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1、颅内肿瘤周围水肿药物颅内肿瘤周围水肿药物治疗专家共识治疗专家共识前前 言言瘤瘤瘤瘤周周周周水水水水肿肿肿肿(Peritumoral (Peritumoral brain brain edemaedema, ,PTBE)PTBE)是是是是神神神神经经经经外外外外科科科科常常常常见见见见的的的的临临临临床床床床问问问问题题题题，直直直直接接接接影影影影响响响响肿肿肿肿瘤瘤瘤瘤的的的的诊诊诊诊断断断断、治治治治疗及预后疗及预后疗及预后疗及预后 多见于胶质瘤、转移瘤和脑膜瘤多见于胶质瘤、转移瘤和脑膜瘤多见于胶质瘤、转移瘤和脑膜瘤多见于胶质瘤、转移瘤和脑膜瘤 本本本本专家共识专家共识专家共识专家共识旨在
2、旨在旨在旨在 加深神经外科医生对瘤周水肿的认识加深神经外科医生对瘤周水肿的认识加深神经外科医生对瘤周水肿的认识加深神经外科医生对瘤周水肿的认识 明确对瘤周水肿诊断和治疗的基本原则明确对瘤周水肿诊断和治疗的基本原则明确对瘤周水肿诊断和治疗的基本原则明确对瘤周水肿诊断和治疗的基本原则 提供切实可行的规范化的药物治疗建议提供切实可行的规范化的药物治疗建议提供切实可行的规范化的药物治疗建议提供切实可行的规范化的药物治疗建议瘤周水肿瘤周水肿定义、危害及发生机制定义、危害及发生机制 危危 害害 瘤周水肿面积越大，病人的临床症状越严重，临床治疗风险越大瘤周水肿面积越大，病人的临床症状越严重，临床治疗风险越大
3、瘤周水肿面积越大，病人的临床症状越严重，临床治疗风险越大瘤周水肿面积越大，病人的临床症状越严重，临床治疗风险越大 细胞毒性脑水肿加重细胞毒性脑水肿加重细胞毒性脑水肿加重细胞毒性脑水肿加重 YamadaYamada的的的的实实实实验验验验表表表表明明明明，瘤瘤瘤瘤周周周周水水水水肿肿肿肿区区区区的的的的脑脑脑脑组组组组织织织织局局局局部部部部血血血血流流流流量量量量及及及及葡葡葡葡萄萄萄萄糖糖糖糖的的的的利利利利用用用用率率率率均均均均有有有有下下下下降降降降，由由由由此引起脑缺血，导致细胞毒性脑水肿此引起脑缺血，导致细胞毒性脑水肿此引起脑缺血，导致细胞毒性脑水肿此引起脑缺血，导致细胞毒性脑水肿
4、 进一步的神经功能危害，增加颅内压甚至导致发生脑疝。进一步的神经功能危害，增加颅内压甚至导致发生脑疝。进一步的神经功能危害，增加颅内压甚至导致发生脑疝。进一步的神经功能危害，增加颅内压甚至导致发生脑疝。 增加术中肿瘤暴露难度，不利于肿瘤的切除增加术中肿瘤暴露难度，不利于肿瘤的切除增加术中肿瘤暴露难度，不利于肿瘤的切除增加术中肿瘤暴露难度，不利于肿瘤的切除 OhnishOhnish i i 等等等等认认认认为为为为，脑脑脑脑水水水水肿肿肿肿渗渗渗渗出出出出的的的的蛋蛋蛋蛋白白白白为为为为肿肿肿肿瘤瘤瘤瘤生生生生长长长长提提提提供供供供了了了了基基基基质质质质和和和和空空空空间间间间，促促促促进进
5、进进了肿瘤细胞扩散，导致了肿瘤细胞的高度侵蚀性了肿瘤细胞扩散，导致了肿瘤细胞的高度侵蚀性了肿瘤细胞扩散，导致了肿瘤细胞的高度侵蚀性了肿瘤细胞扩散，导致了肿瘤细胞的高度侵蚀性 胶胶胶胶质质质质瘤瘤瘤瘤、脑脑脑脑转转转转移移移移瘤瘤瘤瘤等等等等颅颅颅颅内内内内恶恶恶恶性性性性肿肿肿肿瘤瘤瘤瘤瘤瘤瘤瘤周周周周水水水水肿肿肿肿区区区区内内内内肿肿肿肿瘤瘤瘤瘤细细细细胞胞胞胞残残残残留留留留可可可可能能能能是是是是手手手手术术术术后后后后复复复复发发发发的的的的原原原原因因因因之一之一之一之一 定义定义定义定义瘤周水肿是指中枢神经系统肿瘤所伴发的肿瘤周围神经组织瘤周水肿是指中枢神经系统肿瘤所伴发的肿瘤周
