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1、危重病人危重病人肠内营养支持与护理肠内营养支持与护理四外科四外科 郑惠萍郑惠萍5434如何选择肠内营养途径？如何选择肠内营养途径？如何选择肠内营养方式？如何选择肠内营养方式？ 主主 要要 内内 容容肠内营养重要吗？肠内营养重要吗？1什么是肠内营养？什么是肠内营养？ 2肠内营养如何护理、管理？肠内营养如何护理、管理？5肠内营养支持的概念肠内营养（肠内营养（enteral nutritionenteral nutrition，ENEN）是经胃肠道用口是经胃肠道用口服或管饲来提供代谢需要的营养基质及其他各种营养素服或管饲来提供代谢需要的营养基质及其他各种营养素的营养支持方式。的营养支持方式。鼻饲鼻饲
2、是指通过鼻胃管、鼻十二指肠管是指通过鼻胃管、鼻十二指肠管或鼻空肠管为不能经口进食的患者提供或鼻空肠管为不能经口进食的患者提供营养基质及其他各种营养素营养基质及其他各种营养素危重病人为什么要行营养支持危重病人为什么要行营养支持? ?u不能正常进食不能正常进食u消化功能受损或吸收功能障碍消化功能受损或吸收功能障碍u合成代谢减弱合成代谢减弱u分解代谢增强分解代谢增强病人容易发生营养不良病人容易发生营养不良u供给细胞代谢所需要的能量与营养底物供给细胞代谢所需要的能量与营养底物u维持组织器官结构与功能维持组织器官结构与功能u通过营养素的药理作用调理代谢紊乱通过营养素的药理作用调理代谢紊乱u调节免疫功能，
3、增强机体抗病能力调节免疫功能，增强机体抗病能力 肠内营养目的肠内营养目的肠内营养的优点肠内营养的优点刺激胃肠激素分泌刺激胃肠激素分泌 预防应激性溃疡预防应激性溃疡 刺激肠蠕动刺激肠蠕动改善肠道血液灌注改善肠道血液灌注 易于消化吸收易于消化吸收保护胃肠保护胃肠粘膜屏障，粘膜屏障，减少致病减少致病菌定植和菌定植和细菌易位细菌易位 营养全面，营养全面， 提提高免疫功能预高免疫功能预防感染防感染方法简便，实施方法简便，实施安全，价格较低安全，价格较低肠内肠内营养营养 肠内营养优点肠内营养优点肠梗阻肠梗阻胃肠道功能衰竭胃肠道功能衰竭代谢性昏迷代谢性昏迷急腹症急腹症严重鼻咽部疾患严重鼻咽部疾患难以耐受插管
4、者难以耐受插管者食道出血食道出血禁忌症禁忌症否否 管饲喂养管饲喂养否否 膳食摄入膳食摄入是是 膳食摄入膳食摄入9090需要量需要量是是胃肠道是否有功能胃肠道是否有功能肠外营养肠外营养 肠内营养的应用原则 肠内营养的投给途径投投 给给 途途 径径 口服口服管饲技术管饲技术鼻鼻十十二二指指肠肠管管鼻鼻空空肠肠管管鼻胃管鼻胃管鼻肠管鼻肠管胃胃造造瘘瘘管管空空肠肠造造瘘瘘管管有有 / / 无无 内内 镜镜 辅辅 助助 内内 镜镜 辅辅 助助外外 科科 手手 术术胃管胃管 十二指肠十二指肠管管胃胃造口造口喂喂养养胃造口胃造口十二指肠十二指肠空肠喂养空肠喂养空肠空肠造口喂养造口喂养鼻鼻 饲饲 管管经经 皮
