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1、医学课件园医学课件园33 胰岛素和抗糖尿病药Insulin & Antidiabetic Drugs毛一卿Tel：82805003Email：医学课件园医学课件园本章内容1、糖尿病、糖尿病(DiabetesMellitus)2、胰、胰岛素素(Insulin)3、口服降血糖、口服降血糖药(OralHypoglycemicDrugs)3-1磺磺酰脲类(Sulfonylureas)3-2双胍双胍类(Biguanides)3-3-葡萄糖苷葡萄糖苷酶抑制抑制剂(-glucosidaseinhibitors)3-4噻唑烷二二酮类(thiazolidinediones)医学课件园医学课件园Diabetes
2、Mellitus糖尿病糖尿病(diabetesmellitus)：由由遗传、环境等因境等因素所致体内胰素所致体内胰岛素分泌素分泌绝对或相或相对不足引起的代不足引起的代谢性疾病。性疾病。以慢性以慢性高血糖高血糖为特征。特征。显著高血糖的症状：多尿、多著高血糖的症状：多尿、多饮、多食及体重、多食及体重减减轻。医学课件园医学课件园Diabetes Mellitus1999年，年，WHO提出的新分型提出的新分型标准：准：临床床阶段段分型：分型：正常血糖、正常糖耐量正常血糖、正常糖耐量阶段段高血糖高血糖阶段段糖耐量减退（糖耐量减退（IGT）及（或）及（或）糖耐量异常糖耐量异常(IFG)；糖尿病。；糖尿病
3、。医学课件园医学课件园Diabetes Mellitus7.8FPG (mmol/L)7.05.611.12-hour OGTT(mmol/L)IFHIsolatedFastingHyperglycemiaCombinedHyperglycemiaIFGIsolatedImpairedFastingGlucoseIFG+IGTIsolatedPost-challengeHyperglycemiEuglycemiaIGTIsolatedImpairedGlucoseTolerance医学课件园医学课件园Diabetes Mellitus以以病因病因为依据依据:（四型）（四型）Type1diabe
4、tesmellitus由于由于细胞破坏，常胞破坏，常导致胰致胰岛素素绝对缺乏缺乏.（1）自身免疫性（免疫介）自身免疫性（免疫介导糖尿病）糖尿病）（2） 特特发性糖尿病（原因未明确）性糖尿病（原因未明确）Type2diabetesmellitus以胰以胰岛素抵抗素抵抗为主伴有胰主伴有胰岛素相素相对缺乏缺乏以胰以胰岛素分泌缺陷素分泌缺陷为主伴有胰主伴有胰岛素抵抗素抵抗医学课件园医学课件园Diabetes MellitusType IType IType IType IType IIType IIType IIType IIAge OnsetAge OnsetAge OnsetAge Onset 3
5、0 30 30 40 40 40 40Body WeightBody WeightBody WeightBody WeightNormal or Normal or Normal or Normal or LessLessLessLessObesityObesityObesityObesityInsulin LevelInsulin LevelInsulin LevelInsulin LevelLowerLowerLowerLowerNormal or Lower Normal or Lower Normal or Lower Normal or Lower or Higheror Highe
