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1、概述、肝功能不全概念概述、肝功能不全概念第一节第一节 肝功能不全的病因肝功能不全的病因第二节第二节 肝功能不全机体功能代谢的变化肝功能不全机体功能代谢的变化案例案例 16-116-1第三节第三节 肝性脑病肝性脑病第四节第四节 肝性肾功能衰竭肝性肾功能衰竭正常肝功能正常肝功能代谢、分泌、合成、代谢、分泌、合成、解毒及免疫等解毒及免疫等 各种致病因素作用于肝脏细胞时，可各种致病因素作用于肝脏细胞时，可不同程度地引起肝脏形态结构破坏和功能不同程度地引起肝脏形态结构破坏和功能异常，出现黄疸、出血、感染、肾功能障异常，出现黄疸、出血、感染、肾功能障碍及肝性脑病等临床综合症，称为肝功能碍及肝性脑病等临床综
2、合症，称为肝功能不全（不全（Hepatic InsufficiencyHepatic Insufficiency）肝功能衰竭肝功能衰竭-Hepatic Failure-Hepatic Failure 病史：病史：男，男，6565岁，岁，1414年前上腹不适、疼年前上腹不适、疼痛及食欲不振，痛及食欲不振，4 4年前上述症状加重，出现年前上述症状加重，出现皮肤、巩膜黄染，症状反复。皮肤、巩膜黄染，症状反复。 半年来，病人进行性消瘦，四肢乏力，半年来，病人进行性消瘦，四肢乏力，皮肤、巩膜黄染加深，尿少，下肢水肿，鼻皮肤、巩膜黄染加深，尿少，下肢水肿，鼻和齿龈时有出血，常有便血。和齿龈时有出血，常有便
3、血。1 1天前因吃牛肉天前因吃牛肉出现恶心、呕吐、神志恍惚，烦躁不安而急出现恶心、呕吐、神志恍惚，烦躁不安而急诊入院。诊入院。 半年来，病人进行性消瘦，四肢乏力，半年来，病人进行性消瘦，四肢乏力，皮肤、巩膜黄染加深，尿少，下肢皮肤、巩膜黄染加深，尿少，下肢水肿水肿，鼻，鼻和齿龈时有出血，常有便血。和齿龈时有出血，常有便血。1 1天前因吃牛肉天前因吃牛肉出现恶心、呕吐、神志恍惚，烦躁不安而急出现恶心、呕吐、神志恍惚，烦躁不安而急诊入院。诊入院。 半年来，病人进行性消瘦，四肢乏力，半年来，病人进行性消瘦，四肢乏力，皮肤、巩膜皮肤、巩膜黄染黄染加深，尿少，下肢加深，尿少，下肢水肿水肿，鼻，鼻和齿龈时
4、有出血，常有便血。和齿龈时有出血，常有便血。1 1天前因吃牛肉天前因吃牛肉出现恶心、呕吐、神志恍惚，烦躁不安而急出现恶心、呕吐、神志恍惚，烦躁不安而急诊入院。诊入院。 病史：病史：男，男，6565岁，岁，1414年前上腹不适、疼年前上腹不适、疼痛及食欲不振，痛及食欲不振，4 4年前上述症状加重，出现年前上述症状加重，出现皮肤、巩膜皮肤、巩膜黄染黄染，症状反复。，症状反复。 半年来，病人进行性消瘦，四肢乏力，半年来，病人进行性消瘦，四肢乏力，皮肤、巩膜皮肤、巩膜黄染黄染加深，尿少，下肢加深，尿少，下肢水肿水肿，鼻，鼻和齿龈时有和齿龈时有出血出血，常有，常有便血便血。1 1天前因吃牛肉天前因吃牛肉
5、出现恶心、呕吐、神志恍惚，烦躁不安而急出现恶心、呕吐、神志恍惚，烦躁不安而急诊入院。诊入院。 半年来，病人进行性消瘦，四肢乏力，半年来，病人进行性消瘦，四肢乏力，皮肤、巩膜皮肤、巩膜黄染黄染加深，加深，尿少尿少，下肢，下肢水肿水肿，鼻，鼻和齿龈时有和齿龈时有出血出血，常有，常有便血便血。1 1天前因吃牛肉天前因吃牛肉出现恶心、呕吐、神志恍惚，烦躁不安而急出现恶心、呕吐、神志恍惚，烦躁不安而急诊入院。诊入院。 半年来，病人进行性消瘦，四肢乏力，半年来，病人进行性消瘦，四肢乏力，皮肤、巩膜皮肤、巩膜黄染黄染加深，加深，尿少尿少，下肢，下肢水肿水肿，鼻，鼻和齿龈时有和齿龈时有出血出血，常有，常有便血
