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1、检验科三基培训凝血相关知识止血、凝血和纤溶机制止血、凝血和纤溶机制血管壁血管壁的作用的作用血小板血小板的作用的作用止血、血栓和纤溶机制止血、血栓和纤溶机制纤溶系统纤溶系统的作用的作用血液流变血液流变学改动学改动凝血系统凝血系统的作用的作用抗凝系统抗凝系统的作用的作用正常止血机理n n正常止血过程包括血管、血小板与血液凝固过程三个要素，这些要素之间的关系很亲密。正常情况下，当小血管与微血管破裂后，在这三个要素的相互作用下，数分钟之内既到达止血；反之，其中任何一个要素或多个要素异常时，都能够出现机体的自发性出血或受伤后出血难止。血液凝固机理血液凝固机理n n机体凝血系统包括凝血和抗凝两个方面，两者
2、间的动态平衡是正常机体维持体内血液流动形状和防止血液丧失的关键。n n血液经过凝血因子一系列的作用，构成纤维蛋白，使血液由液态变为凝胶形状的过程称为血液凝固。它是止血功能的重要组成部分 。凝血因子凝血因子n n迄今为止，参与凝血的因子共有14个。其中用罗马数字编号的有12个从XIII，其中并不存在。习惯上，前4个凝血因子常分别称为纤维蛋白原因子凝血酶因子组织因子和钙离子因子。未编号的是激肽释放酶原PK和高分子激肽原HMWK凝血因子凝血因子凝血因子 称号称号 生成部位生成部位 半寿期半寿期h h 参与凝血途径参与凝血途径 纤维蛋白原纤维蛋白原 肝肝 46 46144 144 共同共同 凝血酶原凝
3、血酶原 肝肝 48 4860 60 共同共同 组织因子组织因子 脑脑 肺等组织肺等组织 外源外源 钙离子钙离子 易变因子易变因子 肝肝 12 1215 15 共同共同 稳定因子稳定因子 肝肝 4 46 6 外源外源 抗抗 血友病球蛋白血友病球蛋白 不明不明 8 812 12 内源内源 血浆凝血活酶血浆凝血活酶 肝肝 24 2448 48 内源内源 Stuart-Prower Stuart-Prower 肝肝 48 4872 72 共同共同 血浆凝血活酶前质血浆凝血活酶前质 肝肝 48 4884 84 内源内源 接触因子接触因子 肝肝 48 4860 60 内源内源 I I 纤维蛋白稳定因子纤维
4、蛋白稳定因子 肝肝 48 2 48 2 共同共同 巨核细胞血小板巨核细胞血小板 PK PK 激肽释放酶原激肽释放酶原 肝肝 内源内源HMWK HMWK 高分子量激肽原高分子量激肽原 肝肝 144 144 内源内源 根据凝血因子的理化特性根据凝血因子的理化特性可分四组可分四组【依赖维生素【依赖维生素K K的凝血因子】的凝血因子】 包括因子包括因子II II、VII VII 、IX IX 、X X、其共同特、其共同特点是在各自的分子构造中含有数量不点是在各自的分子构造中含有数量不等的等的r- r-羟基谷氨酸残基，故在肝脏合羟基谷氨酸残基，故在肝脏合成中必需依赖维生素成中必需依赖维生素K K。【接触
