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1、概述休克的基本概念：指有效循环容量不足，组织器官微循环灌注急剧减少为基本原因的急性循环衰竭综合症。现代概念：指不同原因造成急性循环衰竭、组织血流灌注不足、细胞水平急性氧代谢障碍、进而导致细胞及组织器官功能受损的病理过程的综合症。区别：加入了有关氧代谢障碍的内容。概述根据血流动力学特点，休克分以下四种：1分布性休克:血管舒缩功能调节异常引起循环衰竭，如神经源性、过敏性、（容量血管扩张）、脓毒性（阻力血管扩张及动静脉分流增加）、等均属此类；特点：高排低阻。2低容量性休克：20-25%以上的循环容量急性丢失，包括外丢失，如失血性，非失血性（呕吐、腹泻、高热、利尿、）；内丢失，如各种腔隙、第三间隙的隐
2、匿性丢失等。特点：低排高阻。概述3心源性休克：泵功能衰竭（如大面积心梗、严重的心肌损伤、炎症、心律失常、心功能不全等）；特点：低排高阻。4梗阻性休克：血流的主要通道受阻，包括静脉回流和心脏流出道或两者障碍（如严重的心瓣膜疾患、心脏压塞、肺栓塞、张力性气胸、肺动脉高压、高正压机械通气或高PEEP等）。特点：无规律，难以监测。此种分类已得到国内外学者共同认可。概述分布性休克低容量性休克（讨论重点）心源性休克梗阻性休克 容量不足ICU病人的常见问题重症感染重症感染容量容量不足不足创伤创伤高危手术高危手术其他其他组织器官灌注不足组织器官灌注不足多脏器衰竭休克一一 病因病因低容量性休克：病人血容量在短期
3、内急剧丢失，导致心排量减少，继而造成组织细胞缺血、缺氧和代谢障碍。所有类型休克中最常见，分失血性和非失血性。前者大多发生于创伤失血、消化道或术中较大出血等病人，约占该类休克的80%以上；后者多见于尿崩症、中暑、严重的呕吐和腹泻、利尿、大量抽腹水或胸腔液等。低容量性休克既有所有休克的共性，也有其特点。二二 病理生理机制病理生理机制血容量减少、心排量下降、外周血管收缩：为低容量性休克构成“低排高阻”的典型的低动力型循环特点。低容量性休克，血容量减少能够通过压力、化学感受器(H+和CO2)的反射，迅速刺激机体分泌儿茶酚胺类强心和血管收缩的物质进行代偿。这些激素加快心率、增强心肌收缩力的效应可以提高心
4、排出量，收缩外周血管的效应有助于稳定血压。二二 病理生理机制病理生理机制缩血管反应在不同系统和器官是不同的：大静脉系统较大动脉系统收缩更强烈；内脏器官血管较心、脑血管收缩更强烈；这种选择性血管收缩具有重要的病理生理学意义：大静脉是机体主要的储血系统,储备了总血容量50%以上的血液，心、肺约30%，动脉及毛细血管不足20%。二二 病理生理机制病理生理机制静脉强有力的收缩将能够快而有效地补充血容量；动脉相对较弱的收缩能够在维持血压的同时，尽可能多地保持动脉系统中的血容量以满足组织器官的灌注；内脏器官血管更强烈的收缩则有利于把有限的血容量优先供给心、脑等所谓的生命器官。人体血液分布 （以以体体重重6
5、565公公斤斤、血血液液5000ml5000ml为为例例，人人血血容容量量= =体体重重7-7-8%8%） 组组织织器器官官 血血管管类类别别 含含血血量量（mlml） 合合计计 百百分分比比% 合合计计% 心心脏脏（舒舒张张期期） 360360 360ml360ml 7.27.2 7.27.2 肺循环肺循环动脉动脉1302.61302.6 毛毛细细血血管管 110110 440ml440ml 2.22.2 8.88.8 静脉静脉2004.02004.0 体循环体循环主主A A、大、大A3006.0A3006.0 小小A4008.0A4008.0 毛毛细细血血管管 300300 4200ml4
6、200ml 6.06.0 8484 小小VV230023004646 大大VV9009001818 合合计计 5000ml5000ml 100100 11心肺循环血容量共占：心肺循环血容量共占：800ml800ml，体循环占，体循环占4200ml4200ml。 22 体体循循环环中中，动动脉脉系系统统占占700ml700ml，静静脉脉系系统统占占3200ml3200ml，毛毛细细血血管管占占300ml300ml。可可见见：循循环环血血容容量量主主要要存存在在于于体体循循环环的的静静脉脉系系统统中中，为为人人体体主主要要的的储储血血库，在失血性休克的代偿机制中发挥巨大的作用。库，在失血性休克的代
7、偿机制中发挥巨大的作用。二二 病理生理机制病理生理机制上述这些反应在血容量急剧减少的情况下对于挽救生命具有积极意义，但它们同时也带来一些潜在风险。例如，在各种代偿机制作用下，血压下降在休克中变得迟钝和不敏感，如果以血压作为判断休克的标准的话，必然贻误对休克的早期认识和抢救。二二 病理生理机制病理生理机制虽然内脏器官灌注在紧急情况下的重要性不及心、脑，但对后续病程却有深刻影响。持续的肾缺血可以导致肾衰，胃肠道粘膜缺血可以诱发细菌和内毒素移位，这一机制已被一些学者假设为休克病人并发脓毒症和多器官功能衰竭的重要原因。所以，在紧急情况下这些对机体有益的代偿反应实际上也是一把双刃剑。三三 血容量丢失评估
8、血容量丢失评估血液丢失量、速度是决定是否发生休克重要因素。通常认为血容量丢失15%以下对机体不会造成明显影响，可能仅有轻微的心率增加，通过自身调节24h内便可以恢复。失血超过15%，病人便出现脉速、脉压差小、呼吸快、四肢变冷、尿少等循环系统加强代偿的变化。一旦收缩压下降，则表明血容量丢失至少达到30%40%，并且代偿失败。超过50%的血容量丢失可以使病人陷入濒死状态。三三 血容量丢失评估血容量丢失评估按 照 美 国 ATLS(Advanced Trauma LifeSupportProgram)教程，它们分别被列为度、度、度和度失血度度：失失血血量量为为总总血血容容量量的的15%15%，约约7
9、50ml750ml；临临床床上心率快，无其他症状。上心率快，无其他症状。度度：失失血血量量为为总总血血容容量量的的151530%30%，约约750ml750ml1500ml1500ml；HRHR大大于于120120次次/ /分分，RRRR增增快快，血血压压下下降降，脉压减少，焦虑，毛细血管充盈时间大于脉压减少，焦虑，毛细血管充盈时间大于2 2秒。秒。度度：失失血血量量为为总总血血容容量量的的303040%40%，约约1500ml1500ml2000ml2000ml；2 2级级的的症症状状加加重重，出出现现精精神神错错乱乱，尿尿量量减少。减少。度度：失失血血量量为为总总血血容容量量的的40%40
10、%以以上上，约约2000ml2000ml以以上；昏迷，无尿，血压低于上；昏迷，无尿，血压低于50-60mmHg50-60mmHg或测不到。或测不到。三三 血容量丢失评估血容量丢失评估如果慢性失血，情况大不一样：如24h内缓慢失血千余毫升，除发现贫血外，休克征象可以不明显，因为体液回流等所谓“自体输血”的代偿机制能够充分发挥作用。归根结底-低容量性休克是由血管内容量，而不是其他体液决定的。三三 血容量丢失评估血容量丢失评估在创伤病人，血液丢失量有时可以直接估计到。如在创伤病人，血液丢失量有时可以直接估计到。如外出血和不同部位骨折：外出血和不同部位骨折：一侧胫骨、肱骨骨折直接失血量各约一侧胫骨、肱
