《前置胎盘血施的选择宋玉琳》由会员分享，可在线阅读，更多相关《前置胎盘血施的选择宋玉琳（63页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、前置胎盘术中的前置胎盘术中的止血措施止血措施湖南省妇幼保健院湖南省妇幼保健院 宋宋 玉玉 琳琳子宫的止血方式子宫的止血方式止血方法止血方法n（一）药物（一）药物n（二）止血带（二）止血带n（三）加压缝扎（三）加压缝扎n（四）动脉结扎（四）动脉结扎n（五）宫腔填塞（五）宫腔填塞n（六）子宫切除（六）子宫切除n（七）动脉栓塞（七）动脉栓塞（一（一 ）有效但不常用的药物）有效但不常用的药物n1.地塞米松地塞米松n2.葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙n3.垂体后叶素垂体后叶素地塞米松辅助缩宫素预防产后出血地塞米松辅助缩宫素预防产后出血n地地塞塞米米松松通通过过促促进进血血管管平平滑滑肌肌的的收收缩缩及及解解除除子
2、子宫宫平平滑滑肌肌的的抑抑制制状状态态达达到到辅辅助助催催产产素素减少产后出血的作用。减少产后出血的作用。n在在剖剖宫宫产产术术中中胎胎儿儿娩娩出出后后给给予予静静推推地地塞塞米米松松10mg、催催产产素素10IU、子子宫宫体体部部注注射射催催产产素素10IU，有效减少产后出血。，有效减少产后出血。葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙n10%葡葡萄萄糖糖酸酸钙钙：应应用用宫宫缩缩乏乏力力性性出出血血时时，静静注注10%葡葡萄萄糖糖酸酸钙钙10ml，5分分钟钟推推完完，观观察察有有无无不不良良反反应应。1小小时时后后根根据据病病情情重重复复使使用用1次。次。n钙钙离离子子增增加加子子宫宫平平滑滑肌肌对对宫宫缩缩
3、剂剂的的效效应应，作为凝血因子直接参与胎盘床血栓形成。作为凝血因子直接参与胎盘床血栓形成。药物治疗宫缩乏力药物治疗宫缩乏力n脑脑垂垂体体后后叶叶素素：内内含含催催产产素素、血血管管加加压压素素小小剂剂量量可可增增强强子子宫宫的的节节律律性性收收缩缩，大大剂剂量量能能引引起起强强直直性性收收缩缩，使使子子宫宫肌肌层层内内血血管管受受压压迫迫而而起起止止血血作作用用，维维持持时时间间30分分钟钟。所所含含加加压压素素有有抗抗利利尿尿和和升升压压作作用用。可可用用于于产产后后出出血血、产产后子宫复旧不良、促进宫缩。后子宫复旧不良、促进宫缩。 T1/2：115分钟。分钟。药物治疗宫缩乏力药物治疗宫缩乏
4、力n脑垂体后叶素用法脑垂体后叶素用法1.肌肌肉肉注注射射：每每次次612单单位位，0.9%N.S10 20ml稀稀释释。可可子子宫宫肌肌壁壁、粘粘膜膜下下注注射射。阴阴道道分分娩者经宫颈注射。娩者经宫颈注射。2.静静脉脉注注射射：5%G.S 20ml+垂垂体体后后叶叶素素12u缓缓慢慢静静推推。正正确确稀稀释释非非常常重重要要。禁禁止止原原液液注注射射到到血血管内。管内。3.静静脉脉快快速速滴滴注注：生生理理盐盐水水100ml+垂垂体体后后叶叶素素12u，静脉滴注。，静脉滴注。4.静脉维持滴注：静脉维持滴注：5%G.S 500ml+垂体后叶素垂体后叶素12u药物治疗宫缩乏力药物治疗宫缩乏力n垂
