常见细菌感染治疗原则血流感染

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1、常常见细见细菌感染治菌感染治疗疗原原则则吴菌芳吴菌芳吴菌芳吴菌芳复旦大学附属复旦大学附属复旦大学附属复旦大学附属华华华华山医院抗生素研究所山医院抗生素研究所山医院抗生素研究所山医院抗生素研究所1.内容内容n n血流感染的定血流感染的定义义n n引起血流感染引起血流感染主要病原菌及其主要病原菌及其变变迁迁n n血流感染的血流感染的诊诊断及治断及治疗疗n n引起引起感染性心内膜炎的感染性心内膜炎的主要病原菌及其主要病原菌及其变变迁迁n n感染性心内膜炎的感染性心内膜炎的抗感染治抗感染治疗疗原原则则及治及治疗疗方案方案2.血流感染血流感染n菌血症（菌血症（bacteremiabacteremia）n

2、细细菌短菌短暂暂入血，无毒血症入血，无毒血症n毒血症（毒血症（toxemiatoxemia）n细细菌毒素所致，全身症状菌毒素所致，全身症状n败败血症（血症（septicemiasepticemia）n细细菌入血大量繁殖，毒血症表菌入血大量繁殖，毒血症表现现n脓脓毒症（毒症（sepsissepsis）n病原菌入侵人体任何部位引起感染，同病原菌入侵人体任何部位引起感染，同时时机体出机体出现现全身性并有介全身性并有介质质、细细胞因子参与的炎性反胞因子参与的炎性反应应败败败败血症和菌血症、血症和菌血症、血症和菌血症、血症和菌血症、脓脓脓脓毒症均称之毒症均称之毒症均称之毒症均称之为为为为血流感染血流感染

3、血流感染血流感染(bloodstream infection)(bloodstream infection)(bloodstream infection)(bloodstream infection)3.血流感染血流感染n血流感染是第血流感染是第1313位引起死亡的原因位引起死亡的原因n血流感染的死亡率血流感染的死亡率为为20%-50%20%-50%n美国医院血流感染的美国医院血流感染的发发病率病率为为25000/25000/年年nICUICU血流感染的影响血流感染的影响 n死亡率死亡率为为35%35%，延，延长长住院天数住院天数2424天，每治天，每治疗疗1 1例患者需要支付医例患者需要支付

4、医疗费疗费用用4000040000美元美元nMonthly Vital Statistics Report 1995;43:5-7.nPittet D. Prevention & Control of Nosocomial Infections, 3rd ed. 1997:711-769.nPittet D et al. JAMA 1994;271:1598-1601.4.病原学病原学细细菌菌 需氧菌需氧菌 90% 90% 厌厌氧菌氧菌 5-7% 5-7% 真菌真菌 1-2% 1-2%院内外感染病原不同院内外感染病原不同5.MicrobiologySCOPE,1995-2001,N=23,65

5、56.序号序号病原菌病原菌%1凝阴葡萄球菌凝阴葡萄球菌39.3%2大大肠肠12.1%3金葡金葡9.5%4克雷伯菌属克雷伯菌属7.3%5肠肠杆菌属杆菌属4.1%6伤伤寒杆菌寒杆菌4.1%74.0%8铜绿铜绿假假单孢单孢菌菌3.6%9不不动动杆菌属杆菌属2.7%10草草绿绿色色链链球菌球菌1.7%病原菌病原菌%1凝凝凝阴凝阴葡萄凝凝凝阴凝阴葡萄球菌阴葡萄球菌球菌阴葡萄球菌30%2S. aureus17%3Enterococci12%4Candida spp8%5E. coli6%6Klebsiella5%7Pseudomonas4%7Enterobacter4%8Serratia2%9Acinet

6、obacter1%Shanghai,1995-2001 n=4006SCOPE,1995-2001 n=23,6557.NBSI 病原菌病原菌 金葡菌、金葡菌、CNS 大大肠肠埃希菌埃希菌 肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌 其它其它肠肠杆菌科杆菌科 铜绿铜绿等假等假单单胞胞 肠肠球菌属球菌属 不不动动杆菌属杆菌属 窄食窄食单单胞菌胞菌 黄杆菌属黄杆菌属 脆弱脆弱拟拟杆菌杆菌 白念珠菌等真菌白念珠菌等真菌CBSI 病原菌病原菌 肺炎球菌等肺炎球菌等 大大肠肠埃希菌埃希菌 金葡菌、金葡菌、CNS 草草绿绿色色链链球菌球菌 沙沙门门菌属菌属 流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌 肠肠球菌属球菌属 厌厌氧菌氧菌 真菌（真

7、菌（较较院内明院内明显显少少见见）8.病原菌病原菌变变迁迁n八十年代中、后期以来葡萄球菌八十年代中、后期以来葡萄球菌败败血症增血症增多（金葡菌、凝固多（金葡菌、凝固酶酶阴性葡萄球菌）阴性葡萄球菌）n近年来近年来肠肠球菌感染增多球菌感染增多n真菌真菌败败血症增多，血症增多，9090年代院内感染年代院内感染 占第占第4 4位，位，为为8080年代的年代的2-42-4倍倍9.入侵途径入侵途径血管血管导导管（静脉、管（静脉、动动脉）脉）皮肤皮肤软组织软组织金葡菌、表葡菌金葡菌、表葡菌外科手外科手术术部位部位呼吸道呼吸道呼吸系呼吸系肺炎肺炎链链球菌球菌胃胃肠肠道、泌尿生殖道道、泌尿生殖道肠肠球菌属球菌属

