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1、湖南省人民医院神经内科湖南省人民医院神经内科赵志鸿赵志鸿急性缺血性卒中治疗策略急性缺血性卒中治疗策略中国脑血管病疾病负担严重脑血管病是中国第一死因中国卒中死亡率是北美的5倍陈竺: 卫生部全国第三次死因调查, 2008, 人民卫生出版社S Claiborne Johnston, Lancet Neurol. 2009; 8: 34554（n/10万）卒中亚型、内科疾病和严重程度变量变量N=21902脑血管病类型 SAH ICH IS TIA 其他744(3.4%)5136(23.4%)14526(66.3%)1369(6.2%)137(0.6%)内科疾病 卒中史 糖尿病 高血压 高脂血症 冠心病
2、 房颤6773(30.9%)3866(17.7%)13842(63.2%)2123(9.7%)2590（11.8）1200(5.5%)NIHSS 1410887(49.7%)7609(34.7%)3406(15.6%)Wang YJ,Cui LY, Ji XM, et al. IJS 2011:6(4):355-361基于发病时间患者分类及其处理基于发病时间患者分类及其处理3 hours6 hoursConfidence limitsCurrent LicenseECASS IIIIST - 3Stroke onset to treatment time (minutes)odds ratio
3、缺血性卒中的溶栓治疗不同时间窗内每100个病人有利和有害的人数 Lansberg et al, Stroke 2009关键救治时间点Fonarow GC et al. Circulation. 2011;123:750-758.DTN60min的患者比例1082 GWTG-Stroke HospitalsGWTG数据库DTN60min对结局的影响预后OR95%CIp死亡0.780.69-0.900.0003出院回家0.980.91-1.070.7310出院回家或急性期康复 1.070.98-1.170.1277出院用救护车1.030.95-1.130.4848LOS(4d)0.980.91-1
4、.050.4982症状0.880.75-1.020.0886症状性出血0.810.59-1.130.2171任何并发症0.910.81-1.020.1148调整后，DTN每减少15分钟，在院死亡减少5不同溶栓治疗人群3个月的结局(mRS)Int J Stroke. 2012 Sep 18. doi: 10.1111/j.1747-4949.2012.00895.x. Lancet, 2007, 369: 275-282.基于绩效指标的预后naORP值值功能获益(mRS): IV tPA for 2 hours卒中后1个月12400.500.330.760.0012卒中后3个月10430.470
5、.320.690.0002卒中后6个月9600.520.350.760.0009心血管事件和死亡风险: 出院时使用抗栓药物卒中后1个月内179520.190.160.230.0001卒中后3个月内169080.330.280.390.0001卒中后6个月内161630.410.350.470.0001心血管事件和死亡风险: 出院时针对房颤的抗凝治疗卒中后1个月内24960.280.160.510.0001卒中后3个月内23190.510.350.730.0003卒中后6个月内21900.590.440.800.0004心血管事件和死亡风险: 出院时使用降脂药物治疗卒中后1个月内88810.81
6、0.601.110.1930卒中后3个月内84060.920.731.150.4450卒中后6个月内80750.940.781.130.5115Circulation. 2010;122:1116-1123.中国缺血性卒中溶栓药物的使用Stroke. 2011;42:1658-1664.Wang Y et al. Stroke 2011;42:1658-1664中国溶栓(DTN)Wang Y et al. Stroke 2011;42:1658-1664溶栓onset-to-needle时间比较结论在发病3小时到达医院的急性缺血性卒中患者约15接受溶栓治疗，从发病到给药时间（door-to-n
