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1、压疮护理新进展压疮护理新进展主要内容：主要内容：1234压疮压疮的定的定义义压疮发生的原因及好发部位压疮发生的原因及好发部位压疮的最新分期压疮的最新分期压疮危险的评估及预防压疮危险的评估及预防 更新的背景及意义更新的背景及意义 2016年4月8-9日在芝加哥的专家会议上提出，此次会议有400名专家参会。来自弗吉尼亚大学的Grey教授引导分期小组及参会者在相互讨论与投票后达成一致。在会议上，参会者同时还以图片的形式确认了新的术语。 The updated staging definitions were presented at a meeting of over 400 professiona
2、ls held inChicago on April 8-9, 2016. Using a consensus format, Dr. Mikel Gray from the University ofVirginia adeptly guided the Staging Task Force and meeting participants to consensus on theupdated definitions through an interactive discussion and voting process. During the meeting, theparticipant
3、s also validated the new terminology using photographs. 更新的背景及意义 由美国压疮顾问小组将压力性损伤（压疮）分期中，将压力性溃疡这一术语改为“压力性损伤”。不管完整和溃烂的皮肤损伤，“压力性损伤”该术语更改更能准确地描述其损伤。先前的分期系统中，期压疮和深部组织损伤描述为局部组织损伤，但表皮完整，而其他分期中却描述为开放性溃疡。若将压疮的每个阶段损伤定为压力性溃疡会导致观念混乱。 除了压力性损伤术语发生变化，压疮分期系统中所现用的阿拉伯数字（stage1，2，3）代替罗马数字（，）。先前分期系统中的“可疑深部组织损伤”中的可疑一词被去
4、除。在会议中同意将医疗设备相关压力损伤和粘膜膜压伤纳入压力性损伤的范畴。In addition to the change in terminology, Arabic numbers are now used in the names of the stages instead of Roman numerals. The term “suspected” has been removed from the Deep Tissue Injury diagnostic label. Additional pressure injury definitions agreed upon at th
5、e meeting included Medical Device Related Pressure Injury and Mucosal Membrane Pressure Injury.最新最新“压力性损伤压力性损伤”( (压疮压疮) )的定义的定义 压力性损伤：是发生皮肤和/或潜在皮下软组织的局限性损伤，通常发生在骨隆突处或与医疗或其他医疗设备有关的损伤。该压力性损伤可表现为局部组织受损但表皮完整或开放性溃疡并可能伴有疼痛。剧烈和（或）长期的压力或压力联合剪切力可导致压力性损伤出现。皮下软组织对压力和剪切力的耐受性受环境、营养、灌注、合并症和软组织的条件的影响。Pressure Inju