5、皮 导导 管管短短期期长长 期期 需要肠内营养 肠内营养的投给途径一次性投给 间隙重力滴注 营养泵持续输注投给方式投给方式投给方式投给方式 肠内营养的投给方式肠内营养的投给方式 三种肠内营养输注方式比较三种肠内营养输注方式比较 优点优点 缺点缺点 适应症适应症一次性投给一次性投给操作简单操作简单患者有较多的患者有较多的活动时间活动时间胃肠并发症多胃肠并发症多 仅适用于鼻胃仅适用于鼻胃管、胃造口病管、胃造口病人人间隙重力滴注间隙重力滴注 同上同上胃肠并发症仍胃肠并发症仍较多较多增加护理工作增加护理工作量量适用于鼻饲喂适用于鼻饲喂养的病人养的病人营养泵持营养营养泵持营养泵持续输注续泵持续输注续输注
6、输注胃肠并发症最胃肠并发症最少少营养吸收最好营养吸收最好活动时间少活动时间少危重病人及空危重病人及空肠造口的病人肠造口的病人 肠内营养，护理是关键肠内营养，护理是关键 护理？护理？ 管理？管理？护理评估护理评估体重 体重减轻是营养不良的显性指标上臂肌周径、肱三头肌皮褶 厚度肌酐身高指数血清白蛋白、血红蛋白免疫功能：淋巴细胞计数氮平衡 营养评价的指标应当对接受肠内营养的患者评估误吸的危险，采取降低误应当对接受肠内营养的患者评估误吸的危险，采取降低误吸危险的措施。吸危险的措施。1.1.肠内营养途径是否合适肠内营养途径是否合适2.2.肠内营养管道位置是否正确肠内营养管道位置是否正确3.3.床头高度是
7、否合适床头高度是否合适 误吸风险的评估肠内营养途径是否合适鼻胃管饲鼻胃管饲否否鼻肠管饲鼻肠管饲是是高度肺吸入风险高度肺吸入风险鼻胃鼻胃( (肠肠) )管饲管饲否否胃造口术胃造口术否否空肠造口术空肠造口术是是高度肺吸入风险高度肺吸入风险胃肠造口术胃肠造口术是是预测时间预测时间66周周 管饲喂养管饲喂养应当对接受肠内营养的患者评估胃肠道耐受性，防止相关并发应当对接受肠内营养的患者评估胃肠道耐受性，防止相关并发症发生。症发生。1.1.胃动力监测胃动力监测 通过每通过每4 4小时回抽胃内残余量，监测胃排空能力。及时发现小时回抽胃内残余量，监测胃排空能力。及时发现 胃排空延迟或胃排空延迟或胃潴留胃潴留。
8、2.2.肠动力监测肠动力监测 肠鸣音亢进肠鸣音亢进、腹泻、腹胀或便秘为肠动力紊乱表现。、腹泻、腹胀或便秘为肠动力紊乱表现。 通过听肠鸣音，观察腹泻和便秘，以便了解肠动力。通过听肠鸣音，观察腹泻和便秘，以便了解肠动力。 胃肠耐受性评估胃潴留：胃潴留：或称胃排空延迟，是监测胃排空能力的依据。或称胃排空延迟，是监测胃排空能力的依据。是指胃内容物积贮而未及时排空。凡呕吐出是指胃内容物积贮而未及时排空。凡呕吐出4 46 6小时以前摄入小时以前摄入的食物，或空腹的食物，或空腹8 8小时以上，胃内残留量小时以上，胃内残留量200ml200ml者，表示有胃者，表示有胃潴留存在。潴留存在。导致胃潴留的原因：导致
9、胃潴留的原因：可能为麻醉剂或其它药物、机械通气、糖尿病、胃瘫、高脂喂养、可能为麻醉剂或其它药物、机械通气、糖尿病、胃瘫、高脂喂养、输注营养液速度过快、长期卧床、体位改变、应激状态下胃粘膜输注营养液速度过快、长期卧床、体位改变、应激状态下胃粘膜缺血缺氧，蠕动减慢等。缺血缺氧，蠕动减慢等。胃胃 潴潴 留留 集束化护理措施抬高床头抬高床头30-4530-45，你做到了吗？，你做到了吗？ 床头抬高角度推荐床头抬高角度推荐床头抬高床头抬高30-4530-45，维持上胸部呈半卧位，维持上胸部呈半卧位, ,可以减少可以减少吸入性肺炎的发生。（吸入性肺炎的发生。（ASPEN,CASPEN,C级推荐级推荐）15