8、泌尿生殖道、胃泌尿生殖道、胃肠肠道道大大肠肠埃希菌埃希菌呼吸系、泌尿生殖道呼吸系、泌尿生殖道铜绿铜绿假假单单胞菌胞菌胃胃肠肠道、腹腔、胆系等道、腹腔、胆系等肺克、肺克、肠肠杆菌科、不杆菌科、不动动杆菌杆菌腹腔、盆腔腹腔、盆腔厌厌氧菌氧菌肺部肺部真菌真菌10.发发病及病及诱诱因（因（1 1）n发发病病处处所所n院内、院外病原菌不同院内、院外病原菌不同n院内院内 不同科、病室不同不同科、病室不同n病室内流行菌株因病室内流行菌株因时时而异而异n免疫功能缺陷免疫功能缺陷n常常见见粒粒细细胞缺乏症胞缺乏症nANC500/mm3以下者，以下者，BSI发发病明病明显显 n急性白血病及急性白血病及恶恶性性肿肿

9、瘤化瘤化疗疗后、骨髓移植后、骨髓移植术术后后n各种大手各种大手术术开展（心血管等）、皮开展（心血管等）、皮质质激素、广激素、广谱谱抗生素、抗生素、烧伤创烧伤创面、气管插管、切开、静脉面、气管插管、切开、静脉导导管、肝硬化、糖尿病等管、肝硬化、糖尿病等 11.发发病及病及诱诱因（因（2 2）n静脉静脉导导管留置管留置n医院耐医院耐药药葡萄球菌感染重要因素（葡萄球菌感染重要因素（MRSMRS）n导导尿管留置尿管留置n大大肠肠埃希菌、埃希菌、铜绿铜绿假假单单胞菌胞菌n机械通气机械通气n假假单单胞菌属、不胞菌属、不动动杆菌、沙雷菌属等杆菌、沙雷菌属等GNBGNBn静脉静脉输输液等液等n肾肾上腺皮上腺皮

10、质质激素激素n真菌真菌败败血症血症n广广谱谱抗生素抗生素12.败败血症的主要病原菌及其伴随情况血症的主要病原菌及其伴随情况病原病原 感染源及可能的入侵感染源及可能的入侵途径途径发发病病场场所所备备注注表葡等凝固表葡等凝固酶酶阴性葡萄球菌阴性葡萄球菌静脉留置静脉留置导导管，体内管，体内人工装置人工装置 医院医院 医院内医院内获获得者多得者多为为甲氧西林耐甲氧西林耐药药株株金葡菌金葡菌 外科外科伤伤口，蜂口，蜂窝织窝织炎炎疖疖，烧伤创烧伤创面感染面感染 医院或社区医院或社区 医院内医院内获获得者多得者多为为甲氧西林耐甲氧西林耐药药株株 肠肠球菌属球菌属 尿路感染，留置尿路感染，留置导导尿尿管，腹膜

11、透析伴腹膜管，腹膜透析伴腹膜炎，泌尿生殖系炎，泌尿生殖系统统手手术术或操作后或操作后 医院或社区医院或社区 肺炎肺炎链链球菌球菌 社区社区获获得性肺炎得性肺炎 社区社区 13.败败血症的主要病原菌及其伴随情况血症的主要病原菌及其伴随情况病原病原感染源及可能的入侵途径感染源及可能的入侵途径发发病病场场所所备备注注大大肠肠埃希菌埃希菌 尿路感染，腹腔，胆道感染，生殖系尿路感染，腹腔，胆道感染，生殖系统统感染感染 社区多于医院社区多于医院 肺炎克雷伯菌等肺炎克雷伯菌等克雷伯菌属克雷伯菌属 下呼吸道感染，腹腔，胆道感染下呼吸道感染，腹腔，胆道感染 医院多于社区医院多于社区 医院感染者医院感染者耐耐药药

12、程度高程度高 肠肠杆菌属、杆菌属、柠柠檬檬酸菌属、沙雷菌酸菌属、沙雷菌属等属等肠肠杆菌科杆菌科 下呼吸道感染，人工呼吸装置，泌尿下呼吸道感染，人工呼吸装置，泌尿生殖系生殖系统统，腹腔，胆道感染，腹腔，胆道感染 医院多于社区医院多于社区 医院感染者医院感染者耐耐药药程度高程度高 不不动动杆菌属、杆菌属、铜铜绿绿假假单单胞菌胞菌 医院医院获获得肺炎，人工呼吸装置，复得肺炎，人工呼吸装置，复杂杂性尿感，留置性尿感，留置导导尿管，尿管，烧伤创烧伤创面感染面感染 医院医院 脆弱脆弱拟拟杆菌杆菌 腹腔，盆腔感染腹腔，盆腔感染 社区或医院社区或医院 念珠菌属念珠菌属 免疫缺陷（如中性粒免疫缺陷（如中性粒细细

13、胞减少），广胞减少），广谱谱抗菌抗菌药药物，免疫抑制物，免疫抑制剂应剂应用，静脉用，静脉留置留置导导管，管，严严重重烧伤创烧伤创面感染面感染 医院医院 14.血流感染的血流感染的诊诊断断n临临床毒血症表床毒血症表现现n畏寒、寒畏寒、寒战战、发热发热及毒血症状及毒血症状n诱诱因或原因或原发发灶的存在可灶的存在可辅辅助助诊诊断断n病原菌种病原菌种类类需血培养需血培养证实证实n尽早留取血尽早留取血标标本、投予抗菌本、投予抗菌药药前即前即应应留取，留取，连续连续3次，每次至少次，每次至少10ml（30ml），），间间隔隔1h，疑有，疑有厌厌氧菌、真菌送特殊有关培养氧菌、真菌送特殊有关培养15.血培养阳