5、凝血因子】【接触凝血因子】 包括因子包括因子XII XII 、XI XI 、PK PK 、HMWKHMWK。它。它们的共同特点是经过接触反响启动内们的共同特点是经过接触反响启动内源凝血途径，并与激肽，纤溶和补体源凝血途径，并与激肽，纤溶和补体等系统相联络。等系统相联络。n n【对凝血酶敏感的凝血因子】n n包括因子I 、V、 VIII 、XIII。它们的共同特点是对凝血酶敏感。n n【其他因子】n n有组织因子因子III、和Ca2+瀑布学说n n按瀑布学说，凝血过程分内源凝血途径，外源凝血途径和共同途径。内源途径XIIXIIaXIXIaIXIXa+VIIIVIIIaX凝血酶原XaVa凝血酶纤维
6、蛋白原不稳定纤维蛋白稳定纤维蛋白VIIaVII组织因子(III)外源途径+组织因子VIIa接触激活(PK、HWMK)XIIICa2PF3抗凝系统抗凝系统包括两大方面： 细胞抗凝机制 体液抗凝机制抗凝系统n n细胞抗凝机制 n n 是指网状内皮系统即单核巨噬细胞系统，能吞噬并去除某些与凝血有关的物质，如激活的凝血因子、组织因子、红细胞溶解物质、内毒素、纤维蛋白原降解产物等。抗凝系统n n体液抗凝机制体液抗凝机制n n 主要包括丝氨酸蛋白酶抑制物、主要包括丝氨酸蛋白酶抑制物、蛋白蛋白C C系统和组织因子途径抑制物。系统和组织因子途径抑制物。n n 1 1 丝氨酸蛋白酶抑制物对激丝氨酸蛋白酶抑制物对
7、激活的凝血因子具有灭活作用，比较重活的凝血因子具有灭活作用，比较重要的有：抗凝血酶要的有：抗凝血酶IIIIII、C1C1抑制物、抑制物、11抗胰蛋白酶、抗胰蛋白酶、 2 2抗纤溶酶、抗纤溶酶、 2 2巨球巨球蛋白及肝素辅因子蛋白及肝素辅因子II II。其中抗凝血酶。其中抗凝血酶IIIIII与肝素辅因子与肝素辅因子II II的抗凝作用有赖于肝的抗凝作用有赖于肝素的存在。素的存在。纤溶系统 纤维蛋白溶解系统，简称纤溶系统。纤溶是维持正常人体生理所必需的，其主要作用是使体内所产生的部分和一过性的纤维蛋白凝块随时得到溶解，从而防止血栓构成。纤溶活性增高引起出血，反之那么血栓构成。 纤溶与凝血过程一样，
8、是由一系列因子参与，依次激活并逐级放大的过程，纤溶过程的激活大体上也可分为内源性和外源性两大类。纤溶系统纤维蛋白溶解系统纤维蛋白溶解系统(fibrinolysis system) (fibrinolysis system) 由由种种主要部分组成：主要部分组成：纤溶酶原纤溶酶原(plasmingen)(plasmingen)纤溶酶原激活剂纤溶酶原激活剂(plasmingen activator (plasmingen activator 如如t-t-PA u-PA)PA u-PA)、纤溶酶纤溶酶(plasmin)(plasmin)、纤溶酶抑制物纤溶酶抑制物(plasmin activator i
9、nhibitor (plasmin activator inhibitor PAI-1 antiplasmin)PAI-1 antiplasmin)。 凝血实验的影响要素受检者的形状：受检者的形状： 受检者应处于安静和空腹形状，受检者应处于安静和空腹形状，由于心情紧张、猛烈运动和饱食油腻由于心情紧张、猛烈运动和饱食油腻等会干扰检测结果，此外，不同的药等会干扰检测结果，此外，不同的药物和某些生理情况如怀孕、心情激物和某些生理情况如怀孕、心情激动、猛烈运动会对一些凝血实验结动、猛烈运动会对一些凝血实验结果呵斥影响，阿司匹林、潘生丁和抵果呵斥影响，阿司匹林、潘生丁和抵克利得等药物能抑制血小板聚集，口