10、1530304545 床头抬高角度推荐床头抬高角度推荐因疾病不能抬高床头者除外。如患者需采取低于30的体位进行操作或运转时，提前1小时停止喂食。操作后勿忘及时抬高床头。拔气管插管前需禁食4小时，防误吸。p容量容量由少到多：由少到多：首日首日500ml500ml，尽早（，尽早（2-52-5日内）达到全量日内）达到全量（D D级推荐级推荐）500ml 1000ml 1500ml 2000ml500ml 1000ml 1500ml 2000mlp浓度浓度由低到高：温开水由低到高：温开水营养液营养液p速度速度由慢到快由慢到快首日肠内营养输注首日肠内营养输注20-50 ml/h20-50 ml/h，次日
11、，次日80-100 ml/h80-100 ml/h，约，约12-2412-24小时内输注完毕。小时内输注完毕。（D D级推荐级推荐）有条件情况下可用输注泵控制输注速度。有条件情况下可用输注泵控制输注速度。（A A级推荐级推荐）根据患者对营养液的耐受、血糖值、营养液性质等确定速度根据患者对营养液的耐受、血糖值、营养液性质等确定速度p温度温度：38-4038-40O OC C（春秋冬季时应用加温器）（春秋冬季时应用加温器） 注意营养液输注的浓度、温度和速度注意营养液输注的浓度、温度和速度 做好管道的护理置管后妥善固定，防止意外拔管。做好管道标识。每班交接记录插入/外露长度。鼻部护理鼻部护理 每天更
12、换固定管道的鼻部的胶带。清洁鼻部皮肤，如有必要，使用每天更换固定管道的鼻部的胶带。清洁鼻部皮肤，如有必要，使用能去除胶带的试剂。如果胶带下的皮肤破损了，应拔除鼻胃管并通过另能去除胶带的试剂。如果胶带下的皮肤破损了，应拔除鼻胃管并通过另一侧鼻腔重置一根新管。对破损皮肤加强护理。如有必要，局部使用消一侧鼻腔重置一根新管。对破损皮肤加强护理。如有必要，局部使用消炎剂或保护物。炎剂或保护物。请照顾好我请照顾好我脱管的防治措施-管道固定交交叉叉分分支支固固定定法法螺螺旋旋固固定定法法高高举举平平台台法法 保持管道通畅将所有药物分开压碎（需要用药前才将药物压碎），将所有药物分开压碎（需要用药前才将药物压碎
13、），溶解或稀释。溶解或稀释。分别给予药物，给药后用分别给予药物，给药后用20ml-50ml20ml-50ml水冲洗管道水冲洗管道不要将药物与肠内营养彼此混合（改变生物利用度，不要将药物与肠内营养彼此混合（改变生物利用度，管道阻塞，微生物污染）管道阻塞，微生物污染） 保持管道通畅u连续输注时每连续输注时每4 4小时冲洗导管一次小时冲洗导管一次u每日输注完毕后冲洗导管每日输注完毕后冲洗导管u导管给药时药物一定要碾磨完全导管给药时药物一定要碾磨完全, , 给药后立冲洗给药后立冲洗u碳酸氢钠液溶解后冲管碳酸氢钠液溶解后冲管- 等待数分钟等待数分钟- 吸出液体吸出液体- 重复数次重复数次, 直至冲洗干净
14、为止直至冲洗干净为止堵管的对策堵管的对策长期鼻饲患者，鼻胃管、鼻肠管留置时间根据管道材质或遵从厂家说明决定更换时间。 做好管道护理更换管道彭刚艺，刘雪琴：临床护理技术规范（基础篇）第二版彭刚艺，刘雪琴：临床护理技术规范（基础篇）第二版. . 187页橡胶胃管橡胶胃管不抗酸易腐蚀不抗酸易腐蚀易损坏弹性差易损坏弹性差管壁厚管腔小管壁厚管腔小有异味质量重有异味质量重每周更换每周更换 塑料胃管塑料胃管聚氯乙烯，聚氯乙烯，PVCPVC管道柔软易曲管道柔软易曲长期放置管道变硬长期放置管道变硬可能含有致癌物可能含有致癌物 每周更换每周更换 聚氨酯聚氨酯胃管胃管柔软易曲柔软易曲对机体刺激性小对机体刺激性小弹性