11、骨骨折直接失血量各约300300500ml500ml；一侧股骨骨折直接出血量约一侧股骨骨折直接出血量约800-1200ml800-1200ml，一侧髂骨骨折可达一侧髂骨骨折可达500-1000ml500-1000ml，严重的骨盆骨折直接出血量可达严重的骨盆骨折直接出血量可达3000ml3000ml。 如如果果把把同同时时伴伴有有的的软软组组织织伤伤的的水水肿肿液液计计算算在在内内( (约约25%25%来来自自血血管管内内) )，那那么么血血容容量量丢丢失失的的数数字字可可以以更更高。高。更更多多情情况况下下，直直接接评评估估失失血血量量很很困困难难或或者者不不可可靠靠，因因此此，根根据据病病人
12、人临临床床征征象象间间接接评评估估血血容容量量丢丢失失量量更更重要。重要。四四 低容量性休克诊断低容量性休克诊断症状和体征：有内、外出血或大量液体丢失的原发疾病的症状（焦虑不安、意识淡漠或异常、呼吸增快、四肢湿冷、皮肤花斑状）与体征（低血压，MAP60mmHg或SAP80mmHg或原有高血压者下降范围30%以上、心动过速、少尿,0.5ml/h/kg）；实验室检查Hct或Hb浓度下降。四四 低容量性休克诊断低容量性休克诊断典型的低容量性休克在诊断上通常不会有困难，困难可能在于早期诊断，或者低容量性休克与其他损伤并存使其被掩盖；注意以下几方面将有助于提高确诊率。四四 低容量性休克诊断低容量性休克诊
13、断1提高对发生低容量性休克的警惕：低低容容量量性性休休克克必必然然有有短短期期内内血血容容量量丢丢失失的的经经历历，所所以以采集病史和查找原因很重要。采集病史和查找原因很重要。凡凡创创伤伤、大大手手术术后后和和大大量量其其他他体体液液丢丢失失的的病病人人，均均应应列入低容量性休克的高危人群而需要认真排除。列入低容量性休克的高危人群而需要认真排除。对对创创伤伤人人不不能能只只注注意意外外出出血血，还还要要警警惕惕隐隐蔽蔽的的内内出出血血，包包括括胸胸、腹腹、消消化化道道、四四肢肢和和软软组组织织的的损损伤伤，必必要要时时借助特殊检查借助特殊检查( (包括超声和放射学检查包括超声和放射学检查) )
14、协助诊断。协助诊断。单纯颅脑损伤不应有休克表现，如有要找出其原因。单纯颅脑损伤不应有休克表现，如有要找出其原因。大大手手术术的的失失血血量量是是难难以以准准确确估估算算的的，而而且且裸裸露露的的大大面面积积手手术术野野也也造造成成体体液液的的大大量量丢丢失失，所所以以大大手手术术后后低低容容量血症和休克的情况不少见。量血症和休克的情况不少见。四四 低容量性休克诊断低容量性休克诊断2重视休克的早期征象：休休克克的的早早期期征征象象是是器器官官灌灌注注不不足足和和体体内内儿儿茶茶酚酚胺胺类类激激素作用于循环系统的代偿征象；素作用于循环系统的代偿征象；脉脉速速、脉脉压压差差小小、甲甲床床血血管管充充
15、盈盈时时间间延延长长等等外外周周血血管管收收缩缩的的症症状状和和体体征征，甚甚至至烦烦躁躁和和少少尿尿，休休克克的的早早期期诊诊断应该可以确定。断应该可以确定。其中，心率快是最敏感的。正正常常人人心心率率上上限限为为：婴婴儿儿160160次次/ /分分；学学前前儿儿童童140140次次/ /分；少年分；少年120120次次/ /分；成人分；成人100100次次/ /分。分。心心率率也也受受疼疼痛痛和和情情绪绪的的影影响响，心心率率快快加加上上四四肢肢厥厥冷冷是是休克较可靠的体征。休克较可靠的体征。但但切切记记：收收缩缩压压下下降降绝绝非非休休克克的的早早期期表表现现，而而是是休休克克失代偿的结
16、果。失代偿的结果。四四 低容量性休克诊断低容量性休克诊断临床上一些“陷阱”可以掩盖机体对休克的反应：安装起搏器的病人有固定心率，不可能出现心率快的体征；合并脊髓损伤的病人不可能出现外周血管收缩的体征。医源性“陷阱”：如输注了高渗液体产生渗透性利尿而掩盖少尿症状；尿管阻塞或位置不当则产生少尿或无尿等这些“陷阱”都会给早期认识和诊断低容量性休克带来困惑，甚至误判。四四 低容量性休克诊断低容量性休克诊断对休克反应最敏感的是内脏器官，如胃肠道，它缺血发生最早、恢复最晚，所以有“哨兵”(sentinel)之称。上世纪90年代初，有学者把无全身休克表现但存在胃肠道缺血的现象称作“隐匿型代偿性休克”(cov
17、ertcompensatedshock)；许多学者采用胃肠粘膜内pH(pHi)或粘膜-动脉CO2梯度(PrCO2-PaCO2)监测的方法指导休克的诊断和复苏，目前国内许多单位也采用了这项技术。四四 低容量性休克诊断低容量性休克诊断3注意与其他类型休克鉴别：创创伤伤病病人人要要特特别别警警惕惕心心源源性性休休克克，后后者者可可发发生生于于张张力力性性气气胸胸、心心肌肌挫挫伤伤、心心包包填填塞塞等等，在在减减速速伤伤或或刺刺通通伤伤的病人并不少见；的病人并不少见；凡凡疑疑有有膈膈上上（胸胸部部）损损伤伤的的病病人人均均要要常常规规进进行行心心电电图图、胸片和超声检查；胸片和超声检查；突突出出心心源
18、源性性休休克克是是因因为为低低容容量量性性休休克克的的复复苏苏方方法法与与其其根本不同。根本不同。所所有有创创伤伤后后休休克克病病人人首首先先考考虑虑是是低低容容量量性性的的，或或者者多多少均有低容量的成分，从液体复苏开始治疗是合理的。少均有低容量的成分，从液体复苏开始治疗是合理的。解解惑惑及及鉴鉴别别诊诊断断可可以以在在液液体体复复苏苏开开始始后后进进行行，不不应应为为此延误液体复苏。此延误液体复苏。 五 低容量性休克的治疗（一）治疗总则（一）治疗总则低容量性休克以创伤、失血最具代表性，重点讨论。恢复有效循环血容量是治疗的根本目标，目的是纠正显型失代偿性休克。涉及两个方面:(1)制止血容量继
19、续丢失；需要外科医师及时参入，早期诊断出血部位，手术止血；(2)补充已经丢失的血容量；液体复苏是最有效和基本的方法。 （一）治疗总则（一）治疗总则为了迅速补充丢失的血容量，需要立即快速地给予静脉输液。在初步液体复苏处理的基础上，根据病人的反应再决定进一步的治疗。病人可以出现3种情况，其意义及对策分别是： （一）治疗总则（一）治疗总则1 病人心率下降，血压回升，其它休克征象改善，停止或减慢输液仍能够保持这种循环改善的状态，且出血已经基本停止，通常不需要立即输血，也不必进行外科止血，但需要外科医生会诊决定。2 病人上述休克征象改善，但停止或减慢输液后不能保持，并且有活动性出血存在，不但需要输血，而
20、且需要外科手术止血。 （一）治疗总则（一）治疗总则3病人对液体复苏几乎没有反应，并且有严重的活动性出血；此时必须动态观察血压、复查血常规，根据情况输血及紧急手术止血。若外周静脉不能利用（如严重的四肢骨折可能造成深静脉损毁者），或有明显严重的大出血使外周静脉不能使用，应经皮穿刺建立深静脉通路，保证输液复苏。 （一）治疗总则（一）治疗总则一旦液体复苏开始，应对病人进行更详细和全面的检查，包括血常规、生化、凝血和心电图、超声、放射学检查等。通过这些检查进一步明确产生低容量的原因，严重程度及出血主要部位等。这些检查最好在床旁进行，十分紧急时为明确急诊手术指征，可以边复苏边检查。血红蛋白在70g/L以上