7、eedle time）、尤其是影像到给药时间（ imaging-to-needle time）明显长于发达国家，减少院内延误将会改善静脉溶栓现状。Stroke. 2011;42:1658-1664.指南推荐:时间窗选择-4.5h溶栓治疗开始时间与预后基于发病时间患者分类及其处理多模式影像学再灌注是治疗的关键再灌注（reperfusion)恢复器官或组织的血流再通（recanalization)血管阻塞部位建立新的通道和路径再血管化（revascularization)通过外科技术提供新的额外的强化的血流供应SolitaireFRGralla J et al. Stroke 2012;43:28
8、0-285Copyright American Heart AssociationMCA闭塞患者治疗后血流即刻恢复-SolitaireWithTheIntentionForThrombectomy(SWIFT)SWIFT结果基于发病时间患者分类及其处理中国缺血性卒中病因学亚型（CISS）Gao S, et al. Frontiers in Neurology, 2011, 2(6):1-5.大动脉粥样硬化性（LAA）心源性卒中（CS）穿支动脉疾病（PAD）其他病因（OE）病因不明（UE）CISS分型主动脉弓颅内/颅外动脉穿支动脉闭塞动脉-动脉栓塞低灌注/栓子清除下降混合机制基于病因和发病机制的
9、干预病因和发病机制病因和发病机制抗栓治疗抗栓治疗他汀他汀降压降压其他其他大动脉粥样硬化性载血动脉斑块堵塞穿支氯吡格雷阿司匹林当LDL2.1mmol时启用他汀强化他汀降压达标首选CCB动脉到动脉栓塞阿司匹林氯吡格雷一周后改为氯吡格雷立即启动，不考虑LDL水平强化他汀降压达标首选CCB低灌注栓子清除障碍阿司匹林氯吡格雷一周后改为氯吡格雷立即启动，不考虑LDL水平强化他汀谨慎降压首选CCB扩容支架心源性卒中华发林当LDL2.6mmol时启用他汀标准他汀降压达标首选ARB如果是冠心病所致，则他汀按冠心病相应选择用药穿支动脉疾病 阿司匹林氯吡格雷当LDL2.6mmol时启用他汀标准他汀降压达标首选ACE
10、I/ARB抗血小板治疗2014 2014 新版指南更新建议新版指南更新建议n对对于于非非心心源源性性栓栓塞塞性性缺缺血血性性脑脑卒卒中中或或TIATIA患患者者，建建议议给给予予口口服服抗抗血血小小板板药药物物而而非非抗抗凝凝药药物物预预防防脑脑卒卒中中复复发发及及其其他他心心血血管管事事件件的的发生发生(I,A)(I,A)。n阿阿司司匹匹林林(50(50325 325 mg/d)mg/d)或或氯氯吡吡格格雷雷(75 (75 mg/d)mg/d)单单药药治治疗疗均均可可以以做为首选抗血小板药物做为首选抗血小板药物(I,A)(I,A)。抗血小板治疗2014 2014 新版指南更新建议新版指南更新
11、建议u发病在发病在24h24h内，具有脑卒中高复发风险（内，具有脑卒中高复发风险（ABCD2ABCD2评分评分4 4分）的急分）的急性非心源性性非心源性TIATIA或轻型缺血性脑卒中患者（或轻型缺血性脑卒中患者（NIHSSNIHSS评分评分3 3分），分），应尽早给予阿司匹林联合氯吡格雷治疗应尽早给予阿司匹林联合氯吡格雷治疗21d21d（级推荐级推荐,A,A级证据）级证据）。颅内动脉粥样硬化2014 2014 新版指南更新建议新版指南更新建议u发病发病30d 30d 内伴有症状性颅内动脉严重狭窄（狭窄率内伴有症状性颅内动脉严重狭窄（狭窄率70%-99%70%-99%）的）的缺血性卒中或缺血性卒
12、中或TIATIA患者，应尽早给予阿司匹林联合氯吡格雷治疗患者，应尽早给予阿司匹林联合氯吡格雷治疗90d90d（,B,B）。）。u对于大动脉闭塞静脉溶栓失败的患者，采取机械取栓或补救性动对于大动脉闭塞静脉溶栓失败的患者，采取机械取栓或补救性动脉内溶栓是合理的（脉内溶栓是合理的（级推荐，级推荐，B B级证据）；级证据）；u有静脉溶栓禁忌症的患者，选择动脉溶栓或机械取栓是合理的有静脉溶栓禁忌症的患者，选择动脉溶栓或机械取栓是合理的（级推荐，级推荐，C C级证据）；级证据）；u在严格筛选的基础上，可单独使用取栓器或与药物溶栓联用以实在严格筛选的基础上，可单独使用取栓器或与药物溶栓联用以实现闭塞血管再通
