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1、临床营养治疗的概念和意义郑州大学第一附属医院孙荣青n营养治疗营养治疗n抗生素抗生素n输血技术输血技术n重症医学重症医学n麻醉医学麻醉医学n免疫调控免疫调控n体外循环体外循环 from Sabiston Textbook of Surgery住院患者营养状况调查3整理ppt国外营养不良发生率-入院时作者作者年代年代患者数量患者数量科室科室营养不良的比例营养不良的比例Willard1980200大内科和外科大内科和外科31.5%Bastow1983744骨科和普外骨科和普外52.8%Zaldor198984普外普外14%Larsson1990501老年科老年科28.5%Cederholm19932
2、00大内科大内科20%McWhirter1994500内外科内外科40%Giner1996129ICU43%Kelly2000219大内科和外科大内科和外科13%Edington2000850大内科和外科大内科和外科20%国外营养不良发生率住院期间作者作者年代年代患者数量患者数量科室科室营养不良的比例营养不良的比例Bistrian1974131普外普外50%Bistrian1976251内科内科44%Hill1977105普外普外50%临床专科临床专科NRS2002适用适用率（率（%）营养不良营养不良（%）营养风险营养风险（%）营养治疗大营养治疗大于于3天（天（%）普外普外99.712.429
3、.029.9胸外胸外98.615.142.029.9呼吸呼吸95.020.537.912.9消化消化95.827.246.832.7肾内肾内95.130.043.05.8神经神经86.711.337.811.3总计总计/平均平均95.718.738.624.0国内营养不良发生率营养风险的发生比例远远高出营养不良的比例营养风险的发生比例远远高出营养不良的比例中国临床营养杂志中国临床营养杂志 2006,14:263 ，蒋朱明营养治疗干预能缩短住院时间？疾病疾病/诊断诊断缩短的住缩短的住院天数院天数天数降低天数降低比率比率节约医疗节约医疗费费/人人/年年腹部创伤腹部创伤311%3356美圆美圆膀胱切
4、除膀胱切除729%_老年骨折老年骨折730%_结直肠手结直肠手术术829%_肠瘘肠瘘747%_烧伤烧伤724%6400美圆美圆难治腹泻难治腹泻2637%_ICU新生儿新生儿7.514%_普通儿科普通儿科213%_骨髓移植骨髓移植38%1436美圆美圆Nutrition Review 1996,54:111-121 营养治疗现状：目标与措施差距很大营养治疗现状：目标与措施差距很大病人的实际需求病人的实际需求病人的实际需求病人的实际需求临床提供的营养支持量临床提供的营养支持量临床提供的营养支持量临床提供的营养支持量这个巨大营养供给的差距，这个巨大营养供给的差距，只能靠机体的储备来提供只能靠机体的储
5、备来提供营养供给的不足，营养供给的不足，营养供给的不足，营养供给的不足，导致了恶性的结果导致了恶性的结果导致了恶性的结果导致了恶性的结果正常人的生理需求量正常人的生理需求量正常人的生理需求量正常人的生理需求量营营营营养养养养需需需需求求求求量量量量天数天数天数天数肿瘤和危重病人肿瘤和危重病人肿瘤和危重病人肿瘤和危重病人营养不良定义营养不良定义n营养不良是一种或几种必需营养素相对或绝营养不良是一种或几种必需营养素相对或绝对缺乏或过剩所导致的病理状态。对缺乏或过剩所导致的病理状态。9整理ppt营养不良的后果n生长和发育缓慢生长和发育缓慢n脏器功能下降脏器功能下降n肠道结构和屏障功能损伤肠道结构和屏