6、便血。1 1天前因吃牛肉天前因吃牛肉出现恶心、呕吐、出现恶心、呕吐、神志恍惚，烦躁不安神志恍惚，烦躁不安而急而急诊入院。诊入院。 体格检查：体格检查：T:36.5T:36.5，P P：9090次次/ /分分，R:26R:26次次/ /分分，BPBP：130/90 mmHg130/90 mmHg。神志恍惚，烦躁神志恍惚，烦躁不安，不安，皮肤巩膜黄染，肝肋下皮肤巩膜黄染，肝肋下2.5cm2.5cm，质较，质较硬，边缘钝。硬，边缘钝。食管吞钡食管吞钡X X线显示食道下段静线显示食道下段静脉曲张。脉曲张。 食道食道下段下段静脉静脉曲张曲张 入院后，经积极抢救，神志逐渐清楚，入院后，经积极抢救，神志逐渐
7、清楚，病情好转，准备出院。病情好转，准备出院。 第二天清晨，患者再次出现第二天清晨，患者再次出现神志恍惚，神志恍惚，烦躁不安，尖叫。检查时双手出现扑翼样震烦躁不安，尖叫。检查时双手出现扑翼样震颤颤，大便呈柏油样。，大便呈柏油样。继后发生昏迷，血压继后发生昏迷，血压130/65mmHg130/65mmHg130/65mmHg130/65mmHg，瞳孔中度散大，对光反射减弱，瞳孔中度散大，对光反射减弱，黄疸加重，血氨进一步增高。黄疸加重，血氨进一步增高。 次日，患者大便时突觉头晕、虚汗、乏次日，患者大便时突觉头晕、虚汗、乏力，站立困难而昏倒，被发现时面色苍白，力，站立困难而昏倒，被发现时面色苍白，
8、血压血压90/40mmHg90/40mmHg。 次日，患者大便时突觉次日，患者大便时突觉头晕、虚汗、乏头晕、虚汗、乏力力，站立困难而，站立困难而昏倒昏倒，被发现时，被发现时面色苍白，面色苍白，血压血压90/40mmHg90/40mmHg。shock flappingtremor 又称肝震颤，是肝性脑又称肝震颤，是肝性脑病特征性表现。病特征性表现。肝性脑病肝性脑病脑病脑病肝肝 排除其他已知脑疾病的前提下，继排除其他已知脑疾病的前提下，继发于严重肝脏疾病的精神神经综合征。发于严重肝脏疾病的精神神经综合征。主要临床表现为一系列精神神经症状，主要临床表现为一系列精神神经症状，最后进入昏迷状态。最后进入
9、昏迷状态。 曾经被称为肝昏迷曾经被称为肝昏迷 hepatic comahepatic coma患者自年轻时大量饮酒，常年不断。 提示患者肝功能损害的病因：慢性酒精性肝损害，也就是酒精肝的发生。出现由脂肪肝到肝硬化，轻微肝功能损伤进展一直到严重肝功能衰竭的典型过程。三三. . 肝性脑病的分期肝性脑病的分期Stage Stage ： 前驱期前驱期Stage Stage ： 昏迷前期昏迷前期Stage Stage ： 昏睡期昏睡期Stage Stage ： 昏迷期昏迷期 1 1天前因吃天前因吃牛肉牛肉出现恶心、呕吐、出现恶心、呕吐、神志恍惚，烦躁不安而急诊入院，神志恍惚，烦躁不安而急诊入院， P P
10、 P P：26262626次次/ /分。分。 实验室检查：血清胆红素实验室检查：血清胆红素27mol/L27mol/L27mol/L27mol/L，血氨血氨89.08 mol /L89.08 mol /L89.08 mol /L89.08 mol /L，血浆总，血浆总蛋白蛋白52g/L52g/L52g/L52g/L，白蛋白白蛋白27g/L27g/L27g/L27g/L，球蛋白球蛋白25 g/L25 g/L25 g/L25 g/L。 59mol/L血浆总蛋白：60g-75g/L ； 白蛋白：35g -48g/L ； 球蛋白：20g-30g/L ； 白蛋白/球蛋白：1.5-2/1 次日，患者大便时
