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1、昏迷的判断与院前急救流程昏迷的判断与院前急救流程绵阳市第三人民医院急诊科绵阳市第三人民医院急诊科汤道雄汤道雄 主任医师主任医师何为意识障碍何为意识障碍？意识意识是是机体对自身和周围环境的感知和理解的机体对自身和周围环境的感知和理解的 能力，并通过语言、躯体运动和行为等方式表达能力，并通过语言、躯体运动和行为等方式表达出来。出来。 机体机体对周围环境和自身状态的对周围环境和自身状态的感知能力的感知能力的下降下降，对内、外环境的刺激不能作出有意义的应答。对内、外环境的刺激不能作出有意义的应答。意识障碍的分类意识障碍的分类觉醒障碍：觉醒障碍：觉醒障碍：觉醒障碍：即意识水平即意识水平即意识水平即意识水
2、平( (主要是脑干受损主要是脑干受损主要是脑干受损主要是脑干受损/ /抑制抑制抑制抑制 ) )n n嗜睡嗜睡n n昏睡昏睡n n昏迷昏迷 ：轻度轻度 、 中度中度 、 重重度。度。n n过深昏迷（脑死亡）脑死亡）。 意意识识内内容容障障碍碍：意意识识模模糊糊、意意识识混混浊浊、朦朦胧胧状态、谵妄状态（精神错乱）。状态、谵妄状态（精神错乱）。主要是大脑皮层受损主要是大脑皮层受损主要是大脑皮层受损主要是大脑皮层受损昏迷（昏迷（Coma）的定义）的定义 病人病人意识意识持续的中断或持续的中断或完全丧失完全丧失，即使给予强烈的刺激仍不能即使给予强烈的刺激仍不能睁眼睁眼苏醒，苏醒，无应答反应无应答反应和
3、和随意运动随意运动，是严重的意是严重的意识障碍状态。识障碍状态。 主要是大脑皮质和皮质下网状结主要是大脑皮质和皮质下网状结构发生高度抑制的一种状态构发生高度抑制的一种状态。 在院前急救中，昏迷是常在院前急救中，昏迷是常见的急的急危重症之一，位于院前急症危重症之一，位于院前急症谱的的第第4位位，发生率生率约为 6%。昏迷是十分。昏迷是十分严重的危重的危险状状态，必，必须予以高度的重予以高度的重视，立即立即进行行抢救！救！院前院前处置流程如下：置流程如下：第一步第一步快速判断病人是否昏迷？快速判断病人是否昏迷？只有判断是正确的，随后的只有判断是正确的，随后的只有判断是正确的，随后的只有判断是正确的
4、，随后的处处理才会正确理才会正确理才会正确理才会正确快速判断方法快速判断方法n大声大声呼呼唤病人，看其是否有病人，看其是否有睁眼反眼反应n方法方法为拍打病人双肩拍打病人双肩，凑近耳旁大声，凑近耳旁大声喊叫：喊叫：“喂、喂！，你怎么啦？！喂、喂！，你怎么啦？！”n应该对着病人的着病人的左右两个耳左右两个耳朵反复呼反复呼唤；如；如认识，可直呼其名字。，可直呼其名字。n如果病人如果病人对呼呼唤无反无反应，还应加上加上疼痛刺激疼痛刺激，因，因为呼呼唤的力度不的力度不够。n如仍然如仍然不不睁眼眼，则可可确定确定为昏迷。昏迷。n此此时应立即高声呼救，立即高声呼救，让来人赶来人赶紧准准备急救急救药品器械，共
5、同参与品器械，共同参与抢救。救。凡不能自主睁眼就是凡不能自主睁眼就是昏迷吗昏迷吗？昏迷的鉴别昏迷的鉴别临床上有些貌似昏迷的情况需进行鉴别临床上有些貌似昏迷的情况需进行鉴别临床上有些貌似昏迷的情况需进行鉴别临床上有些貌似昏迷的情况需进行鉴别1 1 1 1、癔病、癔病、癔病、癔病 常见于强烈精神刺激后常见于强烈精神刺激后常见于强烈精神刺激后常见于强烈精神刺激后 病人对外界刺激无反应病人对外界刺激无反应病人对外界刺激无反应病人对外界刺激无反应 双目紧闭双目紧闭双目紧闭双目紧闭 用力拨开眼睑时眼球有躲避现象用力拨开眼睑时眼球有躲避现象用力拨开眼睑时眼球有躲避现象用力拨开眼睑时眼球有躲避现象 瞳孔光反应
