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1、ST段抬高的鉴别诊断段抬高的鉴别诊断1 急性心肌梗死急性心肌梗死ST段水平应以段水平应以PR段末端（而不是段末端（而不是TP段段末端）为准。末端）为准。急性心肌梗死：心电图急性心肌梗死：心电图ST段抬高段抬高早期再灌注（溶栓和早期再灌注（溶栓和PCI)治疗的益处已治疗的益处已被证实。被证实。急性心急梗死不是急性心急梗死不是ST段抬高的唯一原因。段抬高的唯一原因。2 正常的正常的ST段抬高段抬高6014名名1658岁的美国健康男性空军中，岁的美国健康男性空军中，91在至少一个胸前导联上有在至少一个胸前导联上有13mm的的ST段抬段抬高。高。以以V2导联最多见。导联最多见。529名名17至至24男
2、性的正常心电图中，男性的正常心电图中，V1V4ST段抬高段抬高1mm或以上者占或以上者占93%。随着年龄的增大，正常随着年龄的增大，正常ST抬高者的比例逐渐下抬高者的比例逐渐下降，在降，在76岁以上的男性占岁以上的男性占30。与此相反，女性正常心电图中约与此相反，女性正常心电图中约 20有有至少至少 1 mm 的的ST段抬高，并不随年龄而变化。段抬高，并不随年龄而变化。3 正常的正常的ST段抬高段抬高在这种图形中，在这种图形中，STST段是凹面向上的。段是凹面向上的。S S波越深，波越深，STST段抬高越多。段抬高越多。4 正常变异正常变异在一些健康的年轻人，尤其是黑人男性，在一些健康的年轻人
3、，尤其是黑人男性，中部胸导联中部胸导联STST段抬高段抬高1 14mm4mm是一种正常是一种正常变异。这种图像通常被称为早期复极化。变异。这种图像通常被称为早期复极化。5 正常变异正常变异在多数早期复极化的图形中，在多数早期复极化的图形中，STST段抬高在段抬高在V V4 4导联最显导联最显著，著，J J点有切迹，点有切迹，STST段凹面向上。段凹面向上。T T波高耸而不倒置。波高耸而不倒置。同时可有心房组织的早期复极化，导致同时可有心房组织的早期复极化，导致PRPR段压低，但段压低，但程度不如急性心包炎时显著。程度不如急性心包炎时显著。如若此种早期复极化图像出现于肢导联，如若此种早期复极化图
4、像出现于肢导联，STST段抬高在段抬高在导联导联IIII超过导联超过导联IIIIII，在，在aVRaVR可有对应性可有对应性STST段压低。段压低。而在大多数下壁心肌梗死患者，导联而在大多数下壁心肌梗死患者，导联IIIIII的的STST段抬高程段抬高程度超过导联度超过导联IIII，并在，并在aVLaVL导联出现对应性导联出现对应性STST段压低。段压低。6 正常变异正常变异在某些年轻的黑人男性，中部胸导联在某些年轻的黑人男性，中部胸导联STST段抬高段抬高伴有伴有T T波倒置。这也是一种正常变异。波倒置。这也是一种正常变异。7 正常变异正常变异这种图形可能时早期复极化图形和持续性童稚这种图形可
5、能时早期复极化图形和持续性童稚型型T T波的结合。需与急性心肌梗死相鉴别。波的结合。需与急性心肌梗死相鉴别。这种正常变异多伴有短的这种正常变异多伴有短的QTQT间期，而急性心肌间期，而急性心肌梗死或心包炎时则无短梗死或心包炎时则无短QTQT间期。间期。8 正常正常STST段抬高和正常变异段抬高和正常变异这些这些STST段抬高符合急性心肌梗死溶栓治疗的标准。段抬高符合急性心肌梗死溶栓治疗的标准。急性心肌梗死诊断和治疗指南急性心肌梗死诊断和治疗指南溶栓治疗的适应证：溶栓治疗的适应证：2 2个或个或2 2个以上相邻导联个以上相邻导联STST段抬段抬高（胸导联高（胸导联0.2 mV0.2 mV、肢体导