6、ry:A pressure injury is localized damage to the skin and/or underlying soft tissue usually over a bony prominence or related to a medical or other device. The injury can present as intact skin or an open ulcer and may be painful. The injury occurs as a result of intense and/or prolonged pressure or
7、pressure in combination with shear. The tolerance of soft tissue for pressure and shear may also be affected by microclimate, nutrition, perfusion, co-morbidities and condition of the soft tissue.压力引起压疮的机制正常的毛细血管内压力为1230mmHg当局部压力16mmHg，即可阻断毛细血管对组织的灌流。当局部压力3035mmHg，持续24h,即可引起压疮压疮的好发部位压疮的好发部位骶尾部骶尾部（23
8、%） 压疮发生部位坐骨坐骨（24%）足跟足跟（11%11%） 外踝外踝（7%7%）髂前上棘髂前上棘（4%4%）压疮的三力作用压疮的三力作用损伤深层损伤深层的组织的组织垂直压力剪切力摩擦力损伤皮损伤皮肤表皮肤表皮造成皮肤缺造成皮肤缺血性损害血性损害NPUAP 2007NPUAP 2007压疮分期压疮分期深部组织损伤深部组织损伤Deep Tissue Pressure Injury期（期（Stage Stage ）期（期（Stage Stage ）期（期（Stage Stage ）期（期（Stage Stage ）不明确分期不明确分期 Unstageable Pressure Injury1234
9、深部组织损伤患者照片深部组织损伤患者照片皮肤呈持续的非苍白性深红色，栗色或紫色 完整或破损的皮肤出现局部持续的非苍白性深红色，栗色或紫色，或表皮分离呈现深色的伤口床或充血水疱。疼痛和温度变化通常先于颜色改变出现。深色皮肤的褪色表现可能不同。该期伤口可迅速发展暴露组织缺失的实际程度，也可能溶解而不出现组织缺失。如果可见坏死组织、皮下组织、肉芽组织、筋膜、肌肉或其他深层结构，说明这是全皮层的压力性损伤（不可分期、3期或4期）。该分期不可用于描述血管、创伤、神经性伤口或皮肤病。 深部组织损伤深部组织损伤（Suspected deep tissue injury)Suspected deep tiss
10、ue injury)1 1期压疮剖面图和模型期压疮剖面图和模型1期压力性损伤：指压时红斑不会消失（非苍白性发红）局部组织表皮完整，出现非苍白性发红，深肤色人群可能会出现不同的表现。局部呈现的红斑或感觉，温度或硬度变化的存在可能会先于视觉的变化。颜色变化不包括紫色或褐红色变色，出现这些颜色可能表明深部组织损伤。2 2期压疮组织剖面图和患者照片期压疮组织剖面图和患者照片2期压力性损伤：部分真皮层缺失。伤口床是有活力的，基底面是粉红色或红色，潮湿，可能会呈现完整或破裂的血清性水泡。但不会暴露脂肪层和更深的组织。不存在肉芽组织、腐肉和焦痂。该期应与潮湿相关的皮肤损伤(MASD) 如尿失禁性皮炎(IAD
11、)、擦伤性皮炎(ITD)、医用胶粘剂相关的皮肤损伤（MARSI） 或创伤性伤口（皮肤撕裂、烧伤、擦伤）区分。3 3期压疮的组织剖面图和患者照片期压疮的组织剖面图和患者照片Lorem ipsum dolor sit amet, consectetur adipisicing elit.Lorem ipsum dolor sit amet, consectetur adipisicing elit.3期压力性损伤：全层皮肤缺损，溃疡面可呈现皮下脂肪组织和肉芽组织伤口边缘会有卷边（上皮内卷）现象。腐肉和或焦痂可能存在。深度按解剖位置而异；皮下脂肪较多的部位可能会呈现较深的创面，在没有皮下脂肪组织的地