6、灵敏瞳孔光反应灵敏瞳孔光反应灵敏瞳孔光反应灵敏 无神经系统阳性体征无神经系统阳性体征无神经系统阳性体征无神经系统阳性体征昏迷的鉴别昏迷的鉴别2 2、晕厥、晕厥指大脑一过性供血不足引起短暂意识障碍指大脑一过性供血不足引起短暂意识障碍往往往往数秒或数分钟恢复数秒或数分钟恢复 心源性的因素多见心源性的因素多见昏迷的鉴别昏迷的鉴别3 3、失语、失语严重的混合失语严重的混合失语（运动性和感觉性失（运动性和感觉性失语）语）伴有肢体瘫痪时，伴有肢体瘫痪时，失去对外界刺失去对外界刺激的反应能力。激的反应能力。但一般这类病人对疼但一般这类病人对疼痛刺激的反应是灵敏的，对表情、示痛刺激的反应是灵敏的，对表情、示意
7、性动作仍能意性动作仍能领会。领会。昏迷的鉴别昏迷的鉴别4 4、木僵、木僵见于精神分裂症病人，患者见于精神分裂症病人，患者不言、不食、不言、不食、不动，对刺激无反应，极似昏迷，不动，对刺激无反应，极似昏迷，这种这种病人常有蜡样屈曲体征，或有兴奋躁动病人常有蜡样屈曲体征，或有兴奋躁动的病史的病史第二步第二步立即立即开放气道开放气道和和静脉通路静脉通路n n只要确定病人昏迷，不管是什么原因只要确定病人昏迷，不管是什么原因引起的，都必引起的，都必须毫无例外地立即开放毫无例外地立即开放气道，以解除昏迷者的气道，以解除昏迷者的舌根后舌根后坠；n n开放气道和静脉通路是重要的院前急开放气道和静脉通路是重要的
8、院前急救救举措。措。开放气道的方法开放气道的方法 1、呼救后，首先、呼救后，首先摆体位，迅速将病体位，迅速将病人人摆放成仰卧位，以便放成仰卧位，以便抢救。救。 2、去掉枕、去掉枕头、解开衣服、腰、解开衣服、腰带。 3、翻身、翻身时应整体整体滚动、保、保护并固定并固定颈部，身体平直无扭曲部，身体平直无扭曲 。 4、迅速打开口腔，、迅速打开口腔，检查有无分泌物、有无分泌物、呕吐物、假牙及其它异物呕吐物、假牙及其它异物 5、如果有的、如果有的话，立即将病人的，立即将病人的头侧向一向一边，用手指探入口腔内，用手指探入口腔内彻底清除底清除之之 6、用徒手的方法开放气道，即、用徒手的方法开放气道，即 “仰
9、仰头抬抬颏”，使病人的，使病人的头往后仰并保持往后仰并保持头后仰，后仰，解除舌根后解除舌根后坠 7、病人、病人头后仰的程度后仰的程度为：下：下颌、耳廓之耳廓之间的的联线与地面垂直与地面垂直 8、如有条件，可在病人口腔内置、如有条件，可在病人口腔内置入入口咽通气管口咽通气管，并用吸引器吸痰；，并用吸引器吸痰；必要必要时采用采用氧气面罩氧气面罩或者或者气管插管气管插管建立静脉通路的方法建立静脉通路的方法n畅通气道后，通气道后，应下的第一个口下的第一个口头医嘱医嘱就是：就是：“建立静脉通路！建立静脉通路！”n首先接上首先接上生理生理盐水水维持静脉点滴。持静脉点滴。n最好开通最好开通两条两条静脉通路，