10、克利得等药物能抑制血小板聚集，口服抗凝药会影响血小板功能以及凝血服抗凝药会影响血小板功能以及凝血因子活性。因子活性。凝血实验的影响要素n n抗凝剂的选择n n 我们首选抗凝剂枸橼酸钠，浓度为109 Mmol/L，与血液比例为19，比例多少会使凝固时间延伸或缩短；选择枸橼酸钠抗凝，是由于枸橼酸钠对凝血因子有维护作用，不受肝素药物的影响，对临床有治疗监测的意义。凝血实验的影响要素适宜测定的抗凝剂与适当的比例：适宜测定的抗凝剂与适当的比例：HCTHCT在在0.250.250.550.55时抗凝剂时抗凝剂106 mmol/L106 mmol/L枸橼酸钠与血液的比例为枸橼酸钠与血液的比例为1 1 9 9
11、，超，超出此范围时要根据公式：抗凝剂量出此范围时要根据公式：抗凝剂量=0.00185(100-HCT)=0.00185(100-HCT)血液量，来调血液量，来调理抗凝剂的用量。否那么，会因血浆理抗凝剂的用量。否那么，会因血浆中绝对钙离子浓度的改动影响测定结中绝对钙离子浓度的改动影响测定结果。果。凝血实验的影响要素采血方法：选用一次性塑料采血器，短采血方法：选用一次性塑料采血器，短而粗的针头，一次性塑料试管或硅化而粗的针头，一次性塑料试管或硅化过的玻璃试管，以尽量减少凝血机制过的玻璃试管，以尽量减少凝血机制和纤溶系统的激活。选择较粗的静脉，和纤溶系统的激活。选择较粗的静脉，止血带的压力应尽量小，
12、运用止血带止血带的压力应尽量小，运用止血带的时间不能超越的时间不能超越5 5分钟，以防止凝血分钟，以防止凝血因子和纤溶成分活化，尽能够取第二因子和纤溶成分活化，尽能够取第二管血作血栓和止血有关工程的检测。管血作血栓和止血有关工程的检测。采血人员应技术熟练，强调采血顺利，采血人员应技术熟练，强调采血顺利，以防止组织损伤。以防止组织损伤。 采完后，悄然颠倒混匀，防止产生气采完后，悄然颠倒混匀，防止产生气泡，防止泡，防止凝血实验的影响要素标本的处置标本的处置 接到标本时应立刻察看标本的质量，包接到标本时应立刻察看标本的质量，包括标天性否有凝块、能否溶血、血与抗括标天性否有凝块、能否溶血、血与抗凝剂比
13、例能否恰当，能否有较多泡沫产凝剂比例能否恰当，能否有较多泡沫产生等。同时应检查标本与恳求单能否相生等。同时应检查标本与恳求单能否相符并对标本及恳求单进展编号。符并对标本及恳求单进展编号。 标本在室温下标本在室温下3000G3000G离心离心1010分钟，得到分钟，得到贫血小板血浆，标本检测应在贫血小板血浆，标本检测应在2 2小时内完小时内完成，如不能及时进展检测，应吸出血浆成，如不能及时进展检测，应吸出血浆置置-20-20保管。冰冻标本检测时需在保管。冰冻标本检测时需在3737水浴中悄然摇动使其迅速溶化并立刻检水浴中悄然摇动使其迅速溶化并立刻检测。测。凝血酶原时间PTn n实验原理：在受检血浆
14、中参与过实验原理：在受检血浆中参与过量的组织凝血活酶和量的组织凝血活酶和Ca2，使，使凝血酶原转变为凝血酶，后者使凝血酶原转变为凝血酶，后者使纤维蛋白原变为纤维蛋白，检测纤维蛋白原变为纤维蛋白，检测血浆凝固所需求的时间。实验主血浆凝固所需求的时间。实验主要反响外源凝血系统凝血因子的要反响外源凝血系统凝血因子的活性因子活性因子、。n n凝血酶原时间PT结果表示方法：结果表示方法：秒值表示法秒值表示法INR值表示法值表示法INR=(病人病人PT时间时间/正常人正常人PT时间时间ISI凝血酶原活动度表示法凝血酶原活动度表示法凝血酶原活动度凝血酶原活动度330/PT87)凝血酶时间TTn n检测原理：