14、性者的临床意义n n下列病原菌血培养阳性下列病原菌血培养阳性下列病原菌血培养阳性下列病原菌血培养阳性90%90%90%90%考考考考虑虑虑虑血流感染血流感染血流感染血流感染n肠肠杆菌科杆菌科细细菌、菌、铜绿铜绿假假单单胞菌、肺炎胞菌、肺炎链链球菌、球菌、白色念珠菌白色念珠菌n n下列病原菌血培养阳性下列病原菌血培养阳性下列病原菌血培养阳性下列病原菌血培养阳性5%5%5%5%考考考考虑虑虑虑血流感染血流感染血流感染血流感染n棒状杆菌、座棒状杆菌、座疮疮丙酸杆菌丙酸杆菌n肠肠球菌阳性球菌阳性约约78%78%n草草绿绿色色链链球菌球菌约约38%38%n凝固凝固酶酶阴性葡萄球菌阴性葡萄球菌15%15%

15、16.血培养阳性者的临床意义n n血培养符合下列情况者考血培养符合下列情况者考血培养符合下列情况者考血培养符合下列情况者考虑污虑污虑污虑污染：染：染：染：n仅仅从从单单一血培养一血培养标标本中本中获该获该菌菌n患者并无血管内留置患者并无血管内留置导导管或其他植入装置管或其他植入装置n原有感染原有感染类类型并不像由型并不像由该该菌所引起菌所引起n n血流感染的病原菌血流感染的病原菌血流感染的病原菌血流感染的病原菌诊诊诊诊断：断：断：断：n两次血培养两次血培养获获同一病原菌同一病原菌n或血培养或血培养结结果与果与脓脓液、胸、腹水等液、胸、腹水等标标本本结结果果为为同一种病原菌同一种病原菌17.血流

16、感染的血流感染的预预后后n细细菌种菌种类类：肺球、溶：肺球、溶链链病死率病死率较较低，低，肠肠球菌高球菌高（15-35%15-35%）n肠肠杆菌科（除大杆菌科（除大肠肠杆菌外）杆菌外）较较高、不高、不动动杆菌、杆菌、铜绿铜绿及其他假及其他假单单胞、胞、MRSAMRSA可达可达30-45%30-45%或更高的或更高的病死率，真菌病死率，真菌40-67%40-67%n复数菌高于复数菌高于单单一一细细菌菌n感染感染场场所：院内高于院外所：院内高于院外n原原发发疾病疾病严严重者高重者高n原原发发灶不明者高灶不明者高n已接受已接受药药物治物治疗过疗过程中程中发发病者病死率高病者病死率高18.血流感染血流

17、感染治治疗疗原原则则n及早及早进进行病原学行病原学检查检查，在，在给给予抗菌予抗菌药药物治物治疗疗前前应应留取留取血液及其他相关血液及其他相关标标本送培养，并尽早开始抗菌本送培养，并尽早开始抗菌药药物的物的经验经验治治疗疗。获获病原菌后病原菌后进进行行药药敏敏试验试验，按，按药药敏敏试验结试验结果果调调整用整用药药n抗菌抗菌药药物可物可单单用，亦可用，亦可联联合用合用药药，但在，但在铜绿铜绿假假单单胞菌、胞菌、肠肠球菌等球菌等败败血症血症时时需需联联合用合用药药。疗疗程一般需用程一般需用药药至体至体温恢复正常后温恢复正常后7 71010天，有迁徙病灶者需更天，有迁徙病灶者需更长长，直至病，直至

18、病灶消失。必要灶消失。必要时时尚需配合外科引流或尚需配合外科引流或扩创扩创等措施。等措施。n治治疗疗初始初始阶阶段需静脉段需静脉给药给药，以保，以保证疗证疗效；病情效；病情稳稳定后定后可改可改为为口服或肌注。口服或肌注。 19.革革兰兰阴性杆菌阴性杆菌败败血症血症n多多继发继发于于严严重原重原发发疾病：血液病、疾病：血液病、肿肿瘤、瘤、肝硬化等病情危重、多系院内感染肝硬化等病情危重、多系院内感染n伴中毒性休克者伴中毒性休克者25-40%25-40%n菌株之菌株之间药间药敏差异大，敏差异大，药药物物选选用个体化用个体化n复数菌感染病例复数菌感染病例预预后差后差n部分病例伴部分病例伴DICDIC2

19、0.大大肠肠杆菌杆菌败败血症血症n广广谱谱青霉素青霉素类联类联合氨基糖苷合氨基糖苷类类n头孢头孢菌素菌素类联类联合氨基糖苷合氨基糖苷类类n第三代第三代头孢头孢菌素及其他菌素及其他内内酰酰胺胺类类可可单单独独应应用用n内内酰酰胺胺类类+内内酰酰胺胺酶酶抑制抑制剂剂合合剂剂n氟氟喹诺酮类喹诺酮类注射注射剂剂根据根据药药敏敏选选用用21.克雷伯菌属克雷伯菌属n头孢头孢菌素菌素类类+ +氨基糖苷氨基糖苷类类n第三代第三代头孢头孢菌素及其它菌素及其它内内酰酰胺胺类类可可单单用用n广广谱谱青霉素青霉素类类+ +氨基糖苷氨基糖苷类类根据根据药药敏敏n内内酰酰胺胺类类+ +酶酶抑制抑制剂剂合合剂剂根据根据药药