12、方是表浅的，包括鼻梁、耳朵、枕部和踝部。潜行和窦道也可能存在。但不暴露筋膜，肌肉，肌腱，韧带，软骨和骨头。如果腐肉或坏死组织掩盖了组织缺损的程度，即出现不明确分期的压力性损伤。4 4期压疮的组织剖面图和患者照片期压疮的组织剖面图和患者照片4期压力性损伤： 全层皮肤和组织的损失，溃疡面暴露筋膜、肌肉、肌腱、韧带、软骨或骨溃疡。伤口床可见腐肉或焦痂。上皮内卷，潜行，窦道经常可见。深度按解剖位置而异。如果腐肉或坏死组织掩盖了组织缺损的程度，即出现不明确分期的压力性损伤。Lorem ipsum dolor sit amet, consectetur adipisicing elit.不明确分期的患者照
13、片不明确分期的患者照片全层皮肤和组织的缺损因腐肉或焦痂掩盖了组织损伤的程度。一旦腐肉和坏死组织去除后，将会呈现3 期或4 期压力性损伤。在缺血性肢体或脚后跟存在稳定焦痂（即干、附着的（贴壁）、完整，无红斑或波动感）时不应将焦痂去除。不明确分期的压力性损伤不明确分期的压力性损伤(Unstageable)(Unstageable)压疮的危害性u肉体上：局部疼痛、加重病情，严重时可危及生命u精神上：不良的情绪影响对患者的进一步治疗u经济上：治疗费用增加，时间的额外投入u对医院：住院时间延长，并可能引发为医疗纠纷u医护人员：加重了工作量，可能造成不和谐的医患关系 做好病人的皮肤护理工作，预防压疮的发生
14、对病人的康复尤为重要！如如 何何 预预 防？防？ 措措 施施护理目标护理目标评评 估估1. 1. 易患人群的评估易患人群的评估2. 2. 易患部位的评估易患部位的评估3. 3. 危险因素的评估量表危险因素的评估量表患者无患者无压疮压疮发生或者将压疮发生率降发生或者将压疮发生率降到最低到最低患者及家属获得预防压疮的知识和措施患者及家属获得预防压疮的知识和措施BradenBraden评分表评分表评分内容评分内容评估计分标准评估计分标准评分评分1分分2分分3分分4分分1.感知能力感知能力完全受完全受限限大部分受大部分受限限轻度受限轻度受限无损害无损害2.潮湿程度潮湿程度持续潮持续潮湿湿常常潮湿常常潮
15、湿偶尔潮湿偶尔潮湿罕见潮湿罕见潮湿3.活动能力活动能力卧床卧床坐椅子坐椅子偶尔步行偶尔步行经常步行经常步行4.移动能力移动能力完全受完全受限限非常受限非常受限轻微受限轻微受限不受限不受限5.营养摄取营养摄取能力能力非常差非常差可能不足可能不足充足充足丰富丰富6.摩擦力和摩擦力和剪切力剪切力存在问存在问题题潜在问题潜在问题不存在问题不存在问题评估频率首次评估：患者入院后8小时内由责任护士评估记录。评分结果Braden12分需填写高危压疮报告表。再次评估：Braden评分结果18分每周评估1次，此后根据病情进行动态评估 病重或Braden评分结果9分评分需每天评估记录。病情变化时要随时评估1解除局
16、部的压力是预防压疮发生的第一步2使用特殊的保护器具支持身体3摆放合适的体位4经常更换体位预防措施预防措施-减减 压压避免局部组织长期受压避免局部组织长期受压定时翻身定时翻身保护骨隆突处保护骨隆突处气垫气垫. .软垫、海绵软垫、海绵垫、水褥垫等保护垫、水褥垫等保护设备设备. .正确使用石膏、夹板及绷带固定正确使用石膏、夹板及绷带固定避免潮湿、摩擦及排泄物的刺激保持皮肤清洁干燥保持床铺清洁干燥、平整无碎屑，被服污染要及时更换不可使用破损的便盆，以防擦伤皮肤为患者安排合适的卧位，防止身体下滑1、了解营养状况2、注意增加蛋白，高热量饮食，防止病人出现贫血和低蛋白血症。3、补充维生素和微量元素。加强营养