10、以便静脉通路，以便给药。必须始终维持静脉通路畅通，以便随时抢救给药必须始终维持静脉通路畅通，以便随时抢救给药第三步第三步快速判断有无呼吸心跳？快速判断有无呼吸心跳？检查呼吸的方法检查呼吸的方法n开放气道后，随即低下开放气道后，随即低下头，耳，耳朵尽量尽量凑近病人的鼻孔，判断有无自主呼吸凑近病人的鼻孔，判断有无自主呼吸n检查的的方方法法为：“一一看看”（眼眼看看胸胸部部起起伏伏）、“二二听听”（耳耳听听呼呼吸吸气气息息声声）、“三三感感受受”（脸感感受受出出气气的的气气流流拂拂面）面）n用用6秒秒钟完成判断（数数完成判断（数数计时）n始始终保持保持“仰仰头抬抬颏”手手势检查心跳的方法检查心跳的方
11、法n呼吸呼吸检查的同的同时，判断病人有无心跳，判断病人有无心跳n只能用只能用6-10秒秒钟的的时间作出判断（仍数作出判断（仍数数数计时），必），必须争分争分夺秒秒抢时间！n方法方法为：触摸病人触摸病人颈动脉的搏脉的搏动（如（如图所示）；同所示）；同时低下低下头检查呼吸；呼吸；结果与处理结果与处理n如果确定病人如果确定病人呼吸心跳停止呼吸心跳停止，立即在，立即在第一第一现场、争取第一、争取第一时间、由第一目、由第一目击者者实施施心肺复心肺复苏术（CPR）n现场心肺复心肺复苏的具体方法，的具体方法，依据目前依据目前CPR20102010国国际指南的指南的规范程序范程序C、A、B、D四步曲。四步曲。
12、n相反，如果确定病人有呼吸心跳，相反，如果确定病人有呼吸心跳，仅仅是昏迷，是昏迷，则进入下面第四步入下面第四步第四步第四步判断病人有无呼吸困判断病人有无呼吸困难？n n呼吸困呼吸困难单凭肉眼即可作出判断，稍有延凭肉眼即可作出判断，稍有延误就会就会导致病人呼吸心跳致病人呼吸心跳骤停；停；n n引起引起呼吸困呼吸困难的原因比的原因比较多，有的多，有的现场给予予简单的急救即可立的急救即可立马缓解解；n n因此判断有无呼吸困因此判断有无呼吸困难并及并及时干干预很重要。很重要。判断方法判断方法n观察病人的察病人的呼吸呼吸频率率（ 1620次次/分）分）；呼吸呼吸节律律有无异常。有无鼻翼扇有无异常。有无鼻
13、翼扇动和和张口呼吸；有无咯粉口呼吸；有无咯粉红色泡沫色泡沫痰；听痰；听诊比比较双肺呼吸音，有无干双肺呼吸音，有无干湿湿罗音；音；检查有无气管移位、有无气管移位、“呼呼吸三凹征吸三凹征”、口唇甲床紫、口唇甲床紫绀等等n如果出如果出现临终前的前的异常呼吸异常呼吸，例，例如如呼吸呼吸缓慢低于慢低于 10 次次/分而且呼分而且呼吸不吸不规则，或者，或者潮式呼吸潮式呼吸、间停停呼吸呼吸、叹气气样呼吸呼吸、点点头样呼吸呼吸等，高度提示病人即将等，高度提示病人即将发生呼吸生呼吸心搏心搏骤停停立即建立人工气道。立即建立人工气道。院前处理院前处理n1、吸氧，有条件的做心、吸氧，有条件的做心电、血氧、血氧饱和度和
14、度监测。2、如有、如有头颈、胸部外、胸部外伤给予相予相应处理。理。n3、必要、必要时气管插管，人工呼吸。气管插管，人工呼吸。n相反，如果病人无呼吸困相反，如果病人无呼吸困难，进入下一步入下一步第五步第五步判断病人有无心律失常？判断病人有无心律失常？判断方法判断方法n通通过听心律、量血听心律、量血压，特，特别是床旁持是床旁持续心心电监护和正和正规心心电图描描图，对病病人有无心律失常作出正确的判断人有无心律失常作出正确的判断n心律失常可心律失常可笼统地分地分为两大两大类：快速快速与与缓慢慢型，型，应警惕所警惕所谓“致死性致死性”心心律失常律失常宽大畸形的大畸形的QRS波、且心波、且心率快率快过10