15、好无异味弹性好无异味生物相容性生物相容性耐胃酸腐蚀耐胃酸腐蚀 管壁薄但很结实管壁薄但很结实价格较贵价格较贵6 6周更换周更换 胃管选择聚氯乙烯鼻胃管聚氨酯鼻胃管 胃管选择口腔护理口腔护理 即使患者不能进食，对口腔，牙齿和嘴唇的良好护理也是即使患者不能进食，对口腔，牙齿和嘴唇的良好护理也是非常重要的。要求患者每天刷牙一次。如果是昏迷患者，非常重要的。要求患者每天刷牙一次。如果是昏迷患者，应每天至少口腔护理应每天至少口腔护理3 3次。为防止嘴唇脱水及增强患者舒适次。为防止嘴唇脱水及增强患者舒适度，有效预防呼吸机相关性肺炎发生。度，有效预防呼吸机相关性肺炎发生。 做好基础护理和病情观察病情观察病情观
16、察1.1.观察有无呛咳、呼吸困难、恶心、呕吐等情况。观察有无呛咳、呼吸困难、恶心、呕吐等情况。2.2.监测血糖、水电解质情况。监测血糖、水电解质情况。3.3.每每4-64-6小时监测胃潴留、肠鸣音情况。小时监测胃潴留、肠鸣音情况。4.4.准确记录鼻饲量、出入量。每周称体重准确记录鼻饲量、出入量。每周称体重1 1次。次。 做好基础护理和病情观察 做好并发症的监测和处理做好并发症的监测和处理l 吸入性肺炎吸入性肺炎原原 因因预防和治疗预防和治疗1.1.胃潴留胃潴留a.a.体位不当体位不当b.b.迷走神经切断术迷走神经切断术, ,胃手术后胃手术后c.c.药物药物, ,如鸦片类止痛剂和抗如鸦片类止痛剂
17、和抗 胆碱能药物可减慢胃排空胆碱能药物可减慢胃排空 1.1.防止胃潴留防止胃潴留a.a.头部抬高，定时检查胃潴留量头部抬高，定时检查胃潴留量b.b.放置空肠管放置空肠管, ,考虑胃或空肠造口术考虑胃或空肠造口术c.c.灌注速度由低到高灌注速度由低到高d.d.改用胃动力药改用胃动力药恶心呕吐恶心呕吐/ /胃滁留胃滁留 恶心呕吐恶心呕吐原原 因因预防和治疗预防和治疗2.2.快速灌注高渗配方快速灌注高渗配方3.3.配方脂肪成分过高配方脂肪成分过高4.4.乳糖不耐受乳糖不耐受5.5.肠内配方的气味肠内配方的气味2.2.灌注速度浓度均需由低到高灌注速度浓度均需由低到高3.3.用低脂配方用低脂配方, ,脂
18、肪热量脂肪热量30-40%30-40%4.4.改用无乳糖配方改用无乳糖配方5.5.尽可能用整蛋白配方尽可能用整蛋白配方1.1.暂停输注，必要时给予促进胃肠运动的药物，如促动力药暂停输注，必要时给予促进胃肠运动的药物，如促动力药2.2.可以考虑通过留置幽门后喂养管进行喂养；可以考虑通过留置幽门后喂养管进行喂养；3.3.持续性肠内营养输注泵喂养，每持续性肠内营养输注泵喂养，每4h4h6h6h抽吸胃内残留物抽吸胃内残留物1 1次次 胃内残留量胃内残留量150 ml150 ml或成人大于每小时滴入量的或成人大于每小时滴入量的110%-120%110%-120%时，时，暂停滴注。暂停滴注。如何处理胃潴留