6、联、肢体导联0.1 0.1 mVmV），），应增加应增加“STST段抬高：不具有早期复极化或心包炎的特段抬高：不具有早期复极化或心包炎的特点，也不是左心室肥厚或束支传导阻滞所致的复极化点，也不是左心室肥厚或束支传导阻滞所致的复极化异常。异常。值得注意的是，很多健康人右胸导联有正常的值得注意的是，很多健康人右胸导联有正常的STST段抬段抬高。高。9 左束支传导阻滞左束支传导阻滞左束支阻滞时诊断急性心梗有一定难度，因为此时左束支阻滞时诊断急性心梗有一定难度，因为此时STST段可以继发性抬高或压低，模拟或是掩盖心肌梗死的段可以继发性抬高或压低，模拟或是掩盖心肌梗死的图形。图形。这种继发性的这种继发性
7、的STSTT T改变与改变与QRSQRS主波方向相反。如果方主波方向相反。如果方向一致，则提示急性心肌梗死。向一致，则提示急性心肌梗死。但是，在但是，在LBBBLBBB， V V1 1V V3 3的的QRSQRS波群多为负向，而前间隔波群多为负向，而前间隔梗死的梗死的STST段抬高不能表现出来。段抬高不能表现出来。有时候，继发性凹面向上的有时候，继发性凹面向上的STST段为弓背向上的段为弓背向上的STST段所段所替代，提示合并前间隔梗死。替代，提示合并前间隔梗死。另一识别前间隔梗死的标准是，另一识别前间隔梗死的标准是，STST段抬高段抬高5mm5mm以上。以上。10 左束支传导阻滞左束支传导阻
8、滞但右图中患者并无急性心梗，但右图中患者并无急性心梗，而而V2V2导联导联STST段抬高达段抬高达8mm,8mm,说明说明上述标准也不可靠。上述标准也不可靠。MadiasMadias 等人发现，等人发现，128128名无急名无急性心肌梗死的性心肌梗死的LBBBLBBB患者中，患者中，6 6在在V1V1V3V3导联有导联有5mm5mm以上的以上的STST段段抬高。抬高。11 急性心包炎和心肌炎急性心包炎和心肌炎急性心包炎胸导联和肢导联急性心包炎胸导联和肢导联STST段普遍抬高，与急性心肌梗死段普遍抬高，与急性心肌梗死不同。不同。此外，此外，PRPR段压低。段压低。12 急性心包炎急性心包炎弥漫性
9、心包炎不仅累及心室壁的心外膜下层心弥漫性心包炎不仅累及心室壁的心外膜下层心肌，导致肌，导致STST段抬高，而且可影响心房壁的心外段抬高，而且可影响心房壁的心外膜下层心肌，膜下层心肌， 导致心房损伤图形。导致心房损伤图形。但但PRPR段压低并非急性心包炎所特有，因为早期段压低并非急性心包炎所特有，因为早期复极化或心房梗死同样可有复极化或心房梗死同样可有PRPR段压低。段压低。在弥漫性心包炎，在弥漫性心包炎，STST段抬高见于段抬高见于IIIIII和和aVLaVL导联，导联，并且在并且在IIII导联超过导联超过IIIIII导联。导联。13 急性心包炎急性心包炎急性下壁心肌梗死多由右冠状动脉闭塞急性
10、下壁心肌梗死多由右冠状动脉闭塞 所致，此时所致，此时IIIIII导联导联STST段抬高通常伴有段抬高通常伴有aVLaVL 和和I I导联对应性导联对应性STST段压段压低。而且，低。而且，IIIIII导联导联STST段抬高程度超过段抬高程度超过IIII导联。导联。约约2020的急性下壁梗死是由于左冠脉回旋支闭塞所致，的急性下壁梗死是由于左冠脉回旋支闭塞所致，此时此时IIII和和IIIIII导联导联STST段抬高程度相似，段抬高程度相似，aVR aVR 和和 aVLaVL, , 同同等压低，等压低，I I导联导联STST段并无压低。段并无压低。这些规律在闭塞发生在血管近端时更为可靠。这些规律在闭