17、加强营养预防压疮的误区一预防压疮的误区一 对于水肿和肥胖者，气垫圈使局部血循环受阻，对于水肿和肥胖者，气垫圈使局部血循环受阻，造成静脉充血与水肿同时妨碍汗液蒸发而刺激造成静脉充血与水肿同时妨碍汗液蒸发而刺激皮肤，不宜使用。皮肤，不宜使用。预防压疮的误区二预防压疮的误区二 局部按摩使骨突出处组织血流量下降，组织活局部按摩使骨突出处组织血流量下降，组织活检显示该处组织水肿，分离。应避免以按摩作检显示该处组织水肿，分离。应避免以按摩作为各级压疮的预防措施为各级压疮的预防措施。预防压疮的误区三预防压疮的误区三1.1.频繁、频繁、过度清洁过度清洁皮肤皮肤2.2.热水或热水或酒精酒精等消等消毒剂擦拭皮毒剂
18、擦拭皮肤肤3.3.独自独自搬动危重搬动危重患者患者预防压疮的误区四预防压疮的误区四使用烤灯使用烤灯等使皮肤干燥等使皮肤干燥组织细组织细胞代谢及需氧量增加进而造成胞代谢及需氧量增加进而造成细胞缺血细胞缺血、甚至坏死。甚至坏死。 涂抹凡士林、氧化锌膏涂抹凡士林、氧化锌膏等油性剂等油性剂无透气性，亦无呼吸功能，无透气性，亦无呼吸功能，其水分蒸发量维持在一个较低其水分蒸发量维持在一个较低水平上，远低于正常皮肤的水水平上，远低于正常皮肤的水分蒸发量，导致皮肤浸渍。分蒸发量，导致皮肤浸渍。压疮治疗压疮治疗- -敷料的选择敷料的选择选择敷料应考虑以下因素：选择敷料应考虑以下因素：伤口大小、深度和位置伤口床情
19、况渗液水平伤口周围皮肤情况出现瘘管或潜行敷料更换频率疼痛和舒适度病人的病人的头病人的病人的脚脚深伤口深伤口三维面积三维面积长长宽宽深（使用探深（使用探针）针）结痂伤结痂伤口需先除去上口需先除去上面面结结痂痂, , 才可測得深才可測得深度度伤口体积：伤口注水伤口体积：伤口注水拍照拍照伤口测量伤口测量面积和体积面积和体积伤口尺口尺 棉棉 棒棒 换药器械器械使用测量工具或参照物使用测量工具或参照物1 1、伤口的解剖部位、大小、深度伤口的解剖部位、大小、深度（cmcm）、达肌）、达肌肉、筋膜、骨、关节肉、筋膜、骨、关节2 2、伤口基部颜色伤口基部颜色：黑、黄、暗红：黑、黄、暗红/ /鲜红色、粉鲜红色、
20、粉红红3 3、黑痂黑痂/ /黄痂、坏死组织黄痂、坏死组织: :大小或所占大小或所占% %4 4、窦道窦道/ /潜行部位、大小潜行部位、大小 伤口的记录情况伤口的记录情况伤口描述伤口描述 5 5、伤口肉芽组织伤口肉芽组织鲜红、暗红、粉红、水肿鲜红、暗红、粉红、水肿 正常肉芽组织正常肉芽组织新生毛细血管、纤维母细胞、炎性细胞组成新生毛细血管、纤维母细胞、炎性细胞组成鲜红、颗粒状、质地柔软、触之易出血鲜红、颗粒状、质地柔软、触之易出血伤口的记录情况伤口的记录情况伤口描述伤口描述6 6、渗出液性状渗出液性状稀薄：黄色稀薄：黄色- -清亮、淡血性清亮、淡血性粘稠：白色、黄色、黄绿色、绿色、黄褐色粘稠：白
21、色、黄色、黄绿色、绿色、黄褐色7 7、渗出液量、渗出液量少量少量伤口表面湿润，伤口表面湿润，5ml/24h5ml/24h，沾湿敷料，沾湿敷料25%10ml/24h 10ml/24h渗出液，沾湿敷料渗出液，沾湿敷料75%-75%-100%100%伤口的记录情况伤口的记录情况伤口描述伤口描述 8 8、伤口边缘及周围皮肤伤口边缘及周围皮肤颜色颜色: :粉红、鲜红、暗红、灰白、黑色粉红、鲜红、暗红、灰白、黑色弹性、硬化、水肿、完整性、浸润、糜烂弹性、硬化、水肿、完整性、浸润、糜烂. .红肿、发热、疼痛红肿、发热、疼痛伤口的记录情况伤口的记录情况伤口描述伤口描述9 9、伤口气味、伤口气味（感染）（感染）-粪臭（金葡感染）粪臭（金葡感染） -腐臭（腐臭（G - /G - /厌氧菌）厌氧菌）-腥臭（绿脓感染）腥臭（绿脓感染） -恶臭（混合感染）恶臭（混合感染）
