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1、抗炎保肝治疗的地位和作用抗炎保肝治疗的地位和作用u概要概要uCHB及其他肝病中抗炎保肝及其他肝病中抗炎保肝u临床常用的抗炎保肝治疗药物临床常用的抗炎保肝治疗药物u讨论环节讨论环节概概要要对因治疗对因治疗对症治疗对症治疗抗肝纤维化抗肝纤维化抗肝硬化治抗肝硬化治疗疗抗癌治疗抗癌治疗肝脏移植肝脏移植病毒性肝炎病毒性肝炎酒精性肝炎酒精性肝炎药物性肝炎药物性肝炎非酒精性脂肪肝非酒精性脂肪肝自身免疫性肝炎自身免疫性肝炎代谢性疾病等代谢性疾病等抗病毒抗病毒戒酒戒酒停药停药改变生活习惯改变生活习惯加强运动加强运动细胞异常增生细胞异常增生基质增加基质增加炎症反应炎症反应肝细胞膜的损伤肝细胞膜的损伤脂质代谢紊乱脂
2、质代谢紊乱能量代谢紊乱能量代谢紊乱自由基引起损伤自由基引起损伤肝纤维化肝纤维化肝硬化肝硬化肝肝细细胞胞坏坏死死保肝药作用点保肝药作用点肝细胞癌肝细胞癌肝功能衰竭肝功能衰竭肝病发展的不同阶段及治疗重点肝病发展的不同阶段及治疗重点引起肝损伤的因素引起肝损伤的因素肝损伤肝损伤病毒病毒病毒病毒 非酒精性脂肪性非酒精性脂肪性非酒精性脂肪性非酒精性脂肪性肝炎（肝炎（肝炎（肝炎（NASHNASH）酒精酒精酒精酒精药物药物药物药物自身免疫自身免疫自身免疫自身免疫胆管性胆管性胆管性胆管性血吸虫血吸虫血吸虫血吸虫 遗传性代谢遗传性代谢遗传性代谢遗传性代谢疾病疾病疾病疾病v重视整体、综合性治疗，不应单纯依赖某一药物
3、重视整体、综合性治疗，不应单纯依赖某一药物抗病毒是治疗病毒性肝炎的主要手段，但同时，恰当合理抗病毒是治疗病毒性肝炎的主要手段，但同时，恰当合理的保肝治疗也是有益的辅助治疗手段的保肝治疗也是有益的辅助治疗手段对于非病毒性肝病，在去除病因后，保肝治疗更是必要的对于非病毒性肝病，在去除病因后，保肝治疗更是必要的治疗手段治疗手段肝病的治疗原则肝病的治疗原则病因治疗：消除各种致肝损害的原因病因治疗：消除各种致肝损害的原因对症治疗：对症治疗：降酶、退黄、消除其他症状降酶、退黄、消除其他症状保护肝功能：保护肝功能：保护肝细胞、消除炎症损害保护肝细胞、消除炎症损害替代肝功能：替代肝功能：促进肝细胞生长、协助解
4、毒功能促进肝细胞生长、协助解毒功能的药物、的药物、人工肝替代疗法人工肝替代疗法综合治疗：上述疗法营养支持综合治疗：上述疗法营养支持肝脏移植：原位肝移植、活体肝移植肝脏移植：原位肝移植、活体肝移植肝损伤的基本治疗策略肝损伤的基本治疗策略病因治疗抗炎保肝治疗退黄降酶免疫调节抗肝纤维化最重视最重视基层医生比较注重基层医生比较注重普遍重视不够普遍重视不够目前慢性肝病治疗的主要对策目前慢性肝病治疗的主要对策NK和和NKT细胞在肝脏局部抗病毒免疫中具有重细胞在肝脏局部抗病毒免疫中具有重要作用要作用CTL介导的细胞溶解效应清除病毒介导的细胞溶解效应清除病毒细胞因子介导的非细胞溶解效应细胞因子介导的非细胞溶解
5、效应非特异性炎症反应损伤肝细胞非特异性炎症反应损伤肝细胞发病机理总结发病机理总结CHB及其他肝病中的抗炎保肝及其他肝病中的抗炎保肝乙型肝炎治疗乙型肝炎治疗抗病毒治疗是关键抗病毒治疗是关键u乙肝病毒复制是肝炎活动的启动因素乙肝病毒复制是肝炎活动的启动因素u但但抗病毒治疗并不能解决所有的问题抗病毒治疗并不能解决所有的问题！cccDNA难以清除难以清除病毒的变异耐药而出现病情发作病毒的变异耐药而出现病情发作部分病人应答不佳而导致病情持续进展部分病人应答不佳而导致病情持续进展病毒抑制但炎症仍然会持续进展病毒抑制但炎症仍然会持续进展HBVCTLDCCD4NKNKTM HBV肝细胞肝细胞necrosisa