15、在血浆中参与“规范化的凝血酶溶液，血浆凝固所需求的时间。n nTT是反响纤维蛋白构成的一个简单、快速的实验。但在因子缺乏时TT正常。纤维蛋白原定量n n检测原理：在过量凝血酶存在的情况下，不同稀释度血浆的凝固时间与纤维蛋白原含量成直线相关。n n 主要反响血浆中纤维蛋白的多少活化部分凝血活酶时间APTT临床意义：n n活化部分凝血活酶时间主要反映内源性凝血能否正常 n nAPTT 延伸：n n血浆因子 因子和因子XI程度减低：如血友病A、血友病B及因子XI缺乏症。活化部分凝血活酶时间APTT临床意义：n n严重的凝血酶原因子 因子、因子和纤维蛋白原缺乏：肝脏疾病、阻塞性黄疽 新生儿出血症。肠道
16、灭菌综合征、吸收不良综合征 口服抗凝剂及低佽瓌眚躨鏇毛轭懾无纤维蛋白血症等；活化部分凝血活酶时间APTT临床意义：n n纤维蛋白溶解活力加强：如继发性 原发性纤维蛋白溶解功能亢进等；n n血栓性疾病：如心肌梗死 不稳定型心绞痛、脑血管病变、糖尿病伴血管病变 肺梗死、深静脉血栓构成；活化部分凝血活酶时间APTT临床意义：n n系统性红斑狼疮及一些免疫性疾病系统性红斑狼疮及一些免疫性疾病 n nAPTT APTT 缩短：缩短：n n于高凝形状：如促凝物质进人血液及于高凝形状：如促凝物质进人血液及凝血因子的活性增高等情况。凝血因子的活性增高等情况。n n血栓性疾病：如心肌梗死血栓性疾病：如心肌梗死
17、不稳定型心不稳定型心绞痛、脑血管病变、糖尿病伴血管病绞痛、脑血管病变、糖尿病伴血管病变变 肺梗死、深静脉血栓构成。肺梗死、深静脉血栓构成。n n妊娠高血压综合征和肾病综合征等妊娠高血压综合征和肾病综合征等凝血酶原时间PT临床意义PTPT延伸延伸延伸延伸先天性凝血因子缺乏，如凝血酶原因先天性凝血因子缺乏，如凝血酶原因先天性凝血因子缺乏，如凝血酶原因先天性凝血因子缺乏，如凝血酶原因子子子子、因子、因子、因子、因子、因子、因子、因子、因子、因子、因子、因子、因子及及及及纤维蛋白原缺乏。纤维蛋白原缺乏。纤维蛋白原缺乏。纤维蛋白原缺乏。获得性凝血因子缺乏：如继发性获得性凝血因子缺乏：如继发性获得性凝血因
18、子缺乏：如继发性获得性凝血因子缺乏：如继发性/ /原发原发原发原发性纤维蛋白溶解功能亢进、严重肝病性纤维蛋白溶解功能亢进、严重肝病性纤维蛋白溶解功能亢进、严重肝病性纤维蛋白溶解功能亢进、严重肝病等。等。等。等。凝血酶原时间PT临床意义n n运用肝素，血循环中存在凝血酶原、运用肝素，血循环中存在凝血酶原、因子因子、因子、因子VIIVII、因子、因子及纤维蛋白及纤维蛋白原的抗体，可以呵斥凝血酶原时间延原的抗体，可以呵斥凝血酶原时间延伸。伸。 n nPTPT缩短：缩短：n n妇女口服避孕药、血栓栓塞性疾病及妇女口服避孕药、血栓栓塞性疾病及高凝形状等。高凝形状等。 凝血酶时间TT临床意义TT延伸：延伸