21、者，可以暂不输血；大量失血时应注意补充凝血因子；组织氧债持久不被纠正，对预后有决定性影响。Hct红细胞压积红细胞压积 25%-30%，血红蛋白，血红蛋白 8-10g 携氧能力最高携氧能力最高 （一）治疗总则（一）治疗总则血管活性药或利尿剂应慎用：这些药物会加重器官灌注不足和缺氧，而且也掩盖休克征象，产生误导；通常仅对足够的液体复苏后仍存在低血压或尚未开始输液的严重低血压患者，才考虑应用血管活性药物和正性肌力药物。其它因素对复苏的影响：如醉酒和低温对复苏都能产生抵抗。对来自暴露在寒冷环境中的病人应该同时把复温作为复苏措施之一。目前，国产和进口复温毯均已进入市场，应作为急诊科和ICU的常规装备。同
22、理，应避免大量输入低温液体，可以使用液体加温装置使复苏液体加温。 （一）治疗总则（一）治疗总则液液体体复复苏苏阶阶段段要要严严密密监监测测心心率率、血血压压、脉脉压压、肢肢体体花斑、神志等情况的改变。花斑、神志等情况的改变。尿尿量量是是个个很很好好的的观观察察指指标标，较较足足够够的的液液体体复复苏苏应应能能取得取得50ml/h50ml/h（小儿（小儿1ml/kg/h1ml/kg/h）的尿量。）的尿量。要要警警惕惕可可能能出出现现病病人人实实际际血血压压很很低低，而而无无创创血血压压仍仍显示显示“ “正常正常” ”的假象。的假象。有有创创血血压压监监测测更更为为准准确确，应应早早期期实实施施（
23、一一般般有有创创动动脉血压较无创动脉血压高脉血压较无创动脉血压高5-20mmHg5-20mmHg）；）；有条件应及早实施有条件应及早实施CVPCVP、PAWPPAWP监测；监测；有有创创、无无创创血血流流动动力力学学监监测测血血管管外外肺肺水水、胸胸内内液液体体总总量量、心心脏脏指指数数（CICI）、每每搏搏指指数数（SISI）、外外周周血血管管阻力指数（阻力指数（SVRISVRI）等，对指导液体复苏将更加准确。）等，对指导液体复苏将更加准确。 （二）（二） 复苏时机选择复苏时机选择 1 复苏时机策略的改变：经历了三个阶段“stay and treat”（停下来抢救）“scoop and ru
24、n（卷起就跑）“treat and run（边治边走）（二）（二） 复苏时机选择复苏时机选择经典的复苏方法：“stay and treat”（停下来抢救）一旦确认发生失血性休克，立即和迅速地给予大容量的快速输液，力求维持血压在正常范围内，直至出血被制止，这个过程被描述为“stay and treat”（停下来抢救）。目前这个经典方法正在受到挑战。（二）（二） 复苏时机选择复苏时机选择有报道显示1 :对出血尚未被有效控制的伤员进行大容量和快速输液可以导致死亡率增加，原因是:可造成持续的大量出血；可造成持续的大量出血；使已经形成的血栓被冲开，使已经停止的出血再度使已经形成的血栓被冲开，使已经停止的
25、出血再度出血；出血；血液被严重稀释，在损害氧输送同时，也损害了凝血液被严重稀释，在损害氧输送同时，也损害了凝血功能；血功能；大量输入低温液体容易产生医源性低体温。大量输入低温液体容易产生医源性低体温。所以，这类伤员更容易出现所以，这类伤员更容易出现“酸中毒酸中毒”、“凝血病凝血病”和和“低体温低体温”三者恶性循环的所谓三者恶性循环的所谓“死亡三角死亡三角”，这是导致失血性休克早期死亡的主要原因之一。，这是导致失血性休克早期死亡的主要原因之一。 1 1 BickellWH,WallMJ,PepePEBickellWH,WallMJ,PepePEet al et al .Immediatevers
26、usdelayedfluid.ImmediateversusdelayedfluidresuscitationForhypotensivepatientswithpenetratingtorsoinjuries.NEnglresuscitationForhypotensivepatientswithpenetratingtorsoinjuries.NEnglJMed,1994,331JMed,1994,331：11051105）（二）（二） 复苏时机选择复苏时机选择因此，一些学者主张对出血尚未被有效控制的伤员不再进行复苏,而是争取时间紧急后送，直到具备进行止血手术条件前才开始复苏;这个新的策略
27、被描述为“scoop and run（卷起就跑）”。“scoop and run”的策略确实得到大量实验研究的支持。这些研究证明，在一些出血未被控制的实验模型中，不复苏或延迟复苏比立即复苏有更高的早期存活率。（二）（二） 复苏时机选择复苏时机选择临床上也未取得足够的证据临床上也未取得足够的证据支持完全改变经典的复支持完全改变经典的复苏策略苏策略。所以，当前多数学者认为对不复苏或延迟。所以，当前多数学者认为对不复苏或延迟复苏仍应采取审慎态度复苏仍应采取审慎态度, ,并就此提出并就此提出“treat and treat and runrun（边治边走）（边治边走）”的策略。的策略。在这种复苏模式中
28、，要求用尽可能少的液体在这种复苏模式中，要求用尽可能少的液体( (有限复有限复苏苏) )将血压维持在能够勉强保持组织灌注的较低水平将血压维持在能够勉强保持组织灌注的较低水平, ,即即“可允许性低血压可允许性低血压”(permissive hypotension)”(permissive hypotension)，这个策略得到了多项研究的支持。，这个策略得到了多项研究的支持。对对BurrisBurris等等9 9项研究项研究(19922000(19922000年年) )的荟萃分析显示，的荟萃分析显示，以以低血压为目标低血压为目标进行复苏的死亡率为进行复苏的死亡率为20.320.3%(31/153
29、)%(31/153)，以正常血压为目标进行复苏的死亡率为，以正常血压为目标进行复苏的死亡率为60.960.9%(109/179),%(109/179),RR RR = 0.33= 0.33。（二）（二） 复苏时机选择复苏时机选择须注意：改变经典复苏策略的讨论只局限在出血未被有效控制的失血性休克的患者;其他原因导致的低容量性休克，如广泛的软组织挫伤、大面积烧伤、钝性损伤、脑损伤病人及老年病人等不在此范围内。（二）（二） 复苏时机选择复苏时机选择有限复苏或“可允许性低血压”在合并闭合性颅脑损伤的休克伤员则应视为禁忌。对该类伤员,维持足够高的血压和脑灌注压是早期救治要优先考虑的问题。对新复苏策略还缺
30、乏长期预后的评价，由于较长时间的低灌注，不排除其早期取得的益处会被后期较高的脓毒症和MODS发生率所抵消。（二）（二） 复苏时机选择复苏时机选择救治休克的首要目标是挽救生命无论采取何种方法或液体复苏，首先要解除即时对生命的威胁，只有在此基础上才可以谈论方法学的优化问题;所以，临床上因人、因地、因具体情况采取灵活复苏对策更重要。（二）（二） 复苏时机选择复苏时机选择目前较为认可的结论:经典的复苏方法和目标对于失血尚未被有效控制的失血性休克是有害的;早期复苏应尽可能采取“低度干预”的策略,采取延迟、低压、限制性液体复苏，仅仅保持适量液体维持机体基本需要；在彻底止血后，应坚持“容量第一、品种第二”的