6、ror Higheror HigherAutoimmunityAutoimmunityAutoimmunityAutoimmunityYesYesYesYesNoNoNoNo医学课件园医学课件园Diabetes MellitusType3diabetesmellitus1、胰、胰岛细胞功能基因异常胞功能基因异常2、胰、胰岛素作用基因异常素作用基因异常3、胰腺外分泌疾病所致、胰腺外分泌疾病所致继发性糖尿病性糖尿病4、药物和化学制物和化学制剂诱导的糖尿病的糖尿病5、内分泌疾病、内分泌疾病6、感染、感染7、非常、非常见型免疫介型免疫介导性糖尿病性糖尿病8、其他伴有糖尿病的、其他伴有糖尿病的遗传综合征
7、合征医学课件园医学课件园Diabetes MellitusType4diabetesmellitus怀孕前并无糖尿病病史，妊娠孕前并无糖尿病病史，妊娠时发现或者或者发生的生的糖尿病。糖尿病。怀孕前已有糖尿病史者，称孕前已有糖尿病史者，称为糖尿病合并妊娠。糖尿病合并妊娠。医学课件园医学课件园Diabetes Mellitus医学课件园医学课件园Diabetes Mellitus【临床表床表现】1、代、代谢紊乱紊乱综合症：胰合症：胰岛素素 高血糖高血糖多多饮,多食多食,多尿多尿,体重减体重减轻；2、急性并、急性并发症：高渗性非症：高渗性非酮症糖尿病昏迷，症糖尿病昏迷，酮症酸症酸中毒；中毒；医学课件
8、园医学课件园Diabetes Mellitus【临床表床表现】3、慢性并、慢性并发症：症： （1）糖尿病糖尿病肾病病（2）糖尿病糖尿病视网膜病网膜病变（3）糖尿病性心糖尿病性心脏病病变（4）糖尿病性）糖尿病性脑血管病血管病变（5）糖尿病神）糖尿病神经病病变（6）眼的其他病）眼的其他病变（7）糖尿病足）糖尿病足医学课件园医学课件园Diabetes Mellitus医学课件园医学课件园Diabetes Mellitus【实验室室检查】1、尿、尿肾糖糖阈：血糖：血糖 160180mg/ml2、血糖：判断糖尿病病情和、血糖：判断糖尿病病情和疗效的主要指效的主要指标3、口服葡萄糖耐量、口服葡萄糖耐量试验
9、（OGTT）4、糖化血、糖化血红蛋白蛋白A1（GHbA1）反映取血前反映取血前812周的平均血糖状况周的平均血糖状况医学课件园医学课件园Diabetes Mellitus【实验室室检查】5、自身免疫反、自身免疫反应的的标志性抗体志性抗体1）胰）胰岛细胞抗体（胞抗体（ICA）；）；2）胰）胰岛素自身抗体（素自身抗体（IAA）；）；3）谷氨酸脱）谷氨酸脱羧酶抗体（抗体（GAD-Ab）6、血、血浆胰胰岛素和素和C肽测定定 血血浆胰胰岛素素：细胞胞分分泌泌胰胰岛素素功功能能的的参参考考指指标。 血血浆C肽测定定：不不受受外外源源胰胰岛素素影影响响，能能较准确反映胰准确反映胰岛细胞功能。胞功能。医学课件
10、园医学课件园糖尿病的诊断步骤OGTT口服葡萄糖耐量口服葡萄糖耐量试验NGT糖耐量正常糖耐量正常IGT糖耐量减低糖耐量减低医学课件园医学课件园治疗糖尿病药物的分类胰胰岛素素口服降糖口服降糖药 ：磺磺酰脲类：甲苯磺丁甲苯磺丁脲，氯磺丙磺丙脲，格列苯，格列苯脲， 格列格列喹酮，格列，格列齐特，格列吡特，格列吡嗪；双胍双胍类：苯乙福明，二甲双胍苯乙福明，二甲双胍； -葡萄糖苷葡萄糖苷酶抑制抑制剂：阿卡波糖阿卡波糖胰胰岛素增敏素增敏剂：罗格列格列酮医学课件园医学课件园Insulin胰岛A细胞分泌：胰高血糖素B细胞分泌：胰岛素D细胞分泌：生长抑素相互产生旁分泌调节。Insulin:A链：21aa残基B链：
11、30aa残基二硫键相连。医学课件园医学课件园Insulinsulfonylureadrugs1、分泌：、分泌：血糖血糖浓度度2、调节-糖糖-激素激素调节 -神神经调节3、消除、消除60%-肝肝脏 40%-肾-Insulin-treated60%-肾40%-肝肝脏 医学课件园医学课件园Insulin【生理及生理及药理作用理作用】1.代代谢作用作用糖代糖代谢：促葡萄糖的：促葡萄糖的转运、有氧氧化、无氧运、有氧氧化、无氧酵解、糖原合成，酵解、糖原合成，抑制糖原分解、异生抑制糖原分解、异生血糖血糖；脂肪代脂肪代谢：促合成、抑分解：促合成、抑分解游离脂肪酸游离脂肪酸，酮体体；医学课件园医学课件园Insu
