咳嗽是病吗？？？

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1、咳嗽是病吗？咳嗽是病吗？河南科技大学第二附属医院呼吸内科河南科技大学第二附属医院呼吸内科梁梁 军军什么是咳嗽？喉部或气管的黏膜受刺激时迅速吸气，随即强烈地呼气，声带振动发声，这种现象叫咳嗽。咳嗽是机体的防御反射，有利于清除呼吸道分泌物和有害因子，但频繁剧烈的咳嗽对患者的工作、生活和社会活动造成严重的影响。中医的说法：中医的说法：咳嗽是指肺失宣降，肺气上逆作声，咯吐痰液而咳嗽是指肺失宣降，肺气上逆作声，咯吐痰液而言，为肺系疾病的主要证候之一。言，为肺系疾病的主要证候之一。分别言之，有声无痰为咳，有痰无声为嗽，一般分别言之，有声无痰为咳，有痰无声为嗽，一般多为痰声并见，难以截然分开，故以咳嗽并称。

2、多为痰声并见，难以截然分开，故以咳嗽并称。咳嗽的解剖基础咳嗽感受器咳嗽感受器传入神经传入神经咳嗽中枢咳嗽中枢传出神经传出神经咳嗽反射咳嗽反射咳嗽中枢咳嗽中枢（延髓）（延髓）受体受体声门、横膈及声门、横膈及其他呼吸肌其他呼吸肌各类各类刺激刺激咳嗽咳嗽清除清除传入传入传出传出？刺激气道受体延髓孤束核咳嗽中枢疑 核喉声带肌支气管平滑肌 喉上N迷走N呼吸肌膈 肌咳嗽后疑核咳嗽反射的解剖机制咳嗽反射的解剖机制传入舌咽N迷走N三叉N传入 迷走N传出传出传出 膈N传出传出传出传 出传 出咳嗽反射的解剖学基础咳嗽反射的解剖学基础咳嗽感受器咳嗽感受器喉部和气管支气管,横膈，胸膜, 食管快适应感受器,无髓鞘C纤维

3、“咳嗽中枢咳嗽中枢”传入纤维于脊髓整合,传导至大脑延髓咳嗽效应器咳嗽效应器呼气肌, 横膈, 喉, 支气管平滑肌传入冲动传入冲动l 同侧交感神经l 舌神经喉神经,膈神经 支气管粘膜下腺体传出冲动传出冲动l 膈 & 脊髓神经l 喉返神经l 迷走神经至支气管树咳嗽过程图示声音声音千千/秒秒空气体积空气体积声门下压力声门下压力气流流速气流流速吸气相吸气相声门关闭声门关闭 呼气相呼气相(咳嗽发生咳嗽发生)0.1秒秒6.06.05.05.04.04.03.03.02.02.01.01.00.00.0505040403030202010100 0CMH2O咳嗽发病机制咳咳嗽嗽感感受受器器受受到到过过强强机机

4、械械、物物理理或或化化学学刺激刺激咳嗽感受器敏感性增加咳嗽感受器敏感性增加传道神经兴奋性增高传道神经兴奋性增高咳嗽中枢反应性增强咳嗽中枢反应性增强大脑皮层的控制性失衡（大脑皮层的控制性失衡（？）？）部部位位病病因因中枢神经系统中枢神经系统精神性（心因性）精神性（心因性）Gillesdelatourette综合征综合征咳嗽感受器咳嗽感受器外源性刺激外源性刺激吸烟、环境污染、职业接触、过敏原、异物、感染后高反应性吸烟、环境污染、职业接触、过敏原、异物、感染后高反应性内源性刺激内源性刺激鼻后滴漏鼻后滴漏*、胃食管反流胃食管反流*、误吸、胸膜心包炎、膈肌刺激、误吸、胸膜心包炎、膈肌刺激鼻咽部鼻咽部鼻炎

