《疼痛诊疗学：第六章微创介入手术治疗B》由会员分享，可在线阅读，更多相关《疼痛诊疗学：第六章微创介入手术治疗B（83页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、预习题预习题1.脊髓电刺激的作用机制中抑制脊髓背角兴脊髓电刺激的作用机制中抑制脊髓背角兴奋性氨基酸的产生并促进内源性镇痛物质奋性氨基酸的产生并促进内源性镇痛物质的释放。其中的释放。其中兴奋性氨基酸兴奋性氨基酸包括什么物质包括什么物质？内源性镇痛物质内源性镇痛物质包括什么物质？包括什么物质？2.外科微创技术中内镜与腔镜有何差别？外科微创技术中内镜与腔镜有何差别？3.椎间盘突出物内注射胶原酶，使突出物缩椎间盘突出物内注射胶原酶，使突出物缩小或消失的机制？小或消失的机制？4.胶原酶化学溶解术分盘内法和盘外法，两胶原酶化学溶解术分盘内法和盘外法，两种方法差别是什么？两种方法治疗腰椎间种方法差别是什么？
2、两种方法治疗腰椎间盘突出症，你认为那一种方法较好盘突出症，你认为那一种方法较好？5.射频热凝范围正相关的因素？射频热凝范围正相关的因素？微创介入治疗微创介入治疗第六章第六章（第二部份）（第二部份）主要内容主要内容3.神经调控治疗神经调控治疗4. 腰椎间盘突出的脊柱内镜治疗腰椎间盘突出的脊柱内镜治疗5. 胶原酶胶原酶化学溶解术化学溶解术六、神经调控治疗六、神经调控治疗第二节第二节 目录目录一、神经调控定义一、神经调控定义二、脊髓电刺激：二、脊髓电刺激：1.装置系统装置系统2.作用机制作用机制3.操作操作4.并发症并发症5.适应症适应症6.禁忌症禁忌症神经调控定义神经调控定义利用利用 植入性或非植
3、入性植入性或非植入性技术，采用技术，采用电电刺激刺激或或药药物手段改变中枢、外周神经或自主物手段改变中枢、外周神经或自主神神经系统活性经系统活性从而来改善患病人群的症状，从而来改善患病人群的症状，提高生命质量的生物医学工程技术。提高生命质量的生物医学工程技术。 利用利用电电刺激或刺激或化学化学刺激的方法，来刺激的方法，来调整调整神经系统的功能神经系统的功能，发挥对某些疾病，发挥对某些疾病或症状的或症状的治疗作用治疗作用。硬膜外脊髓电刺激硬膜外脊髓电刺激 是将脊髓刺激电极安放于椎管的是将脊髓刺激电极安放于椎管的硬膜外腔后部硬膜外腔后部，通过，通过电流刺激脊髓后柱电流刺激脊髓后柱的传导束和后角感觉
4、神经元，从而治疗的传导束和后角感觉神经元，从而治疗疼痛或其他疾病。疼痛或其他疾病。（一）、装置系统（一）、装置系统电极电极传导线传导线 置入式发生器置入式发生器和接收器和接收器 程控仪程控仪（一）、装置系统（一）、装置系统电极电极传导线传导线 置入式发生器置入式发生器和接收器和接收器 程控仪程控仪触点触点各种电极各种电极脊髓电刺激示意图脊髓电刺激示意图硬膜硬膜电刺激电刺激脊髓后柱脊髓后柱电极工作示意图电极工作示意图 脑脊液脑脊液 脊髓脊髓负极负极正极正极侧面观侧面观 电极有多个触点电极有多个触点选择不同触点为正极或负极，选择不同触点为正极或负极，或关闭或关闭，可达个体化程控目的。，可达个体化程
5、控目的。负极为工作电极负极为工作电极。刺激刺激波幅加大波幅加大，刺激，刺激范围增大范围增大。电极电极硬膜硬膜（二）（二） 、作用机制、作用机制1. 传导阈值机械刺激的传导阈值机械刺激的A纤维受电刺激，可纤维受电刺激，可使使同节段脊髓细纤维（同节段脊髓细纤维（C、 A 纤维纤维 ）传递）传递的痛觉信号受到抑制的痛觉信号受到抑制。 SG：抑制性中间神经元：抑制性中间神经元T：背角投射神经元：背角投射神经元SGTA纤维纤维C纤维纤维DRGDRG至丘脑至丘脑+-痛觉信号痛觉信号2.抑制脊髓丘脑束抑制脊髓丘脑束下行抑制系统下行抑制系统脊脊髓髓丘丘脑脑束束兴奋下行抑制通路兴奋下行抑制通路3.抑制交感神经系