20、敏敏n碳青霉碳青霉烯类烯类适用于适用于产产ESBLESBL菌株菌株22.铜绿铜绿假假单单胞菌等假胞菌等假单单胞菌血流感染胞菌血流感染n哌哌拉西林拉西林+ +阿米卡星等阿米卡星等n头孢头孢他他啶啶或或头孢哌酮头孢哌酮+ +阿米卡星等阿米卡星等n环环丙沙星注射丙沙星注射剂剂+ +阿米卡星等阿米卡星等nTimentin(Timentin(替卡西林替卡西林+ +克拉克拉维维酸酸)+)+阿米卡星等阿米卡星等n碳青霉碳青霉烯类烯类23.葡萄球菌葡萄球菌败败血症血症n n甲氧西林敏感葡萄球菌甲氧西林敏感葡萄球菌甲氧西林敏感葡萄球菌甲氧西林敏感葡萄球菌n首首选选苯苯唑唑西林或西林或氯唑氯唑西林西林n对对青霉素

21、青霉素类药类药物物过过敏患者可敏患者可选选用用头孢唑头孢唑啉、克林霉啉、克林霉素或磷霉素素或磷霉素n n耐甲氧西林的葡萄球菌耐甲氧西林的葡萄球菌耐甲氧西林的葡萄球菌耐甲氧西林的葡萄球菌n首首选选万古霉素或去甲万古霉素万古霉素或去甲万古霉素联联合磷霉素，亦可合磷霉素，亦可联联合利福平合利福平n可可选药选药物有替考拉宁、物有替考拉宁、SMZ-TMPSMZ-TMP（依据（依据药药敏）敏）n磷霉素、利福平可能有效，但必磷霉素、利福平可能有效，但必须联须联合用合用药药以防耐以防耐药药性性发发生生nMRCNSMRCNS万古霉素万古霉素较较替考拉宁更替考拉宁更为为有效有效 24.肠肠球菌球菌败败血症血症n首

22、首选选氨氨苄苄西林或青霉素，常需西林或青霉素，常需联联合氨基糖苷合氨基糖苷类类n氨氨苄苄西林西林n耐耐药肠药肠球菌株予以万古霉素球菌株予以万古霉素利福平、利奈利福平、利奈唑唑胺、奎奴普丁胺、奎奴普丁- -达福普丁达福普丁25.肺炎肺炎链链球菌球菌败败血症血症n青霉素青霉素现现敏感株敏感株(MIC0.1mg/L)(MIC0.1mg/L)n大大剂剂量青霉素或氨量青霉素或氨苄苄西林西林n低度耐低度耐药药或中介株或中介株(1mg/L MIC(1mg/L MIC0.1mg/L)0.1mg/L)n头孢头孢曲松或曲松或头孢噻肟头孢噻肟n不伴有中枢神不伴有中枢神经经系系统统感染者亦可感染者亦可选选用大用大剂剂

23、量青霉素量青霉素（10001000万万u/du/d）或氨）或氨苄苄西林（阿莫西林）西林（阿莫西林）n亚亚胺培南、胺培南、头孢头孢吡吡肟肟、头孢呋头孢呋辛亦有效辛亦有效n新氟新氟喹诺酮类喹诺酮类亦具良好作用亦具良好作用n高度耐高度耐药药株株(MIC2mg/L)(MIC2mg/L)n万古霉素万古霉素利福平或新氟利福平或新氟喹诺酮类喹诺酮类n新氟新氟喹诺酮类喹诺酮类体外有效体外有效26.链链球菌属球菌属败败血症血症n草草绿绿色色链链球菌球菌n青霉素青霉素联联合氨基糖苷合氨基糖苷类类n青霉素青霉素过过敏患者可敏患者可选选用用头孢唑头孢唑啉或万古霉素啉或万古霉素n青霉素耐青霉素耐药药菌株菌株选选用万古霉

24、素或利奈用万古霉素或利奈唑唑胺胺nA A、B B组组溶血性溶血性链链球菌一般球菌一般对对青霉素敏感，青霉素敏感，但但B B组组的敏感性略差的敏感性略差nA A组组溶血性溶血性链链球菌感染球菌感染时时可可单单用青霉素、用青霉素、头头孢唑孢唑啉、啉、红红霉素或克林霉素霉素或克林霉素nB B组组溶血性溶血性链链球菌感染宜球菌感染宜联联合氨基糖苷合氨基糖苷类类。 27.静脉静脉导导管相关管相关败败血症血症n常常见见病原菌病原菌为为金葡菌和表葡菌及其他金葡菌和表葡菌及其他CNSCNSn治治疗选疗选用万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁，用万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁，替替换药换药品品为为利奈利奈唑唑胺胺

25、n如如为为免疫功能缺陷患者，如免疫功能缺陷患者，如烧伤烧伤或粒或粒细细胞缺乏者，胞缺乏者，除上述病原外，尚有假除上述病原外，尚有假单单胞菌属、胞菌属、肠肠杆菌科杆菌科细细菌、菌、杰氏棒状杆菌、曲霉和根霉菌杰氏棒状杆菌、曲霉和根霉菌n治治疗选疗选用万古霉素用万古霉素联联合合AP Ceph or AP PenAP Ceph or AP Pen、亚亚胺培南、胺培南、3rd3rd头孢头孢+APAG+APAG28.真菌性真菌性败败血症血症n常常继发继发于于严严重原重原发发病，免疫功能低下，病，免疫功能低下，临临床表床表现现易易为为原原发发病所掩盖，不宜早期病所掩盖，不宜早期诊诊断断n选选用用药药物：两性