6、障功能损伤n免疫功能降低免疫功能降低n伤口愈合力降低伤口愈合力降低n并发症发生率增加并发症发生率增加n延长住院时间延长住院时间n疾病康复时间延长疾病康复时间延长n增加医疗费用增加医疗费用严重！严重！ 如何开始营养治疗：营养风险与筛查营养风险与筛查n营养风险营养风险: :由于营养问题导致并发症的风险由于营养问题导致并发症的风险n营养筛查的目的是：营养筛查的目的是：发现有营养风险发现有营养风险发现有营养风险发现有营养风险（不是营养不良）的患者（不是营养不良）的患者（不是营养不良）的患者（不是营养不良）的患者, , , ,当给予这些患者营养支持当给予这些患者营养支持当给予这些患者营养支持当给予这些患
7、者营养支持时时时时, , , ,临床结局将明显得到改善临床结局将明显得到改善临床结局将明显得到改善临床结局将明显得到改善n美国美国ASPENASPEN指南推荐主观全面评定指南推荐主观全面评定-SGA-SGAn欧洲欧洲ESPENESPEN指南推荐营养风险评分指南推荐营养风险评分NRS2002NRS2002Council of Europe Committee of Ministers 2003n营养治疗，不要等到病人出现营营养治疗，不要等到病人出现营养不良后才实施治疗养不良后才实施治疗, “亡羊补牢亡羊补牢”效率低效率低.亡羊补牢亡羊补牢营养不良营养不良n只要有只要有“营养风险营养风险”,即有因
8、即有因营养问题导致并发症营养问题导致并发症的风险的风险, ,即开始营养治疗，是即开始营养治疗，是“抢先抢先”治疗。治疗。制定方法制定方法NRS2000评估风险评估风险实施营养治疗实施营养治疗评估结果评估结果营养风险筛查表NRS2002评分方法评分评分3 3分，被认为有营养风险存在分，被认为有营养风险存在 临床营养的基本概念临床营养的基本概念1 1 1 1、营养不良与并发症和死亡率有关。、营养不良与并发症和死亡率有关。、营养不良与并发症和死亡率有关。、营养不良与并发症和死亡率有关。2 2 2 2、预防和纠正营养不良可降低或消除营养不良、预防和纠正营养不良可降低或消除营养不良、预防和纠正营养不良可
9、降低或消除营养不良、预防和纠正营养不良可降低或消除营养不良 相关发症和死亡率。相关发症和死亡率。相关发症和死亡率。相关发症和死亡率。营养治疗基于二个基本概念营养治疗基于二个基本概念实际实施营养治疗的过程是复杂的：实际实施营养治疗的过程是复杂的：肠内与肠外结合肠内与肠外结合n所谓所谓“代谢支持代谢支持”是指对于重症病人营养治疗的是指对于重症病人营养治疗的目的不是增加病人的营养，而是维护器官与组织目的不是增加病人的营养，而是维护器官与组织的功能和代谢，不增加病人的组织器官的负担，的功能和代谢，不增加病人的组织器官的负担，从而维持组织器官的正常功能。从而维持组织器官的正常功能。n具体要求如下：具体要
10、求如下：n 1、氮量为、氮量为0.35g/kg/day（氮的需求量相对大）（氮的需求量相对大）n 2、热氮比值为：、热氮比值为：1：100（热氮比低）（热氮比低）n 3、热卡小于、热卡小于35kcal/kg/day（热卡供应量小）（热卡供应量小）营养是人权？营养治疗同营养治疗同”温饱”问题一样是人权一样是人权政府和卫生职能部门政府和卫生职能部门n建立营养风险评估和监测的标准程序建立营养风险评估和监测的标准程序n营养不良应当成为诊断和治疗的概念被临床接受营养不良应当成为诊断和治疗的概念被临床接受n建立营养治疗开始、监测和终止的标准程序建立营养治疗开始、监测和终止的标准程序n营养筛查、评估和监测应