6、统的异常兴奋抑制交感神经系统的异常兴奋4.抑制脊髓背角兴奋性氨基酸的产生抑制脊髓背角兴奋性氨基酸的产生并促进内源性镇痛物质的释放并促进内源性镇痛物质的释放兴奋性氨基酸兴奋性氨基酸：脑干下行抑制系统和脊髓内抑制性中间神脑干下行抑制系统和脊髓内抑制性中间神经元经元释放的内源性镇痛物质释放的内源性镇痛物质： 谷氨酸、天冬氨酸谷氨酸、天冬氨酸内啡肽、内啡肽、GABA、甘氨酸、甘氨酸、 5-HT、肾上腺素、肾上腺素甘谷5-HT啡肽第二级神经元第二级神经元初级传入神经元初级传入神经元 中枢端末梢中枢端末梢脊髓内抑制性脊髓内抑制性 中间神经元中间神经元脑干下行脑干下行抑制系统抑制系统肾上腺天GABA是一硬膜
7、外刺激是一硬膜外刺激在疼痛的区域产生一在疼痛的区域产生一种种麻刺感麻刺感或一种或一种异常异常感觉感觉原理主要是依据疼痛原理主要是依据疼痛的门控理论的门控理论阻断疼痛信息向大脑阻断疼痛信息向大脑的传递的传递 即大脑不能即大脑不能接受到疼痛的信号接受到疼痛的信号（ 三）、操作三）、操作1. 选择植入部位和电极选择植入部位和电极头面部痛头面部痛：C1-2上肢痛上肢痛: C4-5下肢痛下肢痛: T8-11单侧痛：电极放同侧单侧痛：电极放同侧双侧痛：电极两侧并列放置双侧痛：电极两侧并列放置腰段：神经根进入脊髓的区域比神经根入脊腰段：神经根进入脊髓的区域比神经根入脊柱的节段向头侧高几个节段柱的节段向头侧高
8、几个节段2.植入电极与测试植入电极与测试影像学引导下、无菌操作影像学引导下、无菌操作俯卧位，局麻下行电极硬膜外置入术俯卧位，局麻下行电极硬膜外置入术SCSSCS测试成功的关键是将刺激电极准确地植入测试成功的关键是将刺激电极准确地植入到疼痛相应的脊髓节段，寻找患者主诉整个到疼痛相应的脊髓节段，寻找患者主诉整个疼痛区都出现异常感觉的电极位置疼痛区都出现异常感觉的电极位置 固定电极与体外刺激器相连进行临时测试固定电极与体外刺激器相连进行临时测试 筛选测试期不超过筛选测试期不超过1010天天 硬膜外穿刺硬膜外穿刺俯卧位, 选取适当的穿刺部位 置入电极置入电极将刺激电极准确将刺激电极准确地植入到疼痛相地
9、植入到疼痛相应的脊髓阶段，应的脊髓阶段，寻找患者主诉整寻找患者主诉整个疼痛区都出现个疼痛区都出现异常感觉的电极异常感觉的电极位置。位置。 术中测试术中测试电极通过临时导线与电极通过临时导线与临时刺激器相连临时刺激器相连参数选择参数选择调整使刺激覆盖疼痛调整使刺激覆盖疼痛区域并且患者对刺激区域并且患者对刺激感觉满意感觉满意固定电极固定电极经皮固定经皮固定 经皮下隧道固定经皮下隧道固定体外测试体外测试筛选测试期筛选测试期: : 不超过十天不超过十天成功的测试成功的测试: : - -刺激覆盖了疼痛区域刺激覆盖了疼痛区域 - -患者愿意接受刺激的感觉患者愿意接受刺激的感觉 - -达到预期的治疗目标达到
10、预期的治疗目标: 50%: 50%以上的以上的 疼痛缓解疼痛缓解, , 功能的改善功能的改善, , 生活质量的生活质量的提高提高3.植入永久电极植入永久电极取出测试电极，放置永久电板取出测试电极，放置永久电板皮下隧道和放置刺激器的皮下囊袋的准备皮下隧道和放置刺激器的皮下囊袋的准备通过导线连接电极和刺激器通过导线连接电极和刺激器, , 关闭切口关闭切口 术后随访术后随访调整刺激模式和参数调整刺激模式和参数以达到疼痛的最大缓以达到疼痛的最大缓解解, , 患者最满意的舒患者最满意的舒适度适度, , 电池供能的最电池供能的最经济状态经济状态（ 四）、并发症四）、并发症5.电极植入部位不适感或疼痛电极植