31、液体复苏原则。不存在活动性出血的休克病人仍应即时、高压、足量进行液体复苏。（三）复苏液体的选择（三）复苏液体的选择2 液体种类复苏治疗时选择晶体还是胶体之争已持续30多年，每年关于该课题的研究报道不计其数，到目前为止仍未达成共识。在全球范围内，临床医师们仍在根据自己的经验、治疗费用等问题，选择复苏液体的种类。晶、胶体比例：众说纷纭；晶、胶体优、缺点：各执一词。理想的容量复苏液体特点迅速补充丢失的血容量保证足够的血管内停留时间改善血液动力学改善血液流变学改善微循环改善氧供/器官功能安全性好来源可靠，保存和使用方便 晶体溶液晶体溶液生理盐水乳酸林格液其它电解质溶液容量复苏的常用液体 天然胶体天然胶
32、体全血新鲜冻干血浆白蛋白 人工胶体人工胶体羟乙基淀粉右旋糖酐明胶 （三）复苏液体的选择（三）复苏液体的选择主张晶体液复苏的理由：费用低，能纠正脱水和低钠血症，扩充细胞外液的数量，有良好的肾功能保护作用，一般无不良作用；反对理由：晶体液扩容效果差，半衰期短，需大量输液，可能引起血中白蛋白、凝血因子、血小板等有效成分过度稀释，增加肺水肿、出血等并发症的发生率。 （三）复苏液体的选择（三）复苏液体的选择赞成胶体液的理由:胶体在血管内扩容能力强，停留时间长，可快速恢复CO和氧供，改善微循环灌注；反对理由:胶体液可降低肾小球滤过率，抑制凝血和免疫功能，有一定的变态反应发生率。因此，目前主张联合应用，并根
33、据病情调整比例5-6 5Lang K,Bolutlt J, Suttner S, et al.Colloids versus 5Lang K,Bolutlt J, Suttner S, et al.Colloids versus cnystalloidsandcnystalloidsandtissueoxygentensioninpatientsundergoingmajorabbomnalsurgeryAnesthtissueoxygentensioninpatientsundergoingmajorabbomnalsurgeryAnesthAnaly,2001,93(2):405Analy
34、,2001,93(2):4052 2409.409. 6MorettiEW,RobertsonKM,EI6MorettiEW,RobertsonKM,EI2 2MoalemH,etal.IntraoperativecolloidMoalemH,etal.Intraoperativecolloidadminstrationreducespostoperativeandvomitingandimprovespostoperativeadminstrationreducespostoperativeandvomitingandimprovespostoperativeoutcomescompared
35、withcrysalloidadminstrationJ.AnesthAnalg,2003,96outcomescomparedwithcrysalloidadminstrationJ.AnesthAnalg,2003,96(2):611(2):6112 2617.617.）。）。 （三）复苏液体的选择（三）复苏液体的选择2003年，由美国创伤学会和加拿大创伤学会联合召开的制订复苏策略的会议中7，55%的参会者仍然主张使用胶体复苏；2/3的参会者主张联合使用晶、胶体复苏。胶体至少在理论上具有强大的复苏优势，如用量少、组织水肿轻、扩容时间持久、改善循环更迅速有效等，这种优势很难使医生舍弃胶体在复
36、苏上的使用。77ChampionHR.Combatfluidresuscitation:introductionandoverviewofChampionHR.Combatfluidresuscitation:introductionandoverviewofconferences.JTrauma,2003,54(5Suppl):S7conferences.JTrauma,2003,54(5Suppl):S7），）， （三）复苏液体的选择（三）复苏液体的选择就此有学者提出以下方案：晶体为开始复苏的首选及主要选择(类证据)；胶体可在对晶体复苏反应满意时加用(类证据)；从经济方面考虑，应优先使用非
37、蛋白类胶体(类证据)。结论：晶胶体复苏各有优缺点，但复苏应以晶体为主，胶体为辅，对输血要审慎。补液制品的生化特性补液制品的生化特性晶体晶体 明胶明胶 白蛋白白蛋白 羟乙基淀粉羟乙基淀粉0 30 000 Da 68 000 Da 70-250 000 Da浓度浓度0%浓度浓度3.5%浓度浓度5 %浓度浓度6%-10%体内分子量体内分子量 体内分子量体内分子量 体内分子量体内分子量 体内分子量体内分子量 （三）复苏液体的选择（三）复苏液体的选择晶体液 目前最普遍使用的是生理盐水、平衡液、乳酸林格液。优点是来源方便、价格低廉、电解质浓度与血液完全一致，大容量输入不会导致电解质紊乱；但有明显的中性粒细
38、胞激活作用，能够引发较严重的炎症反应8 ，其作为首选复苏液的地位有必要重新评价。 （8 Rhee P , Wang D , Ruff P 8 Rhee P , Wang D , Ruff P et al et al . Human neutrophil activation . Human neutrophil activation and increased adhesion by various resuscitation fluids. Crit Care and increased adhesion by various resuscitation fluids. Crit Care
39、Med , 2000 , 28 : 74Med , 2000 , 28 : 74）等张晶体液将晶体液加入血管内间隙将晶体液加入血管内间隙部分扩充血管内和血管外间隙部分扩充血管内和血管外间隙细胞外液细胞外液血管间隙血管间隙细胞外液细胞外液血管间隙血管间隙ktkt 250 ml.min-1Svensen et al, Br J Anaesth, 1999 （三）复苏液体的选择（三）复苏液体的选择7.5%的高渗盐水(HS) 7.5%高渗氯化钠是用晶体液进行复苏有效的选择，它能提高血清渗透压，能将组织间隙的液体吸入血管床，起到自体输液的作用而增加血容量、提高血压;因此，高渗氯化钠比等渗盐水能较好的保存
40、血管内的血容量和维持血流动力学的稳定。高张溶液将高张溶液加入到血管内间隙将高张溶液加入到血管内间隙扩充血管内间隙减少细胞外液扩充血管内间隙减少细胞外液细胞外液细胞外液血管间隙血管间隙血管间隙血管间隙细胞外液细胞外液 （三）复苏液体的选择（三）复苏液体的选择出血或创伤性休克动物实验已证明高渗液还具有：促进心肌收缩和增加静脉回流，增加前负荷，降低后负荷；迅速增加营养血供，减轻缺血再灌注损伤；增加尿量，修复生命器官功能；减少脑内水含量而降低颅内量；增加大脑血供和氧供1 1BrowmMD.Evidence1BrowmMD.Evidence2 2basedemergencymedicine,Hypert