11、诱发上消化道出血，次日，患者大便时诱发上消化道出血，面色苍白，血压面色苍白，血压90/40mmHg90/40mmHg90/40mmHg90/40mmHg。 入院后，静脉输入入院后，静脉输入谷氨酸钠谷氨酸钠、葡萄糖、葡萄糖、维生素、肌苷等，维生素、肌苷等，限制蛋白质摄入，口服限制蛋白质摄入，口服大量抗生素，并用酸性溶液灌肠。大量抗生素，并用酸性溶液灌肠。经积极经积极抢救，神志逐渐清楚，病情好转，准备出抢救，神志逐渐清楚，病情好转，准备出院。院。谷氨酸氨 谷氨酰胺谷氨酰胺合成酶谷氨酰胺酶 第二天清晨，患者再次出现第二天清晨，患者再次出现严重中枢症状，严重中枢症状，继后发生昏迷，继后发生昏迷，血氨血
12、氨106.7mol/L106.7mol/L106.7mol/L106.7mol/L。经各种降氨经各种降氨治疗后，血氨降至治疗后，血氨降至61.82mol/L61.82mol/L61.82mol/L61.82mol/L，但上述症状无但上述症状无明显改善，病人仍处于昏迷状态。后改用明显改善，病人仍处于昏迷状态。后改用左旋左旋多巴多巴静脉滴注，经过一周的治疗，症状逐渐减静脉滴注，经过一周的治疗，症状逐渐减轻，神志渐渐恢复。住院月余临床症状基本消轻，神志渐渐恢复。住院月余临床症状基本消失，出院疗养。失，出院疗养。 四四. . 肝性脑病的肝性脑病的发病机制发病机制Ammonia intoxication
13、 hypothesisAmmonia intoxication hypothesisAmmonia intoxication hypothesisAmmonia intoxication hypothesis 氨中毒学说氨中毒学说False neurotransmitter hypothesisFalse neurotransmitter hypothesisFalse neurotransmitter hypothesisFalse neurotransmitter hypothesis 假性神经递质学说假性神经递质学说Abnormal plasma amino acid hypothesi
14、sAbnormal plasma amino acid hypothesisAbnormal plasma amino acid hypothesisAbnormal plasma amino acid hypothesis 血浆氨基酸失平衡学说血浆氨基酸失平衡学说GABA hypothesisGABA hypothesisGABA hypothesisGABA hypothesis - -氨基丁酸氨基丁酸 ( ( ( (GABA)GABA)学说学说( (一一). ). 氨中毒学说氨中毒学说正常血氨正常血氨59mol/L59mol/L生成生成 ，清除，清除 ， 血氨血氨 增多的血增多的血氨通过
