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1、预防VAP集束化管理 一.VAP简介1.什么是什么是VAP?呼吸机相关性肺炎(VAP):经气管插管或气管切开行持续机械通气48小时或者是撤机拔管后48小时内所发生的肺炎.是ICU内最常见的感染.的危害在接受机械通气的患者中，在接受机械通气的患者中，VAPVAP的发生率为的发生率为28%28%。FagonFagon等对等对567567例机械通气患者应用保护性毛刷诊断肺炎，例机械通气患者应用保护性毛刷诊断肺炎，发现发现VAPVAP的发病率为的发病率为9%9%。国外报导国外报导VAPVAP发病率达发病率达46%46%，病死率高达，病死率高达50-69%50-69%。国内调查表明国内调查表明VAPVA
2、P的发病率为的发病率为18.53%18.53%，病死率为，病死率为32.05%32.05%。ICUICU住院时间延长天，住院时间延长了住院时间延长天，住院时间延长了4-94-9天。天。国外数据：每个病人多花了约国外数据：每个病人多花了约4000040000美元。美元。3.预防和控制VAP的益处病人治疗成效增加降低死亡率增加满意度：降低住院费用、降低医疗成本二.VAP Bundle定义：定义：集束化治疗集束化治疗策略是指为了提高治疗策略是指为了提高治疗/ /护理指南的可护理指南的可行性和依从性，为针对某种问题而制定的一系列（一般为行性和依从性，为针对某种问题而制定的一系列（一般为3-53-5个）
3、有循证支持的联合治疗个）有循证支持的联合治疗/ /护理措施。护理措施。呼吸机相关性肺炎集束呼吸机相关性肺炎集束 中心静脉导管相关性感染集束中心静脉导管相关性感染集束 感染性休克集束感染性休克集束 该一系列的措施已经被证实可以提高治疗该一系列的措施已经被证实可以提高治疗/ /护理的效果护理的效果 必须要有偱证研究支持必须要有偱证研究支持VAP Budle1.1.手卫生手卫生2.2.抬高床头抬高床头30-4530-453.3.口腔护理口腔护理4.4.间断镇静间断镇静5.5.口咽和气道管理口咽和气道管理6.6.每天进行拔管评估每天进行拔管评估7.7.预防消化道溃疡预防消化道溃疡8.8.预防深静脉血栓
4、预防深静脉血栓临床执行要注意：在临床工作中需要强调：在临床工作中需要强调： 要对所选择的患者持续执行集束化里面的没一要对所选择的患者持续执行集束化里面的没一项措施，而不是间断地执行或只选择其中一两项项措施，而不是间断地执行或只选择其中一两项措施来执行，否则违背了集束化干预策略的精神，措施来执行，否则违背了集束化干预策略的精神，所以执行的措施也不会产生明显的成效所以执行的措施也不会产生明显的成效1.手卫生5个必须洁手的时刻：个必须洁手的时刻：接触病人前、接触病人接触病人前、接触病人后、进行清洁或侵入性操作前、接触病人体液或分泌物后、后、进行清洁或侵入性操作前、接触病人体液或分泌物后、接触病人使用
5、过的物品后。接触病人使用过的物品后。建议酒精擦手液消毒法作为建议酒精擦手液消毒法作为ICUICU内主要的手卫生方法。内主要的手卫生方法。当手上有血迹或分泌物等明显污染时，必须洗手。当手上有血迹或分泌物等明显污染时，必须洗手。摘掉手套之后、医护操作在同一病人的污染部位移位到清摘掉手套之后、医护操作在同一病人的污染部位移位到清洁部位时，也必须进行手卫生。有耐药菌流行或暴发的洁部位时，也必须进行手卫生。有耐药菌流行或暴发的ICUICU，建议使用抗菌皂液洗手。，建议使用抗菌皂液洗手。2.抬高床头30-45原因：原因：减少误吸的可能，从而减少减少误吸的可能，从而减少VAPVAP的发生率的发生率抬高床头可