12、lin【生理及生理及药理作用理作用】1.代代谢作用作用蛋白蛋白质代代谢：促氨基酸：促氨基酸转运、蛋白运、蛋白质合成，合成，抑制蛋白抑制蛋白质分解；分解；促促K+内流内流，提高，提高细胞内胞内K+浓度。度。医学课件园医学课件园Insulin【生理及生理及药理作用理作用】2.促生促生长作用作用：结构似生构似生长因子，因子，对胎儿生胎儿生长，组织修复或修复或再生尤再生尤为重要，与其促重要，与其促进蛋白蛋白质、脂肪、核酸等、脂肪、核酸等合成有关。合成有关。医学课件园医学课件园Insulin【作用机制作用机制】通通过与与细胞膜上的受体胞膜上的受体结合合发挥作用。作用。受体：两个受体：两个a亚单位位膜外膜
13、外含含Insulin结合部位合部位 两个两个亚单位位跨膜蛋白跨膜蛋白 有有TPK活性活性与受体的与受体的亲和力可受和力可受氢化可的松、生化可的松、生长激素等影响。激素等影响。医学课件园医学课件园Insulin【临床应用】1.糖尿病各型均有效。型；饮食及口服药物不能控制的型（重症），酮症酸中毒时；合并感染、应激时；全胰腺切除引起的继发性糖尿病。2.细胞内缺K+（GIP）防治心梗时心律失常。医学课件园医学课件园Insulin【不良反不良反应】1.血糖血糖过低低严重可致低血糖昏迷，重可致低血糖昏迷，处置不当可置不当可致死。致死。2.过敏敏 一般一般轻微、短微、短暂，偶致，偶致过敏性休克。敏性休克。3
14、.胰胰岛素耐受（抵抗性）素耐受（抵抗性）急性：多急性：多见于于应激激时，抗胰，抗胰岛素物素物质增加。增加。慢性：体内生成胰慢性：体内生成胰岛素抗体。素抗体。4.脂肪萎脂肪萎缩（注射部位，女（注射部位，女男）。男）。应用高用高纯度反度反应。医学课件园医学课件园Insulin【药物相互作用物相互作用】增增强其作用：保泰松，乙醇（抑制糖异生）；其作用：保泰松，乙醇（抑制糖异生）；拮抗其作用：拮抗其作用：噻嗪类、速尿（抑制胰、速尿（抑制胰岛素分泌）；素分泌）；糖皮糖皮质激素，激素，肾上腺素，上腺素，受体激受体激动药（升（升高血糖）。高血糖）。医学课件园医学课件园InsulinSyringePortab
15、lePenInjectorInsulinPumpsInhaledInsulin医学课件园医学课件园Oral Hypoglycemic Drugs -sulfonylureas磺磺酰脲类：甲苯磺丁甲苯磺丁脲 (tolbutamide，D-860,甲糖宁）甲糖宁）氯磺丙磺丙脲（chlorpropamide）格列本格列本脲（glibenclamide，优降糖）降糖）格列格列喹酮（gliqridone，糖适平），糖适平）格列格列齐特（特（gliclazide，达美康），达美康）医学课件园医学课件园Oral Hypoglycemic Drugs -sulfonylureas【药理作用与机制】.降血糖：对
16、功能尚存者促B细胞释放Insulin；增强其作用（降低代谢）；久用促生长抑素释放，使胰高血糖素。.抗利尿：氯磺丙脲有此作用，可用于尿崩症。.影响凝血功能：格列齐特，格列波脲：降低血小板粘附力；刺激纤溶酶原的合成，降低微血管对血管活性胺类的敏感性预防、减少并发症。医学课件园医学课件园Oral Hypoglycemic Drugs -sulfonylureas【体内过程】口服吸收好，2-6h达峰浓度，血浆蛋白结合率高，格列美脲达99.5%，肝代谢、肾排。除氯磺丙脲外，消除快。氯磺丙脲大部分原形肾排。易蓄积。医学课件园医学课件园Oral Hypoglycemic Drugs -sulfonylure