15、血脑屏障进入脑内，使脑代谢和氨通过血脑屏障进入脑内，使脑代谢和功能障碍，导致肝性脑病。功能障碍，导致肝性脑病。1. 1. 氨的正常代谢氨的正常代谢(1)(1) 体内氨的来源体内氨的来源 (2)(2) 体内氨的去路体内氨的去路 第5章 酸碱平衡及酸碱平衡紊乱谷氨酰胺谷氨酰胺NHNH33谷氨酸谷氨酸-酮戊酮戊二酸二酸HCOHCO33H H22COCO33H H+NHNH44+NaNaNaNaK KNaNaNaHCO3NHNH4 4+ +H H+NHNH33NHNH33谷氨酰胺酶谷氨酰胺酶1. 1. 氨的正常代谢氨的正常代谢(1)(1) 体内氨的来源体内氨的来源 (2)(2) 体内氨的去路体内氨的去
16、路 1. 1. 血氨增高的原因血氨增高的原因 (1)(1) 氨的产生增多氨的产生增多 (2)(2) 氨的清除不足氨的清除不足 (1)(1) 氨的产生增多氨的产生增多 血氨主要来自肠道细菌产氨：血氨主要来自肠道细菌产氨： 蛋白质、尿素蛋白质、尿素 1. 1. 门脉高压，消化吸收功能障碍，肠道细菌活跃门脉高压，消化吸收功能障碍，肠道细菌活跃2.2. 肝肾综合征，尿素排出减少，弥散进入肠道肝肾综合征，尿素排出减少，弥散进入肠道3.3. 上消化道出血上消化道出血5.5. 肌肉产氨增多肌肉产氨增多4.4. 肾脏产氨增加肾脏产氨增加 鸟氨酸循环鸟氨酸循环 血氨经血氨经 转化为尿素转化为尿素 严重肝功能障碍
17、时，严重肝功能障碍时，ATPATPATPATP，底物，底物不足、酶系受损，鸟氨酸循环障碍，不足、酶系受损，鸟氨酸循环障碍，血氨清除不足。血氨清除不足。 (2)(2) 氨的清除不足氨的清除不足 瓜氨酸瓜氨酸鸟氨酸鸟氨酸+精氨酸精氨酸H2O-H2O-精氨酸酶精氨酸酶H2O+尿素尿素NH3CO22ATP+NH3ATP 肠道肠道 PH PH 对氨吸收的影响对氨吸收的影响 NHNH3 3HH+ +NHNH4 4+ + ENULOSE ENULOSE 乳果糖乳果糖乳酸醋酸乳酸醋酸肠道细菌肠道细菌酸透析酸透析2.2. 氨对脑的毒性作用氨对脑的毒性作用 (2)(2) 干扰脑细胞的能量代谢干扰脑细胞的能量代谢
18、(1)(1) 氨使脑内神经递质发生改变氨使脑内神经递质发生改变 (3)(3) 氨对神经细胞膜的抑制作用氨对神经细胞膜的抑制作用 (4)(4) 刺激大脑边缘系统刺激大脑边缘系统 谷氨酸谷氨酸谷氨酰胺谷氨酰胺酮戊二酸酮戊二酸氨基丁酸氨基丁酸柠檬酸柠檬酸草酰乙酸草酰乙酸琥珀酸琥珀酸ATPADPNADNADH丙酮酸丙酮酸乙酰辅酶乙酰辅酶A A乙酰胆碱乙酰胆碱胆碱胆碱NHNH3 3NHNH3 3NHNH3 3123(1)(1) 使脑内神经递质发生改变使脑内神经递质发生改变 兴奋性递质谷氨酸消耗增多兴奋性递质谷氨酸消耗增多 抑制性递质谷氨酰胺生成增多抑制性递质谷氨酰胺生成增多 抑制丙酮酸脱羧，乙酰胆碱生成
19、减少抑制丙酮酸脱羧，乙酰胆碱生成减少 - -氨基丁酸生成增多氨基丁酸生成增多-酮戊二酸大量消耗，酮戊二酸大量消耗，ATPATPATPATP生成减少生成减少(2)(2) 干扰脑细胞的能量代谢干扰脑细胞的能量代谢 NADHNADHNADHNADH大量消耗，大量消耗，ATPATPATPATP生成减少生成减少 抑制丙酮酸脱羧，乙酰辅酶抑制丙酮酸脱羧，乙酰辅酶A A A A 生成减少生成减少谷氨酰胺合成，谷氨酰胺合成，ATPATPATPATP消耗增多消耗增多(3)(3) 氨对神经细胞膜的抑制作用氨对神经细胞膜的抑制作用 NaNaNaNa+ + + +-K-K-K-K-ATP-ATP-ATP-ATP 酶酶