11、塞发生在血管近端时更为可靠。在高侧壁心梗，在高侧壁心梗，STST段抬高见于段抬高见于aVLaVL导联，而导联，而IIIIII导联则导联则有对应性改变。有对应性改变。14 急性心包炎急性心包炎因此，心梗时因此，心梗时STST段抬高在段抬高在IIIIII和和aVLaVL导联互为对应导联互为对应, ,而急而急性心包炎或早期复极化的性心包炎或早期复极化的STST段抬高并不伴有段抬高并不伴有 aVLaVL导联导联的的STST段压低段压低, , 虽然在虽然在aVRaVR导联可出现对应性导联可出现对应性STST段压低。段压低。如心包炎为局限性，这些规律并不适用。如心包炎为局限性，这些规律并不适用。心包炎时心
12、包炎时STST段抬高罕有超过段抬高罕有超过5 mm5 mm者者, ,而心梗时可以有。而心梗时可以有。 而且，急性心梗时而且，急性心梗时 PR PR 段并无压低，除非伴有心包炎段并无压低，除非伴有心包炎或心房梗死。或心房梗死。. .心包摩擦音并不一定表示患者的主要心脏病是心包炎，心包摩擦音并不一定表示患者的主要心脏病是心包炎，因为在大面积透壁性心梗时常可听到心包摩擦音。因为在大面积透壁性心梗时常可听到心包摩擦音。15 急性心肌炎急性心肌炎急性心肌炎可引起广泛急性心肌炎可引起广泛STST段抬高，甚至需与急段抬高，甚至需与急性心梗的性心梗的STST段抬高相鉴别。段抬高相鉴别。16 高血钾高血钾高血钾
13、的高血钾的STST段抬高有时需与段抬高有时需与急性心肌梗死相鉴别。急性心肌梗死相鉴别。17 高血钾高血钾高血钾作为高血钾作为STST段抬高的原因早就段抬高的原因早就得到公认。得到公认。19561956年，年，LevineLevine等报告等报告4 4例高血钾例高血钾引起的引起的STST段抬高，酷似急性心肌段抬高，酷似急性心肌梗死或心包炎，给以梗死或心包炎，给以“可以透析可以透析的损伤电流的损伤电流”。高血钾的其它心电图特征包括高血钾的其它心电图特征包括QRSQRS增宽、增宽、T T波高耸呈篷帐形，波高耸呈篷帐形，P P 波减波减低或消失。低或消失。18 高血钾高血钾高血钾时抬高的高血钾时抬高的
14、STST段常为下斜形，段常为下斜形，而心肌梗死的而心肌梗死的STST段抬高的特点是平段抬高的特点是平台或上斜形。台或上斜形。19 BrugadaBrugada综合征综合征19921992年，年，BrugadaBrugada 报告了报告了8 8例有心脏骤停病史例有心脏骤停病史和心电图右束支传导阻滞表现，右胸导联和心电图右束支传导阻滞表现，右胸导联STST段段抬高，而并无抬高，而并无QTQT间期延长和任何器质性心脏病间期延长和任何器质性心脏病变患者。变患者。BrugadaBrugada综合征约占所有特发性心室颤动病例综合征约占所有特发性心室颤动病例的的4040 6060。这些患者由于心脏钠通道基因
15、异常导致右心室这些患者由于心脏钠通道基因异常导致右心室心外膜下心肌动作电位减小或丧失，而心内膜心外膜下心肌动作电位减小或丧失，而心内膜下心肌电位正常，导致心室跨壁电位梯度产生，下心肌电位正常，导致心室跨壁电位梯度产生，因此右胸导联因此右胸导联STST段抬高，产生心室颤动。段抬高，产生心室颤动。20 21 BrugadaBrugada综合征综合征在一些患者，可有完全性或不完全性在一些患者，可有完全性或不完全性右束支传导阻滞。右束支传导阻滞。有些病例的有些病例的STST段抬高很象右束支阻滞段抬高很象右束支阻滞图形，但无图形，但无RBBBRBBB时典型的时典型的I I、aVLaVL和和V V6 6导