5、体后叶素用药注意垂体后叶素用药注意1.禁禁用用于于：高高血血压压、动动脉脉硬硬化化、冠冠心心病病、心心力力衰衰竭竭、肺原性心脏病。肺原性心脏病。2.胳胳膊膊药药后后，如如果果出出现现面面色色苍苍白白、出出汗汗、心心悸悸、胸胸闷、腹痛、过敏性休克等，应立即停药。闷、腹痛、过敏性休克等，应立即停药。3.本本口口对对子子宫宫预预有有强强烈烈的的兴兴奋奋作作用用，还还有有升升压压作作用用，不宜用于引产或催产。不宜用于引产或催产。垂体后叶垂体后叶n对对30例例腹腹、盆盆腔腔渗渗血血病病人人，患患者者取取坐坐位位或或半半卧卧位位。应应用用脑脑垂垂体体后后叶叶素素30U+生生理理盐盐水水500ml，注注入入
6、腹腹腔腔或或盆盆腔腔，每每日日2次次。用用药药13d后后，全全部部病病例例腹腹、盆盆腔腔渗渗血血均均被被止止住住，无无明明显显不不良良反反应应。脑脑垂垂体体后后叶叶素素注注射射剂剂可可直直接接腹腹腔腔或或盆盆腔腔注注射射，对对腹腹、盆盆腔腔的的渗渗血血止止血血效效果果确确切切，并并无无明明显不良反应。显不良反应。n脑脑垂垂体体后后叶叶素素直直接接腹腹、盆盆腔腔用用药药治治疗疗腹腹、盆盆腔腔渗血。临床军医杂志，渗血。临床军医杂志，2004: 32(5):18。（二）止血带止血（二）止血带止血n止血带在前置胎盘剖宫产术中的应用（止血带在前置胎盘剖宫产术中的应用（1）n对对胎胎盘盘位位于于子子宫宫下
7、下段段前前壁壁者者，采采用用子子宫宫下下段段横横切切口口，切切开开子子宫宫之之前前，用用橡橡胶胶止止血血带带扎扎住住子子宫宫下下段段，在在止止血血带带上上方方切切开开子子宫宫，迅迅速速娩娩出出胎胎儿儿，显显著著降降低了术中出血量，对胎儿无不良影响。低了术中出血量，对胎儿无不良影响。n观察观察20例前置胎盘患者，平均术中出血量为例前置胎盘患者，平均术中出血量为 （536.47186.31）ml11一一1（三）加压缝扎（三）加压缝扎n1. 环形缝扎环形缝扎n2. B-Lynchn3. Chon4. Haymann5. 排式缝扎排式缝扎n6. 宫颈缝扎宫颈缝扎环形缝合压迫子宫法环形缝合压迫子宫法n产
8、产后后子子宫宫收收缩缩乏乏力力，血血窦窦开开放放，导导致致产产后后出出血血，多多层层环环行行荷荷包包缝缝合合子子宫宫浆浆肌肌层层，使使子子宫宫处处于于横横向向压压缩缩状状态态，交交织织于于子子宫宫壁壁肌肌纤纤维维间间的的血血管管被被有有效效挤挤压压，致致使使开开放放的的血血窦窦被被动动闭闭合。合。15432B-Lynch 子宫缝合术子宫缝合术n1997年年Lynch等首先报道子宫背带式缝合术等首先报道子宫背带式缝合术n近年有多种改良术式近年有多种改良术式B-Lynch缝合的临床要点（一）缝合的临床要点（一）n1. 医医用用缝缝线线:可可吸吸收收带带针针缝缝线线,线线要要够够长长(90cm).针
9、要够大针要够大n2. 医生的基本能力医生的基本能力n3. 检查子宫腔，并使之处于排空状态检查子宫腔，并使之处于排空状态n4. 缝缝合合过过程程中中要要保保持持恰恰当当的的弯弯曲曲肌肌足足够够的的张力，又不能损伤子宫或张力，又不能损伤子宫或“肩托肩托”n5. 子子宫宫要要有有自自然然通通道道排排除除宫宫腔腔内内积积血血、残残留碎片及炎性分泌物留碎片及炎性分泌物B-Lynch缝合的临床要点（二）缝合的临床要点（二）n6. 横横向向压压迫迫缝缝合合应应用用于于异异常常胎胎盘盘形形成成部部位位的子宫下段，可以做到有效止血。的子宫下段，可以做到有效止血。n7. 简单、有效、价格低廉简单、有效、价格低廉n