19、如何处理胃潴留中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见（中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见（20062006） 彭刚艺，刘雪琴：临床护理技术规范（基础篇）第二版彭刚艺，刘雪琴：临床护理技术规范（基础篇）第二版. . 187页腹泻腹泻( (与管饲喂养有关与管饲喂养有关) )原原 因因预防和治疗预防和治疗1.1.营养液灌注速度过快营养液灌注速度过快2.2.营养液温度过低营养液温度过低3.3.营养液浓度过高营养液浓度过高4.4.污染污染a.a.输注系统使用时间过久输注系统使用时间过久b.b.卫生措施不够卫生措施不够c.c.粉状药物制备不卫生粉状药物制备不卫生d.d.冰冰箱箱取取出出的的
20、瓶瓶子子，开开盖盖后后时间过久时间过久e.e.管道未定期冲洗管道未定期冲洗f.f.营养液悬挂时间过久营养液悬挂时间过久1.1.灌注速度由低到高，最好使用使用营养泵灌注速度由低到高，最好使用使用营养泵2.2.将营养液加温至将营养液加温至38-4038-40O OC C3.3.用水稀释营养液用水稀释营养液4.4.a.a.每每2424小时更换泵管小时更换泵管b.b.检查操作步骤（如洗手，容器消毒）检查操作步骤（如洗手，容器消毒）c.c.改用液体药物或保证操作过程的卫生改用液体药物或保证操作过程的卫生d.d.尽尽可可能能在在瓶瓶盖盖打打开开后后立立即即使使用用，否否则则应应将其置于冰箱内，并不得超过将
21、其置于冰箱内，并不得超过2424小时。小时。e.e.喂养前后冲洗管道喂养前后冲洗管道原原 因因预防和治疗预防和治疗5. 5. 营养液配方营养液配方a.a.不耐受乳糖不耐受乳糖b.b.纤维素不足纤维素不足c.c.脂肪吸收不良脂肪吸收不良5.5.a.a.应用不含乳糖的配方应用不含乳糖的配方b.b.应用含纤维配方应用含纤维配方c.c.应用低脂配方应用低脂配方腹泻腹泻( (与管饲喂养有关与管饲喂养有关) )原原 因因预防和治疗预防和治疗1.1.纤维摄入不足纤维摄入不足2.2.脱水脱水3.3.运动不足运动不足1. 1. 应用含纤维配方应用含纤维配方2. 2. 及时补充水分及时补充水分3. 3. 适度增加
22、床上或床下运动适度增加床上或床下运动4. 4. 必要时予以通便药物或灌肠必要时予以通便药物或灌肠 便便 秘秘堵 管持续高浓度、持续高浓度、高蛋白营养液高蛋白营养液输注时，可以输注时，可以选择大管径喂选择大管径喂养管养管喂养前后及每喂养前后及每4h4h均需用均需用20-20-30ml30ml温开水冲温开水冲洗喂养管道洗喂养管道营养液使用营养液使用前充分摇匀，前充分摇匀，并给予营养并给予营养泵持续泵入泵持续泵入喂养管未喂养管未及时冲洗及时冲洗 持续滴注持续滴注高浓度营养液高浓度营养液营养管过细营养管过细口服药物应口服药物应充分研碎，充分研碎，并用温开水并用温开水冲洗喂养管冲洗喂养管药品药品未完全研
23、碎未完全研碎原原 因因预防和治疗预防和治疗1.1.患者烦躁，将管自患者烦躁，将管自 行拔出行拔出2.2.患者呃逆、呕吐患者呃逆、呕吐3.3.无固定好，无约束无固定好，无约束 脱脱 管管1.1.寻找烦躁的原因，给予适当约寻找烦躁的原因，给予适当约束。束。2.2.喂养前抽吸胃内容物，观察口喂养前抽吸胃内容物，观察口腔有无鼻饲管打折、盘曲腔有无鼻饲管打折、盘曲3.3.翻身时观察鼻饲管放置的位置翻身时观察鼻饲管放置的位置4 4、固定牢固，每班交接。、固定牢固，每班交接。原原 因因预防和治疗预防和治疗 返流及误吸返流及误吸1.1.胃肠的排空延迟胃肠的排空延迟2.2.贲门括约肌功能减弱至贲门括约肌功能减弱