6、围神经组织瘤周水肿是指中枢神经系统肿瘤所伴发的肿瘤周围神经组织瘤周水肿是指中枢神经系统肿瘤所伴发的肿瘤周围神经组织内水含量增加内水含量增加内水含量增加内水含量增加 危害危害危害危害症状体征症状体征症状体征症状体征导致或加重神经功能障碍导致或加重神经功能障碍导致或加重神经功能障碍导致或加重神经功能障碍引起或加重颅内压增高症状引起或加重颅内压增高症状引起或加重颅内压增高症状引起或加重颅内压增高症状手术难易程度手术难易程度手术难易程度手术难易程度影响术中肿瘤的显露，增加肿瘤切除的难度影响术中肿瘤的显露，增加肿瘤切除的难度影响术中肿瘤的显露，增加肿瘤切除的难度影响术中肿瘤的显露，增加肿瘤切除的难度术后
7、并发症术后并发症术后并发症术后并发症肿瘤复发肿瘤复发肿瘤复发肿瘤复发死亡率和残废率增加死亡率和残废率增加死亡率和残废率增加死亡率和残废率增加发生机制发生机制PTBEPTBE的发生机制至今尚未完全阐明的发生机制至今尚未完全阐明的发生机制至今尚未完全阐明的发生机制至今尚未完全阐明血脑屏障在瘤周水肿的发生发展过程中起关键性血脑屏障在瘤周水肿的发生发展过程中起关键性血脑屏障在瘤周水肿的发生发展过程中起关键性血脑屏障在瘤周水肿的发生发展过程中起关键性作作作作用用用用 肿瘤分泌的细胞因子增加周围脑组织血管的通透性肿瘤分泌的细胞因子增加周围脑组织血管的通透性肿瘤分泌的细胞因子增加周围脑组织血管的通透性肿瘤分
8、泌的细胞因子增加周围脑组织血管的通透性 肿瘤新形成的微血管无正常的血脑屏障结构肿瘤新形成的微血管无正常的血脑屏障结构肿瘤新形成的微血管无正常的血脑屏障结构肿瘤新形成的微血管无正常的血脑屏障结构 免疫相关因子和炎性因子的作用免疫相关因子和炎性因子的作用免疫相关因子和炎性因子的作用免疫相关因子和炎性因子的作用 其他其他其他其他BBBBBB结构结构结构结构血脑屏障通透性不稳定是引起瘤周水肿的主要原因之一血脑屏障通透性不稳定是引起瘤周水肿的主要原因之一血脑屏障通透性不稳定是引起瘤周水肿的主要原因之一血脑屏障通透性不稳定是引起瘤周水肿的主要原因之一瘤周水肿的诊断瘤周水肿的诊断主要临床表现主要临床表现分类
9、分类分类分类内容内容内容内容局灶性神经缺失局灶性神经缺失局灶性神经缺失局灶性神经缺失 肢体运动和肢体运动和肢体运动和肢体运动和/ / / /或感觉障碍或感觉障碍或感觉障碍或感觉障碍语言困难语言困难语言困难语言困难颅神经受损颅神经受损颅神经受损颅神经受损癫痫癫痫癫痫癫痫精神状态改变精神状态改变精神状态改变精神状态改变 颅内压增高颅内压增高颅内压增高颅内压增高 头痛、呕吐头痛、呕吐头痛、呕吐头痛、呕吐眼底视乳头水肿眼底视乳头水肿眼底视乳头水肿眼底视乳头水肿意识障碍意识障碍意识障碍意识障碍生命体征改变如血压升高等生命体征改变如血压升高等生命体征改变如血压升高等生命体征改变如血压升高等严重者可诱发脑疝
10、形成严重者可诱发脑疝形成严重者可诱发脑疝形成严重者可诱发脑疝形成 影像学诊断和分级影像学诊断和分级常用检查方法常用检查方法常用检查方法常用检查方法评价评价评价评价表现表现表现表现CTCTCTCT 最早用于诊断瘤周水肿的方法最早用于诊断瘤周水肿的方法最早用于诊断瘤周水肿的方法最早用于诊断瘤周水肿的方法 目前仍然是诊断瘤周水肿的主要检查目前仍然是诊断瘤周水肿的主要检查目前仍然是诊断瘤周水肿的主要检查目前仍然是诊断瘤周水肿的主要检查手段之一手段之一手段之一手段之一主要表现为肿瘤周围的低主要表现为肿瘤周围的低主要表现为肿瘤周围的低主要表现为肿瘤周围的低密度区密度区密度区密度区MRIMRIMRIMRI