10、8. 已经证实可以保存生育功能已经证实可以保存生育功能n9. 避免孕产妇死亡避免孕产妇死亡n10.可以预防性应用防止产后出血可以预防性应用防止产后出血n11.全世界广泛应用全世界广泛应用,成功率高成功率高.CHO缝合缝合Cho缝合的临床要点缝合的临床要点n1. 比较耗时比较耗时n2. 子子宫宫内内容容物物排排除除受受阻阻,存存在在子子宫宫积积脓脓的的危危险险n3. 缺乏有关生育能力的随访信息缺乏有关生育能力的随访信息n4. 缺乏并发症的随访信息缺乏并发症的随访信息n5.不不能能有有效效建建立立子子宫宫节节律律性性收收缩缩,可可导导致致子子宫复旧不良宫复旧不良n6. 可以导致子宫多处残留可以导致
11、子宫多处残留Hayman缝合缝合Hayman缝合的临床要点缝合的临床要点n1.不打开子宫下段和宫腔不打开子宫下段和宫腔n2.不在直视下暴露子宫腔不在直视下暴露子宫腔n3.实施起来较快速实施起来较快速n4.缺乏有关以后生育能力的随访信息缺乏有关以后生育能力的随访信息n5.缺乏并发症的随访信息缺乏并发症的随访信息n6.张力不均衡引起缝线滑落，继发性缺血张力不均衡引起缝线滑落，继发性缺血子宫排式缝合子宫排式缝合子宫排式缝合子宫排式缝合n子子宫宫底底部部出出血血，则则在在平平行行于于输输卵卵管管内内侧侧的的方方向向行行排排式式缝缝合合，根根据据出出血血的的部部位位及及面面积积行行相相应应缝缝合合，如如
12、为为全全子子宫宫收收缩缩乏乏力力，则则可可从从子子宫宫后后壁壁宫宫骶骶韧韧带带内内侧侧行行排排式式缝缝合合到到宫宫底底，再再到到子子宫宫前前壁壁，直直至至子子宫宫切切口口处处。狭狭窄处缝单针，宫底宽处可缝窄处缝单针，宫底宽处可缝2针。针。经阴道宫颈缝合术经阴道宫颈缝合术适应症适应症n阴阴道道分分娩娩后后无无软软产产道道损损伤伤，用用宫宫缩缩剂剂后后子子宫宫体体部部收收缩缩好好，子子宫宫下下段段及及宫宫颈颈收收缩缩差差，阴道多量流血阴道多量流血n中中央央型型前前置置胎胎盘盘剖剖宫宫产产术术中中，宫宫颈颈管管多多量量出血出血n剖宫产术后出血，经宫缩剂治疗无效者。剖宫产术后出血，经宫缩剂治疗无效者。
13、宫颈管出血缝合宫颈管出血缝合（4）动脉结扎）动脉结扎n五五步步盆盆腔腔血血管管止止血血法法：逐逐步步选选用用直直至至子子宫宫出血停止。出血停止。n方方法法为为：a 单单侧侧子子宫宫动动脉脉结结扎扎；b 双双侧侧子子宫宫脉脉结结扎扎；c 子子宫宫动动脉脉下下行行支支结结扎扎；d 单单侧侧卵卵巢巢-子宫血管支；子宫血管支；e 双侧卵巢双侧卵巢-子宫血管支子宫血管支n髂内动脉结扎髂内动脉结扎动脉结扎动脉结扎子宫动脉缝扎子宫动脉缝扎n1.子宫子宫A上行支上行支n2.子宫子宫A下行支下行支n3.子宫子宫A吻合支吻合支髂内动脉结扎髂内动脉结扎（5）宫腔填塞）宫腔填塞n1.在在宫宫腔腔内内插插入入气气囊囊，