6、poptosisFibrosis T肝细胞肝细胞TNFIL-1IL-6TGFFree radicalsPGELBIL-12IL-12IFN- PMNHBV的发病机理示意图的发病机理示意图抗炎保肝治疗是综合治疗的一部分，并不能取代抗病毒抗炎保肝治疗是综合治疗的一部分，并不能取代抗病毒治疗；反之，抗病毒治疗亦不能取代抗炎保肝治疗治疗；反之，抗病毒治疗亦不能取代抗炎保肝治疗对于对于ALT升高者或肝组织学明显炎症坏死者，在抗病毒治升高者或肝组织学明显炎症坏死者，在抗病毒治疗的基础上可适当选用抗炎保肝药物疗的基础上可适当选用抗炎保肝药物不宜同时应用多种抗炎保肝药物，以免加重肝脏负担及不宜同时应用多种抗炎
7、保肝药物，以免加重肝脏负担及药物间相互作用而引起不良效应药物间相互作用而引起不良效应慢性乙型肝炎防治指南慢性乙型肝炎防治指南如何改善肝组织学和防止疾病进展如何改善肝组织学和防止疾病进展?防止疾病进展和改善肝组织学是慢乙肝治疗的目标防止疾病进展和改善肝组织学是慢乙肝治疗的目标13把把HBV降到降到不可测水平不可测水平以高基因屏障药物以高基因屏障药物维持维持持久的病毒抑制持久的病毒抑制1强效抑制强效抑制防止耐药防止耐药+ 双重保护双重保护改善肝组织学改善肝组织学长期抑制长期抑制病毒复制病毒复制逆转肝纤维化逆转肝纤维化? ?无治疗或无治疗或治疗无效治疗无效FibrosisCirrhosis1. Ke
8、effe E. Clin Gastroenterol Hepatol. 2008;6:131541. 2. Liaw YF, et al. Hepatol Int. 2008;2:26383. 3. Lok A & McMahon B. Hepatology. 2007;45:50739. 病毒复制病毒复制得不到控制得不到控制肝纤维化肝纤维化肝硬化肝硬化慢性慢性HBV感染感染保护肝细胞，缓解免疫系统清除病毒时对肝细胞的损害程保护肝细胞，缓解免疫系统清除病毒时对肝细胞的损害程度度改善抗病毒药物治疗中或治疗后出现的肝功能损害改善抗病毒药物治疗中或治疗后出现的肝功能损害减轻抗病毒药物治疗中因出现减轻
9、抗病毒药物治疗中因出现YMDD变异而发生肝细胞受变异而发生肝细胞受损、肝功能损害损、肝功能损害减轻抗病毒药物停药后因野生株复制而发生肝细胞受损、减轻抗病毒药物停药后因野生株复制而发生肝细胞受损、肝功能损害肝功能损害抗炎保肝治疗的作用抗炎保肝治疗的作用. 组织学损伤加重组织学损伤加重坏死性炎症坏死性炎症纤维化纤维化肝硬化肝硬化HBV复制复制 (通过血清HBV DNA测得)肝脏炎症肝脏炎症ALT 升高升高疾病进展疾病进展肝脏衰竭肝脏衰竭肝癌肝癌移植移植死亡死亡抗病毒治疗抗病毒治疗改善炎症改善炎症改善肝组织病改善肝组织病理，预防及改理，预防及改善肝纤维化善肝纤维化ALT下降下降耐药性耐药性阻阻抑抑抗
10、炎保肝治疗抗炎保肝治疗-对症治疗对症治疗应用应用 干扰素抗病毒治疗时，干扰素抗病毒治疗时，ALT10ULN、TBil50mol的患者；或应用的患者；或应用 干扰素过程中干扰素过程中ALT或或AST继续上升继续上升10ULN者者应用核苷类似物过程中应用核苷类似物过程中ALT持久波动或持久波动或ALT复升（除外耐药因复升（除外耐药因素）者素）者在各种抗病毒药物足量、正规疗程中，在各种抗病毒药物足量、正规疗程中，ALT、AST仍异常者仍异常者暂不适宜应用暂不适宜应用 干扰素及核苷类似物的慢性乙、丙肝炎，肝硬干扰素及核苷类似物的慢性乙、丙肝炎，肝硬化代偿或失代偿患者，化代偿或失代偿患者，ALT、AST
11、异常者异常者根据病情和患者意愿结合经济状况适当选用根据病情和患者意愿结合经济状况适当选用病毒性肝病应用保肝药指征病毒性肝病应用保肝药指征药物性肝病及保肝抗炎治疗药物性肝病及保肝抗炎治疗导致肝损伤的药物分类导致肝损伤的药物分类中药、抗结核、抗生素类药物是导致各类肝损伤前三大诱因。中药、抗结核、抗生素类药物是导致各类肝损伤前三大诱因。21.9%20.6%8.4%26.6%2812.1%保肝药药物性肝损伤治疗的应用保肝药药物性肝损伤治疗的应用治疗原则是首先停用有关药物，如有相应解毒剂争取及时应用治疗原则是首先停用有关药物，如有相应解毒剂争取及时应用重症者进行监护，加强支持治疗、维持水、电解质平衡，重