11、评估瘤周水肿最可靠的方法评估瘤周水肿最可靠的方法评估瘤周水肿最可靠的方法评估瘤周水肿最可靠的方法 FLAIRFLAIRFLAIRFLAIR成像技术对显示肿瘤边界和水肿成像技术对显示肿瘤边界和水肿成像技术对显示肿瘤边界和水肿成像技术对显示肿瘤边界和水肿范围更具优势，常作为定量评估脑水范围更具优势，常作为定量评估脑水范围更具优势，常作为定量评估脑水范围更具优势，常作为定量评估脑水肿的标准肿的标准肿的标准肿的标准 表现为肿瘤周边无强化的表现为肿瘤周边无强化的表现为肿瘤周边无强化的表现为肿瘤周边无强化的T1WIT1WIT1WIT1WI低或等信号和低或等信号和低或等信号和低或等信号和T2WIT2WIT2
12、WIT2WI高高高高信号区域信号区域信号区域信号区域总结总结总结总结在显示瘤周水肿的程度及范围方面，平扫在显示瘤周水肿的程度及范围方面，平扫在显示瘤周水肿的程度及范围方面，平扫在显示瘤周水肿的程度及范围方面，平扫T2WIT2WIT2WIT2WI结合增强结合增强结合增强结合增强T1WIT1WIT1WIT1WI明显优明显优明显优明显优于于于于CTCTCTCT扫描和扫描和扫描和扫描和MRIMRIMRIMRI平扫平扫平扫平扫T1WIT1WIT1WIT1WI瘤周水肿影像瘤周水肿影像瘤周水肿影像瘤周水肿影像学分级学分级学分级学分级EIEIEIEI* * * *=1=1=1=1EI=1-1.5EI=1-1.
13、5EI=1-1.5EI=1-1.5EI=1.5-3EI=1.5-3EI=1.5-3EI=1.5-3EI3EI3EI3EI3无水肿无水肿无水肿无水肿 轻度水肿轻度水肿轻度水肿轻度水肿中度水肿中度水肿中度水肿中度水肿重度水肿重度水肿重度水肿重度水肿*EI = EI = 水肿加肿瘤的体积水肿加肿瘤的体积 / / 肿瘤的体积，肿瘤的体积，瘤周水肿的治疗瘤周水肿的治疗瘤周水肿药物治疗的目标瘤周水肿药物治疗的目标创造颅内手术有利时机创造颅内手术有利时机创造颅内手术有利时机创造颅内手术有利时机减轻患者术后并发症，提高患者手术存活率减轻患者术后并发症，提高患者手术存活率减轻患者术后并发症，提高患者手术存活率减
14、轻患者术后并发症，提高患者手术存活率降低颅内压降低颅内压降低颅内压降低颅内压减轻患者神经缺失的症状体征减轻患者神经缺失的症状体征减轻患者神经缺失的症状体征减轻患者神经缺失的症状体征糖皮质激素治疗瘤周水肿糖皮质激素治疗瘤周水肿1960196019601960年糖皮质激素被用于治疗瘤周水肿年糖皮质激素被用于治疗瘤周水肿年糖皮质激素被用于治疗瘤周水肿年糖皮质激素被用于治疗瘤周水肿 糖皮质激素对血脑屏障破坏区域水肿治疗效果较好糖皮质激素对血脑屏障破坏区域水肿治疗效果较好糖皮质激素对血脑屏障破坏区域水肿治疗效果较好糖皮质激素对血脑屏障破坏区域水肿治疗效果较好 “欧洲神经肿瘤学会欧洲神经肿瘤学会欧洲神经肿
15、瘤学会欧洲神经肿瘤学会(EANO)(EANO)(EANO)(EANO)瘤周水肿治疗指南瘤周水肿治疗指南瘤周水肿治疗指南瘤周水肿治疗指南”将将将将糖皮质激素推荐为唯一一线治疗瘤周水肿的药物糖皮质激素推荐为唯一一线治疗瘤周水肿的药物糖皮质激素推荐为唯一一线治疗瘤周水肿的药物糖皮质激素推荐为唯一一线治疗瘤周水肿的药物 糖皮质激素治疗瘤周水肿的原则：糖皮质激素治疗瘤周水肿的原则：糖皮质激素治疗瘤周水肿的原则：糖皮质激素治疗瘤周水肿的原则： 兼顾疗效与安全性两方面兼顾疗效与安全性两方面兼顾疗效与安全性两方面兼顾疗效与安全性两方面 在达到并维持满意疗效的同时，应尽可能缩短应用时间在达到并维持满意疗效的同时
16、，应尽可能缩短应用时间在达到并维持满意疗效的同时，应尽可能缩短应用时间在达到并维持满意疗效的同时，应尽可能缩短应用时间 作用机制作用机制1.1.改善瘤周微循环改善瘤周微循环改善瘤周微循环改善瘤周微循环2.2.减少肿瘤组织内毛细血管的渗漏减少肿瘤组织内毛细血管的渗漏减少肿瘤组织内毛细血管的渗漏减少肿瘤组织内毛细血管的渗漏3.3.减少脑脊液的产生，减少血管密度，减少脑脊液的产生，减少血管密度，减少脑脊液的产生，减少血管密度，减少脑脊液的产生，减少血管密度，对抗肿瘤的血管生成效应对抗肿瘤的血管生成效应对抗肿瘤的血管生成效应对抗肿瘤的血管生成效应4.4.抑制炎性反应抑制炎性反应抑制炎性反应抑制炎性反应
