认可。该手术方法被用来治疗因大脑挫伤和烧伤所致的Volkmann挛缩或其他挛缩。 n n手术方法：于上臂近端扎上气囊止血带。切口始手术方法：于上臂近端扎上气囊止血带。切口始于肘近端的内侧，沿前臂的尺侧向远端延伸，止于肘近端的内侧，沿前臂的尺侧向远端延伸
5、，止于腕掌侧横纹。在此处切口可斜向外侧跨过掌长于腕掌侧横纹。在此处切口可斜向外侧跨过掌长肌腱，肌腱， 尽可能保护皮下静脉和任何未损伤的皮神尽可能保护皮下静脉和任何未损伤的皮神经如前臂内侧皮神经。从肘窝开始，切开肌肉表经如前臂内侧皮神经。从肘窝开始，切开肌肉表面的筋膜，在肘部深层解剖，找到正中神经、肱面的筋膜，在肘部深层解剖，找到正中神经、肱动脉、肱静脉以及内上髁后方的尺神经。在此平动脉、肱静脉以及内上髁后方的尺神经。在此平面松解尺神经，沿前臂向远侧解剖，显露尺侧腕面松解尺神经，沿前臂向远侧解剖，显露尺侧腕屈肌的起点。屈肌的起点。 n n继续向远端解剖，注意保护正中神经。松解旋前圆肌的起点，用手
6、术刀或锋利的骨膜起子在骨膜下松解指深屈肌的起点。然后松解旋前圆肌的远侧起点、掌长肌和桡侧腕屈肌的起点。之后，游离指浅屈肌的起点，暴露肘关节囊。松解尺侧腕屈肌的远侧起点，勿损伤尺神经。显露骨间膜，反复屈伸手 指，以帮助确定起点的哪些部位需做进一步分离。 n n完全纤维化的肌肉条索需彻底切除，切勿损伤骨完全纤维化的肌肉条索需彻底切除，切勿损伤骨间动、静脉和神经。肌肉营养血管绝大部分自肌间动、静脉和神经。肌肉营养血管绝大部分自肌肉上、肉上、 中段交界处进人肌肉，勿须逐个解剖血管中段交界处进人肌肉，勿须逐个解剖血管分支，只需找到肌肉的起点即可。松解肌肉起点分支，只需找到肌肉的起点即可。松解肌肉起点之后
7、，其中尺侧腕屈肌需分离至腕关节平面，将之后，其中尺侧腕屈肌需分离至腕关节平面，将该肌肉向远侧移位该肌肉向远侧移位3 3cmcm。把尺神经前移至内上髁把尺神经前移至内上髁前面。少数情况下需在腕部做前面。少数情况下需在腕部做1 1 2 2 根肌腱延长，根肌腱延长，常见的是中指或环指的指深屈肌腱。常见的是中指或环指的指深屈肌腱。 n n缝缝缝缝合合合合切切切切口口口口前前前前，放放松松止止血血带带，纱纱布布压压迫迫肌肌肉肉3 3 5 5 分分钟钟止止血血，活活动动性性出出血血则则用用电电刀刀止止血血，并并注注意意勿勿损损伤伤神神经经。将将止止血血带带再再次次充充气气，缝缝合合皮皮肤肤。 手手术术后后
8、松松开开止止血血带带，观观察察手手指指颜颜色色是是否否恢恢复复正正常常。 大大纱纱布布垫垫包包绕绕上上肢肢，用用长长臂臂石石膏膏托托固固定定肘肘关关节节于于屈屈曲曲9090度度位位，手手指指完完全全伸伸直直，并并使使前前臂臂位位于于轻轻度度旋旋后后位位。 术术术术后后后后处处处处理理理理：石石膏膏托托固固定定4 4 周周，在在以以后后的的几几个个月月中中，夜夜间间仍仍须须用用夹夹板板固固定定上上肢肢。去去除除石石膏膏后后即即开开始始 手手指指的的主主动动屈屈伸伸功功能能锻炼。锻炼。 n n(二二)重度缺血性肌挛缩的坏死肌肉切除及正重度缺血性肌挛缩的坏死肌肉切除及正中中 神经、尺神经松解术神经、尺神经松解术 手术方法：在前臂掌侧做切口 ,切除浅、深屈肌群中无血运的肌肉，保留所有可能存活或认为有活力的肌肉。松解正中神经及尺神经，松解肌肉的起点以纠正屈腕和屈指畸形，此时至少要恢复手的功能位。 n n在二期处理时，任何存活的伸肌都可移位修复屈指肌肉，但必须至少保留一块伸腕的肌肉。另外，屈、伸腕肌都可以用来重建指深屈肌和拇长屈肌。有时候，也可采用下肢肌肉或胸大肌行游离肌肉移植，但此乃应急措施，结果不甚理想。 如果整块肌肉发生弥漫性缺血，但挛缩程度不重，可以考虑行肌肉起点下移术。