12、症者进行监护，加强支持治疗、维持水、电解质平衡，促进促进肝细胞再生肝细胞再生，防治已发生或可能发生的并发症，防治已发生或可能发生的并发症在此基础上进行保肝抗炎、退黄及预防肝纤维化治疗在此基础上进行保肝抗炎、退黄及预防肝纤维化治疗保肝治疗药物不可停用太早，应在保肝治疗药物不可停用太早，应在ALT、AST、GGT均恢复正均恢复正常后才开始缓慢减量，逐步停药常后才开始缓慢减量，逐步停药临床常用的抗炎保肝药物临床常用的抗炎保肝药物临床常用的抗炎保肝药物临床常用的抗炎保肝药物修复受损肝细胞修复受损肝细胞保护细胞骨架提高Na+-K+ATP酶活性抗炎症介质、细胞因子磷脂酰胆碱硫普罗宁甘草制剂腺苷蛋氨酸还原型
13、谷胱甘肽增加膜的流动性门冬氨酸鸟氨酸门冬氨酸鸟氨酸单纯降酶？退黄？仅仅改善指标是不够的保肝治疗的根源保肝治疗的根源门冬氨酸门冬氨酸门冬氨酸门冬氨酸鸟氨酸鸟氨酸鸟氨酸鸟氨酸瑞甘的主要成分为门冬氨酸鸟氨酸门冬氨酸鸟氨酸门冬氨酸鸟氨酸门冬氨酸鸟氨酸，是门冬氨酸和鸟氨酸通过离子键相互结合的稳定化合物。瑞甘瑞甘全面保护肝脏，根源修复肝细胞全面保护肝脏，根源修复肝细胞瑞甘瑞甘作用机理作用机理瑞甘，根源解除肝脏问题瑞甘，根源解除肝脏问题瑞甘瑞甘在各种肝脏疾病治疗中的应用在各种肝脏疾病治疗中的应用瑞甘瑞甘在各种肝脏疾病治疗中的应用在各种肝脏疾病治疗中的应用1.治疗高GGT慢性肝病患者的疗效显著2.有效降低黄疸
14、型肝炎患者的血清总胆红素3.显著改善慢性乙肝患者的临床症状4.能促进患者肌肉蛋白合成第一阶段：第一阶段：200例，伴有持续高水平血清GGT的慢性肝病患者，治疗12周治疗组：140例，门冬氨酸鸟氨酸颗粒，3g/次，bidortid对照组：60例，复方甘草酸苷片，50mg/次，tid第二阶段：第二阶段：第一阶段治疗后，根据治疗12周后GGT水平恢复情况分为三组：组组组组 ：GGT水平恢复正常，治疗组45例，对照组19例，均继续治疗至24周；组组组组IIIIIIII：GGT水平下降但未恢复正常，治疗组59例，对照组21例，维持初始剂量治疗至24周；组组组组IIIIIIIIIIII：GGT水平未下降或
15、不降反弹，治疗组36例，对照组20例，维持初始剂量治疗至24周。临床方法晏泽辉，晏泽辉，王宇明，毛青等.门冬氨酸鸟氨酸巩固治疗高-谷氨酰转移酶慢性肝病的疗效观察.中华肝脏病杂志,2014,22(7):525-528.1、瑞甘、瑞甘治疗高治疗高GGT慢性肝病患者的疗效显著慢性肝病患者的疗效显著*为与复方甘草酸苷组比较P0.01*为晏泽辉，晏泽辉，王宇明，毛青等.门冬氨酸鸟氨酸巩固治疗高-谷氨酰转移酶慢性肝病的疗效观察.中华肝脏病杂志,2014,22(7):525-528.1、瑞甘、瑞甘治疗高治疗高GGT慢性肝病患者的疗效显著慢性肝病患者的疗效显著临床结论：对于GGT下降不明显或不降反弹的患者，持
16、续使用瑞甘效果显著，且优于对照组。如果在临床上短期治疗效果不明显时，可以维持原剂量，延长治疗时间，做进一步的疗效观察。建议晏泽辉，晏泽辉，王宇明，毛青等.门冬氨酸鸟氨酸巩固治疗高-谷氨酰转移酶慢性肝病的疗效观察.中华肝脏病杂志,2014,22(7):525-528.临床结论治疗24周后，治疗组110例有GGT恢复正常，对照组有33例GGT恢复正常，将这143例患者停药，2周后门诊调查：治疗组停药2周后正常率明显高于对照组，两组比较差异有统计学意义(*P0.01)，瑞甘治疗慢性肝病患者24周后，肝功能指标恢复正常后停药不易反弹，再入院率较低。1、瑞甘、瑞甘治疗高治疗高GGT慢性肝病患者的疗效显著