17、5.5.稳定溶酶体膜稳定溶酶体膜稳定溶酶体膜稳定溶酶体膜3.下调VEGF或收缩血管 1.重建血脑屏障，减少血脑屏障的渗漏2.减少肿瘤组织内毛细血管的渗漏糖皮质激素治疗瘤周水肿的适应症糖皮质激素治疗瘤周水肿的适应症瘤周水肿患者围手术期应用瘤周水肿患者围手术期应用瘤周水肿患者围手术期应用瘤周水肿患者围手术期应用有严重神经功能缺失症状体征的瘤周水肿患者有严重神经功能缺失症状体征的瘤周水肿患者有严重神经功能缺失症状体征的瘤周水肿患者有严重神经功能缺失症状体征的瘤周水肿患者伴发颅内高压的瘤周水肿患者；伴发颅内高压的瘤周水肿患者；伴发颅内高压的瘤周水肿患者；伴发颅内高压的瘤周水肿患者；其他有影像学证据明确
18、显示存在瘤周水肿的患者其他有影像学证据明确显示存在瘤周水肿的患者其他有影像学证据明确显示存在瘤周水肿的患者其他有影像学证据明确显示存在瘤周水肿的患者常用糖皮质激素治疗方案常用糖皮质激素治疗方案药物药物药物药物初始剂量初始剂量初始剂量初始剂量增加剂量增加剂量增加剂量增加剂量* * * *减量方案减量方案减量方案减量方案甲泼尼龙甲泼尼龙甲泼尼龙甲泼尼龙80mg/80mg/80mg/80mg/日，日，日，日，治疗治疗治疗治疗48484848小时小时小时小时如症状不缓解，可增加到如症状不缓解，可增加到如症状不缓解，可增加到如症状不缓解，可增加到160mg/160mg/160mg/160mg/日日日日(
19、80mg/(80mg/(80mg/(80mg/次，分两次滴注次，分两次滴注次，分两次滴注次，分两次滴注) ) ) )症状严重，伴大面积水肿症状严重，伴大面积水肿症状严重，伴大面积水肿症状严重，伴大面积水肿( ( ( (瘤周水肿指瘤周水肿指瘤周水肿指瘤周水肿指数为中度或重度数为中度或重度数为中度或重度数为中度或重度) ) ) )，可直接应用，可直接应用，可直接应用，可直接应用160mg/160mg/160mg/160mg/日日日日(80mg/(80mg/(80mg/(80mg/次，分两次静脉滴注次，分两次静脉滴注次，分两次静脉滴注次，分两次静脉滴注) ) ) )用药用药用药用药21212121天
20、的患天的患天的患天的患者，每者，每者，每者，每3-43-43-43-4天减天减天减天减量量量量50%50%50%50%肿瘤部分切除，肿瘤部分切除，肿瘤部分切除，肿瘤部分切除，未切除并伴瘤周未切除并伴瘤周未切除并伴瘤周未切除并伴瘤周水肿的患者每水肿的患者每水肿的患者每水肿的患者每8 8 8 8天减量天减量天减量天减量25%25%25%25% 地塞米松地塞米松地塞米松地塞米松15mg/15mg/15mg/15mg/日日日日常规剂量无效时，可以增加剂量到常规剂量无效时，可以增加剂量到常规剂量无效时，可以增加剂量到常规剂量无效时，可以增加剂量到25mg/25mg/25mg/25mg/天，天，天，天，
21、14141414天后停止天后停止天后停止天后停止* 由于激素的副作用，甲泼尼龙应用剂量超过160mg/天时应该慎重，但有报道应用达500mg/天（冲击剂量），应用冲击剂量时，疗程应该尽可能短，并严密监控激素的副作用。地塞米松剂量超过25mg/日时，激素毒性开始增加。对于普通水肿患者，不推荐超过25mg/天的剂量 对肿瘤大部分切除，水肿较局限，无症状患者，糖皮质激素应在2-3周内停药 常见不良反应及处理方案常见不良反应及处理方案病病 症症主要表现主要表现发生率发生率高危因素高危因素处处 理理精神行为异常焦虑，失眠，欣快症常见多见于天然糖皮质激素停药后对症治疗抑郁等精神症状，癫痫发作少见长时间治疗
