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1、糖糖 尿尿 病病定义定义n糖尿病是一种由多种病因使胰岛素分泌和/或作用缺陷而致碳水化合物、蛋白质,脂肪代谢异常的临床综合征，其特征是慢性高血糖。糖尿病的危害n患病率高n急性并发症n各种慢性并发症n心理障碍n沉重的社会经济学代价第一章2 型糖尿病的流行病学中国糖尿病患病人数居世界第二位IDFDiabetesAtlas3IDFDiabetesAtlas3rdrdEdition,2006Edition,2006百万我国糖尿病患病率的快速增长调查年份/诊断标准调查规模年龄范围（岁）DM患病率IGT患病率筛选方法1980年/兰州标准30万全部人群0.67%-尿糖+馒头餐PBG2h1994年/WHO198
2、521万25-642.28%2.12%馒头餐PBG2h筛选高危人群1996年/WHO19854.3万20-743.21%4.76%-2002年/WHO199910万18城市4.5%农村1.8%-FBG筛选高危人群兰州标准：空腹血浆血糖130mg/dL、或/及餐后2h200mg/dL或/及100gOGTT曲线上3点超过标准(0min125，30min190，60min180，120min140，180min125mg/dL；其中30min或60min为1点）血糖测定为邻甲苯胺法；PBG2h=餐后2小时血糖；FBG=空腹血糖我国糖尿病的流行特点（1）在我国患病人群中，以2型糖尿病为主我国糖尿病的流
3、行特点（2）经济发达程度和个人收入与糖尿病患病率有关在18 岁以上的人口中，城市糖尿病的患病率为 4.5%，农村为1.8%。中国居民营养与健康现状中国居民营养与健康现状，卫生部，卫生部，20042004我国糖尿病的流行特点（3）20岁以下人群2型糖尿病患病率显著增加儿童肥胖率已达8.1%，2型糖尿病患病率尚缺乏全国性资料中国居民营养与健康现状中国居民营养与健康现状，卫生部，卫生部，20042004我国糖尿病的流行特点（4）1994年25岁以上人口全国调查确认的糖尿病患者，新诊断的糖尿病患者占总数的70%，远高于发达美国的48%我国糖尿病的流行特点（5）n表型特点n肥胖程度低于西方：我国T2DM
4、患者BMI平均 24kg/m2， 白种人超过30kg/m2n胰岛功能可能更差，更易出现 B 细胞功能衰竭糖尿病患病率急剧增加的原因n遗传因素n中国人可能为糖尿病的易感人群，富裕国家华人患病率在 10%以上，明显高于当地的白种人n环境因素n膳食结构改变，总热量过剩n生活模式不健康，体力活动减少，肥胖n社会老龄化n我国男性预期寿命已达 71 岁，女性达 74 岁1型糖尿病型糖尿病n 有胰岛细胞破坏胰岛素绝对缺乏酮症酸中毒倾向n 不包括由于非自身免疫的特异性原因引起的细胞破坏或衰竭n 两亚型 免疫介导型 特发型免疫介导型糖尿病免疫介导型糖尿病n 含以前IDDM、1型或青少年发病糖尿病n 胰岛细胞发生
5、细胞介导的自身反应性损伤引起n 免疫标志： ICA IAA GAD65 酪氨酸磷酸酶自身抗体 IA-2 IA-2n 与HLA有很强的关联，与DQA和DQB基因有连锁，并受DR基因影响特发性糖尿病特发性糖尿病n 具1型糖尿病表现，但无明显病因学发现n 具不同程度胰岛素缺乏，频发酮症酸中毒n 无自身免疫反应证据、n 具种族特异性，主要见于非洲和某些亚洲种族n 遗传性状强，与HLA无关联2型糖尿病型糖尿病n 胰岛素抵抗n 胰岛素分泌缺陷2 2型糖尿病自然病程型糖尿病自然病程Adapted from International Diabetes Center (IDC) Minneapolis, Mi
6、nnesota肥胖肥胖 糖尿病诊断糖尿病诊断 未控制的高血糖未控制的高血糖 050100150200250-10-5051015202530糖尿病病史（年）糖尿病病史（年）血糖血糖(mg/dL)相对功能相对功能(%)胰岛素抵抗胰岛素抵抗胰岛素水平胰岛素水平50100150200250300350空腹血糖空腹血糖餐后餐后 血糖血糖微血管并发症微血管并发症大血管并发症大血管并发症妊娠期糖尿病妊娠期糖尿病n GDMn 分娩后6周再分类病因与病理生理病因与病理生理 1型糖尿病型糖尿病遗传背景病毒感染免疫异常细胞损伤细胞功能进行性丧失临床糖尿病（10%）1型糖尿病（几乎100%）2型糖尿病的病因及发病机