5、、鼻窦炎、咽炎、会厌炎、悬雍垂过大、扁桃体增大、肿瘤鼻炎、鼻窦炎、咽炎、会厌炎、悬雍垂过大、扁桃体增大、肿瘤气道和肺气道和肺哮喘哮喘*、过敏性肺炎、气管支气管炎、过敏性肺炎、气管支气管炎、COPD、肺炎、肺炎、细支气管炎细支气管炎*药物反应、肺泡炎或纤维化、血管炎、肿瘤、心力衰竭、其他药物反应、肺泡炎或纤维化、血管炎、肿瘤、心力衰竭、其他*咳嗽最常见病因咳嗽最常见病因 咳嗽病因的解剖学分类咳嗽病因的解剖学分类咳嗽的分类咳嗽的分类急性咳嗽：咳嗽急性咳嗽：咳嗽3周周;慢性咳嗽：通常将咳嗽持续时间慢性咳嗽：通常将咳嗽持续时间8周，无明显肺周，无明显肺疾病证据的咳嗽称为慢性咳嗽。疾病证据的咳嗽称为慢性

6、咳嗽。急性急性3周、亚急性周、亚急性38周、慢性周、慢性8周。周。成人急性亚急性咳嗽的主要病因常见原因常见原因少见原因少见原因普通感冒普通感冒矽肺矽肺鼻炎、鼻窦炎鼻炎、鼻窦炎充血性心衰充血性心衰感染后咳嗽感染后咳嗽误吸综合症误吸综合症急性气管急性气管- -支气管炎支气管炎肺栓塞肺栓塞慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病支气管哮喘支气管哮喘支气管扩张支气管扩张支气管肺癌支气管肺癌急性气管急性气管-支气管炎的诊断与治疗支气管炎的诊断与治疗定义： 由于生物性或非生物性因素引起的气管-支气管黏膜的急性炎症。病毒感染是最常见的病因，但常继发细菌感染，冷空气、粉尘及刺激性气体也可引起此病。临床表现及诊断： 呈

7、自限性，全身症状可在数天内消失，但咳嗽、咳痰一般持续23周。X线检查无明显异常或仅有肺纹理增加。查体双肺呼吸音粗，有时可闻及湿性或干性啰音。诊断主要依据临床表现。治疗： 治疗原则以对症处理为主。剧烈干咳者可适当应用镇咳剂，咳嗽有痰而不易咳出，可用祛痰药。如有细菌感染，如咳脓性痰或外周血白细胞增高者，可选择抗菌药物。 感染后咳嗽临床表现及诊断临床表现： 多为刺激性干咳或咳少量白色黏液痰，可以持续3-8周时间，甚至更长时间。X线胸片检查可无异常。感冒后咳嗽常为自限性，通常能自行缓解。诊断： 从感冒症状消失后起持续性咳嗽；胸部X线照片无明显异常；用力肺活量、一秒率正常；无慢性呼吸系统疾患的既往史；排

8、除其它原因引起的慢性咳嗽。治疗： 首先要明确咳嗽是否继发于先前的呼吸道感染，并进行经验性治疗；通常没有必要使用抗生素，但对肺炎支原体、肺炎衣原体、百日咳杆菌引起的感染后咳嗽，使用大环内酯类抗生素治疗有效；对部分咳嗽症状明显的患者可以短期应用镇咳药、抗组胺药等；异丙托溴铵可能对部分患者有效。慢性阻塞性肺疾病临床表现：临床表现： 咳嗽随病程发展可终身不愈；一般为白色黏液或浆液性泡沫痰，偶可带血丝，脓性痰；气短或呼吸困难；喘息和胸闷；晚期患者有体重下降，食欲减退等。 诊断：诊断： 主要根据高危因素史、临床症状、体征及肺功能检查等综合分析确定。不完全可逆的气流受限是COPD诊断的必备条件。 治疗方案：

9、治疗方案： 1、稳定期治疗： 教育和劝导患者戒烟； 支气管舒张药：B2肾上腺素受体激动剂，抗胆碱能药，茶碱类； 祛痰药； 糖皮质激素； 长期家庭氧疗。 2、急性加重期治疗： 确定急性加重期的原因及病情严重程度，最多见的急性加重原因是细菌或病毒感染。 根据病情严重程度决定门诊或住院治疗。 支气管舒张药；低流量吸氧；抗生素；糖皮质激素；祛痰剂等。支气管扩张临床表现：临床表现： 典型的症状为慢性咳嗽、大量脓痰和反复咯血；并有反复肺部感染；慢性感染中毒症状；部分患者可出现可逆性的气流阻塞和气道高反应性，表现为喘息、呼吸困难和发绀等。 诊断诊断： 根据反复咯脓痰、和/或咯血等临床表现，结合幼年有诱发支气