41、oicversusbasedemergencymedicine,Hypertoicversusisotoniccrystalloidforfulidresusitationincriticallyillisotoniccrystalloidforfulidresusitationincriticallyill2 2patientsJ.patientsJ.AnnEmergMed,2002,40(1):113AnnEmergMed,2002,40(1):113- -114.114.）。）。（三）复苏液体的选择（三）复苏液体的选择目前国外学者主张小容量高渗盐水复苏(成人4ml/kg体重或250ml7
42、.2%7.5%NaCl)；美国IOM( Institute ofMedicine)建议在最初复苏伤员时一次性快速250mlHTS，必要时可追加250ml。 （三）复苏液体的选择（三）复苏液体的选择在临床试验中也发现高渗氯化钠除了有一过性的血浆高渗性及电解质紊乱外，几乎没有其他副作用5 高渗氯化钠复苏失血性休克可降低脑损伤病人的颅内压，防止继发于休克之后的颅内压升高6 。 5WadeCE,GradyJJ,KramerGC,etal.Individualpatientcohortanalysisof5WadeCE,GradyJJ,KramerGC,etal.Individualpatientcoh
43、ortanalysisoftheefficacyofHSDinpatientswithtraumaticbraininjuryandhypotensionJ.theefficacyofHSDinpatientswithtraumaticbraininjuryandhypotensionJ.JTrauma1997;42(5):S61-65.JTrauma1997;42(5):S61-65.）。）。 6GibsonJB,MaxwellRA,SchweitzerJB,etal.Resuscitationfromsevere6GibsonJB,MaxwellRA,SchweitzerJB,etal.R
44、esuscitationfromseverehemorrhagicshockaftertraumaticbraininjuryusingsaline,shedblood,orahemorrhagicshockaftertraumaticbraininjuryusingsaline,shedblood,orabloodsubstituteJ.Shock2002;17(3):234-244.bloodsubstituteJ.Shock2002;17(3):234-244.）。 （三）复苏液体的选择（三）复苏液体的选择高渗氯化钠具有抑制中性粒细胞活化和减轻炎症高渗氯化钠具有抑制中性粒细胞活化和减轻炎
45、症损伤优点，复苏后可减少器官的功能不全和提高损伤优点，复苏后可减少器官的功能不全和提高生存率；生存率；高渗氯化钠可激活蛋白络氨酸酶的活性引起细胞高渗氯化钠可激活蛋白络氨酸酶的活性引起细胞核的活化核的活化, ,蛋白合成和细胞增殖；蛋白合成和细胞增殖；高渗氯化钠还能调节免疫功能而减少由于免疫活高渗氯化钠还能调节免疫功能而减少由于免疫活性物质释放对组织器官的损伤而改善预后；性物质释放对组织器官的损伤而改善预后；同时，高渗氯化钠可减少医务人员运输的负担。同时，高渗氯化钠可减少医务人员运输的负担。需注意：高渗氯化钠由于仅仅提高晶体渗透压，一般认为对延迟复苏最为有利；高渗盐水虽能较快恢复血流动力学，但持久
46、性差。 （三）复苏液体的选择（三）复苏液体的选择胶体液 胶体液主要包括人工胶体（羟乙基淀粉、明胶、右旋糖酐）和天然胶体（白蛋白、血浆、各种血液制品），胶体液扩充血容量具有高效性和较长的血管内滞留时间，但可导致肾小球滤过率下降，干扰凝血机制，选择胶体液应考虑扩容能力及其它安全性。容量复苏：胶体液优于晶体液150.8 升升0.2 升升1 升升1 升晶体升晶体1 升胶体升胶体细胞内细胞内4040细胞内细胞内血管内血管内间质间质5血液制品不可单纯用于扩充血容量 扩容效果不理想扩容效果不理想 全血的增量效力仅全血的增量效力仅7676% % ，血液动力学改善效，血液动力学改善效 果并不理想果并不理想 全血
47、输入后血浆粘滞度增加，不利于改善微循环全血输入后血浆粘滞度增加，不利于改善微循环灌注灌注并发症危险性大并发症危险性大 病原体传播：病原体传播：HCV, HBV, HIVHCV, HBV, HIV 输血反应输血反应(Ahnefeld 1965) （三）复苏液体的选择（三）复苏液体的选择新制剂万汶(HES130/0.4)已经通过降低取代级和改进取代方式使HES的安全性获得明显改善，可减少炎症反应，降低可溶性粘附分子的浓度，调节免疫功能3 ；改善毛细血管通透性，减轻渗漏综合征；白蛋白虽然为天然胶体，但来源困难、价格昂贵，且有病毒感染的风险，因此不宜作常规推荐。胶体应选用大分子类，防止存留于组织间隙而
48、影响后期治疗。 3AntinoriA,BalestraP,GiancolaML.AntiretroviraldrugspenetratingCSF3AntinoriA,BalestraP,GiancolaML.AntiretroviraldrugspenetratingCSFdonotinfluenceneurocognitiveperformanceinHIVdonotinfluenceneurocognitiveperformanceinHIV2 21 12 2infectedpatientsinfectedpatientsresponderstoHAART.Presentedat:ele
49、venthconferenceonretrovirusesandresponderstoHAART.Presentedat:eleventhconferenceonretrovirusesandopportunisticinfections,February8-11,2004:508.opportunisticinfections,February8-11,2004:508.）。）。（三）复苏液体的选择（三）复苏液体的选择高渗盐/高胶体液：使用高渗氯化钠与适当比使用高渗氯化钠与适当比例的胶体液将会有更好的复苏效果，将有更快、更例的胶体液将会有更好的复苏效果，将有更快、更长久的容量扩张，显然比仅
50、使用高渗氯化钠有更好长久的容量扩张，显然比仅使用高渗氯化钠有更好的复苏疗效。的复苏疗效。7.5%高渗盐添加6%右旋糖酐的混合液体(HSD)：该液体用量少、扩容指数高、组织水肿轻、：该液体用量少、扩容指数高、组织水肿轻、改善血流动力学好，因此很有推广使用的价值，尤改善血流动力学好，因此很有推广使用的价值，尤其对合并创伤性脑损伤的伤员其对合并创伤性脑损伤的伤员9,109,10 （9 9 Wade CE, Kramer GC, Grady JJ Wade CE, Kramer GC, Grady JJ et al et al . Efficacy of hypertonic 715 % saline