7、理型糖尿病的病因及发病机理遗传背景环境因素（生活方式、饮食、肥胖）胰岛素抵抗、高胰岛素血症胰岛素分泌异常IGTDM病理生理病理生理INS糖代谢肝糖FPGPPGFFATRIG合成分解分解合成脂代谢蛋白质代谢餐后负氮平衡消瘦等糖尿病的危险因素n1型糖尿病:遗传易感性,自身免疫,病毒感染,牛乳喂养,药物及化学物n2型糖尿病:遗传易感性,体力活动减少及/或能量摄入过多,肥胖病,胎儿及新生儿期营养不良,中老年,吸烟,药物等临床表现临床表现n 代谢紊乱症候群：“三多一少”n 并发症和伴发病n 反应性低血糖n 因各种疾病需手术治疗，在围手术期发现高血糖n 并无明显症状，于体检时发现高血糖并发症并发症急性并发
8、症急性并发症n 糖尿病酮症酸中毒n 糖尿病非酮性高渗昏迷n 乳酸性酸中毒n 急性感染第八章第八章慢性并发症慢性并发症视网膜病变和失明视网膜病变和失明n主要危险因素n糖尿病病程n血糖控制不良n高血压n血脂紊乱n妊娠n糖尿病肾病n是导致工作年龄段成年人群失明的主要原因n2001年国内调查显示2 型糖尿病并发眼病者占35.7%非增殖型糖尿病视网膜病变增殖型糖尿病视网膜病变n筛查n所有糖尿病患者从确诊之日起，每年由具有眼科专业水准人员做全面的散瞳眼底检查及视力评估n已发现视网膜病变者，增加检查频率轻度NPDR每6-12个月检查一次重度病变应每 3-6 个月检查一次n治疗n积极控制高血糖、高血压和血脂异
9、常n以下情况需由专科医师处理增殖型或增殖前期视网膜病变黄斑水肿或视网膜中心凹的一个视盘直径内出现视网膜病变无法清楚地看到视网膜 ( 如白内障 )无法解释的视力减退肾脏病变肾脏病变n我国2型糖尿病并发肾病的患病率为34.7%n肾功能衰竭的最常见原因之一n微量白蛋白尿是心血管疾病和肾功能衰竭的危险因素n早期严格控制血糖和血压，可防止或延缓糖尿病肾病的发展n筛查n每年都应做肾脏病变的筛检n尿常规n尿微量白蛋白（测定尿白蛋白与肌酐比值），结果异常者3个月内重复检测以明确诊断n血清肌酐浓度n确诊糖尿病肾病前必须除外其它肾脏疾病，必要时需做肾穿刺病理检查微量白蛋白尿微量白蛋白尿白蛋白白蛋白/肌酐肌酐男：男
10、：2.5-25.0mg/mmol (22-220mg/g)女：女：3.5-25.0mg/mmol (31-220mg/g)大量白蛋白尿大量白蛋白尿25.0mg/mmol(220mg/g)(男、女男、女)n治疗n首选ACEI或ARB,通常需要多种药物联合治疗n血压目标值130/80mmHg；大量蛋白尿患者 1.3提示动脉有钙化n糖尿病足溃疡的治疗n神经性溃疡常见于反复受压的部位，如跖骨头的足底面、胼胝的中央，常伴有感觉的缺失或异常治疗主要是减压，特别要注意患者的鞋袜是否合适n缺血性溃疡多见于足背外侧、足趾尖部或足跟部，局部感觉正常，但皮肤温度低、足背动脉和/或胫后动脉明显减弱或不能触及治疗需重视
11、解决下肢缺血，轻度中度缺血的患者可以实行内科治疗。病变严重的患者可以接受介入治疗或血管外科成形手术n足溃疡去除感染和坏死组织选择有效的足量的抗生素大血管病变2001年中国住院糖尿病患者调查年中国住院糖尿病患者调查中国心脏调查中国心脏调查n中国冠心病人群负荷后高血糖的比例更高n单纯检测空腹血糖会漏诊 75% 糖尿病前期和糖尿病患者Da-Yi Hu,etal.Euro Heart J. (2006) 27, 25732579n应始终保持对心血管病变的警惕。当存在自主神经病变时，发生心绞痛或心肌梗塞时常是无痛性的，体格检查难以检出缺血性心脏病实验室检查实验室检查 一、尿糖测定： 定性 定量实验室检查