10、管扩张的呼吸道感染病史，一般临床可作出初步诊断。HRCT显示支气管扩张的异常影像学改变，即可明确诊断为支气管扩张。 治疗：治疗： 支气管扩张症的内科治疗主要是控制感染；去除痰液 包括体位引流和稀释脓性痰，必要是时还可经纤维支气管镜吸痰；抗炎症治疗；必要时应考虑外科手术切除。支气管哮喘临床表现临床表现 常见症状是发作性的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，少数患者还可能以胸痛为主要表现。很多哮喘患者在确诊之前常常经历很长时间的误诊过程，被诊断为慢性支气管炎、咽炎等，由于错误的诊断导致治疗方案的错误，不仅延误治疗，给患者造成身体、精神、心理上的痛苦。诊断标准诊断标准 1. 反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽

11、。 2. 发作时在双肺可闻及散在或弥漫性哮鸣音； 3. 上述症状和体征可经治疗缓解或自行缓解。 4. 除外其他疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽。 5. 临床表现不典型者应至少具备以下1项肺功能试验阳性：（1）支气管激发试验或运动激发试验阳性；（2）支气管舒张试验阳性FEV1增加12%，且FEV1增加绝对值200 ml；（3）呼气流量峰值（PEF）日内（或2周）变异率20 %。 符合14条或4、5条者，可以诊断为哮喘。 疾病治疗：疾病治疗： 采取综合治疗手段，包括：避免接触过敏原及其他哮喘触发因素，规范化的药物治疗，特异性免疫治疗及患者教育。 支气管肺癌临床表现： （1）呼吸道症状：咳嗽、咳痰

12、，多为阵发性干咳或少量粘痰。痰中带血或少量咯血，晚期可有大咯血。胸痛及呼吸困难。支气管不全阻塞时，可出现局限性哮鸣音及肺气肿。 （2）肿瘤坏死或并发感染；可有发热，其他如乏力、食欲不振、消瘦常见。 （3）肿瘤压迫或侵犯邻近组织的征象： 声音嘶哑；膈肌麻痹；上腔静脉综合征；臂丛神经受压；压迫食管造成吞咽困难。 （4）肺外症状； （5）远处转移引起的症状。诊断诊断: 病理学诊断为金标准。病理学诊断为金标准。治疗：治疗： 手术治疗；放射治疗手术治疗；放射治疗；化学药物治疗化学药物治疗；药物灌注治疗药物灌注治疗；腔内激光治疗腔内激光治疗；免疫治疗免疫治疗；对症及支持疗法。对症及支持疗法。 肺栓塞临床表

13、现: 肺栓塞的临床表现可从无症状到突然死亡。常见的症状为呼吸困难和胸痛，突然发生者常提示肺梗塞。如有胸骨后疼痛，颇似心肌梗塞。慢性肺梗塞可有咯血、咳嗽等。晕厥常是肺梗塞的征兆。 诊断依据 约20%30%患者未及时或未能获诊断和治疗而死亡；肺动脉造影是诊断肺栓塞最特异的方法， 其他还有D二聚体检测；超声心动图；深静脉；胸部CT检查；心电图等 治疗 绝对卧床休息吸氧；抗凝疗法；纤维蛋白溶解剂（溶栓治疗）。 肺栓子切除术；腔静脉阻断术；肺动脉血栓摘除术；导管破碎肺栓塞；安装下腔静脉滤器。 慢性咳嗽的定义l咳嗽症状持续咳嗽症状持续8周以上周以上l咳嗽是现有的唯一症状咳嗽是现有的唯一症状l无咯血，少痰或

14、无痰无咯血，少痰或无痰l胸部放射影象无异常胸部放射影象无异常l无反复呼吸道感染疾病史。无反复呼吸道感染疾病史。慢性咳嗽l美国美国(1991年年)有有2400万万咳嗽患者去内科门诊就医咳嗽患者去内科门诊就医l不吸烟者慢性咳嗽发病率不吸烟者慢性咳嗽发病率1423l平均每个慢性咳嗽的病人看过平均每个慢性咳嗽的病人看过7.4个医师个医师l平均每个病人做过平均每个病人做过8.5次检查次检查成人慢性咳嗽的常见病因鼻后滴漏综合症（鼻后滴漏综合症（PNDS）28%嗜酸粒细胞性支气管炎嗜酸粒细胞性支气管炎(EB)10%20%胃食管返流性疾病有症状（胃食管返流性疾病有症状（GERD）10%无症状性（无症状性（GE