20、(4)(4) 刺激大脑边缘系统刺激大脑边缘系统 ( (二二). ). 假性神经递质学说假性神经递质学说1970197019701970年，年，ParkesParkesParkesParkes 报道左旋多巴报道左旋多巴 治疗治疗 HEHEHEHE 有效有效1971197119711971年，年，fischerfischerfischerfischer 提出假性神经递质学说提出假性神经递质学说( (二二). ). 假性神经递质学说假性神经递质学说 当肝功能严重受损或门当肝功能严重受损或门- -体分流形成时，体分流形成时，网状结构神经元内的正常神经递质形成减网状结构神经元内的正常神经递质形成减少和少
21、和/ /或假性神经递质（苯乙醇胺和羟苯乙或假性神经递质（苯乙醇胺和羟苯乙醇胺）在突触部位堆积，导致突触部位神醇胺）在突触部位堆积，导致突触部位神经冲动的传递发生障碍，从而引起一系列经冲动的传递发生障碍，从而引起一系列神经精神症状，甚至发生昏迷。神经精神症状，甚至发生昏迷。 当肝功能严重受损或门当肝功能严重受损或门- -体分流形成时，体分流形成时，网状结构神经元内的正常神经递质形成减网状结构神经元内的正常神经递质形成减少和少和/ /或假性神经递质（或假性神经递质（苯乙醇胺苯乙醇胺和和羟苯乙羟苯乙醇胺醇胺）在突触部位堆积，导致突触部位神）在突触部位堆积，导致突触部位神经冲动的传递发生障碍，从而引起
22、一系列经冲动的传递发生障碍，从而引起一系列神经精神症状，甚至发生昏迷。神经精神症状，甚至发生昏迷。1 1. . 脑干网状结构与清醒状态的维持脑干网状结构与清醒状态的维持 reticular system reticular system reticular system reticular system 维持大脑皮层维持大脑皮层的兴奋性，使机体的兴奋性，使机体处于醒觉状态处于醒觉状态正常递质：正常递质：去甲肾上腺素、多巴胺去甲肾上腺素、多巴胺2 2. . 假性神经递质的产生假性神经递质的产生 Protein苯丙氨酸苯丙氨酸酪氨酸酪氨酸苯乙胺苯乙胺酪胺酪胺苯乙胺苯乙胺酪胺酪胺单胺氧化酶单胺氧化酶
23、血液血液浓度浓度增高增高苯乙胺苯乙胺酪胺酪胺苯乙醇胺苯乙醇胺羟苯乙醇胺羟苯乙醇胺CHOHCH2NH2HOHOCHOHCH2NH2去甲肾上腺素去甲肾上腺素苯乙醇胺苯乙醇胺CH2CH2NH2HOHOCHOHCH2NH2HO多巴胺多巴胺羟苯乙醇胺羟苯乙醇胺3 3. . 假性神经递质的致病作用假性神经递质的致病作用 神志变化、昏迷神志变化、昏迷苯乙醇胺苯乙醇胺羟苯乙醇胺羟苯乙醇胺兴奋冲动受阻兴奋冲动受阻大脑皮层大脑皮层椎体外系基底神经节椎体外系基底神经节扑翼样震颤扑翼样震颤外周交感神经末梢外周交感神经末梢高排低阻循环状态高排低阻循环状态肾功能不全肾功能不全( (三三). ). 血浆氨基酸失衡学说血浆氨
24、基酸失衡学说支链氨基酸支链氨基酸( (BCAABCAA) )：亮氨酸、异亮氨酸及缬氨酸亮氨酸、异亮氨酸及缬氨酸 芳香族氨基酸芳香族氨基酸( (AAAAAA) )：苯丙氨酸、色氨酸及酪氨酸苯丙氨酸、色氨酸及酪氨酸 正常正常 BCAA/AAA BCAA/AAA ：3.03.83.03.8，严重肝损伤可，严重肝损伤可以达到以达到2.42.4以下，而出现肝性脑病的病人常常以下，而出现肝性脑病的病人常常降低到降低到1.51.5以下，差别明显。以下，差别明显。1 1. . 血浆氨基酸失衡的原因血浆氨基酸失衡的原因肝功能障碍胰岛素胰高血糖素血浆氨基酸BCAA促进肌肉对BCAA的摄取AAA肝脏对AAA的降解减