14、使使之之膨膨胀胀占占据据宫宫腔腔，产产生生的的宫宫腔腔压压高高于于子子宫宫动动脉脉收收缩缩压压。在在没没有裂伤的情况下，使子宫出血停止。有裂伤的情况下，使子宫出血停止。n2.在在宫宫腔腔内内填填塞塞纱纱条条可可紧紧密密压压迫迫子子宫宫，压压力力直直接接作作用用于于出出血血的的动动、静静脉脉或或表表面面渗渗出出，起到止血或减少出血的作用。起到止血或减少出血的作用。PPHPPH术中治疗术中治疗n宫腔填塞纱条：宫腔填塞纱条：n适用症：宫缩乏力；宫腔内广泛渗血适用症：宫缩乏力；宫腔内广泛渗血n方法：干纱布或甲消唑注射液浸湿纱布方法：干纱布或甲消唑注射液浸湿纱布n特特制制宽宽68cm、长长1 1.5m、
15、4 6层层大大纱纱条条卵卵圆圆钳钳持持纱纱条条由由宫宫底底由由内内向向外外，纱纱条条紧紧填于宫腔。填于宫腔。n注注意意：术术毕毕经经腹腹壁壁标标记记子子宫宫形形态态，术术后后严严密观察密观察n慎用：前置胎盘、子宫下段出血慎用：前置胎盘、子宫下段出血宫腔填纱宫腔填纱n1. 需需要要填填塞塞正正确确，松松紧紧适适度度，速速度度要要快快，需需要要经经验验丰丰富富的的医医生生进进行行操操作作，如如果果填填塞塞不紧反而耽误病人的抢救。不紧反而耽误病人的抢救。n2. 可可能能延延误误对对出出血血情情况况的的判判断断，延延误误对对抢抢救步骤有效性的评价。救步骤有效性的评价。n3. 子宫组织的损伤，潜在的感染
16、。子宫组织的损伤，潜在的感染。n4. 去去除除纱纱布布需需要要额额外外的的外外科科操操作作，有有再再次次出血的危险。出血的危险。气囊压塞术气囊压塞术n方方法法：把把Sengstaken-Blakemore食食管管导导管管超超过过气气囊囊处处切切去去导导管管的的尾尾端端，并并经经宫宫颈颈放放入入宫宫腔腔，在在食食管管气气囊囊内内注注入入70-300ml温温热热的的生生理理盐盐水水，直直到到腹腹部部触触及及膨膨胀胀的的气气囊囊，子子宫宫收收缩缩好好时时停停止止。并并轻轻轻轻牵牵拉拉食食管管导导管管，使使其其位位置置固固定定。观观察察宫宫颈颈口口或或Sengstaken-Blakemore食食管管导
17、导管管胃胃腔腔管管无流血或流血很少，压塞成功。无流血或流血很少，压塞成功。n术术后后加加强强监监护护，并并缓缓慢慢静静滴滴催催产产素素40U+5%葡葡萄萄糖糖水水（8小小时时滴滴完完）。应应和和广广谱谱抗抗生生素素等等对对症支持治疗。症支持治疗。气囊填塞气囊填塞 （一）（一）双囊三腔管双囊三腔管气囊填塞气囊填塞 （二）（二）泌尿道球囊泌尿道球囊气囊填塞气囊填塞 （三）（三）BAKRI球囊球囊气囊填塞气囊填塞 （四）（四）n 避孕套制水囊避孕套制水囊n Foley导尿管导尿管宫腔填塞后的处理宫腔填塞后的处理n1. 个体化管理，最好进重症监护室，密切个体化管理，最好进重症监护室，密切观察生命体征、
18、出血量、出入水量及宫底观察生命体征、出血量、出入水量及宫底高度等。高度等。n2. 持续静脉点滴缩宫素持续静脉点滴缩宫素12-24小时。小时。n3. 预防性使用广谱抗菌素。预防性使用广谱抗菌素。n4. 宫腔填塞平均时间为宫腔填塞平均时间为8-48小时，也可以定小时，也可以定期让球囊放气减少潜在的再出血危险。期让球囊放气减少潜在的再出血危险。（6 6）子宫切除）子宫切除PPHPPH子宫切除（一）子宫切除（一）n国内外国内外PPH急诊子宫切除术比例：急诊子宫切除术比例：0.5n发发生生率率升升高高与与剖剖宫宫产产率率升升高高、胎胎盘盘植植入入和和严严重重粘粘连、前置胎盘、瘢痕子宫发病率增加相关连、前