22、抗抑郁药，抗癫痫药肌无力II型纤维萎缩，呼吸困难20长时间大剂量治疗物理治疗高蛋白饮食脂肪堆积向心性肥胖,体重增加常见长时间治疗无特殊治疗脊髓压迫症表现非常罕见长时间治疗停药,必要时手术治疗消化道疾病胃,十二指肠溃疡少见长时间治疗应用抑酸剂和胃粘膜保护剂胃肠道穿孔3%溃疡病史手术治疗高血糖症严重者出现神志不清1-5%(平均)葡萄糖耐受不良,糖尿病饮食控制，降糖药或胰岛素使用骨病变骨质疏松:导致骨折或疼痛超过50%年龄,绝经后妇女补充磷酸盐,VitD3和钙剂股骨头缺血性坏死罕见长时间治疗必要时骨关节置换感染体温升高等感染症状免疫功能缺陷或低下抗生素治疗结核病复发症状既往结核病史抗结核药物治疗低钾
23、血症肠麻痹，心律失常地塞米松少见长时间治疗加强监测及时补钾禁忌症禁忌症 具有以下疾病的患者，糖皮质激素应该慎用或禁用具有以下疾病的患者，糖皮质激素应该慎用或禁用具有以下疾病的患者，糖皮质激素应该慎用或禁用具有以下疾病的患者，糖皮质激素应该慎用或禁用: : : : 肾上腺皮质功能亢进症（肾上腺皮质功能亢进症（肾上腺皮质功能亢进症（肾上腺皮质功能亢进症（CushingCushingCushingCushing综合征）综合征）综合征）综合征） 垂体或肿瘤分泌垂体或肿瘤分泌垂体或肿瘤分泌垂体或肿瘤分泌过多过多过多过多ACTHACTHACTHACTH导致血浆皮质醇生成过多导致血浆皮质醇生成过多导致血浆皮
24、质醇生成过多导致血浆皮质醇生成过多 活动性结核，药物难以控制的感染如水痘、麻疹、流行性腮活动性结核，药物难以控制的感染如水痘、麻疹、流行性腮活动性结核，药物难以控制的感染如水痘、麻疹、流行性腮活动性结核，药物难以控制的感染如水痘、麻疹、流行性腮腺炎等，对这类患者在没有有效地控制结核等感染的情况下腺炎等，对这类患者在没有有效地控制结核等感染的情况下腺炎等，对这类患者在没有有效地控制结核等感染的情况下腺炎等，对这类患者在没有有效地控制结核等感染的情况下不宜采用激素治疗不宜采用激素治疗不宜采用激素治疗不宜采用激素治疗 活动性消化道溃疡活动性消化道溃疡活动性消化道溃疡活动性消化道溃疡 激素可以导致溃疡
25、面积扩大、加深，严重激素可以导致溃疡面积扩大、加深，严重激素可以导致溃疡面积扩大、加深，严重激素可以导致溃疡面积扩大、加深，严重者发生出血、穿孔者发生出血、穿孔者发生出血、穿孔者发生出血、穿孔 糖尿病血糖难以控制者糖尿病血糖难以控制者糖尿病血糖难以控制者糖尿病血糖难以控制者 关于瘤周水肿合并颅内高压的处理关于瘤周水肿合并颅内高压的处理 尽管作用机制不同，糖皮质激素以及渗透性脱水剂都能够有尽管作用机制不同，糖皮质激素以及渗透性脱水剂都能够有尽管作用机制不同，糖皮质激素以及渗透性脱水剂都能够有尽管作用机制不同，糖皮质激素以及渗透性脱水剂都能够有效的降低颅内压。瘤周水肿与颅内高压的临床表现虽然有时效
26、的降低颅内压。瘤周水肿与颅内高压的临床表现虽然有时效的降低颅内压。瘤周水肿与颅内高压的临床表现虽然有时效的降低颅内压。瘤周水肿与颅内高压的临床表现虽然有时难于区分，但是两个完全独立的概念，严重的颅内肿瘤周围难于区分，但是两个完全独立的概念，严重的颅内肿瘤周围难于区分，但是两个完全独立的概念，严重的颅内肿瘤周围难于区分，但是两个完全独立的概念，严重的颅内肿瘤周围水肿患者不一定合并颅内高压，反之亦然。水肿患者不一定合并颅内高压，反之亦然。水肿患者不一定合并颅内高压，反之亦然。水肿患者不一定合并颅内高压，反之亦然。治疗瘤周水肿所治疗瘤周水肿所治疗瘤周水肿所治疗瘤周水肿所带来的临床收益超出颅内压降低本