25、少2 2. . 芳香族氨基酸的毒性作用芳香族氨基酸的毒性作用苯丙氨酸酪氨酸多巴多巴胺去甲肾上腺素苯丙氨酸羟化酶酪氨酸羟化酶多巴脱羧酶多巴胺-羟化酶苯丙氨酸酪氨酸正常芳香族氨基酸代谢正常芳香族氨基酸代谢苯乙胺酪胺苯乙醇胺羟苯乙醇胺AAA脱羧酶-羟化酶苯丙氨酸酪氨酸多巴胺去甲肾上腺素色氨酸5-羟色胺( (四四). ). GABAGABA学说学说GammaGamma aminobutyric acid aminobutyric acid 谷氨酸谷氨酸 谷氨酸脱羧酶GAD - - 氨基丁酸氨基丁酸GABAGABA GABA receptor1 1. . GABA GABA 及受体的数量增多及受体的数量
26、增多2 2. . GABA GABA 活性活性增高的原因增高的原因GABA GABA 增多增多肠道细菌增生肠道细菌增生肝功能障碍，清除减少肝功能障碍，清除减少血脑屏障通透性增高血脑屏障通透性增高受体表达增多，亲和性增强受体表达增多，亲和性增强( (五五). ). 其他因素其他因素1. 1. 硫醇的毒性作用硫醇的毒性作用蛋氨酸代谢产物：蛋氨酸代谢产物：二甲基硫化物、甲基硫醇二甲基硫化物、甲基硫醇等等2.2. 脂肪酸的毒性作用脂肪酸的毒性作用3.3. 酚的毒性作用酚的毒性作用4.4. 吲哚、甲基吲哚吲哚、甲基吲哚高血氨胰高血糖素胰岛素BCAAAAA谷氨酰胺谷氨酸脑内神经递质改变假性神经递质增多GA
27、BA 肝功能衰竭患者，肝功能衰竭患者，1 1 1 1天前因天前因吃牛肉吃牛肉出现恶心、呕吐、神志恍惚，烦躁不出现恶心、呕吐、神志恍惚，烦躁不安而急诊入院。安而急诊入院。 降氨治疗好转后，患者大便时突觉降氨治疗好转后，患者大便时突觉头晕、虚汗、乏力，站立困难而昏倒，头晕、虚汗、乏力，站立困难而昏倒，被发现时面色苍白，血压被发现时面色苍白，血压 90/40mmHg90/40mmHg90/40mmHg90/40mmHg。 第二天清晨，患者再次出现中枢功第二天清晨，患者再次出现中枢功能障碍，能障碍，大便呈柏油样大便呈柏油样。继后发生昏迷，。继后发生昏迷，经用左旋多巴静脉滴注，经过一周的治经用左旋多巴静
28、脉滴注，经过一周的治疗，症状逐渐减轻，神志渐渐恢复。住疗，症状逐渐减轻，神志渐渐恢复。住院月余临床症状基本消失，出院疗养。院月余临床症状基本消失，出院疗养。 五五. . 肝性脑病的肝性脑病的诱因诱因1. 1. 1. 1. 氮的负荷过度氮的负荷过度五五. . 肝性脑病的肝性脑病的诱因诱因1. 1. 1. 1. 氮的负荷过度氮的负荷过度低钾碱中毒低钾碱中毒HHKKHHNHNH33NHNH44+五五. . 肝性脑病的肝性脑病的诱因诱因1. 1. 1. 1. 氮的负荷过度氮的负荷过度2 2. . 血脑屏障通透性增强血脑屏障通透性增强3 3. . 脑对外源性有害因素的脑对外源性有害因素的敏感性增高敏感性增高( (四）四）肝移植肝移植肝脏移植手术过程肝脏移植手术过程 指严重肝脏疾病患者体内代谢产物指严重肝脏疾病患者体内代谢产物的损害，使血流动力学改变及血流量的损害，使血流动力学改变及血流量异常，导致肾脏血流量减少和异常，导致肾脏血流量减少和滤过率降低，而其肾脏并无明滤过率降低，而其肾脏并无明显结构方面改变的综合征。显结构方面改变的综合征。发生机制：发生机制： 肾血流量减少，肾小球滤肾血流量减少，肾小球滤过率降低过率降低The end . Thanks !病理生理学病理生理学石石 磊磊酒精肝酒精肝脂脂肪肪肝肝脂脂肪肪肝肝轻轻度度肝肝纤纤维维化化重重度度肝肝纤纤维维化化小心肝小心肝