13、（现闭塞血管再通（级推荐，级推荐，B B级证据）；级证据）；2015中国急性缺血性卒中早期血管内介入诊疗指南2015中国急性缺血性卒中早期血管内介入诊疗指南n对于对于6 6小时内明确前循环大血管闭塞的患者，采用静脉溶栓联小时内明确前循环大血管闭塞的患者，采用静脉溶栓联合机械取栓（桥接治疗）是合理的（合机械取栓（桥接治疗）是合理的（级推荐，级推荐，B B级证据）；级证据）；n如果考虑机械取栓，如果考虑机械取栓，Solitaire FRSolitaire FR和和TrevoTrevo取栓器明显优于取栓器明显优于MerciMerci取栓器（取栓器（级推荐，级推荐，A A级证据）；级证据）；nMerc
14、iMerci、PenumbraPenumbra、SolitaireSolitaire和和TrevoTrevo之外机械取栓器的有效之外机械取栓器的有效性尚不肯定；这些装置应当在临床试验中使用（性尚不肯定；这些装置应当在临床试验中使用（级推荐，级推荐，C C级证据）。级证据）。病例分享 一般情况及病史年龄：51岁性别：男入院时间：2014-12-1617:51主诉：突发意识障碍、四肢乏力4小时现病史：患者于当天下午1点在休息时突然出现四肢无力、意识障碍，无大小便失禁、发热，急送到航天医院就诊，行头颅CT检查未见明显异常，具体诊断及用药不详后，患者四肢无力、意识障碍未改善，能睁眼，不言语。为求进一步
15、诊治，遂急来我院就诊，急诊以“脑梗死”收住我科。一般情况及病史起病以来，精神差，未进食，大便未解，留置导尿，无发热。既往史：否认高血压病、心脏病史，否认糖尿病、中风史。个人史：无烟酒等不良嗜好。家族史：家族中无脑血管病家族史及特殊遗传病史可询。入院体检及检查结果T36.9P95次/分R18次/分BP：180/77mmHg体格检查：双肺无啰音，心律整齐无杂音。专科情况：浅昏迷，瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏，左眼球向下凝视，右眼睑下垂，双眼可见垂直性眼球震颤，双侧鼻唇沟对称，伸舌不能配合，四肢疼痛刺激可见收缩，四肢肌张力检查不能配合。NIHSS评分：23分。影像检查：外院头颅CT检查未见
16、明显异常。主要实验室检查结果检查项目检查项目检查日期检查日期检查结果检查结果血常规血常规2 2014.12.16014.12.16 正常正常心电图心电图2 2014.12.16014.12.16 窦性心律窦性心律血生化血生化2 2014.12.16014.12.16 肾功能、电解质、肾功能、电解质、2 2014.12.16014.12.16 心肌酶正常心肌酶正常2 2014.12.16014.12.16 随机静脉血糖随机静脉血糖6.8mmol/l6.8mmol/l凝血四项凝血四项2 2014.12.16014.12.16 正常正常定位：脑干定位：脑干定性：脑梗死定性：脑梗死病因：动脉病因：动脉
17、粥样粥样硬化硬化型可能性大型可能性大诊断诊疗计划 18:15予以阿替普酶予以阿替普酶60mg静脉静脉溶栓溶栓19:15观察病情无明显改善观察病情无明显改善20:00全脑血管造影全脑血管造影诊疗计划氯吡格雷氯吡格雷75mgqd阿司匹林阿司匹林0.1qd阿托伐他汀钙阿托伐他汀钙40mgQN厄贝沙坦厄贝沙坦150mgQd经股动脉脑血管造影术经股动脉脑血管造影术术后诊断考虑：1.脑干梗死2.左椎动脉V4段及基底动脉闭塞3.右椎动脉V4段缺如根据DSA结果，患者进一步血管内溶栓、取栓术手术指征明确，与家属讲明进一步手术必要性及其风险，同时告知不手术内科治疗的情况及后果，家属表示理解，要求行脑血管内支架取栓手术并在手术同意书上签字。Solitaire支架取栓术术后第二天术后第二天(2014.12.17)T37P95次/分R18次/分BP：120/75mmHg体格检查：双肺无啰音，心律整齐无杂音。专科情况：神志清楚，构音障碍，瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏，左眼球向下凝视，右眼睑下垂，双眼可见垂直性眼球震颤，双侧鼻唇沟对称，伸舌居中，四肢肌力5级，左侧肢体指鼻试验及跟膝胫试验欠稳准。NIHSS评分：4分。谢谢！