26、霉素物：两性霉素B B、氟胞、氟胞嘧啶嘧啶、咪康、咪康唑唑注射注射剂剂、氟康、氟康唑唑注射注射剂剂29.厌厌氧菌氧菌败败血症血症n脆弱脆弱类类杆菌所致多杆菌所致多见见，临临床表床表现现与需氧菌所致不与需氧菌所致不易区易区别别 及早送及早送厌厌氧菌培养、氧菌培养、寻寻找病灶、引流、清除改找病灶、引流、清除改变厌变厌氧氧环环境境n选选用用药药物：甲硝物：甲硝唑唑、氯氯霉素、克林霉素（注射霉素、克林霉素（注射剂剂）、头孢头孢西丁、西丁、亚亚胺培南胺培南n混合感染者混合感染者联联合合应应用氨基糖苷用氨基糖苷类类或广或广谱谱青霉素青霉素类类 常与大常与大肠肠杆菌混合感染杆菌混合感染30.几种特殊情况下几

27、种特殊情况下败败血症血症n n严严严严重重重重烧伤烧伤烧伤烧伤后后后后败败败败血症血症血症血症 病原菌自病原菌自创创面感染面感染处处入血入血 病原菌以金葡、病原菌以金葡、铜绿铜绿假假单孢单孢菌、菌、肠肠杆菌科、真菌多杆菌科、真菌多见见，常可，常可二种以上按血培养病原菌或二种以上按血培养病原菌或创创面培养菌面培养菌选选用用药药物物n n新生儿新生儿新生儿新生儿败败败败血症血症血症血症 入侵入侵门户门户多、免疫防御功能差，易多、免疫防御功能差，易发发病病 临临床表床表现现不典型，可无不典型，可无发热发热 病原菌以金葡、表葡、病原菌以金葡、表葡、B组链组链、大、大肠为肠为多多见见 注意注意选选用用药

28、药物物剂剂量及毒性大的氨基糖苷量及毒性大的氨基糖苷类药类药物的物的应应用用TDMn免疫缺陷者免疫缺陷者败败血症血症 病原菌以内源性条件致病菌多病原菌以内源性条件致病菌多见见，或医院，或医院内高度耐内高度耐药药菌、葡球、菌、葡球、G-b、真菌多、真菌多见见，选选用相用相应药应药物物31.血流感染的病原治血流感染的病原治疗疗病原病原病原病原 宜宜宜宜选药选药选药选药物物物物 可可可可选药选药选药选药物物物物 备备备备注注注注 葡萄球菌属葡萄球菌属 甲氧西林或甲氧西林或苯苯唑唑西林敏西林敏感感 苯苯唑唑西林或西林或氯唑氯唑西林西林 头孢唑头孢唑啉等第一代啉等第一代头头孢孢菌素，菌素，头孢呋头孢呋辛等

29、辛等第二代第二代头孢头孢菌素克林菌素克林霉素磷霉素霉素磷霉素有青霉素有青霉素类类抗生素抗生素过过敏性休克史敏性休克史者不宜者不宜选选用用头孢头孢菌素菌素类类甲氧西林或甲氧西林或苯苯唑唑西林耐西林耐药药 万古霉素或去甲万古霉素或去甲万古霉素万古霉素联联合磷合磷霉素霉素钠钠或利福平或利福平 复方磺胺甲噁复方磺胺甲噁唑唑，异，异帕米星，阿米卡星帕米星，阿米卡星 氨基糖苷氨基糖苷类类不宜不宜单单用，需用，需联联合用合用药药 肠肠球菌属球菌属 氨氨苄苄西林或青霉西林或青霉素素G+氨基糖苷氨基糖苷类类 万古霉素或去甲万古万古霉素或去甲万古霉素霉素 肺炎肺炎链链球菌球菌 青霉素青霉素G 阿莫西林，阿莫西林，

30、头孢噻头孢噻吩，吩，头孢唑头孢唑啉，啉，头孢呋头孢呋辛，辛，红红霉素，克林霉素霉素，克林霉素 肺炎肺炎链链球菌系青霉素敏感株，球菌系青霉素敏感株，该该菌菌对红对红霉素或克林霉素耐霉素或克林霉素耐药药者多者多见见，需注意，需注意药药敏敏试验结试验结果。有青果。有青霉素霉素类类抗生素抗生素过过敏性休克史者不敏性休克史者不宜宜选选用用头孢头孢菌素菌素类类 32.血流感染的病原治血流感染的病原治疗疗病原病原 宜宜选药选药物物 可可选药选药物物 备备注注 大大肠肠埃希菌埃希菌 氨氨苄苄西林西林/舒巴坦或阿莫舒巴坦或阿莫西林西林/克拉克拉维维酸酸 头孢噻肟头孢噻肟，头孢头孢曲松等第三代曲松等第三代头头孢孢

31、菌素，氟菌素，氟喹诺酮类喹诺酮类，氨基糖苷，氨基糖苷类类 菌株之菌株之间对药间对药物敏感性差异大，物敏感性差异大，需根据需根据药药敏敏试验结试验结果果选药选药，并，并需注意需注意对对氟氟喹诺酮喹诺酮耐耐药药肺炎克雷伯菌等克肺炎克雷伯菌等克雷伯菌属雷伯菌属 第三代第三代头孢头孢菌素菌素 氟氟喹诺酮类喹诺酮类，氨基糖苷，氨基糖苷类类，内内酰酰胺胺类类/内内酰酰胺胺酶酶抑制抑制剂剂 菌株之菌株之间对药间对药物敏感性差异大，物敏感性差异大，需根据需根据药药敏敏试验结试验结果果选药选药 肠肠杆菌属、杆菌属、柠柠檬酸檬酸菌属，沙雷菌属菌属，沙雷菌属 头孢头孢吡吡肟肟或氟或氟喹诺酮类喹诺酮类 氨基糖苷氨基糖