6、以减少胃肠道返流，改善呼吸抬高床头可以减少胃肠道返流，改善呼吸注意：注意：病人是否舒适？病人是否舒适？会引起病人向下滑会引起病人向下滑增加皮肤的剪切力增加皮肤的剪切力低血容量的病人抬高床头可能会引起明显的低血压低血容量的病人抬高床头可能会引起明显的低血压脊柱有问题时慎用脊柱有问题时慎用3.口腔护理最新研究表明，牙石与最新研究表明，牙石与VAPVAP的发生高度相关的发生高度相关至少每班评估一次口腔情况至少每班评估一次口腔情况尽可能使用带负压吸引的牙刷尽可能使用带负压吸引的牙刷固定气管插管的绑带等应该每天更换固定气管插管的绑带等应该每天更换双唇可使用橄榄油或润唇膏双唇可使用橄榄油或润唇膏ICUIC
7、U医院感染管理指南（医院感染管理指南（20082008）（意见征求稿）：重视（意见征求稿）：重视病人的口腔护理。对存在医院内肺炎高危因素的病人，建病人的口腔护理。对存在医院内肺炎高危因素的病人，建议使用含洗必泰漱口或口腔冲洗，每议使用含洗必泰漱口或口腔冲洗，每2-62-6小时一次。小时一次。4.间断镇静使用间断镇静，减少镇静药物的毒副作用CCC规律：Calm安静 Comfortable舒适 Collaborative合作机械通气时间：间断镇静组：天持续镇静组：天机械通气指南推荐意见19： 术后病人应使用镇痛、镇静治疗方案和计术后病人应使用镇痛、镇静治疗方案和计划性吸机撤离方案。划性吸机撤离方案
8、。原因与解释：术后病人呼吸机的撤离是一个重要问题。术后患者24小时不能脱离呼吸机的主要原因是呼吸驱动力受到抑制和疼痛问题。恰当的镇静、镇痛治疗方案和计划性的呼吸机撤离方案有可能缩短机械通气的时间。5.口腔和气道管理使用无菌技术吸痰，并记录痰液的性质和量按需吸痰尽可能使用“封闭式吸痰管”不用常规进行气囊放气，每天测量气囊压力，保持25-30cmh20 呼吸机管道 气道湿化 气囊压力监测 持续声门下吸引（可冲洗气管插管）6.每天进行拔管评估研究表明每天进行拔管评估与降低VAP的发生率有关患者机械通气的时间可以从天降至天（）尽量减少使用镇静剂或间断镇静脱机常用的筛查标准：客观测量：客观测量：客观测量
9、：客观测量： 足够的氧合（足够的氧合（PaOPaO2 260mmHg60mmHg、FiOFiO2 2、PEEP 5-10cmHPEEP 5-10cmH2 2O O、 PaOPaO2 2/ / FiOFiO2 2 150-300 150-300 稳定的心血管系统（稳定的心血管系统（HR 140HR 140、血压稳定，不需血管活性药、血压稳定，不需血管活性药 没有高热没有高热 没有明显的呼吸性酸中毒没有明显的呼吸性酸中毒 HGB 80-100g/L(HGB 80-100g/L(血红蛋白血红蛋白) ) 足够的精神活动（可唤醒，足够的精神活动（可唤醒，GCS 13GCS 13，没有连续的镇静剂输注），
10、没有连续的镇静剂输注） 稳定的代谢状态稳定的代谢状态主观的临床评估：主观的临床评估：主观的临床评估：主观的临床评估： 疾病的恢复期、医生认为可以脱机、充分的咳嗽疾病的恢复期、医生认为可以脱机、充分的咳嗽7.预防消化道溃疡危重病人发生应激性溃疡的可能性较大ICU病人入院后（特别是机械通气时）应常规给予预防消化道溃疡的药物减少胃酸性产物的分泌，从而减少由于胃液腐蚀、溃疡形成所导致的消化道出血尽早停留胃管引流胃液以避免胃酸过多刺激消化道尽早进行肠内营养（入院后24-48小时）8.预防深静脉血栓（DVT）危重病人发生深静脉血栓的危险性较高没有进行预防措施前，DVT的发生率约为13-31%具体方法：具体方法：药物、物理治疗（弹力袜、气压治疗仪）谢谢