15、0次次/分或慢于分或慢于40次次/分分正常心电图QRS综合波的图解 QRS QRS波群（波群（波群（波群（QRS intervalQRS interval）：表示心室的除极化，）：表示心室的除极化，）：表示心室的除极化，）：表示心室的除极化，正常宽度为正常宽度为正常宽度为正常宽度为0.060.060.10sec0.10sec，最宽不超过，最宽不超过，最宽不超过，最宽不超过0.11sec0.11sec 将室性早搏与室性逸搏进行比较可以看出，将室性早搏与室性逸搏进行比较可以看出，将室性早搏与室性逸搏进行比较可以看出，将室性早搏与室性逸搏进行比较可以看出，室性早搏的室性早搏的室性早搏的室性早搏的QR
16、SQRS波形态与室性逸搏的波形态与室性逸搏的波形态与室性逸搏的波形态与室性逸搏的QRSQRS波相似，波相似，波相似，波相似，其差别在于室性早搏的其差别在于室性早搏的其差别在于室性早搏的其差别在于室性早搏的QRSQRS波提前出现，而室性波提前出现，而室性波提前出现，而室性波提前出现，而室性逸搏的逸搏的逸搏的逸搏的QRSQRS波在一个较长的间歇后出现：波在一个较长的间歇后出现：波在一个较长的间歇后出现：波在一个较长的间歇后出现：室室室室性性性性早早早早搏搏搏搏室室室室性性性性逸逸逸逸搏搏搏搏连续三个以上室性早搏称短阵室性心动过速连续三个以上室性早搏称短阵室性心动过速连续三个以上室性早搏称短阵室性心
17、动过速连续三个以上室性早搏称短阵室性心动过速逸搏逸搏逸搏逸搏连续三个以上者称逸搏心律连续三个以上者称逸搏心律连续三个以上者称逸搏心律连续三个以上者称逸搏心律处理处理n如果病人有明如果病人有明显的心律失常，的心律失常，处理理方法参方法参见 “致死性心律失常的院前致死性心律失常的院前急救流程急救流程”n相反，如果病人无心律失常，相反，如果病人无心律失常，进入入下一步下一步第六步第六步判断有无判断有无脑疝形成？疝形成？n n颅内高内高压和和脑疝形成疝形成是引起昏迷最常是引起昏迷最常见的原因，容易在短的原因，容易在短时间内内导致病人致病人中枢性呼吸中枢性呼吸骤停；停；n n凭借肉眼便能凭借肉眼便能对是
18、否有是否有脑疝形成作出疝形成作出判断判断，而且而且简单药物干物干预即可奏效。即可奏效。判断方法判断方法n一旦一旦颅内高内高压导致致脑疝形成，病人将会出疝形成，病人将会出现下列下列临床表床表现：1）昏迷程度）昏迷程度进一步加重一步加重2）呼吸由快）呼吸由快变慢，慢，变得不得不规则3）心率由快变慢，低于）心率由快变慢，低于 60次次/分分4）血压升高后再下降，发生低血）血压升高后再下降，发生低血压压5）双侧瞳孔一大一小、不等圆，）双侧瞳孔一大一小、不等圆，对光反应迟钝甚至消失对光反应迟钝甚至消失6）神经系统出现相应的定位体征）神经系统出现相应的定位体征结果与处理结果与处理n如果确定如果确定脑疝形成
19、，疝形成，须立即静脉立即静脉给予予 20%甘露醇甘露醇 250ml快速点滴快速点滴，并酌情静脉推注并酌情静脉推注速尿、地塞米松速尿、地塞米松等；等；若没有若没有脑疝形成和肯定有疝形成和肯定有颅内高内高压，使用上述使用上述药物需物需谨慎！慎！n相反，如果病人无相反，如果病人无脑疝形成，疝形成，进入入下一步下一步第七步第七步判断病人有无休克？判断病人有无休克？n n休克休克引起病人昏迷引起病人昏迷说明休克明休克已已进入晚期；入晚期；n n 即使昏迷不是休克引起的，即使昏迷不是休克引起的，一旦一旦昏迷昏迷过程中合并有休克，程中合并有休克，就会就会进一步一步加重昏迷程度，因此加重昏迷程度，因此应在在现