32、苷类类，碳青霉，碳青霉烯类烯类，内内酰酰胺胺类类/内内酰酰胺胺酶酶抑制抑制剂剂合合剂剂 同上同上 不不动动杆菌属杆菌属 氨氨苄苄西林西林/舒巴坦舒巴坦 氨基糖苷氨基糖苷类类，头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦，舒巴坦，碳青霉碳青霉烯类烯类，氟，氟喹诺酮类喹诺酮类 同上同上 铜绿铜绿假假单单胞菌胞菌 头孢头孢他他啶啶、头孢哌酮头孢哌酮、头孢头孢吡吡肟肟、哌哌拉西林等拉西林等抗假抗假单单胞菌胞菌内内酰酰胺胺类类+氨基糖苷氨基糖苷类类 头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦，舒巴坦，哌哌拉西林拉西林/三三唑唑巴坦，巴坦，环环丙沙星等氟丙沙星等氟喹诺酮类喹诺酮类+氨基糖苷氨基糖苷类类，碳青霉，碳青霉烯类烯类+氨氨基糖苷基糖苷

33、类类 同上，一般均需同上，一般均需联联合用合用药药 脆弱脆弱拟拟杆菌杆菌 甲硝甲硝唑唑 氯氯霉素，克林霉素，碳青霉霉素，克林霉素，碳青霉烯类烯类 念珠菌属念珠菌属 两性霉素两性霉素B 氟康氟康唑唑，氟胞，氟胞嘧啶嘧啶 氟胞氟胞嘧啶嘧啶宜宜联联合用合用药药 33.感染性心内膜炎感染性心内膜炎n由由细细菌、真菌、立克次菌、真菌、立克次体和病毒等所致的心瓣体和病毒等所致的心瓣膜、心内膜炎症，也包膜、心内膜炎症，也包括括动动脉内膜炎脉内膜炎n根据根据临临床病程分床病程分为为急性急性与与亚亚急性两急性两类类n目前主目前主张张按患者的暴露按患者的暴露因素和病原体分因素和病原体分类类 34.发发病情况病情况

34、n发发病率病率约为约为每年每年1.7-4.2/101.7-4.2/105 5人人n风风湿湿热热、风风心心发发病率降低病率降低n人工心瓣、心血管大手人工心瓣、心血管大手术术开展增多开展增多 致修致修补补瓣膜心瓣膜心内膜炎（内膜炎（PVEPVE）增多、吸毒者增多）增多、吸毒者增多n总发总发病率与前相比略增高病率与前相比略增高 n继发继发于于风风心者心者25% 25% ，先心，先心4-26% 4-26% nPVE 12-33%PVE 12-33%n发发病年病年龄龄略增高略增高35.病原菌病原菌心心心心脏脏脏脏基基基基础础础础疾病或无明确疾病或无明确疾病或无明确疾病或无明确诱诱诱诱因（自身瓣膜病因（自

35、身瓣膜病因（自身瓣膜病因（自身瓣膜病变变变变） 草草绿绿色色链链球菌球菌 血血链链球菌、球菌、变变异异链链球菌球菌 中中间间型型链链球菌、球菌、缓缓症症链链球菌球菌 肠肠球菌属球菌属 粪肠粪肠球菌、牛球菌、牛链链球菌球菌 金葡菌、金葡菌、CNS 少少见见：肺球、淋球菌、：肺球、淋球菌、G-b36.链链链链球菌球菌球菌球菌6080草草绿绿色色链链球菌球菌3040肠肠球菌球菌518其他其他链链球菌球菌1525葡萄球菌葡萄球菌葡萄球菌葡萄球菌2035凝固凝固酶酶阳性阳性1027凝固凝固酶酶阴性阴性13革革革革兰兰兰兰阴性杆菌阴性杆菌阴性杆菌阴性杆菌1.513真菌真菌真菌真菌24混合感染混合感染混合感

36、染混合感染12培养阴性培养阴性培养阴性培养阴性80%n草草绿链绿链45-50%n 肠肠球菌球菌10-15%n中中间间型型链链球菌球菌25% n葡萄球菌：葡萄球菌：金葡菌、金葡菌、CNS nGNB：7-10%，60年代年代1.7%n PVE增多占增多占20-30%，IVDA发发病多病多n 铜绿铜绿、沙、沙门门、大、大肠肠、嗜血杆菌属等、嗜血杆菌属等n真菌：真菌：PVE中多中多见见，10-20%n念珠菌属、曲霉念珠菌属、曲霉40.发发病和病和诱诱因因n风风心、先心、二尖瓣脱垂、心、先心、二尖瓣脱垂、动动脉硬化、冠心脉硬化、冠心 心瓣膜修心瓣膜修补术补术、其他心血管手、其他心血管手术术、操作、操作检