51、 . Efficacy of hypertonic 715 % saline and 6 % dextran270 in treating trauma : a meta2analysis of controlled and 6 % dextran270 in treating trauma : a meta2analysis of controlled clinical studies. Surgery , 1997 ,122(3) :609clinical studies. Surgery , 1997 ,122(3) :609； 1010 Suarez J I , Qureshi AI
52、, Bhardwaj A Suarez J I , Qureshi AI , Bhardwaj A et al et al . Treatment of refractory . Treatment of refractory intracranial hypertension with 2314 % saline. Crit Care Med , 1998 , 26 : intracranial hypertension with 2314 % saline. Crit Care Med , 1998 , 26 : 11181118）。）。白蛋白之争白蛋白之争1998年7月，BMJ上发表了一
53、篇题为危重病患者接受人体白蛋白随机对照研究的系统评价的论文。该研究由Cochrane协作网创伤协作组完成，提出的研究问题是输注白蛋白对危重症患者死亡率的影响。该系统评价一共纳入732项随机对照试验(RCT)。结果：使用白蛋白组与对照组相比，死亡相对危险升高约1.68倍，死亡率增加约6。研究者得出这样的结论：“没有证据证明白蛋白可以降低低血容量、烧伤和低蛋白血症患者的死亡率，而且强烈暗示给危重病人使用白蛋白可能会增加死亡率”。Br Med J 317: 235-240, 1998荟萃分析发表后对英国医务界的影响8007006005004003002001000JanJulJanJulJanJul
54、JanJulJanJulJanJul199319941995199619971998 年年白白蛋蛋白白Scottish National Blood Transfusion ServiceTotalBio Products LaboratoryTotal4.5% 白蛋白白蛋白20% 白蛋白白蛋白Paper in BMJ白蛋白之争白蛋白之争20012001年年，美美国国红红十十字字会会支支持持的的另另一一个个基基于于RCTRCT的的系系 统统 评评 价价 在在 AnnAnn InternIntern MadMad上上 发发 表表 。 作作 为为 对对CochraneCochrane系系统统评评价
55、价的的回回应应，作作者者NikesNikes等等提提出出的的研研究假设为究假设为“ “输注白蛋白不增加患者死亡率输注白蛋白不增加患者死亡率” ”。与与BMJBMJ上上发发表表的的评评价价相相比比，这这个个系系统统评评价价更更为为全全面面和和深深入入，其其方方法法学学设设计计也也更更为为合合理理。NikesNikes等等从从415415个相关研究中纳人了个相关研究中纳人了5555项符合标准的项符合标准的RCTRCT。合合并并全全部部RCTRCT后后发发现现，白白蛋蛋白白治治疗疗组组与与对对照照组组相相比比，其其死死亡亡率率相相对对危危险险(RR)(RR)为为1.111.11，意意味味着着白白蛋蛋
56、白白治治疗疗并并不不增增加加死死亡亡风风险险。高高质质量量和和大大样样本本研研究究所所做做的的敏敏感感性性分分析析更更进进一一步步发发现现，白白蛋蛋白白可可能能与与死死亡亡危险降低有关。危险降低有关。 白蛋白之争白蛋白之争迄迄今今设设计计最最严严谨谨的的研研究究当当推推新新英英格格兰兰医医学学杂杂志志（NEJMNEJM）20042004年年所所发发表表的的澳澳大大利利亚亚与与新新西西兰兰危危重重症症医医学学会会所所组组织织的的“ “生生理理盐盐水水与与白白蛋蛋白白输输注注评评价价研研究究SalineSalinevsvsAlbuminAlbuminFluidFluidEvaluationEval
57、uation（SAFESAFE）Study”Study”。这这是是一一个个大大样样本本多多中中心心随随机机对对照照研研究究(AFE)(AFE)，纳纳入入了了近近70007000例例需需要要进进行行扩扩容容治治疗疗的的危危重重病病患患者者。研研究究组组接接受受4%4%白白蛋蛋白白，对对照照组组接接受受生生理理盐盐水水，主主要要的的临临床床转归指标是患者住院转归指标是患者住院2828天内的死亡率。天内的死亡率。结结果果发发现现，白白蛋蛋白白治治疗疗并并不不增增加加患患者者的的死死亡亡率率，(RR=0.99(RR=0.99，95%CI95%CI0.910.911.09)1.09)。换换句句话话说说，
58、白白蛋蛋白白用于危重病患者的扩容治疗是安全的。用于危重病患者的扩容治疗是安全的。然然而而，白白蛋蛋白白扩扩容容治治疗疗并并未未表表现现出出比比生生理理盐盐水水更更好好的的疗疗效效，在在所所有有次次要要临临床床转转归归方方面面( (住住院院时时间间、住住ICUICU时时间间、机机械械通通气气时时间间等等) )，两两种种扩扩容容方方案案相相差差不不大。大。白蛋白之争白蛋白之争随随着着20042004年年这这两两项项研研究究的的出出现现，白白蛋蛋白白治治疗疗的的安安全全性性已已有有统统一一的的结结论论。然然而而，其其有有效效性性如如何何却却仍仍是是悬悬而末决的问题。而末决的问题。最最近近(2006(
59、2006年年) )发发表表的的一一项项随随机机对对照照研研究究，就就从从白白蛋蛋白白治治疗疗能能否否改改善善危危重重症症患患者者器器官官功功能能角角度度着着眼眼，得得出了一些更新的证据。出了一些更新的证据。该该研研究究发发现现，白白蛋蛋白白治治疗疗可可以以显显著著改改善善危危重重症症患患者者器器官官功功能能评评分分。然然而而，由由于于样样本本量量较较小小，且且没没有有使使用盲法，其结论还需进一步验证。用盲法，其结论还需进一步验证。近近期期完完成成的的全全球球首首个个多多中中心心随随机机开开放放平平行行对对照照研研究究比比较较了了万万汶汶（HESHES130/0.4130/0.4）和和白白蛋蛋白
60、白对对腹腹部部手手术术患患者者预预后后的的影影响响，结结果果显显示示：在在降降低低并并发发症症、安安全全性性方方面面二二者者疗疗效效一一致致，在在药药物物经经济济学学方方面面，万万汶汶（HES130/0.4HES130/0.4）优于白蛋白。）优于白蛋白。补充每日生理所需液体量补充每日生理所需液体量 ( (晶体晶体) )补充组织间隙和细胞内间隙的损失量补充组织间隙和细胞内间隙的损失量 ( (晶体晶体) )利尿利尿 ( (晶体晶体) )维持正常血容量和血流动力学稳定维持正常血容量和血流动力学稳定 ( (胶体胶体) )维持血浆胶体渗透压维持血浆胶体渗透压( (胶体胶体) )增加微血管血流量增加微血管