17、as【临床应用】1.糖尿病：胰岛素功能未全丧失的轻、中度病人。2.尿崩症（氯磺丙脲）。医学课件园医学课件园Oral Hypoglycemic Drugs -sulfonylureas【不良反应】胃肠、肝损伤（氯磺丙脲更易发生），应定期查肝功。低血糖，老年、肝肾功能不良者易发生。少数：过敏、共济失调、白细胞减少，血小板减少等。长效制剂突发性严重低血糖死亡，不可逆脑损伤，需反复注射GS解救。医学课件园医学课件园Oral Hypoglycemic Drugs -sulfonylureas【相互作用】蛋白结合率高，故与Aspirin、磺胺、保泰松、青霉素、消炎痛、香豆素等合用因竞争蛋白而作用增强。酶诱
18、导剂、抑制剂也影响本类药作用。氯磺丙脲可与有机酸竞争肾小管分泌排泄。医学课件园医学课件园Oral Hypoglycemic Drugs -biguanides双胍类：二甲双胍（甲福明、降糖片）丁双胍（丁福明）；苯乙双胍（苯乙福明、降糖灵）有些国停用。医学课件园医学课件园Oral Hypoglycemic Drugs -biguanides【药理作用】仅降糖尿病患者血糖，对正常人无影响。.促组织摄取葡萄糖糖；.增加无氧酵解；.减少肠道GS吸收；.减少肝内糖异生；.增强胰岛素作用；.拮抗胰高血糖素。二甲双胍还能降低高血脂病人甘油三酯、胆固醇、LDL、VLDL.医学课件园医学课件园Oral Hypo
19、glycemic Drugs -biguanides【临床应用】用于轻、中度II型糖尿病，特别是有胰岛素抵抗的肥胖患者。也可与胰岛素及/或磺酰脲类合用于中、重度病人增强疗效，减少胰岛素用量。医学课件园医学课件园Oral Hypoglycemic Drugs -biguanides【不良反应】一般：口臭，胃肠道反应发生率高。抑制VB12吸收巨幼红细胞贫血。严重：乳酸性酸中毒，酮尿。禁用于：肝、肾功能不良，慢性心、肺功能不全，重度贫血，尿酮体阳性者。苯乙双胍控制使用（每日不超过75mg）。医学课件园医学课件园Oral Hypoglycemic Drugs -glucosidase inhibito
20、rs阿卡波糖（acarbose)，伏格列波糖(voglibose)【药理作用】在小肠竞争抑制-葡萄糖苷酶延缓葡萄糖产生血糖。【临床应用】轻，中度型病人，单用餐后血糖值，波动。用胰岛素，磺酰脲治疗效果不佳时，可加用本药。医学课件园医学课件园Oral Hypoglycemic Drugs -glucosidase inhibitors【不良反应】产气腹胀，嗳气，排气增加。慎用或禁用于：溃疡病，肠道炎症，孕妇，乳妇。本身不宜低血糖，但与其他降糖药合用协同降糖低血糖，需补葡萄糖。医学课件园医学课件园Oral Hypoglycemic Drugs -thiazolidinediones胰岛素增敏剂：一类
21、新型的治疗糖尿病的药物。罗格列酮(rosiglitazone)、吡格列酮(pioglitazone)、恩格列酮(englitazone)、环格列酮(ciglitazone)医学课件园医学课件园Oral Hypoglycemic Drugs -thiazolidinediones1.降血糖改善胰岛素抵抗性，降低血糖、三酰甘油，提高肌肉、脂肪组织对胰岛素的敏感性。机制未明，可能是过氧化物增殖体活性受体的激活剂。2.改善脂肪代谢紊乱纠正胰岛素抵抗者的脂质代谢异常。降低血中游离脂肪酸、三酰甘油、提高HDL。用于他药疗效不佳的型病人，尤胰岛素抵抗者，单用或与磺脲类或胰岛素合用。不良反应少，低血糖发生率低。医学课件园医学课件园糖尿病的治疗原则饮食控制食控制：控制控制进食的食的总热量，量，适量的蛋白适量的蛋白质、脂肪和碳水化和物、脂肪和碳水化和物运运动疗法法：适当的运适当的运动，控制体重，控制体重药物物疗法法：遵医嘱，：遵医嘱，教育教育：学：学习糖尿病相关的知糖尿病相关的知识监测血糖水平血糖水平：