24、至贲门闭锁不全贲门闭锁不全预防：预防： 留置幽门后管道如：留置幽门后管道如：鼻肠管或空肠鼻肠管或空肠造瘘造瘘进行肠内营养，优先选用肠内进行肠内营养，优先选用肠内营养泵持续匀速输注，可以有效预营养泵持续匀速输注，可以有效预防返流与误吸防返流与误吸原原 因因预防和治疗预防和治疗 返流及误吸返流及误吸3.3.喂养管道移位喂养管道移位4.4.人工气道吸痰时，人工气道吸痰时，刺激病人咳嗽增加刺激病人咳嗽增加腹压腹压5.5.返流后未及时吸出返流后未及时吸出导致误吸导致误吸 处理：处理：p喂养前应确保管道位置正确喂养前应确保管道位置正确, , 及时观察有及时观察有无移位、脱出；无移位、脱出；p抬高床头抬高床
25、头30-4530-45，保持半坐卧位；，保持半坐卧位；p每每4-64-6小时监测胃潴留情况，及时处理；小时监测胃潴留情况，及时处理；p喂养前吸尽气道内痰液；喂养前吸尽气道内痰液；p保证气管插管或切开的气囊处于充气状态保证气管插管或切开的气囊处于充气状态p喂养前给予翻身拍背等基础护理，喂养喂养前给予翻身拍背等基础护理，喂养 后后1 1小时内不宜搬动或外出检查小时内不宜搬动或外出检查原原 因因预防和治疗预防和治疗 高高 血血 糖糖p应激性高血糖p接受高热卡膳p糖尿病p高代谢或皮质 激素治疗期间p老年患者： 糖耐量不足p血糖增高根据患者血糖变化，调整降低肠内营养血糖增高根据患者血糖变化，调整降低肠内
26、营养滴注速度以及胰岛素输注剂量。（滴注速度以及胰岛素输注剂量。（A A级推荐）级推荐）p停用肠内营养，静脉或皮下使用胰岛素，待血糖停用肠内营养，静脉或皮下使用胰岛素，待血糖稳定后再行肠内营养。稳定后再行肠内营养。p胰岛素输注初始每胰岛素输注初始每1 1小时小时-2-2小时检测血糖小时检测血糖1 1次，血次，血糖稳定后每糖稳定后每4 4小时检测小时检测1 1次。（次。（D D级推荐）级推荐）p急性脑卒中患者血糖控制目标：急性脑卒中患者血糖控制目标：10mmol/L 10mmol/L 。（D D级推荐）级推荐）p危重症患者血糖控制目标：危重症患者血糖控制目标：8.3mmol/L 8.3mmol/L
27、 ，注意，注意避免低血糖发生。避免低血糖发生。 （D D级推荐）级推荐）ASPEN重症患者营养治疗指南20095434如何选择肠内营养途径？如何选择肠内营养途径？如何选择肠内营养方式？如何选择肠内营养方式？ 小小 结结肠内营养重要吗？肠内营养重要吗？1什么是肠内营养？什么是肠内营养？ 2肠内营养如何护理、管理？肠内营养如何护理、管理？5肠内营养途径肠内营养途径鼻空肠管或鼻空肠管或鼻十二指肠管鼻十二指肠管鼻胃管鼻胃管空肠造瘘空肠造瘘胃造瘘胃造瘘长期长期误吸危险误吸危险无无有有一次性投给 间隙重力滴注 营养泵持续输注投给方式投给方式投给方式投给方式 肠内营养的投给方式肠内营养的投给方式 集束化护理措施 为了患者早日康复，我们要坚信它的优点，坚持应用它，不断为了患者早日康复，我们要坚信它的优点，坚持应用它，不断地观察改进，定能按照地观察改进，定能按照“当肠道有功能，且能安全使用时，应用它当肠道有功能，且能安全使用时，应用它”的原则，安全地应用肠内营养的原则，安全地应用肠内营养