20、场纠正；正；判断方法判断方法n休克休克是由于失血、是由于失血、创伤、脱水、感、脱水、感染、染、过敏、心衰、疼痛、内分泌等敏、心衰、疼痛、内分泌等多种原因，多种原因，导致病人致病人有效血容量减有效血容量减少少和和微循微循环障碍障碍所引起的全身所引起的全身综合合征；因征；因为缺血缺氧而造成全身所有缺血缺氧而造成全身所有的的脏器器严重受重受损，尤其是，尤其是脑组织的的损害更加明害更加明显n根据有效血容量减少、微循根据有效血容量减少、微循环障碍和生理代障碍和生理代偿反反应，就能推断出休克的主要表，就能推断出休克的主要表现，作出正确，作出正确判断：判断：1）早期表情淡漠，神志模糊或早期表情淡漠，神志模糊
21、或烦躁，躁，继而陷入昏迷状而陷入昏迷状态。2）呼吸深大急促、呼吸深大急促、心率加快超心率加快超过100100次次/ /分，分，脉搏脉搏细弱甚至不能触及；弱甚至不能触及； 3 3）血）血压进行性下降，行性下降，收收缩压一般低于一般低于 90mmHg，脉脉压差差缩小小（多小于（多小于 30mmHg ）；）； 4 4）皮肤皮肤皮肤皮肤苍苍白，四肢湿冷。白，四肢湿冷。白，四肢湿冷。白，四肢湿冷。 5 5）尿量减少（小于尿量减少（小于 30ml/小小时）甚至无尿，）甚至无尿，清醒者不断清醒者不断诉口干；口干； 6）严重者四肢末梢紫重者四肢末梢紫绀，全身多，全身多脏器功能器功能衰竭衰竭处理处理n只要上述只
22、要上述 6 种表种表现符合其中任何符合其中任何二二项，即可，即可诊断断为休克休克；必；必须立立即抗休克治即抗休克治疗。第八步第八步昏迷的一般昏迷的一般处理理昏迷者有呼吸和心跳，而且没有昏迷者有呼吸和心跳，而且没有昏迷者有呼吸和心跳，而且没有昏迷者有呼吸和心跳，而且没有呼吸困呼吸困呼吸困呼吸困难难、没有心律失常、没有、没有心律失常、没有、没有心律失常、没有、没有心律失常、没有脑脑疝疝疝疝形成、没有休克，形成、没有休克，形成、没有休克，形成、没有休克，R R、P P、HRHR、BP BP 都是正常的，院前主要都是正常的，院前主要都是正常的，院前主要都是正常的，院前主要处处理理理理为为： 1、摆放昏
23、迷体位：放昏迷体位：侧卧位，以防呕卧位，以防呕吐造成窒息。吐造成窒息。头部后仰，保持呼吸道部后仰，保持呼吸道通通畅。 2、持、持续有效有效给氧氧 3、动态监护病人病人 包括呼吸、脉搏、包括呼吸、脉搏、血血压、心、心电图进行持行持续监护，重点，重点动态观察昏迷程度并察昏迷程度并记录瞳孔瞳孔变化化 昏迷程度的判定方法昏迷程度的判定方法（一）格拉斯哥昏迷分级计分法：n n该方法主要根据眼球活动，语言和肢体运动三大项，将昏迷程度由轻到重分为以下几个等级。n n量表最高分是15分，最低分是3分，分数越高，意识状态越好。评分评分86分分浅昏迷浅昏迷评分评分54分分中度昏迷中度昏迷评分评分3分分深昏迷深昏迷