11、当作为评估医疗质量的营养筛查、评估和监测应当作为评估医疗质量的标准标准Clinical Nutrition 2004,23:135-137疾病所导致的营养不良同样是人权问题疾病所导致的营养不良同样是人权问题疾病所导致的营养不良同样是人权问题疾病所导致的营养不良同样是人权问题临床营养治疗临床营养治疗n定义：经肠内或肠外为患者提供营养物质的过程n分类： 根据途径不同分为肠内营养肠外营养CSPEN指南，2008肠内营养肠内营养（Enteral Nutrition）n分类组分用途途径整蛋白型短肽型氨基酸型部分经口营养补充(ONS) 全量供给口服管饲通用型疾病导向型CSPEN指南，2008n定义：经静脉
12、为无法经胃肠道摄取或摄取营养物不能满足自身代谢需要的患者提过包括氨基酸、脂肪、碳水化合物、维生素及矿物质在内的营养素，以抑制分解代谢，促进合成代谢并维持结构蛋白的功能CSPEN指南，2008肠外营养肠外营养（Parenteral Nutrition）1831例外科患者中，827例存在营养风险（NRS 20023分）的患者得到营养治疗的患者，并发症，尤其是感染性并发症的发生率显著低于无营养治疗者。蒋朱明.中华临床营养杂志，2009;17(2):127临床营养治疗的意义营养治疗是维护细胞、组织、器官的功能，促进病人康复的不可或缺的重要临床治疗手段 满足机体营养需求； 改善营养状态，提高对治疗的耐受
13、性； 促进伤口愈合； 增强免疫力，减少并发症； 降低死亡率，缩短病程。营养治疗的目标 改善心理和生理功能改善心理和生理功能 使分解代谢的不利效应降至最低使分解代谢的不利效应降至最低 防止饥饿所致的体重下降和死亡防止饥饿所致的体重下降和死亡 恢复正常机体组分恢复正常机体组分 加速重建加速重建 缩短住院天数缩短住院天数 改善生活质量改善生活质量临床营养治疗指征临床营养治疗指征n存在营养风险n存在营养不良肠外营养的适应证肠外营养的适应证n胃肠道功能衰竭n胃肠道功能，经口服或管饲无法达到目标量的60%肠外营养的禁忌证肠外营养的禁忌证绝对禁忌证绝对禁忌证 休克休克 生命体征不平稳生命体征不平稳 内环境紊
14、乱内环境紊乱 严重出凝血障碍严重出凝血障碍 严重水电解质失衡严重水电解质失衡相对禁忌证相对禁忌证n胃肠道功能存在，在胃肠道功能存在，在5-75-7天内可经口服或管饲喂养达到天内可经口服或管饲喂养达到目标量，或在目标量，或在ENEN开始后开始后2-32-3天摄入量达到目标量的天摄入量达到目标量的60%60%PN 并发症 机械性机械性 代谢性代谢性 感染性感染性PN 机械性并发症 液、气胸 血管损伤、胸导管损伤 空气栓塞 导管错位或移位 血栓性静脉炎 . 糖代谢异常 电解质失衡 淤胆、肝功能异常 高脂血症、脂肪超载综合征 过度喂养 再喂养综合征 .PN 代谢性并发症 脂肪：脂肪：高甘油三酯血症高甘
15、油三酯血症 葡萄糖：葡萄糖： 高血糖、尿糖高血糖、尿糖 转化为脂肪、脂肪肝、肝功能受损转化为脂肪、脂肪肝、肝功能受损 容量超负荷：容量超负荷： 充血性心衰充血性心衰 COCO2 2 产生产生 O O2 2 消耗消耗 并发症发生率和死亡率并发症发生率和死亡率 在长期饥饿后提供再喂养，所引起的与代谢异常相关的严重水、电解质失衡、葡萄糖耐受性下降和维生素缺乏等表现。再喂养（饲）综合征再喂养（饲）综合征首次报道：Schnitker et al. Ann Intern Med 1951; 35: 69-96. 二战后远东地区囚犯，较长期饥饿后恢复进食 主要表现：水肿、心衰、神经系统症状及代谢紊乱等再喂养
