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1、 血管扩张剂在心血管病中的应用血管扩张剂在心血管病中的应用 遵义医学院附属医院心血管内科遵义医学院附属医院心血管内科 许许 官官 学学定义定义o广义:任何直接或间接扩张动静脉的药物o狭义:直接作用于血管平滑肌的药物历史背景历史背景o第一阶段（解剖学阶段）：第一阶段（解剖学阶段）：o 20世纪世纪70年代以前年代以前o 认识形成心衰的疾病认识形成心衰的疾病o 心衰是心肌收缩功能不足所致心衰是心肌收缩功能不足所致o 治疗：强心药（洋地黄）和利尿治疗：强心药（洋地黄）和利尿o 第二阶段（血流动力学阶段）：第二阶段（血流动力学阶段）：o 20世纪世纪70年代至年代至90年代年代o 认识心衰的血流动力学
2、机制认识心衰的血流动力学机制o 心衰中前后负荷的作用心衰中前后负荷的作用o 治疗：血管扩张剂和非洋地黄正性肌力药物治疗：血管扩张剂和非洋地黄正性肌力药物o心肌收缩力COoHRCOo前负荷CO（正相关）o后负荷CO（负相关）o前负荷 血容量 （正相关） 小V张力（正相关）o后负荷 心室流出道狭窄（正相关） 体肺循环小A阻力 o一、治疗原理o1、降低前负荷COo2、降低后负荷COo前负荷过低CO反而o最佳前负荷是改善心功能的最佳方法。o过高过低都有弊端。o3、改善组织的灌注（实质：继发于1.2之上）o 由于CO后，使组织器官的低O2和代酸程度，使脏器功能改善（在心肾较明显）o实质：继发于1.2基础
3、之上。o 4、改善能量代谢（实质：继发于1.2之上）o（1）扩血管药使心室容量，心室射血阻抗（前后负荷）心肌需O2量。o（2）扩血管药物可逆转儿茶酚胺对胰腺C的抑制，从而使胰岛素释放。o（1）（2）改善心肌能量代谢。o实质：4的作用也是继发于1.2的基础之上 o二、扩血管药的类型及作用o据作用特点分（扩A、扩V、同时扩A/V），扩血管药对前、后负荷影响的强度情况：见下表： 降低前负荷 降低后负荷扩静脉 硝酸甘油 + + 消心痛 + -扩动脉 酚妥拉明 - + 肼苯达嗪 - +同扩动静脉 硝普钠 + + 哌唑嗪 + + ACEI + + PGE1 + +o三、选扩血管药指征o 主据高排低阻，低排
4、高阻选择(以下五种情况) o1、AMI并泵衰（休克或急性左心功不全）o2、难治性心衰（据心衰亚型选） o3、心脏机械性功能异常并心衰（二漏、主漏、乳头肌功能不全、二尖瓣脱垂）o共同点：均能引起左室返流。o左室返流：用扩A血管药o左室返流取决于1)瓣膜损伤程度（无法）o 2)外周阻力大小（扩血管）o4、HP并心衰o5、AMI并室间隔穿孔或室壁瘤形成 扩A：同3o室壁瘤 栓塞、顽固性心衰、心律失常o主据B超诊断，多见于前壁心梗。o典型：两个搏动点o四、禁忌症（扩A）o1、MS o2、ASo3、肥厚性梗阻性心肌病o 合并多见。以MI或AI为主时，可考虑用，但剂量减少。o五、选择药物o据心衰的三种亚型
5、选用o（一）病人有肺充血/淤血症状，而无周围灌注不足表现：主用扩静脉药。o周围灌注不足：少尿、皮肤苍白等o（二）无肺充血、有灌注不足：主用扩动脉药o（三）有呼吸困难，少尿的：用同扩动静脉药o六、监测o（一）BP 一般血压下降不大于20%（正常范围的下降）o原因：1、改善心室射血阻抗心输出量增加导致抵消扩张致血压下降的副作用。o2、作用强度取决于：o（1）基础血压越高，作用越强，反之亦然o注：心衰血压一般不高。o（2）有无对抗剂存在o（3）存在个体差异o当血压下降大于20-30%时，必停。o测量时间：酚妥拉明起效10分钟，15分钟消失。o用药前测一次，用药后每5分钟测一次，测5次无变化可用。但滴
6、数不能随便加快，加快必则血压。o（二）神志、心率、尿量o 判断有效与否和副作用。 o（三）PtFV1（终末电势）o 绝对值由大到小，说明左心功在改善o七、联合用药o（一）硝普钠+多巴胺 常用于血压偏低的心衰 硝普钠十多巴酚酊胺 常用于BP过低但心衰重o多巴酚酊胺的最大副作用：心律失常o必用时：三药合用，减低副作用。o多巴胺：强心 2-4ug/kg/min 升压 4-10ug/kg/min o（二）酚妥拉明十多巴胺o 酚妥拉明十多巴胺+多巴酚酊胺o 酚妥拉明+NE（抵消后，NE的作用显示出来，只强心而不升压）o 附：BP受外周阻力、CO、心肌收缩力、HR的影响，其中外周阻力、 CO是主要的。 o
7、八、常用药物的用法o（一）硝酸甘油o主用于AMI，心衰也用。o10-25mg+10%GS500mlo有效浓度20-80ug/min，最大可达200ug/min。o副作用：头痛、面红、恶心等。硝酸盐类药物o血液动力学1：扩张容量性静脉血管，降低前负荷，室壁张力降低，耗氧量降低。2：冠状动脉，扩张侧枝循环及狭窄90以下的冠状动脉。3：抗血小板聚集及血栓形成，与一氧化氮刺激血小板和引起血管扩张有关。4：限制左室重构：降低AMI的心肌伸展。5：不影响心脏传导系统。o（二）酚妥拉明（静推、静滴）o静推最佳适应症：HP伴肺水肿（一般不用）o5-10mg+50%GS20-40ml静推10-15min，每半分
8、钟测一次BPo随药进入，BP下降到接近160/ 95mmHg 时停推。降到正常会出现：头痛、眩晕，即灌注不良综合征。o静滴：10-20mg+10%GS250-500mlo有效浓度0.1-2mg/min o副作用：HR，心绞痛、腹痛、恶心、呕吐o（三）硝普钠o25-50mg+10%GS500ml o滴入浓度 o起始浓度：15ug/min 有效浓度：50-150ug/min 最大浓度：400ug/mino注意事项：o1、起效时间：2-5min 消失时间：停药后3-10min作用消失o2、避光，且4-6小时换一次o3、维持时间：一般不超过72小时（连用）o4、7天，极易发生氰化物中毒。o中毒后表现：
9、神经系统（精神错乱、抽搐）o消化系统（恶心、呕吐），特别是肝肾功不全病人。o5、减量应逐渐减，且应同时加药，ACEI或哌唑泰（剂量偏大）。o（四）PGE1o最早用于CHD，后又可用于心衰 o作用：1、强心利尿扩血管o 2、抗凝（类肝素样作用）o 3、抗免疫复合物o 4、抗自由基o用法：200-600ug+10%GS500ml o有效浓度：2.5-5ug/mino副作用：V炎（最多见），消化道反应，气短、头痛（少见）扩血管药物应用注意事项扩血管药物应用注意事项o体位性低血压体位性低血压o血流动力学监测血流动力学监测o注意各药的副作用注意各药的副作用o对预后的影响对预后的影响o不宜突然停药不宜突然停药o 谢谢 谢谢!