27、身。带来的临床收益超出颅内压降低本身。带来的临床收益超出颅内压降低本身。带来的临床收益超出颅内压降低本身。 当瘤周水肿患者伴有严重的颅内压增高或者颅内高压危象时，当瘤周水肿患者伴有严重的颅内压增高或者颅内高压危象时，当瘤周水肿患者伴有严重的颅内压增高或者颅内高压危象时，当瘤周水肿患者伴有严重的颅内压增高或者颅内高压危象时，在使用激素的基础上联用甘露醇仍然是挽救病人生命、缓解在使用激素的基础上联用甘露醇仍然是挽救病人生命、缓解在使用激素的基础上联用甘露醇仍然是挽救病人生命、缓解在使用激素的基础上联用甘露醇仍然是挽救病人生命、缓解症状的重要手段症状的重要手段症状的重要手段症状的重要手段甲泼尼龙和地
28、塞米松因为水钠潴留作用较轻，甲泼尼龙和地塞米松因为水钠潴留作用较轻，甲泼尼龙和地塞米松因为水钠潴留作用较轻，甲泼尼龙和地塞米松因为水钠潴留作用较轻，适合作为抗水肿治疗的推荐用药适合作为抗水肿治疗的推荐用药适合作为抗水肿治疗的推荐用药适合作为抗水肿治疗的推荐用药 通过参考以下通过参考以下通过参考以下通过参考以下3 3 3 3个方面的药理学参数，根据患者情况选个方面的药理学参数，根据患者情况选个方面的药理学参数，根据患者情况选个方面的药理学参数，根据患者情况选择合理选择糖皮质激素择合理选择糖皮质激素择合理选择糖皮质激素择合理选择糖皮质激素 受体亲和力受体亲和力受体亲和力受体亲和力 起效速度起效速度
29、起效速度起效速度 副作用副作用副作用副作用 关于合理选择使用糖皮质激素关于合理选择使用糖皮质激素甲泼尼龙与地塞米松的对比甲泼尼龙与地塞米松的对比甲泼尼龙甲泼尼龙甲泼尼龙甲泼尼龙C6C6C6C6位甲基增加糖皮质激素的亲脂性位甲基增加糖皮质激素的亲脂性位甲基增加糖皮质激素的亲脂性位甲基增加糖皮质激素的亲脂性 甲甲甲甲强强强强龙龙龙龙的的的的高高高高亲亲亲亲脂脂脂脂性性性性，使使使使其其其其更更更更容容容容易易易易穿穿穿穿透透透透人人人人体体体体的的的的脂脂脂脂肪肪肪肪组组组组织织织织，而而而而快快快快速速速速到到到到达达达达作作作作用的靶器官，穿透脂质屏障，以迅速起效用的靶器官，穿透脂质屏障，以迅
30、速起效用的靶器官，穿透脂质屏障，以迅速起效用的靶器官，穿透脂质屏障，以迅速起效地地地地塞塞塞塞米米米米松松松松C9C9C9C9位位位位的的的的氟氟氟氟基基基基则则则则会会会会降降降降低低低低亲亲亲亲脂脂脂脂性性性性，增增增增加加加加抗抗抗抗炎炎炎炎性性性性，同同同同时时时时也增加了对也增加了对也增加了对也增加了对HPAHPAHPAHPA的轴抑制的轴抑制的轴抑制的轴抑制 这种抑制作用持续这种抑制作用持续这种抑制作用持续这种抑制作用持续48484848小时以上小时以上小时以上小时以上 长期使用时会导致肾上腺的萎缩，肾上腺功能的丧失长期使用时会导致肾上腺的萎缩，肾上腺功能的丧失长期使用时会导致肾上腺
31、的萎缩，肾上腺功能的丧失长期使用时会导致肾上腺的萎缩，肾上腺功能的丧失 一一一一旦旦旦旦患患患患者者者者出出出出现现现现应应应应激激激激或或或或突突突突然然然然停停停停药药药药，自自自自身身身身被被被被抑抑抑抑制制制制的的的的HPAHPAHPAHPA轴轴轴轴不不不不能能能能恢恢恢恢复复复复功功功功能能能能分分分分泌糖皮质激素，將出现临床上的泌糖皮质激素，將出现临床上的泌糖皮质激素，將出现临床上的泌糖皮质激素，將出现临床上的“肾上腺危象肾上腺危象肾上腺危象肾上腺危象”，危及生命。，危及生命。，危及生命。，危及生命。与地塞米松比较，甲泼尼龙受体亲和力更高与地塞米松比较，甲泼尼龙受体亲和力更高 不同