16、联导联S S波增宽。波增宽。STST段抬高限于段抬高限于V V1 1和和 V V2 2导联，呈马鞍导联，呈马鞍型，但在典型病例，型，但在典型病例，STST段始于段始于R R的的顶端，下斜行走，以倒置的顶端，下斜行走，以倒置的T T波而告波而告终。终。与急性前间隔心肌梗死相鉴别。与急性前间隔心肌梗死相鉴别。STST抬高可间歇性出现，也可持久表现。抬高可间歇性出现，也可持久表现。22 肺栓塞肺栓塞肺栓塞的心电图特点包括：右胸导联肺栓塞的心电图特点包括：右胸导联T T波倒置；波倒置；前间隔和下壁导联前间隔和下壁导联T T波倒置伴波倒置伴STST段抬高；段抬高；S1Q3T3S1Q3T3图形；完全性或不
17、完全性右束支传导阻滞；图形；完全性或不完全性右束支传导阻滞； 以以及窦性心动过速。及窦性心动过速。23 该例患者具有大块肺栓塞。心电图强烈提示急该例患者具有大块肺栓塞。心电图强烈提示急性前壁心梗，但冠脉造影正常。心电图发现可性前壁心梗，但冠脉造影正常。心电图发现可能反映右心室负荷过重、扩张或缺血。说明假能反映右心室负荷过重、扩张或缺血。说明假性心肌梗死图形可为肺栓塞的一种表现。性心肌梗死图形可为肺栓塞的一种表现。24 经胸电复律经胸电复律经胸电复律后经胸电复律后STST段可有一过性抬高，机制不明。段可有一过性抬高，机制不明。电击电击25 变异型心绞痛变异型心绞痛由冠状动脉痉挛导致心肌缺血所致。
18、由冠状动脉痉挛导致心肌缺血所致。与急性心肌梗死区别：心绞痛发作后与急性心肌梗死区别：心绞痛发作后STST段恢复段恢复正常。正常。持久痉挛可致心肌梗死。持久痉挛可致心肌梗死。26 中枢神经系统疾病中枢神经系统疾病弓背向上或水平向上的弓背向上或水平向上的STST段抬高段抬高大而直立或深而倒置的大而直立或深而倒置的T T波波27 正常正常ST段抬高段抬高 (所谓男性图形）所谓男性图形）见于见于90的健康青年男性。的健康青年男性。抬高抬高13 mm V2 导联最显著导联最显著凹面向上凹面向上28 早期复极化早期复极化V4导联最显著导联最显著 , J点有切迹点有切迹T波直立高耸波直立高耸肢导联中，肢导联
19、中，aVR导联（而不是导联（而不是 aVL 导联）导联）ST段对应性压低段对应性压低29 ST段抬高作为正常变异段抬高作为正常变异 V3 至至 V5 导联导联ST段抬高，伴有段抬高，伴有 T 波倒置。波倒置。短短 QT, 高高 QRS 电压电压30 左心室肥厚左心室肥厚凹面向上凹面向上左心室肥厚的其它特征左心室肥厚的其它特征31 左束支传导阻滞左束支传导阻滞凹面向上凹面向上ST段偏移与段偏移与 QRS反向反向32 急性心包炎急性心包炎弥漫性弥漫性ST段抬高段抬高aVR （而非（而非aVL ）ST段压低段压低抬高很少超过抬高很少超过 5 mmPR段压低段压低33 高血钾高血钾有高血钾的其它特点有
20、高血钾的其它特点:QRS宽而高，高尖的篷帐型宽而高，高尖的篷帐型 T 波波P 波电压低或消失波电压低或消失ST段常为下斜形段常为下斜形34 Brugada综合征综合征V1和和V2呈呈rSR形形V1 和和 V2 ST段下斜形抬高段下斜形抬高 35 肺栓塞肺栓塞下壁和前间隔导联见类似心肌梗死下壁和前间隔导联见类似心肌梗死的改变的改变36 电复律电复律显著的显著的 ST段抬高，常段抬高，常10 mm, 但仅于电击后持续一、二分钟但仅于电击后持续一、二分钟37 变异型心绞痛变异型心绞痛与心肌梗死时与心肌梗死时ST段抬高相似，但段抬高相似，但心绞痛发作后恢复正常。心绞痛发作后恢复正常。38 39 急性心肌梗死急性心肌梗死ST段有平台或肩部或上斜部分段有平台或肩部或上斜部分 aVL 和和 III 对应性改变对应性改变40 谢谢 谢谢41