11、入部位不适感或疼痛：纵向和水平移位：纵向和水平移位：突破硬脊膜、放置导联致：突破硬脊膜、放置导联致硬脊膜穿孔硬脊膜穿孔1.穿刺导致血肿、神经损伤穿刺导致血肿、神经损伤2.感染感染3.电极或刺激器移位或断裂电极或刺激器移位或断裂4.顽固性脑脊液漏顽固性脑脊液漏（ 五）、适应症五）、适应症1. 周围神经病理性疼痛：周围神经病理性疼痛：2. 腰背部手术后疼痛综合征腰背部手术后疼痛综合征3. 复杂性局灶性疼痛综合征复杂性局灶性疼痛综合征4. 神经损伤：幻肢痛、臂丛神经损伤神经损伤：幻肢痛、臂丛神经损伤5.周围缺血性疼痛周围缺血性疼痛6.癌痛癌痛7.心绞痛心绞痛带状疱疹后神经痛带状疱疹后神经痛、糖尿病神
12、经病变、糖尿病神经病变 （ 六）、禁忌症六）、禁忌症绝对绝对禁忌症：禁忌症：相对相对禁忌症：禁忌症：1.不能耐手术不能耐手术 2.椎管内有阻塞椎管内有阻塞3.手术部位感染手术部位感染4.脊柱裂脊柱裂心理或精神障碍、孕妇、心理或精神障碍、孕妇、已安心脏起搏器已安心脏起搏器腰椎间盘突出的脊柱内镜治疗腰椎间盘突出的脊柱内镜治疗第三节第三节 目录目录1. 脊柱内镜定义脊柱内镜定义2. 操作：操作：3. 并发症并发症脊柱内镜技术定义脊柱内镜技术定义在在内镜直视内镜直视下，对脊柱疾病进行治疗下，对脊柱疾病进行治疗的方法。的方法。适应症适应症腰椎间盘突出症腰椎间盘突出症经皮椎间孔入路，使用带工作通道的经皮椎
13、间孔入路，使用带工作通道的硬杆状内镜在持续生理盐水灌洗下进硬杆状内镜在持续生理盐水灌洗下进行的微创脊柱手术。行的微创脊柱手术。椎间孔镜技术椎间孔镜技术椎间孔镜设备椎间孔镜设备手术器械手术器械（穿刺针、导针、（穿刺针、导针、扩张器、工作套管、环锯扩张器、工作套管、环锯或环钻、抓钳）或环钻、抓钳）射频系统射频系统（电极、连接线、射频发生器）（电极、连接线、射频发生器）显像系统显像系统1.建立工作通道建立工作通道DSA或或CT引导下，穿引导下，穿刺至目标位置，旋入刺至目标位置，旋入扩张器和工作套管扩张器和工作套管置入工作通道置入工作通道2.放置椎间孔镜放置椎间孔镜3.摘除髓核碎片摘除髓核碎片手术后神
14、经解压手术后神经解压术前髓核碎片压迫神经术前髓核碎片压迫神经术后压迫解除，神经清晰可见术后压迫解除，神经清晰可见并发症并发症1.术中出血术中出血2.神经或硬膜囊损伤神经或硬膜囊损伤3.椎间隙感染椎间隙感染4.突出物残留突出物残留胶原酶胶原酶化学溶解术化学溶解术第四节第四节主要内容主要内容胶原酶胶原酶药理药理胶原酶胶原酶化学溶解术机理化学溶解术机理操作方法操作方法适应证和禁忌症适应证和禁忌症并发症并发症多肽多肽氨基酸氨基酸二肽酶二肽酶胶原酶胶原酶氨基肽酶氨基肽酶胶原分子：三螺旋杆状结构胶原分子：三螺旋杆状结构一、一、胶胶原原酶酶药药理理-肽链肽链被血浆中和吸收被血浆中和吸收解链解链二、二、胶原酶
15、胶原酶化学溶解术原理化学溶解术原理胶原酶胶原酶化学溶解术的化学溶解术的 作用作用机制：机制： 依靠依靠胶原蛋白水解酶胶原蛋白水解酶（胶原酶）（胶原酶）水解胶水解胶原蛋白原蛋白的特异性和专一性来的特异性和专一性来溶解溶解突出物中或突出物中或椎间盘内的椎间盘内的胶原组织胶原组织，使，使突出物的体积减小突出物的体积减小或消失或消失，以致对神经组织的压迫得以缓解或，以致对神经组织的压迫得以缓解或消除，临床症状得以缓解。消除，临床症状得以缓解。 髓核髓核: 水、水、蛋白多糖、蛋白多糖、 胶原、胶原、弹性蛋白、弹性蛋白、 细胞细胞蛋白多糖蛋白多糖胶原纤维胶原纤维胶原酶胶原酶注入椎间盘注入椎间盘突出物突出物