37、查检查n导导致菌血症者：致菌血症者：n龋齿龋齿拔除、扁桃腺截除、前列腺切除、尿路器械操拔除、扁桃腺截除、前列腺切除、尿路器械操作、作、肠肠道手道手术术等等草草绿链绿链、肠肠球菌属球菌属n静注毒品（静注毒品（污污染注射器）染注射器）革革兰兰阴性杆菌、葡萄阴性杆菌、葡萄球菌球菌n长长期接受期接受肾肾上腺皮上腺皮质质激素、广激素、广谱谱抗生素、抗生素、细细胞毒胞毒类类、静注毒品、心血管手静注毒品、心血管手术术、器械操作、器械操作、PVEPVE真菌真菌n60y60y老人及老人及40y40y高高龄妇龄妇女常有泌尿生殖系手女常有泌尿生殖系手术术或或损伤损伤史史肠肠球菌球菌n老年、消化系老年、消化系恶恶性性

38、肿肿瘤患者瘤患者牛型牛型链链球菌球菌41.临临床床诊诊断断标标准准n无其他原因可解无其他原因可解释释的以下症状和体征中两的以下症状和体征中两项项，n发热发热，体温，体温3838。C C；n新出新出现现的心的心脏杂脏杂音或音或杂杂音音发发生改生改变变；n栓塞性改栓塞性改变变（动动脉、肺、脉、肺、颅颅内、内、结结膜等）膜等）n皮肤异常表皮肤异常表现现（如淤点、淤斑等）；（如淤点、淤斑等）；n充血性心力衰竭；充血性心力衰竭；n心心脏传导脏传导阻滞；阻滞；n并合并有下列情况之一，外科手并合并有下列情况之一，外科手术术或或组织组织病病 理学理学发现发现心心脏赘脏赘生物、或超声心生物、或超声心动图发现赘动

39、图发现赘 生物的依据。生物的依据。42.SIE患者手指，上面有小块裂片形出血，出血位于指甲下，呈线性暗红色条纹类似的出血还可见于外伤 43.感染性心内膜炎感染性心内膜炎n治治疗疗原原则则 : :治愈本病的关治愈本病的关键键在于在于杀灭杀灭心内膜或心瓣膜心内膜或心瓣膜赘赘生物中的病原菌生物中的病原菌n尽早尽早进进行病原学行病原学检查检查，在，在给给予抗菌予抗菌药药物前即物前即应应送血培送血培养，养，获获病原菌后病原菌后进进行行药药敏敏试验试验，按，按药药敏敏试验结试验结果果调调整整抗菌治抗菌治疗疗。n根据病原根据病原选选用用杀杀菌菌剂剂，应选择应选择具具协协同作用的两种抗菌同作用的两种抗菌药药物

40、物联联合合应应用。用。 n应应采用最大治采用最大治疗剂疗剂量。量。 n静脉静脉给药给药。 n疗疗程宜充足，一般程宜充足，一般4 46 6周；人工瓣膜心内膜炎、真菌周；人工瓣膜心内膜炎、真菌性心内膜炎性心内膜炎疗疗程需程需6 68 8周或更周或更长长，以降低复，以降低复发发率。率。 n部分患者尚需配合外科手部分患者尚需配合外科手术术治治疗疗。 44.感染性心内膜炎感染性心内膜炎经验经验治治疗疗n n自身瓣膜病自身瓣膜病自身瓣膜病自身瓣膜病变变变变 草草绿绿色色链链球菌球菌n首首选选：青：青G+G+庆庆大或丁卡大或丁卡 过过敏：敏：头孢噻头孢噻吩、吩、唑唑啉啉n n瓣膜修瓣膜修瓣膜修瓣膜修补术补术

41、补术补术后心内膜炎后心内膜炎后心内膜炎后心内膜炎（PVEPVE）：早期（）：早期（术术后后1212月）表葡、金葡、月）表葡、金葡、G-G-菌、真菌菌、真菌 去甲万古与万古磷霉素或利福平去甲万古与万古磷霉素或利福平n n静脉注射毒品：静脉注射毒品：静脉注射毒品：静脉注射毒品：沙雷菌、沙雷菌、绿脓绿脓、金葡、真菌、金葡、真菌 哌哌拉西林拉西林+ +阿米卡星等阿米卡星等 头孢头孢他他啶啶或或头孢哌酮头孢哌酮+ +阿米卡星等阿米卡星等 头孢噻头孢噻吩、吩、头孢唑头孢唑啉啉 氟康氟康唑唑45.链链球菌心内膜炎球菌心内膜炎n n草草草草绿绿绿绿色色色色链链链链球菌：球菌：球菌：球菌：青青青青G1000G1

42、000G1000G1000万万万万u-2000u-2000u-2000u-2000万万万万u/u/u/u/日分日分日分日分4-64-64-64-6次次次次联联联联合合合合庆庆庆庆大每日大每日大每日大每日3mg/kg q12h3mg/kg q12h3mg/kg q12h3mg/kg q12h 方案：方案：方案：方案： 青青青青G4G4G4G4周周周周 青青青青G2G2G2G2周周周周 青青青青G4G4G4G4周周周周 链链链链2 2 2 2周周周周 链链链链2 2 2 2周周周周 复复复复发发发发： 0 0 0 0或低或低或低或低 10% 1-5% 10% 1-5% 10% 1-5% 10% 1

43、-5%n n不宜用青不宜用青不宜用青不宜用青G G G G者：者：者：者： 头头头头胞胞胞胞噻噻噻噻吩吩吩吩 1-2g q4-6h + 1-2g q4-6h + 1-2g q4-6h + 1-2g q4-6h +氨基糖苷氨基糖苷氨基糖苷氨基糖苷类类类类 或或或或头头头头胞胞胞胞唑唑唑唑林林林林1g q4-6h +1g q4-6h +1g q4-6h +1g q4-6h +氨基糖苷氨基糖苷氨基糖苷氨基糖苷类类类类n n疗疗疗疗效差或耐效差或耐效差或耐效差或耐药药药药者、青霉素休克者者、青霉素休克者者、青霉素休克者者、青霉素休克者 万古霉素每日万古霉素每日万古霉素每日万古霉素每日2g2g2g2g（