15、RD）25%咳嗽变异性哮喘咳嗽变异性哮喘变应性咳嗽变应性咳嗽免疫性或血管炎性疾病免疫性或血管炎性疾病药物诱导性咳嗽药物诱导性咳嗽弥漫性间质性肺病弥漫性间质性肺病慢性咳嗽病因诊断程序询问病史询问病史体格检查体格检查X线胸片线胸片通气功能通气功能+BHR诱导痰诱导痰CVA可疑诊断可疑诊断R/S其它其它EB鼻窦片鼻咽镜鼻窦片鼻咽镜食道食道PH值值纤支镜纤支镜CT其其它它无效无效特异性治疗特异性治疗有效有效选择性检查选择性检查明确诊断明确诊断无效或部分缓解无效或部分缓解特异性治疗特异性治疗有效有效R/SGERAC其它其它鼻后滴漏综合征 慢性咳嗽慢性咳嗽鼻炎、鼻窦炎病史鼻炎、鼻窦炎病史鼻后滴漏和鼻后滴漏

16、和/或咽后粘液附着感或咽后粘液附着感检查发现鼻咽后壁粘液附着，鹅卵石样况检查发现鼻咽后壁粘液附着，鹅卵石样况鼻窦片或鼻窦片或CT示鼻窦粘膜增厚示鼻窦粘膜增厚(6mm)或窦或窦腔模糊，不清腔模糊，不清治疗后（鼻吸入皮质激素，鼻窦炎加用抗治疗后（鼻吸入皮质激素，鼻窦炎加用抗生素），咳嗽明显减轻生素），咳嗽明显减轻胃食道返流性咳嗽慢性咳嗽慢性咳嗽有返流症状有返流症状(烧心，上腹烧心，上腹胀饱，胸闷胀饱，胸闷)24小时食道小时食道pH监测：监测：咳嗽症状相关概率咳嗽症状相关概率(SAP95)或或/和和Demeestes总积分总积分14.72积极抗返流治疗有效积极抗返流治疗有效嗜酸粒细胞性支气管炎咳嗽伴

17、有以嗜酸粒细胞为主的气道炎症咳嗽伴有以嗜酸粒细胞为主的气道炎症肺功能正常肺功能正常无气流受阻改变无气流受阻改变发生率发生率13吸入糖皮质激素有效吸入糖皮质激素有效咳嗽变异性哮喘l在儿童慢性咳嗽病因中占第一位。在儿童慢性咳嗽病因中占第一位。l是一隐匿性哮喘，又称过敏性咳嗽是一隐匿性哮喘，又称过敏性咳嗽,唯一的症状就是发作性干咳唯一的症状就是发作性干咳，常发生于夜间或凌晨常发生于夜间或凌晨,或者遇到冷空气、运动和过敏原刺激就发或者遇到冷空气、运动和过敏原刺激就发作。作。l无任何感染征象、无任何体征、用抗生素无效。无任何感染征象、无任何体征、用抗生素无效。 变应性咳嗽变应性咳嗽 主要指某些主要指某些

18、慢性咳嗽慢性咳嗽患者患者,具有一些特应性的因素具有一些特应性的因素,抗组胺药物及糖皮质激抗组胺药物及糖皮质激素治疗有效素治疗有效,但不能诊断为哮喘、变应性鼻炎或嗜酸粒细胞性支气管炎等。有但不能诊断为哮喘、变应性鼻炎或嗜酸粒细胞性支气管炎等。有的人，一次感冒以后就老咳，做什么检查都正常，女性多见，有过敏物质接触的人，一次感冒以后就老咳，做什么检查都正常，女性多见，有过敏物质接触史等，排除其他原因引起的慢性咳嗽就属于这个病。史等，排除其他原因引起的慢性咳嗽就属于这个病。 临床表现：临床表现：刺激性干咳，多为阵发性，白天或夜间均可咳嗽，油烟、灰尘、冷空气、讲话等容易诱发咳嗽，常伴有咽喉发痒。通气功能