32、种类糖皮质激素的受体亲和力不同，受体亲和力高的激素起效不同种类糖皮质激素的受体亲和力不同，受体亲和力高的激素起效不同种类糖皮质激素的受体亲和力不同，受体亲和力高的激素起效不同种类糖皮质激素的受体亲和力不同，受体亲和力高的激素起效更快，更易达到治疗目标更快，更易达到治疗目标更快，更易达到治疗目标更快，更易达到治疗目标 甲泼尼龙较地塞米松更快穿透血脑屏障甲泼尼龙较地塞米松更快穿透血脑屏障甲泼尼龙较地塞米松更快穿透血脑屏障甲泼尼龙较地塞米松更快穿透血脑屏障激素种类激素种类激素种类激素种类受体亲和力受体亲和力受体亲和力受体亲和力甲泼尼龙甲泼尼龙甲泼尼龙甲泼尼龙1190119011901190地塞米松地
33、塞米松地塞米松地塞米松710710710710强的松强的松强的松强的松5 5 5 5氢化可的松氢化可的松氢化可的松氢化可的松100100100100与地塞米松比较，甲泼尼龙与地塞米松比较，甲泼尼龙更快穿透脂质屏障更快穿透脂质屏障(血脑屏障血脑屏障)，起效更快，起效更快 与无与无与无与无C6C6C6C6甲基的地塞米松比较，甲强龙更易穿透体内细胞组织脂甲基的地塞米松比较，甲强龙更易穿透体内细胞组织脂甲基的地塞米松比较，甲强龙更易穿透体内细胞组织脂甲基的地塞米松比较，甲强龙更易穿透体内细胞组织脂质屏障而迅速到达靶器官质屏障而迅速到达靶器官质屏障而迅速到达靶器官质屏障而迅速到达靶器官亲脂性更强亲脂性更
34、强亲脂性更强亲脂性更强 WeissmannWeissmann G et al. corticosteroids in the 21st century. P9-11 G et al. corticosteroids in the 21st century. P9-11李家泰等。临床药理学。人民卫生出版社，第二版，第李家泰等。临床药理学。人民卫生出版社，第二版，第李家泰等。临床药理学。人民卫生出版社，第二版，第李家泰等。临床药理学。人民卫生出版社，第二版，第10391039页页页页 有研究显示：在静脉注射后1-10分钟后，甲泼尼龙即可穿透血脑屏障进入脑组织 ；而无C6甲基的地塞米松穿透血脑屏障，
35、进入脑组织的时间明显比甲泼尼龙长与地塞米松比较，与地塞米松比较，甲泼尼龙甲泼尼龙副作用更少副作用更少地塞米松地塞米松C C C C9 9 9 9 氟化氟化氟化氟化7 7 7 7 6.6.WeissmannWeissmann G et al. corticosteroids in the 21st century. P9-11 G et al. corticosteroids in the 21st century. P9-117.7.李家泰等。临床药理学。人民卫生出版社，第二版，第李家泰等。临床药理学。人民卫生出版社，第二版，第李家泰等。临床药理学。人民卫生出版社，第二版，第李家泰等。临床药理
36、学。人民卫生出版社，第二版，第10391039页页页页 突然停药易发生不良反应突然停药易发生不良反应突然停药易发生不良反应突然停药易发生不良反应 增加类固醇性肌病的发生增加类固醇性肌病的发生增加类固醇性肌病的发生增加类固醇性肌病的发生 增加对增加对增加对增加对HPAHPAHPAHPA轴抑制作用轴抑制作用轴抑制作用轴抑制作用6 6 6 6 增加肌肉毒性增加肌肉毒性增加肌肉毒性增加肌肉毒性6 6 6 6与地塞米松比较，甲泼尼龙与地塞米松比较，甲泼尼龙对对HPA轴抑制作用弱，使用更安全轴抑制作用弱，使用更安全0 05 51010151520208AM8AM4PM4PM12Mid12Mid8AM8AM
37、4PM4PM8AM8AM4PM4PM12Mid12Mid12Mid12Mid8AM8AM给药日的给药日的2424小时小时 非给药日的非给药日的2424小时小时 给药日的给药日的2424小时小时 等效地塞米松对等效地塞米松对等效地塞米松对等效地塞米松对HPAHPAHPAHPA轴产生强烈抑制作用长达轴产生强烈抑制作用长达轴产生强烈抑制作用长达轴产生强烈抑制作用长达48484848小时之久小时之久小时之久小时之久正常分泌激素生理曲线正常分泌激素生理曲线正常分泌激素生理曲线正常分泌激素生理曲线甲泼尼龙隔日早晨给药后激素生理变化曲线甲泼尼龙隔日早晨给药后激素生理变化曲线1 1地塞米松给药后激素生理变化曲