44、成人），分（成人），分（成人），分（成人），分2-42-42-42-4次静滴次静滴次静滴次静滴 或去甲万古霉素每日或去甲万古霉素每日或去甲万古霉素每日或去甲万古霉素每日1.6g1.6g1.6g1.6g（成人）分（成人）分（成人）分（成人）分2-42-42-42-4次静滴次静滴次静滴次静滴46.肠肠球菌心内膜炎球菌心内膜炎n青霉素青霉素G + G + 链链霉素霉素 或氨或氨苄苄西林西林 + + 或或庆庆大霉素大霉素 （12-16g/12-16g/日，成人）日，成人）n青青G G过过敏者敏者 去甲万古去甲万古+ +氨基糖苷氨基糖苷类类 严严密密观观察耳、察耳、肾肾毒性毒性疗疗程宜程宜长长，至少，至

45、少4-64-6周或更周或更长长复复发发率高率高约约12.5%12.5%，病死率高，病死率高，赘赘生物常生物常较较大大有效治有效治疗疗投予前病程投予前病程3 3月者，病死率月者，病死率40%40% 47.葡萄球菌心内膜炎葡萄球菌心内膜炎n耐耐酶酶青霉素青霉素类类：苯：苯唑唑西林或西林或氯唑氯唑西林西林 （成人（成人6-12g/6-12g/日，分日，分4 4次）次）n第一代第一代头孢头孢菌素：菌素：头孢噻头孢噻吩（吩（6-8g/6-8g/日）日）头孢头孢唑唑啉（啉（4-6g/4-6g/日）日）n氨基糖苷氨基糖苷类类：链链或或庆庆大，与上一种大，与上一种联联合合n属属MRSAMRSA或或MRSEMR

46、SE：去甲万古：去甲万古+ +利福平，氨基糖苷利福平，氨基糖苷类类 磷霉素去甲万古与万古其中之一或二磷霉素去甲万古与万古其中之一或二联联合合n表葡菌心内膜炎：同上表葡菌心内膜炎：同上48.革革兰兰阴性杆菌心内膜炎阴性杆菌心内膜炎n广广谱谱青霉素青霉素类类（哌哌拉西林、拉西林、羧苄羧苄西林等）西林等） 头孢头孢菌素菌素类类（头孢噻肟头孢噻肟、唑肟唑肟、曲松）、曲松） 氨基糖苷氨基糖苷类类（庆庆大、妥布、阿米卡星）大、妥布、阿米卡星）n广广谱谱青或青或头孢类头孢类之一之一联联合氨基糖苷合氨基糖苷类类 铜绿铜绿假假单孢单孢菌感染菌感染头孢头孢菌素菌素类应选头孢类应选头孢他他啶啶和和头孢哌酮头孢哌酮n

47、菌株菌株间间敏感差异大，需根据敏感差异大，需根据药药敏敏报报告告调调整用整用药药49.真菌性心内膜炎真菌性心内膜炎n两性霉素两性霉素B B 小小剂剂量量每日每日0.5mg/kg0.5mg/kg或隔日或隔日 氟胞氟胞嘧啶嘧啶 每日每日100-150mg/kg100-150mg/kg，分，分2 2次静滴次静滴n酮酮康康唑唑 200mg 200mg，日，日2-42-4次（成人）次（成人）n咪康咪康唑唑 800-1200mg/ 800-1200mg/日静滴（成人）日静滴（成人）n氟康氟康唑唑 在在临临床床积积累累经验经验中中部分病例需外科手部分病例需外科手术术除去除去赘赘生物或更生物或更换换心瓣膜心瓣

48、膜50.感染性心内膜炎的病原治感染性心内膜炎的病原治疗疗 51.感染性心内膜炎手感染性心内膜炎手术术指征指征其下列情况之一者其下列情况之一者应应予外科手予外科手术术治治疗疗n由于瓣膜功能不全已由于瓣膜功能不全已发发生中至重度心衰者生中至重度心衰者n由于由于赘赘生物大已致修复瓣膜急性梗阻者生物大已致修复瓣膜急性梗阻者n已已证实证实PVEPVE由真菌所致，治由真菌所致，治疗疗反反应应差，易差，易发发生生大栓塞大栓塞n细细菌性菌性PVEPVE，投予适宜治，投予适宜治疗疗血培养持血培养持续续阳性者阳性者n修复瓣膜已修复瓣膜已发发生感染，修生感染，修补补附件已不附件已不稳稳固者固者52.手手术术的相的相对对指征指征n感染感染扩扩散至瓣膜周散至瓣膜周围结围结构（心肌构（心肌脓肿脓肿）n主主动动脉瓣、二尖瓣、人工瓣膜的金黄色葡萄球脉瓣、二尖瓣、人工瓣膜的金黄色葡萄球菌感染菌感染n铜绿铜绿假假单单胞菌所致胞菌所致PVEPVEnNVENVE最大最大剂剂量抗菌治量抗菌治疗疗后复后复发发n超声心超声心动图显动图显示示10mm10mm的活的活动动性性赘赘生物生物n培养阴性的心内膜炎培养阴性的心内膜炎经验经验治治疗疗1010天以上仍存在天以上仍存在不能解不能解释释的持的持续发热续发热n由布由布鲁鲁菌、立克次体所致心内膜炎菌、立克次体所致心内膜炎53.