19、正常，诱导痰细胞学检查嗜酸性粒细胞比例不高。诊断标准慢性咳嗽，多为刺激性干咳。肺通气功能正常，气道高反应性阴性。具有下列指征之一：有过敏性疾病史或过敏物质接触史。变应原皮试阳性。血清总IgE或特异性IgE增高。咳嗽敏感性增高。治疗对抗组胺药物治疗有一定效果，必要时加用吸入或短期（35 d）口服糖皮质激素。慢性咳嗽其它病因ACEI诱发的咳嗽咳嗽是服用ACEI类降压药物的常见副反应，发生率约在10%30%，占慢性咳嗽病因的1%3%。停用ACEI后咳嗽缓解可以确诊。通常停药4周后咳嗽消失或明显减轻。可用血管紧张素受体拮抗剂替代ACEI类药物。心理性咳嗽心理性咳嗽是由于患者严重心理问题或有意清喉引起，

20、又有文献称为习惯性咳嗽、心因性咳嗽。小儿相对常见，在儿童1个月以上咳嗽病因中占3%10%。典型表现为日间咳嗽，专注于某一事物及夜间休息时咳嗽消失，常伴随焦虑症状。咳嗽易误诊的原因对咳嗽的病因认识不足疾病的诊断缺乏客观标准未开展相应的咳嗽检查而咳嗽的误诊不仅使患者承受各种各样的痛苦，也易导致咳嗽病情加重，产生各种并发症。咳嗽并发症剧烈咳嗽产生：剧烈咳嗽产生： 300mmHg以上的胸内压，以上的胸内压， 高达高达28000cm/s或或500里里/小时（小时（85声速）的气流声速）的气流 速率；速率； 收缩压达收缩压达140 mmHg（胸部正压时为胸部正压时为75 mmHg）；）； 能量可达能量可达

21、1-25焦耳。焦耳。以上效应可导致心血管，神经系统，胃肠道，泌尿生殖器，骨骼肌，以上效应可导致心血管，神经系统，胃肠道，泌尿生殖器，骨骼肌，胸廓和呼吸器官的多种并发症。胸廓和呼吸器官的多种并发症。如：如：气胸、咯血和纵膈气肿；腹股沟疝、脾破裂等；咳嗽晕厥，癫痫发作；肌肉骨骼疼痛、肋骨骨折、手术伤口裂开；疲劳、声嘶、失眠、多汗；尿失禁影响夫妻及家庭关系等多种并发症患者常常因为咳嗽的并发症而就医！不舒服失眠 生活方式改变声音嘶哑肌肉骨骼疼痛多汗不自在感疲劳尿失禁98%98%57% 57% 45%45%45%45%43%43%45%45%42%42%55%55%39%39% 咳嗽与不适咳嗽与不适咳嗽

22、治疗模式全面检查，最后治疗选择检查，程序治疗不作检查，经验治疗咳嗽的治疗经验基层、社区医院的技术设备有限患者经济条件有限或不愿意检查 病因导向的诊断流程是咳嗽诊断治疗的基础，可减少冶疗的盲目性，提高治疗成功率。 病因诊断需要一定的设备和务件，对在基层医院或经济条件有限不具备的医院患者难于实施，另外辅助检查较多有可能增加医疗费用。 但咳嗽作为一种症状，不论轻重，都是机体的反应，可能预示着机体的重大疾病，不容忽视！分值 日间咳嗽症状积分夜间咳嗽症状积分0无咳嗽无咳嗽1偶有短暂咳嗽入睡时短暂咳嗽或偶有夜间咳嗽2频繁咳嗽，轻度影响日常活动因咳嗽轻度影响夜间睡眠3频繁咳嗽，严重影响日常活动因咳嗽严重影响夜间睡眠咳嗽症状积分表 咳嗽症状积分表通过咳嗽积分对患者咳嗽严重程度进行评估，提供了一个简便而相对量化的指标，对咳嗽的病情评估及疗效观察有一定帮助。在此建议您在咳嗽症状积分达2分即应积极正确就医，以免延误病情。谢谢 祝您身体健康！