38、线地塞米松给药后激素生理变化曲线地塞米松给药后激素生理变化曲线地塞米松给药后激素生理变化曲线1 1血浆血浆血浆血浆17-17-17-17-羟类固醇羟类固醇羟类固醇羟类固醇ug/100ml ug/100ml ug/100ml ug/100ml DelespesseDelespesse G et al. G et al. CorticotherapyCorticotherapy 临床实践证明应用糖皮质激素可以在临床实践证明应用糖皮质激素可以在临床实践证明应用糖皮质激素可以在临床实践证明应用糖皮质激素可以在24-4824-4824-4824-48小时之内对小时之内对小时之内对小时之内对瘤周水肿产生治
39、疗效果瘤周水肿产生治疗效果瘤周水肿产生治疗效果瘤周水肿产生治疗效果 因此推荐至少应在术前因此推荐至少应在术前因此推荐至少应在术前因此推荐至少应在术前48484848小时开始应用糖皮质激素，小时开始应用糖皮质激素，小时开始应用糖皮质激素，小时开始应用糖皮质激素，待症状缓解后，行手术治疗或放疗待症状缓解后，行手术治疗或放疗待症状缓解后，行手术治疗或放疗待症状缓解后，行手术治疗或放疗/ / / /化疗化疗化疗化疗 治疗瘤周水肿治疗瘤周水肿降低颅内压降低颅内压 糖皮质激素是唯一糖皮质激素是唯一糖皮质激素是唯一糖皮质激素是唯一被指南推荐用于治被指南推荐用于治被指南推荐用于治被指南推荐用于治疗瘤周水肿的药
40、物疗瘤周水肿的药物疗瘤周水肿的药物疗瘤周水肿的药物 当瘤周水肿合并颅当瘤周水肿合并颅当瘤周水肿合并颅当瘤周水肿合并颅内压升高时，可应内压升高时，可应内压升高时，可应内压升高时，可应用甘露醇用甘露醇用甘露醇用甘露醇 因此，治疗严重瘤周水肿合并颅内压升高的患者，甘露醇等因此，治疗严重瘤周水肿合并颅内压升高的患者，甘露醇等因此，治疗严重瘤周水肿合并颅内压升高的患者，甘露醇等因此，治疗严重瘤周水肿合并颅内压升高的患者，甘露醇等渗透性脱水药物须在使用足量糖皮质激素的基础上联合使用渗透性脱水药物须在使用足量糖皮质激素的基础上联合使用渗透性脱水药物须在使用足量糖皮质激素的基础上联合使用渗透性脱水药物须在使用
41、足量糖皮质激素的基础上联合使用总总 结结瘤周水肿瘤周水肿瘤周水肿瘤周水肿(PTBE)(PTBE)(PTBE)(PTBE)是神经外科的常见问题之一，是神经外科的常见问题之一，是神经外科的常见问题之一，是神经外科的常见问题之一，与颅内肿瘤的治疗等均密切相关，应引起广大与颅内肿瘤的治疗等均密切相关，应引起广大与颅内肿瘤的治疗等均密切相关，应引起广大与颅内肿瘤的治疗等均密切相关，应引起广大医师的重视医师的重视医师的重视医师的重视糖皮质激素是瘤周水肿治疗的首选药物，临床糖皮质激素是瘤周水肿治疗的首选药物，临床糖皮质激素是瘤周水肿治疗的首选药物，临床糖皮质激素是瘤周水肿治疗的首选药物，临床常用常用常用常用甲泼尼龙或地塞米松，其临床疗效已得到甲泼尼龙或地塞米松，其临床疗效已得到甲泼尼龙或地塞米松，其临床疗效已得到甲泼尼龙或地塞米松，其临床疗效已得到证实证实证实证实本本本本“共识共识共识共识” 旨在指导神经外科医生通过综合旨在指导神经外科医生通过综合旨在指导神经外科医生通过综合旨在指导神经外科医生通过综合防治，进一步降低防治，进一步降低防治，进一步降低防治，进一步降低PTBEPTBEPTBEPTBE危害，提高颅内肿瘤患危害，提高颅内肿瘤患危害，提高颅内肿瘤患危害，提高颅内肿瘤患者的疗效，改善预后者的疗效，改善预后者的疗效，改善预后者的疗效，改善预后