61、血流量 ( (胶体胶体) )预防预防/ /减轻基链系统的激活和创伤诱发的凝血功能增强减轻基链系统的激活和创伤诱发的凝血功能增强 ( (胶体胶体) )预防自由基引起的细胞损伤预防自由基引起的细胞损伤( (胶体胶体) )保证组织细胞氧供保证组织细胞氧供 ( (胶体胶体 + +红细胞红细胞) )不同液体治疗的临床目的Haljame.IntJIntensCare1999;6(1):20-30.Haljame.IntJIntensCare1999;6(1):20-30.（四）复苏液体的量（四）复苏液体的量液体复苏治疗量的多少，首先要对失血量作出正确评液体复苏治疗量的多少，首先要对失血量作出正确评估；估；
62、临床上临床上, ,尤其是休克救治的早期很难准确判断失血量尤其是休克救治的早期很难准确判断失血量的多少。通常采用快速扩容观察病人对容量负荷试验的多少。通常采用快速扩容观察病人对容量负荷试验的反应。的反应。方法方法：30min30min1h 1h 内快速给予内快速给予1 12L 2L 晶体液晶体液, ,根据心根据心率、循环血压、尿量以及意识状态等临床指标的改变率、循环血压、尿量以及意识状态等临床指标的改变进一步调整补液的量和速度（进一步调整补液的量和速度（注意创伤病人活动性出注意创伤病人活动性出血有、无血有、无）。）。保持有效循环血容量保持有效循环血容量, ,并补充由于继续出血、炎症介并补充由于继
63、续出血、炎症介质释放引起的液体异常分布等因素造成的继续丢失质释放引起的液体异常分布等因素造成的继续丢失, ,使循环血压能满足基本的组织灌流使循环血压能满足基本的组织灌流, ,是改善预后的重是改善预后的重要复苏手段。要复苏手段。（四）复苏液体的量（四）复苏液体的量休克导致全身体液重新分布,复苏是其逆过程,因此，应时刻记住：输注的液体量并非完全能够作为血容量保存在血管内,有相当量的复苏液渗出成为血管外液,渗出多少取决于休克的严重程度和血管通透性改变的程度。所以,使用的液体量不能完全拘泥于失血评估量,而是根据情况遵循“需要多少,给多少”的原则。胶体保持血容量方面明显优于晶体，晶体在维持组织间液优于胶
64、体，二者应结合临床正确使用。严重创伤失血性休克病程分3个阶段，根据各阶段的病理生理特点采取不同的复苏原则与方案:第一阶段：活动性出血期,从受伤至手术后出血约8h,此期的主要病理生理为急性失血液;治疗原则：平衡盐液和浓缩红细胞复苏,比例为2. 51，血红蛋白(Hb)和红细胞比容分别控制在70100 g/L和0.250.30；这一期不主张用高渗液、全血及过多的胶体液复苏。第二阶段：强制性血管外液扣押期 历时大约13 d；病理生理特点：全身毛细血管通透性增加,大量血管内液进入组织间,出现全身水肿,体重增加;治疗原则：在心肺功能耐受的情况下积极复苏,维持机体足够的有效循环血量,此期不主张输过多分子量较
65、小的胶体液,特别是白蛋白。尿量控制2040 ml/h。第三阶段：血管充盈期 此期机体功能逐渐恢复,大量组织间液回入血管内；治疗原则：减慢输液速度,减少输液量,同时在新肺功能监护下使用利尿剂。毛细血管渗漏综合征（Capillary Leak Syndrome，CLS） 毛细血管内皮细胞损伤，血管通透性增高，造成间质水肿（如肺泡水肿，气体交换受限），组织缺氧又加重毛细血管内皮细胞损伤，形成恶性循环，引起器官功能障碍,称CLS(Capillary Leak Syndrome). CLS主要表现：全身水肿，血液浓缩，低蛋白血症，单克隆IgG蛋白病.CLS病因：见于严重创伤、败血症、ARDS、烧伤、体外
66、循环手术、再灌注损伤等。组织损伤导致毛细血管渗漏：血管活性和炎性介质释放血管活性和炎性介质释放 局部血管扩张，局部血管扩张，毛细血管通透性增加毛细血管通透性增加 水肿，影响吻合口愈合。水肿，影响吻合口愈合。败血症时的脉管系统组织细胞组织细胞组织间隙组织间隙毛细血管毛细血管细胞内液细胞内液组织间液组织间液40%15%血浆血浆5%毛细血管渗漏毛细血管渗漏 内皮间连接分离，细胞间连接分离，使血浆白蛋白及其余物质渗出血管间隙，从而导致组织水肿. 电镜扫描照片电镜扫描照片电镜扫描照片电镜扫描照片: : 正常的内皮细胞连接正常的内皮细胞连接正常的内皮细胞连接正常的内皮细胞连接 电镜扫描照片电镜扫描照片:
67、给予给予P物质后物质后1分钟分钟毛细血管渗漏的危害 是创伤、烧伤或感染造成的局部炎性改变，严重时可发生多器官功能障碍。 在手术、感染导致的死亡患者中，都可以通过白蛋白标记方法观察到迅速加重的毛细血管渗漏现象。毛细血管渗漏的后果 血管内皮细胞损伤造成的毛细血管通透性增加，并由此导致的蛋白性肺泡水肿是ARDS形成的新的病理基础。正常血容量红细胞水白蛋白间隙间隙内皮细胞内皮细胞低血容量低血容量严重低血容量时使用晶体严重低血容量时使用晶体红细胞水白蛋白白蛋白内皮细胞晶体液晶体液晶体液晶体液严重低血容量时补充白蛋白严重低血容量时补充白蛋白白蛋白白蛋白白蛋白白蛋白严重低血容量时补充羟乙基淀粉严重低血容量时
68、补充羟乙基淀粉红细胞水白蛋白内皮细胞羟乙基淀粉羟乙基淀粉羟乙基淀粉羟乙基淀粉（四）复苏终点的再认识（四）复苏终点的再认识传统上以血压、中心静脉压、心排血量等血流动力学指标正常以及心率、尿量的恢复作为灌流充分的参数和复苏终点，这些指标在实际救治中发挥着重要作用，因而在研究液体复苏效果中有重要意义。随着研究的深入，发现部分病人上述指标恢复正常以后，最终复苏效果仍不理想，于是人们对复苏终点进行了深一步研究16 1616HomC,MelverB,HorbrandF,HomC,MelverB,HorbrandF,et al et al .Therelationshipbetweenoxygen.Ther
69、elationshipbetweenoxygendeliveryandoxygenconsumptionduringfluidresuscitationofburnrelateddeliveryandoxygenconsumptionduringfluidresuscitationofburnrelatedshockJ.JBurnCareRehabil,2000,21(2):147-154shockJ.JBurnCareRehabil,2000,21(2):147-1541 1）。）。（四）复苏终点的再认识（四）复苏终点的再认识血乳酸(BL)水平 血清乳酸水平是反映组织缺氧高度敏感指标之一，血
70、清乳酸水平是反映组织缺氧高度敏感指标之一，可以较准确地反映组织低灌注和休克的严重程度。可以较准确地反映组织低灌注和休克的严重程度。动物实验证实动物实验证实, ,乳酸较心率、动脉压、心排等能更乳酸较心率、动脉压、心排等能更敏感更准确地反映血容量不足。敏感更准确地反映血容量不足。临床研究也表明，乳酸水平升高与危重病人死亡临床研究也表明，乳酸水平升高与危重病人死亡率和器官衰竭相关；率和器官衰竭相关；24h24h乳酸水平与器官功能衰竭乳酸水平与器官功能衰竭密切相关；乳酸水平与密切相关；乳酸水平与24h24h存活率呈负相关。存活率呈负相关。目前认为，目前认为，血清乳酸水平、大于血清乳酸水平、大于4mmo