19、：A：见于血浆纤维蛋白原减低：见于血浆纤维蛋白原减低或构造异常；或构造异常；B：临床运用肝素：临床运用肝素或在肝病、或在肝病、肾病及系统性红斑狼疮时的肝素肾病及系统性红斑狼疮时的肝素样抗凝物质增多；样抗凝物质增多；C：纤溶蛋白溶解系统功能亢：纤溶蛋白溶解系统功能亢进。进。凝血酶时间TT临床意义TTTT缩短缩短见于血液中有钙离子存在见于血液中有钙离子存在 或血液呈酸性或血液呈酸性等等 。假设活化的部分凝血活酶时假设活化的部分凝血活酶时APTTAPTT和凝血酶原时间都延伸时，测定和凝血酶原时间都延伸时，测定TTTT主主要为明确有无抗凝物质的存在。要为明确有无抗凝物质的存在。弥散性血管内凝血患者由于
20、纤维蛋白原弥散性血管内凝血患者由于纤维蛋白原含量减低，含量减低，FDPFDP增多，所以凝血酶凝增多，所以凝血酶凝固时间延伸固时间延伸n n血浆纤维蛋白原血浆纤维蛋白原(Fib)(Fib)是一切凝血因子是一切凝血因子中含量最高的一种凝血蛋白，近年来中含量最高的一种凝血蛋白，近年来流行病学研讨阐明，流行病学研讨阐明，FibFib程度变化不仅程度变化不仅与凝血妨碍有关，而且与冠心病、糖与凝血妨碍有关，而且与冠心病、糖尿病、恶性肿瘤、肾病、肝病等有关。尿病、恶性肿瘤、肾病、肝病等有关。因此，因此，FibFib的测定在临床上的运用越来的测定在临床上的运用越来越广泛，也越来越遭到注重。越广泛，也越来越遭到
21、注重。 n n【参考值】【参考值】 2 24g/L4g/L纤维蛋白原的临床意义纤维蛋白原的临床意义Fbg原添加原添加月经期和妊娠期、糖尿病、动月经期和妊娠期、糖尿病、动脉硬化症、大叶肺炎、支气脉硬化症、大叶肺炎、支气管肿瘤、肾病综合征、淀粉管肿瘤、肾病综合征、淀粉样变性、尿毒症、亚急性细样变性、尿毒症、亚急性细菌性心内膜炎、心包炎、心菌性心内膜炎、心包炎、心肌堵塞、血栓性静脉炎等。肌堵塞、血栓性静脉炎等。猛烈运动后纤维蛋白原添加。猛烈运动后纤维蛋白原添加。纤维蛋白原的临床意义FbgFbg减少减少减少减少先天性纤维蛋白原缺乏症、异常纤维蛋先天性纤维蛋白原缺乏症、异常纤维蛋先天性纤维蛋白原缺乏症、
22、异常纤维蛋先天性纤维蛋白原缺乏症、异常纤维蛋白原血症白原血症白原血症白原血症. .新生儿、早产儿、肝损伤如氯仿、磷、新生儿、早产儿、肝损伤如氯仿、磷、新生儿、早产儿、肝损伤如氯仿、磷、新生儿、早产儿、肝损伤如氯仿、磷、急性黄色肝萎缩，微生物毒素中毒、急性黄色肝萎缩，微生物毒素中毒、急性黄色肝萎缩，微生物毒素中毒、急性黄色肝萎缩，微生物毒素中毒、肝硬化，恶性肿瘤、严重结核病，肝硬化，恶性肿瘤、严重结核病，肝硬化，恶性肿瘤、严重结核病，肝硬化，恶性肿瘤、严重结核病，烧伤烧伤烧伤烧伤. .纤维蛋白原溶解活性增高，见于纤维蛋白原溶解活性增高，见于纤维蛋白原溶解活性增高，见于纤维蛋白原溶解活性增高，见于
23、DICDIC。 异常结果的分析应留意n n再次检查标天性否符合要求，特别留再次检查标天性否符合要求，特别留意能否有细小凝块或纤维丝构成。意能否有细小凝块或纤维丝构成。n n复查实验，必要时带上正常对照或质复查实验，必要时带上正常对照或质控，以确保仪器和试剂的正常形状。控，以确保仪器和试剂的正常形状。n n与临床医生联络，讯问患者的情况，与临床医生联络，讯问患者的情况，特别留意能否服用对凝血实验有影响特别留意能否服用对凝血实验有影响的药物。还有抽血的情况能否顺利，的药物。还有抽血的情况能否顺利，能否被肝素污染。能否被肝素污染。n n必要时要求临床重新抽血复查。必要时要求临床重新抽血复查。Thanks