19、置胎盘、瘢痕子宫发病率增加相关n胎胎盘盘植植入入、宫宫腔腔感感染染、羊羊水水栓栓塞塞等等成成为为潜潜在在凝凝血血功能障碍的病因时，果断行子宫切除是必要的功能障碍的病因时，果断行子宫切除是必要的n对对难难治治性性产产后后出出血血患患者者行行急急诊诊子子宫宫切切除除，术术后后仍仍持续出血者，盆腔填塞纱布有效治疗残端渗血持续出血者，盆腔填塞纱布有效治疗残端渗血子宫切除子宫切除n2000 年年 SOGC 推荐推荐n由由于于子子宫宫切切除除时时仍仍有有活活跃跃性性出出血血，故故需需以以最最快快的的速速度度“钳钳夹夹、切切断断、下下移移”直直至至钳钳夹至子宫动脉水平以下，然后打结。夹至子宫动脉水平以下，然
20、后打结。n为为避避免免损损伤伤输输尿尿管管，钳钳夹夹子子宫宫动动脉脉时时应应紧紧贴贴子子宫宫，连连续续的的少少量量钳钳夹夹组组织织，两两侧侧均均钳钳夹至主韧带和宫骶韧带水平以下夹至主韧带和宫骶韧带水平以下.n前置胎盘前置胎盘子宫全切子宫全切 （7）动脉造影栓塞）动脉造影栓塞动脉造影栓塞术（一）动脉造影栓塞术（一）n适应证：适应证：n经保守治疗无效的各种难治性的产后出血；经保守治疗无效的各种难治性的产后出血；n产产后后出出血血已已大大于于1000ml，经经积积极极的的保保守守治治疗仍有出血倾向者；疗仍有出血倾向者；n晚晚期期产产后后出出血血一一次次达达500ml，尤尤其其是是剖剖宫宫产产后出血，
21、积极的保守治疗仍有出血倾向者。后出血，积极的保守治疗仍有出血倾向者。动脉造影栓塞术（二）动脉造影栓塞术（二）n瘢痕部位任娠所致产后出血瘢痕部位任娠所致产后出血n前置胎盘产前大出血，胎儿尚不能存活前置胎盘产前大出血，胎儿尚不能存活n中央型前置胎盘合并宫内死胎需引产者中央型前置胎盘合并宫内死胎需引产者n禁忌证禁忌证n合并有其它脏器出血的患者合并有其它脏器出血的患者n生命体征极度不稳定，不宜搬动的病人生命体征极度不稳定，不宜搬动的病人动脉造影栓塞术（三）动脉造影栓塞术（三）n并发症并发症n栓栓塞塞后后出出血血：盆盆腔腔感感染染及及血血管管造造影影术术本本身身的并发症。的并发症。n子子宫宫坏坏死死：子
22、子宫宫动动脉脉栓栓塞塞后后，出出血血流流血血过过多多及及腹腹痛痛就就诊诊，经经超超声声及及盆盆腔腔检检查查，显显示示子宫坏死，而于术后子宫坏死，而于术后6月行子宫次全切除月行子宫次全切除动脉造影栓塞术（四）动脉造影栓塞术（四）凶险型前置胎盘凶险型前置胎盘n凶凶险险型型前前置置胎胎盘盘( pernicious placenta previa) 由由 Chatto-padhyay 等等首首先先提提出出，其其定定义义为为: 既既往往有有剖剖宫宫产产史史，此此次次妊妊娠娠为为前前置置胎胎盘盘，且且胎胎盘盘附着于原子宫瘢痕部位者，常伴有胎盘植入。附着于原子宫瘢痕部位者，常伴有胎盘植入。n近近年年来来随随