71、l/L4mmol/L持续的时持续的时间、积极液体复苏后乳酸清除率的高低等与病人间、积极液体复苏后乳酸清除率的高低等与病人预后高度相关，预后高度相关，争取血乳酸恢复正常，是合适的争取血乳酸恢复正常，是合适的复苏终点。复苏终点。（四）复苏终点的再认识（四）复苏终点的再认识碱缺失(BD)Davis等18 在研究失血性休克时发现，碱缺失能准确反应休克的严重程度和复苏效果。回顾性研究表明，若年龄45岁，无脑外伤的休克，碱缺失55岁，有脑外伤，碱缺失-8也有生命危险。碱缺失是一种测定休克深度的有用指标，它可间接反映乳酸水平。 18DavisJW,KaupsKL,ParksSN,18DavisJW,Kaup
72、sKL,ParksSN,et al et al .BasedeficitissuperiortopHin.BasedeficitissuperiortopHinevaluatingclearanceofacidosisaftertraumaticshockJ.JTrauma,1998evaluatingclearanceofacidosisaftertraumaticshockJ.JTrauma,1998,44(1):114118,44(1):1141181.1.（四）复苏终点的再认识（四）复苏终点的再认识黏膜pH(pHi)胃黏膜是休克受累最敏感的的脏器，它不仅在休克中最先受到影响，同时也是复
73、苏时最后恢复灌流的器官19 。休克复苏后，虽然体循环血流动力学指标已恢复到伤前水平，但PHi仍处于较低水平，胃肠道组织缺血，酸中毒的状况并未得到纠正。相反，如果pHi恢复到较理想水平，说明休克导致的机体低灌注影响已消除。 1919PorterJM.SplanchniccirculationinshockJ.Trauma,1996,12:205-PorterJM.SplanchniccirculationinshockJ.Trauma,1996,12:205-2182181 1）。）。（四）复苏终点的再认识（四）复苏终点的再认识组织氧分压、二氧化碳分压及PhMckinleyMckinley等等2
74、020 运用微穿刺技术，通过氧电极测定肌运用微穿刺技术，通过氧电极测定肌肉组织内氧运输参数及组织氧分压、二氧化碳分压、肉组织内氧运输参数及组织氧分压、二氧化碳分压、pHpH，发现了组织内二氧化碳分压反映了组织的灌注，发现了组织内二氧化碳分压反映了组织的灌注性，与复苏成功与否有关。性，与复苏成功与否有关。CrookesCrookes等等2121发现，间接测定肌肉组织氧分压较直接发现，间接测定肌肉组织氧分压较直接测定肌肉组织氧分压更快捷方便，对于判断复苏后测定肌肉组织氧分压更快捷方便，对于判断复苏后的疗效更有价值。目前认为，测定组织内氧分压及的疗效更有价值。目前认为，测定组织内氧分压及代谢状况是观
75、察复苏是否有效，是否达到复苏目的代谢状况是观察复苏是否有效，是否达到复苏目的最直观方法。最直观方法。 20MckinleyBA,ParmleyCL,ButlerBD,20MckinleyBA,ParmleyCL,ButlerBD,et al et al .SkeletalmusclePO2,PCO2,.SkeletalmusclePO2,PCO2,andpHinhemorrhage,shock,andresuscitationindogsJJTrauma,1998andpHinhemorrhage,shock,andresuscitationindogsJJTrauma,1998,44(1):
76、119-127,44(1):119-1271 1） 2121CrookesBA,CohnSM,BurtonEA,CrookesBA,CohnSM,BurtonEA,et al et al .Noninvasivemuscleoxygenation.NoninvasivemuscleoxygenationtoguidefluidresuscitationaftertraumaticshockJ.Surgery,2004,135(6)toguidefluidresuscitationaftertraumaticshockJ.Surgery,2004,135(6):662-670:662-6701
77、1）（四）复苏终点的再认识（四）复苏终点的再认识心率、血压、中心静脉压、心排量、尿量等传统指标恢复正常-不能作为复苏的终点指标；血清乳酸含量、碱剩余、组织、粘膜pHi 与休克及预后的关系密切；血清乳酸含量增加，碱剩余负值增加，pHi 下降的患者预后差； 持续测定组织氧分压、二氧化碳分压、pH在评判液体复苏效果中有独特优势。小结低容量性休克是临床上最常见的休克，尤以创伤、失血等原因最常见；早期诊断、多种手段密切监测，对治疗成功极为重要；正确把握复苏的时机复苏的液体种类复苏液体的量复苏的终点谢谢各位黄瑞兰，女59岁，因车祸外伤急症入院。入院前1小时被公交车撞倒的大树压倒，约40分钟后救出急诊来院。
78、急症检查后诊断：失血性休克、多发肋骨骨折、开放性骨盆骨折（开书样损伤）、左股骨干骨折、右尺挠骨骨折、会阴裂伤。入院后查体：血压测不到，神志淡漠，尚清，呼吸急促，心率100次/分，腹部平坦，无肌紧张及叩浊。失血量分析多发肋骨骨折、一根肋骨骨折：100-150ml开放性骨盆骨折（开书样损伤）：1500-2000ml左股骨干骨折：800-1200ml右尺挠骨骨折：300ml会阴裂伤。治疗过程：治疗过程：8 8时时5555分入分入ICUICU测血压测血压37/23mmHg37/23mmHg，即快速静脉输，即快速静脉输液，同时锁骨下静脉插管建立输液通道及监测中心液，同时锁骨下静脉插管建立输液通道及监测中
79、心静脉压。因血压太低，同时给予多巴胺静滴，静脉压。因血压太低，同时给予多巴胺静滴，20ug/kg/min20ug/kg/min。1 1小时内输入液体小时内输入液体3500ml3500ml（万文（万文1000ml1000ml、乳酸林格液、乳酸林格液2000ml2000ml、706706代血浆代血浆500ml500ml），），血压升至血压升至71/36mmHg71/36mmHg。继继续续快快速速补补液液，第第2 2个个1 1小小时时又又补补液液4500ml4500ml（万万文文1000ml1000ml、乳乳酸酸林林格格液液2000ml2000ml、血血浆浆340ml340ml、红红血血球球4u4u
80、、7.5%7.5%高高涨涨盐盐水水250ml250ml、其其他他），血血压压升升至至82/56mmHg82/56mmHg，尿量，尿量50ml/2h50ml/2h。继继续续快快速速补补液液，第第2 2个个1 1小小时时又又补补液液4500ml4500ml（万万文文1000ml1000ml、乳乳酸酸林林格格液液2000ml2000ml、血血浆浆340ml340ml、红红血血球球4u4u、7.5%7.5%高高涨涨盐盐水水250ml250ml、其其他他），血血压压升升至至82/56mmHg82/56mmHg，尿量，尿量50ml/2h50ml/2h。 第3个1小时又补液1000ml乳酸林格液，同时加用多巴酚丁胺、去甲肾上腺素协助升高血压，此期间血压维持在50-70/40-50左右。无创血流动力学监测显示：低心排、外周阻力短暂升高后转入低下、心指数增高、每搏指数低于正常、心肌收缩加速度指数低于正常、胸内液体含量在正常范围。至12时15分，也就是入院3个小时20分钟，患者心率骤降，立即给予心肺复苏。