17、慢性肝病患者的疗效显著*为与复方甘草酸苷组比较2、瑞甘、瑞甘有效降低黄疸型肝炎患者血清总胆红素有效降低黄疸型肝炎患者血清总胆红素王宇明，张绪清等.门冬氨酸鸟氨酸治疗黄疸型慢性乙型肝炎的临床疗效观察，临床内科杂志，2007,24（4）.门冬氨酸鸟氨酸治疗黄疸型慢性病毒性肝炎患者的疗效和腺苷蛋氨酸相当，同时显著高于门冬氨酸钾镁，有效降低血清总胆红素水平。临床方案临床结论N=108例患者，分为3组：门冬氨酸鸟氨酸、腺苷蛋氨酸、门冬氨酸钾镁治疗组治疗时间：4周注：*与对照组治疗后比较，3、瑞甘、瑞甘显著改善慢性乙肝患者的临床症状显著改善慢性乙肝患者的临床症状刘翠萍,余祖江.全程门冬氨酸鸟氨酸治疗延缓乙
18、型肝炎病毒相关慢加急性肝衰竭的进展，中华肝脏病杂志，2011，19（1）:63-64.注：*与对照组比较，N=67例HBV感染相关慢性加急性肝衰竭患者，分为两组：治疗组：门冬氨酸鸟氨酸+常规内科治疗，10103d对照组：常规内科治疗（抗病毒、抗生素、护肝治疗）临床方法3、瑞甘、瑞甘显著改善慢性乙肝患者的临床症状显著改善慢性乙肝患者的临床症状刘翠萍,余祖江.全程门冬氨酸鸟氨酸治疗延缓乙型肝炎病毒相关慢加急性肝衰竭的进展，中华肝脏病杂志，2011，19（1）:63-64.注：*与对照组比较，14门冬氨酸鸟氨酸可显著改善肝功能，有效促进肝细胞的解毒、分泌、合成及转化功能，提高患者生活质量，降低病死率
19、，进而降低了肝移植的发生率。临床结论4、瑞甘、瑞甘能促进患者肌肉蛋白合成能促进患者肌肉蛋白合成*结论：瑞甘能促进患者肌肉蛋白合成。结论：瑞甘能促进患者肌肉蛋白合成。结论：瑞甘能促进患者肌肉蛋白合成。结论：瑞甘能促进患者肌肉蛋白合成。OA（18g/day） G.Kircheis,M.Wettstein,S.vom Dahl et al(2002).Clinical efficacy of L-ornithine-L-aspartate in the management of hepatic encephalopathy.Metabolic Brain Disease,Vol.17,No.4,D
20、ecember:454-462Kircheis,G.,Nilius,R.,Berndt,H.,Buchner,M.,Held,C.,Hendricks,R.,et al(1997).Therapeutic efficacy of L-ornithine-L-aspartate infusion concentrate in patients with liver cirrhosis and hepatic encephalopathy:A placebo-controlled double-blind study.Hepatology 25:1351-1360瑞甘瑞甘特点特点治疗高治疗高GGT
21、慢性肝病患者的疗效显著慢性肝病患者的疗效显著,停药后不反跳停药后不反跳根源修复肝细胞，全面保护肝脏，退黄降酶效果明显根源修复肝细胞，全面保护肝脏，退黄降酶效果明显颗粒剂生物利用率高，序贯治疗，降低患者经济负担颗粒剂生物利用率高，序贯治疗，降低患者经济负担内源性氨基酸，无毒副作用，安全性高内源性氨基酸，无毒副作用，安全性高肝炎酶学指标显著升高的患者肝炎酶学指标显著升高的患者需要保肝治疗需要保肝治疗小小结结瑞甘（注射瑞甘（注射瑞甘（注射瑞甘（注射/ /口服用门冬氨酸鸟氨酸）口服用门冬氨酸鸟氨酸）口服用门冬氨酸鸟氨酸）口服用门冬氨酸鸟氨酸）全面保护肝脏，根源修复肝细胞全面保护肝脏，根源修复肝细胞全面保护肝脏，根源修复肝细胞全面保护肝脏，根源修复肝细胞选择保肝药物的标准选择保肝药物的标准:源头上促进肝细胞再生、药理作用全面的药物源头上促进肝细胞再生、药理作用全面的药物讨讨论论