16、综合征多发生于再喂养开始后 4-7d 内PN PN 感染性并发症感染性并发症 穿刺部位感染 导管性感染或脓毒症 肠源性感染肠内营养的适应证肠内营养的适应证n当病人不能或不愿经口摄食，或摄食量不足以满足需要（60%）时，如胃肠道功能允许而又可耐受时，首先应考虑采用肠内营养肠内营养的禁忌证 完全性肠梗阻 血流动力学不稳定 消化道活动性出血 严重腹泻、顽固性呕吐和严重吸收不良肠内营养的并发症腹泻腹胀呕吐喂养管堵塞吸入性肺炎 临床营养治疗与代谢研究在近临床营养治疗与代谢研究在近3030年年来有很大的发展，被誉为来有很大的发展，被誉为2020世纪世纪医学上的一大进展医学上的一大进展肠外营养的发展史肠外营
17、养的发展史肠外营养的不同阶段的认识：肠外营养的不同阶段的认识：n名称的改变代表理念的变化名称的改变代表理念的变化: : 静脉高营养静脉高营养(70(70年代年代) ) 全胃肠外营养全胃肠外营养TPN(80-90TPN(80-90年代年代) ) 胃肠外营养胃肠外营养PN(2000PN(2000年之后年之后) )n临床营养观念的改变临床营养观念的改变: : 人工胃肠人工胃肠 营养支持营养支持 营养治疗营养治疗ESPEN(ESPEN(欧洲肠内与肠外营养学会欧洲肠内与肠外营养学会) ) 2008 2008最新的理念：最新的理念： From Care To Cure.从支持到从支持到治疗治疗。 1980
18、s首次发现烧伤病人出现肠源性感染肠粘膜具有屏障功能细菌易位细菌易位Bacterial TranslocationBacterial TranslocationBacterial TranslocationBacterial TranslocationBacterial TranslocationBacterial Translocation损害肠道功能的重新认识肠道功能的重新认识n1980s以前机体应激时，肠道处于“休眠状态”n1980s以后机体应激时，肠道是一中心器官肠道是一免疫器官，含有全身60% 的淋巴细胞临床营养的现状临床营养的现状 肠内营养 肠外营养欧洲 8 ： 1美国 10 ： 1
19、中国 1 ： 12肠内营养还是肠外营养？肠内营养还是肠外营养？If the gut works, use it !只要胃肠道有功能，就要使用它！胃肠道完全丧失功能时;胃肠道功能有限，需要补充时肠外营养仅用于：营养治疗在治疗措施中的地位营养治疗在治疗措施中的地位n在在需需要要营营养养治治疗疗的的病病人人（危危重重、创创伤伤、营营养养不不良良），营营养养治治疗疗理理应应与与其其他他治治疗疗同同等等重重要要。可能时，宜及时或提前给予可能时，宜及时或提前给予n及时补充优于事后纠正及时补充优于事后纠正 -黎介寿黎介寿为什么要尽可能用肠内营养？为什么要尽可能用肠内营养？ 只有肠内营养，才能维持和保护胃肠道
20、结构与功能的完整性，尤其是保护肠道屏障（粘膜屏障、免疫屏障、化学屏障和生物屏障）,防止细菌移位、应激性胃肠道损伤。n启动胃肠的意义大于营养！启动胃肠的意义大于营养！n1、恢复正常功能；n2、防止胃肠道应急性损伤；n3、防止病源微生物及毒素移位,MODSn营养是治疗的重要部分营养是治疗的重要部分相对于相对于PN早期EN显著降低重症患者高血糖的发生率达30% (95% CI -57% to -3%) 早期EN显著降低感染性并发症的发生率达8% (p=0.001)早期早期EN较较PN显著缩短住院时间显著缩短住院时间1.2天天 (p=0.004) EN的医疗费用仅是PN的1/7EN减少医疗总费用的20% 降低医疗费用，降低医疗费用，降低医疗费用，降低医疗费用，ENEN是首选是首选是首选是首选1. 全面、均衡，更符合生理；2. 维护胃肠道功能；3. 没有PN长期应用导致的肝脏功能障碍；4. 减少因细菌、内毒素移位引起的炎症反应；5. 缓解高分解代谢；6. 经济又安全；7. 较PN更易控制血糖临床治疗，从肠内营养治疗开始临床治疗，从肠内营养治疗开始谢谢大家支持谢谢大家支持 ！ 55