16、/间盘间盘胶原被溶解胶原被溶解相关的氨基酸相关的氨基酸被血浆中和吸收被血浆中和吸收髓核体积髓核体积椎间盘容量椎间盘容量减轻突出物减轻突出物对神经根的压迫对神经根的压迫突出物回缩突出物回缩突出物缩小突出物缩小操作技术最基本的要求操作技术最基本的要求： “药达患处，酶达底物药达患处，酶达底物”三、操作技术三、操作技术 将将“胶原酶胶原酶”注入病变注入病变 的的突出物内突出物内或突出物周围或突出物周围 盘外盘外注射注射盘内盘内注射：注射： 突出物内突出物内/髓核内髓核内盘外盘外髓核内髓核内突出物内突出物内1、注射方法：、注射方法：2、腰椎穿刺方法腰椎穿刺方法： 小关节内缘入路小关节内缘入路 椎间孔安
17、全三角区入路椎间孔安全三角区入路 后旁正中硬膜外前侧间隙置管后旁正中硬膜外前侧间隙置管 骶裂孔硬膜外前间隙置管骶裂孔硬膜外前间隙置管小关节内缘入路小关节内缘入路椎间孔安全三角区入路椎间孔安全三角区入路3、颈椎穿刺方法、颈椎穿刺方法颈前入路颈前入路后入路后入路举例：小关节内缘入路举例：小关节内缘入路突出物内注射治疗腰间盘突出症突出物内注射治疗腰间盘突出症1、定位、定位2、穿刺：穿刺：针尖达突出物内针尖达突出物内3、造影：造影：注碘海醇注碘海醇0.20.4ml4、局麻药试验：局麻药试验：20分钟后无脊麻征分钟后无脊麻征5、注胶原酶注胶原酶（微量、分次、缓慢）微量、分次、缓慢）四、适应证和四、适应证
18、和禁忌症禁忌症适应证：适应证：各种类型各种类型的颈腰椎间盘突出症的颈腰椎间盘突出症1.严重椎管狭窄严重椎管狭窄2.突出物明显钙化突出物明显钙化3.过敏体质过敏体质4.心理障碍心理障碍5.孕妇、孕妇、14周岁以下周岁以下6.感染、重要器功能不全感染、重要器功能不全禁忌症：禁忌症：五、并发症五、并发症2. 操作相关：胶原酶操作相关：胶原酶误入蛛网膜下腔误入蛛网膜下腔致神经致神经损害（最严重并发症）、椎间隙感染损害（最严重并发症）、椎间隙感染3. 术后脊柱失稳性腰背痛术后脊柱失稳性腰背痛1. 药理相关：腰腿痛一过性加重药理相关：腰腿痛一过性加重突出物溶解膨胀突出物溶解膨胀神经根受压加重神经根受压加重
19、椎间隙变窄椎间隙变窄病例病例2012-1-29术前针达突出物内针达突出物内1月月3日术中日术中注稀释的碘海醇注稀释的碘海醇0.4+0.4ml注胶原酶注胶原酶胶原酶胶原酶900U+生理盐水生理盐水1.5ml混合液混合液2012-7-5 术后（术后（6个月）个月）2012-7-5术后术后术前术前思考题思考题胶原酶胶原酶药理？药理？胶原酶胶原酶化学溶解术化学溶解术作用作用机制？机制？胶原酶胶原酶溶解术溶解术操作技术最基本的要求？操作技术最基本的要求？胶原酶胶原酶溶解术溶解术注射方法有那些？注射方法有那些？胶原酶胶原酶溶解术最严重的并发症主要是溶解术最严重的并发症主要是预习预习6.腰椎硬膜外腔镜技术腰
20、椎硬膜外腔镜技术7.鞘内药物输注系统植入术鞘内药物输注系统植入术8.疼痛的针刀疗法疼痛的针刀疗法9.超声引导下介入治疗超声引导下介入治疗10.银质针导热松解术银质针导热松解术预习题预习题1.腰椎硬膜外腔镜技术是通过什么方法治疗腰椎腰椎硬膜外腔镜技术是通过什么方法治疗腰椎管内疾病？管内疾病？2. 鞘内药物输注系统植入术，其中鞘内是指什么鞘内药物输注系统植入术，其中鞘内是指什么部位？部位？3.银质针导热松解术的作用原理？银质针导热松解术的作用原理？5针刀疗法的机制？针刀疗法的机制？6. 按超声探头与穿刺针的相对关系穿刺技术分哪按超声探头与穿刺针的相对关系穿刺技术分哪两类？两类？7.什么是回声增强什么是回声增强？