23、着着剖剖宫宫产产率率的的上上升升，凶凶险险型型前前置置胎胎盘盘的的发发生生率率也也相相应应上上升升，其其诊诊断断及及处处理理具具有有特特殊殊性，值得临床重视。性，值得临床重视。n实实际际工工作作中中若若前前置置胎胎盘盘患患者者既既往往有有子子宫宫手手术术史史如如: 多多次次人人工工流流产产及及清清宫宫、子子宫宫肌肌瘤瘤挖挖除除、子子宫宫矫矫形形手手术术等等常常伴伴胎胎盘盘植植入入，应应该该视视为为“凶凶险险型前置胎盘型前置胎盘”。凶险型前置胎盘凶险型前置胎盘n腹腹部部切切口口宜宜选选择择下下腹腹正正中中纵纵切切口口以以利利于于术术野野暴暴露露及及抢抢救救，当当进进腹腹困困难难时时注注意意避避免
24、免膀膀胱胱、肠肠道道损损伤伤，可将膀胱内充盈生理盐水明确膀胱界限。可将膀胱内充盈生理盐水明确膀胱界限。n也也有有主主张张术术前前常常规规通通过过膀膀胱胱镜镜安安置置输输尿尿管管支支架架避避免术中损伤输尿管免术中损伤输尿管.n进进腹腹后后仔仔细细检检查查子子宫宫形形态态、子子宫宫下下段段情情况况，若若子子宫宫下下段段菲菲薄薄、血血管管怒怒张张，应应高高度度怀怀疑疑胎胎盘盘植植入入，尽尽量量下下推推膀膀胱胱反反折折腹腹膜膜，以以免免大大出出血血切切除除子子宫宫时时误伤膀胱。误伤膀胱。n子子宫宫切切口口宜宜选选择择在在胎胎盘盘较较薄薄处处，迅迅速速取取出出胎胎儿，减少胎儿失血，儿，减少胎儿失血，n或
25、者选择子宫体部切口避开胎盘。或者选择子宫体部切口避开胎盘。n术术中中需需仔仔细细检检查查胎胎盘盘附附着着部部位位，一一旦旦发发现现为为完完全全植植入入性性前前置置胎胎盘盘时时，应应考考虑虑将将胎胎盘盘完完全全留留在在子子宫宫内内，迅迅速速缝缝合合子子宫宫切切口口并并行行子子宫宫切切除，或者及时切除子宫，挽救产妇生命。除，或者及时切除子宫，挽救产妇生命。n盲盲目目徒徒手手剥剥离离胎胎盘盘可可能能导导致致严严重重出出血血，应应该该尽量避免。尽量避免。n对于部分植入性前置胎盘也可采用保守性手术治疗对于部分植入性前置胎盘也可采用保守性手术治疗n如植入部分楔形切除、胎盘植入局部搔刮并用可吸如植入部分楔形
26、切除、胎盘植入局部搔刮并用可吸收线收线 8 字缝扎出血点，宫腔纱条填塞、宫腔气囊压字缝扎出血点，宫腔纱条填塞、宫腔气囊压迫等，迫等，n必要时可行双侧子宫动脉、双侧髂内动脉结扎和子必要时可行双侧子宫动脉、双侧髂内动脉结扎和子宫背带式缝合。宫背带式缝合。n若有急诊血管介入条件也可快速评估患者病情，施若有急诊血管介入条件也可快速评估患者病情，施行急诊子宫动脉栓塞术。行急诊子宫动脉栓塞术。n可将多种外科止血手段灵活运用，减少患者出血、可将多种外科止血手段灵活运用，减少患者出血、保留患者子宫及生育功能。一旦出血难以控制时应保留患者子宫及生育功能。一旦出血难以控制时应该当机立断作出子宫切除决策以挽救患者生
27、命该当机立断作出子宫切除决策以挽救患者生命手术操作（个人体会）手术操作（个人体会）n1.分离粘连分离粘连n2.止血带止血带n3.切开子宫下段，胎盘切开子宫下段，胎盘“开窗开窗”，娩出胎儿，娩出胎儿n4.人工剥离胎盘人工剥离胎盘n5.宫体注射缩宫素、欣母沛，下段粘膜多点宫体注射缩宫素、欣母沛，下段粘膜多点 注射垂体后叶素注射垂体后叶素n6.局部间断缝扎胎盘剥离面局部间断缝扎胎盘剥离面n7.松止血带，直视下缝扎出血部位松止血带，直视下缝扎出血部位手术操作（个人体会）手术操作（个人体会）n8.缝合子宫切口缝合子宫切口n9.Hayman缝合缝合n10.宫颈缝扎宫颈缝扎n11.子宫切除子宫切除谢谢！谢谢！