24、 表表1-11-1格拉斯哥昏迷分级计分格拉斯哥昏迷分级计分法（法（3-153-15分）分）睁眼反应 计分 语言反应 计分运动反应计分自动睁眼4回答正确5按吩咐运作 6呼唤睁眼3回答错误4刺激能定位 5刺激睁眼2语无伦次3刺激时躲避4不能睁眼1仅有声叹2刺激时屈体3不能言语1刺激时过伸2肢体无活动1睁眼反眼反应 应答反答反应 运运动反反应 生理反射生理反射神志清醒神志清醒（+）（+）（+）（+）浅昏迷浅昏迷（）（）（）（）（+）中度昏迷中度昏迷（）（）（）（）（）（）（）深昏迷深昏迷（）（）（）（）（）（）（）（）院前对昏迷程度院前对昏迷程度定性的模糊判断定性的模糊判断表表第九步第九步院前院前诊
25、断性治断性治疗常用方法常用方法n鉴于院前急救的特殊性，在昏迷原于院前急救的特殊性，在昏迷原因一因一时不明了的情况下，此不明了的情况下，此时可可针对一些可疑的原因，一些可疑的原因，试探性地使用探性地使用某种特效某种特效药物，以物，以观察病人的治察病人的治疗反反应；如果明；如果明显有效，有效，则反反过来来证实是是这种原因引起的昏迷，即所种原因引起的昏迷，即所谓“诊断性治断性治疗”，常用方法有：，常用方法有：n怀疑疑低血糖昏迷低血糖昏迷，选择50%葡萄糖葡萄糖60ml 静脉推注静脉推注n怀疑疑毒品中毒毒品中毒，选择纳络酮0.4mg 0.8mg 静脉推注静脉推注n怀疑疑酒精中毒酒精中毒，选择纳络酮0.
26、4mg静脉推注静脉推注n但是，切但是，切记不可不可滥用用诊断性治断性治疗第十步第十步监护条件下条件下迅速送医院确定性治迅速送医院确定性治疗 1、通、通过上述九个步上述九个步骤的的处理，昏迷者理，昏迷者的病情已的病情已经得到一些得到一些处理，理，应该尽快送尽快送医院医院进一步治一步治疗；2、昏迷病人在送院途中、昏迷病人在送院途中应有医生有医生护士陪同，密切士陪同，密切观察病情察病情变化、随化、随时处理。理。 3、通、通过救救护车上的无上的无线电装置，及装置，及时与院本部保持与院本部保持联系，提早通知急系，提早通知急诊科做科做好接收病人的准好接收病人的准备 4、同、同时，如果条件允，如果条件允许的
27、的话，可以在，可以在送院途中送院途中积极极查找昏迷的原因找昏迷的原因 ，进行行初步的初步的诊断和断和鉴别诊断。断。引起的昏迷常见原因引起的昏迷常见原因一、颅内病变：n各种各种颅脑创伤n脑血管意外（出血或缺血性）血管意外（出血或缺血性）n脑部占位性病部占位性病变n脑炎、炎、脑膜炎膜炎n癫痫持持续状状态二、全身病变引起的昏迷二、全身病变引起的昏迷1、各种原因的休克、各种原因的休克 2、高血压脑病（包括妊娠中毒症）、高血压脑病（包括妊娠中毒症）3、低氧血症（各种呼吸衰竭）、低氧血症（各种呼吸衰竭） 4、心源性、心源性“阿阿-斯综合征斯综合征”5、肺源性、肺源性“肺性脑病肺性脑病”6、肝源性、肝源性“肝昏迷肝昏迷”7、肾源性、肾源性“尿毒症脑病尿毒症脑病”8、电解质紊乱、电解质紊乱（如低钠或高钠血症）（如低钠或高钠血症）9、糖尿病、糖尿病“酮症昏迷酮症昏迷”10、血糖危象（低血糖或高血糖）、血糖危象（低血糖或高血糖）11、甲状腺危象（甲亢或甲退）、甲状腺危象（甲亢或甲退）12、肾上腺危象（减退或亢进）、肾上腺危象（减退或亢进）13、各种感染、各种感染（毒血症、败血症等）（毒血症、败血症等）14、急性中毒、急性中毒（常见药物、农药或毒气）（常见药物、农药或毒气）15、严重体温异常（高热或低温）、严重体温异常（高热或低温）
