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1、ACS患者抗血小板治疗病例分享患者抗血小板治疗病例分享 医院：嵩县中医院 医生：卢英来病例摘要患者情况患者情况性别：男 年龄：45 岁 入院时间：2014年3月5日主诉:突发心前区胸痛12小时现病史：患者于入院前一天凌晨1点左右突发心前区闷痛，持续时间约50分钟，伴大汗，无晕厥，无心慌，后行心电图提示 、aVF导联可见Q波。病例摘要既往史既往史：脑梗塞病史2年，无明显后遗症；黄疸型肝炎病史13年，目前肝功能正常。乙肝五项均阴性。 个人史：吸烟个人史：吸烟3030年，日均年，日均1010支；少量饮酒。支；少量饮酒。家族史家族史：无高血压等家族性疾病。病例摘要查体查体体温： 36.1 心率： 10
2、0 次/分呼吸： 24 次/分 血压： 120/86 mmHg心功能： 2 级（Killip分级）肺部体征：双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性罗音。腹部体征：腹软，无压痛，肝脾未及肿大，移动性浊音阴性，双肾区无叩击痛。病例摘要心律：PR间期 0.16 s ；QT间期 0.40 s ； 、aVF导联，V3R、 V4R、 V5R导联， V7、 V8、 V9导联可见Q波，ST段弓背向上抬高0.1-0.4mv； 、aVL导联ST段压低0.1-0.3mv。实验室检查实验室检查实验室检查实验室检查实验室检查实验室检查实验室检查实验室检查急性ST段抬高型心肌梗死诊断标准1.临床发作特点：持续剧烈胸痛20分，含服
3、硝酸甘油（NTG）不缓解2.心电图表现：相邻两个或两个以上导联心电图ST段抬高0.1mv3.心脏损伤标志物心肌损伤标志物（肌酸激酶CK、CK同工酶MB、心肌特异的肌钙蛋白cTnT和cTnI、肌红蛋白）异常升高注：符合前两项条件时，即确定诊断为STEMI，不能因为等待心肌标志物检测的结果而延误再灌注治疗的开始；l诊断：1- 冠心病冠心病-急性冠脉急性冠脉综合征合征-急性下壁心肌梗死（急性下壁心肌梗死（ST段抬高型）心功能段抬高型）心功能 2 级2.脑梗塞梗塞入院诊断问问 题题诊断：下壁合并右室、后壁心梗？诊断：下壁合并右室、后壁心梗？STEMI患者再灌注治疗PCI静脉溶栓溶栓后PCICABG治疗
4、方案的确定*无论选择何种治疗策略，均应立即给予抗血小板、抗凝、受体阻滞剂、他汀、ACEI、ARB等药物。部分内容来源于卫生部临床路径释义治疗方案的确定STEMI的急诊治疗以再灌注(包括溶栓和急诊PCI)为主，药物治疗为辅，目标是实现闭塞冠脉的再通。起病12小时内应实施急诊PCI治疗；时间超过12小时，如患者仍有缺血性疼痛证据，或血流动力学不稳定，或合并心源性休克者，仍应实施急诊PCI治疗。当无条件行急诊PCI或PCI需延误时间（门-球时间90分钟）者，如无溶栓禁忌症，发病12小时的所有患者，尤其是发病3小时的患者应采取静脉溶栓治疗。部分内容来源于卫生部临床路径释义治疗目的药品名称用法用量溶栓抗
5、凝低分子肝素钙5000iu ih q12h抗血小板阿司匹林300mg即刻，此后100mg/日氯吡格雷（波立维）300mg即刻，此后75mg/日抗缺血硝酸酯类调脂他汀类（辛伐他汀滴丸）80mg即刻，40mg/日一周；20mg/日一周；10mg/日维持降低耗氧受体阻滞剂其他卡他普利片12.5mg，每日三次 如有其他合并症：高血压/糖尿病/心律失常等等，应说明治疗方案药物治疗方案描述经过治疗经过 积极抗凝、双联抗血小板，补充血容量，对症处理不适。住院期间未发生明显不适，无明显出血倾向。 冠脉造影冠脉造影冠脉造影支架植入后造影检查支架植入后造影检查6F JR4.0 指引导管，BMW导丝，Maveric
6、k 2.0*20mm,Cordimax 4.0*20mm, 2枚支架串联出院情况体征：T:36.5 ,P:75bpm，R:19bpm，BP:110/70mmHg血流动力学：相对稳定心功能：1级心肌缺血得到有效控制：PCI术后，心肌供血明显改善，无残余狭窄，TIMI 3级；粘贴出院粘贴出院心电图图片，并描述：出院心电图出院医嘱给予长期服药指导、健康教育、危险因素控制等二级预防宣讲。并要求患者每月定期随访。治疗目的药品名称用法用量抗血小板阿司匹林75mg/日氯吡格雷（波立维）75mg/日抗缺血硝酸酯类调脂他汀类10mg/日降低耗氧受体阻滞剂其他ACEI/ARB 如有其他合并症：高血压/糖尿病/心律失常等等，应说明治疗方案药物治疗方案（出院）治疗经过问问 题题 1 下壁心梗和下壁合并右室心梗的治疗有何异下壁心梗和下壁合并右室心梗的治疗有何异同？同？ 2 对于下壁及下壁合并右室心梗的能使用对于下壁及下壁合并右室心梗的能使用受受体阻滞剂吗？体阻滞剂吗？治疗经过问问 题题 3病人本次梗塞的罪犯血管是右冠导致的下壁、病人本次梗塞的罪犯血管是右冠导致的下壁、右室、后壁梗塞吗右室、后壁梗塞吗? 4 病人的右冠狭窄程度并非非常严重病人的右冠狭窄程度并非非常严重 是否是再是否是再通的结果？通的结果？ 谢谢