12、实验室检查 二、血葡萄糖测定：常用葡萄糖氧化酶法正常静脉血浆血糖3.95.6mmol/L（70100mg/dl）实验室检查实验室检查 三、口服葡萄糖耐量试验1、准备2、方法3、结果评估OGTTn只要是空腹或随机血糖为正常值上限的人群，只要是空腹或随机血糖为正常值上限的人群，均应行均应行 OGTT 检查，以降低糖尿病的漏诊率检查，以降低糖尿病的漏诊率nHbA1c 不能用来诊断糖尿病和糖尿病前期，不能用来诊断糖尿病和糖尿病前期，同样同样 OGTT 检查也不能用来监测血糖控制的好检查也不能用来监测血糖控制的好坏坏实验室检查实验室检查四、糖化血红蛋白 糖化白蛋白糖化白蛋白血红蛋白+葡萄糖糖化血红蛋白
13、（HbA1c）白蛋白+葡萄糖糖化白蛋白（果糖胺） （FA）正常值：正常值： HbA1c 46% FA 1.72.8mmol/L意义：意义： HbA1c水平可反映取血前412周血糖水平 FA可反映近2-3周血糖的水平HbA1c 反映长期血糖平均控制情况反映长期血糖平均控制情况FPG 反映空腹血糖水平PPG 反映餐后血糖水平HbA1c = FPG + PPG实验室检查实验室检查 血浆胰岛素和血浆胰岛素和C肽测定肽测定 胰岛细胞胰岛素原 肝胰岛 胰岛素 系酶 C肽 检测方法：RIA or ELISA 正常值：I基础值：520mU/L(35145pmol/L) C肽基础值：0.4nmol/L 负荷后：
14、I：3060min达衰竭，510倍； 34hr，恢复到基础水平 C-P：56倍GAD-Ab IAA ICAn 检测方法：ELISAn 正常值：阴性n 意义：ICA1型糖尿病的一种标记 GAD-AbLADA的一种相对特 异的标记其它其它血脂代谢紊乱n Chol n TRIG n LDL-C HDL-C糖尿病诊断与分型糖尿病诊断与分型糖代谢的分类糖代谢的分类WHO 1999FBG2hPBG正常血糖（正常血糖（NGR）6.1 7.8空腹血糖受损（空腹血糖受损（IFG）*6.1-7.07.8糖耐量减低（糖耐量减低（IGT）*6.17.8-7.0 ,PG2h11.1nIGT:FPG6.1, 7.8PG2
15、h11.1nIFG:5.6FPG7.0n正常:FPG5.6, PG2h7.8n就临床诊断而言，急性感染、创伤或其他应激就临床诊断而言，急性感染、创伤或其他应激情况下可出现暂时血糖增高，若没有明确的高情况下可出现暂时血糖增高，若没有明确的高血糖病史，就不能以此诊断为糖尿病，须在应血糖病史，就不能以此诊断为糖尿病，须在应激消除后复查激消除后复查n空腹血浆葡萄糖或空腹血浆葡萄糖或 75g 葡萄糖口服负荷试验葡萄糖口服负荷试验 (OGTT) 后后 2 小时血糖值可以单独用于流行病学小时血糖值可以单独用于流行病学调查或人群筛查。但我国资料显示仅查空腹血调查或人群筛查。但我国资料显示仅查空腹血糖糖尿病的漏
16、诊率较高，理想的调查是同时检糖糖尿病的漏诊率较高，理想的调查是同时检查空腹及查空腹及OGTT 后后 2 小时血糖值小时血糖值糖尿病的分型糖尿病的分型 (WHO，1999)1. 1 型糖尿病型糖尿病1.1 免疫介导免疫介导1.2 特发性特发性2. 2 型糖尿病型糖尿病3. 其他特殊类型糖尿病其他特殊类型糖尿病3.1 细胞功能遗传性缺陷细胞功能遗传性缺陷3.2 胰岛素作用遗传性缺陷胰岛素作用遗传性缺陷3.3 胰腺外分泌疾病胰腺外分泌疾病3.4 内分泌疾病内分泌疾病3.5 药物和化学品所致糖尿病药物和化学品所致糖尿病3.6 感染所致感染所致3.7 其他与糖尿病相关的遗传综合征其他与糖尿病相关的遗传综
17、合征4. 妊娠糖尿病妊娠糖尿病 (GDM)1 型还是型还是 2 型糖尿病型糖尿病 ?1型糖尿病的特点型糖尿病的特点发病年龄通常小于发病年龄通常小于30岁岁起病迅速起病迅速中度至重度的临床症状中度至重度的临床症状明显体重减轻明显体重减轻体型消瘦体型消瘦酮尿或酮症酸中毒酮尿或酮症酸中毒空腹或餐后的血清空腹或餐后的血清C肽浓度肽浓度低低出现免疫标记（谷氨酸脱羧出现免疫标记（谷氨酸脱羧酶抗体酶抗体anti-GAD,胰岛细胞胰岛细胞抗体抗体ICA，胰岛抗原抗体，胰岛抗原抗体IA-2）n单用血糖水平不能区分单用血糖水平不能区分1型还是型还是2型糖尿病型糖尿病n1型、型、 2型和成人迟发性自身免疫性糖尿病型
18、和成人迟发性自身免疫性糖尿病(LADA)在年轻糖尿病患者鉴别困难在年轻糖尿病患者鉴别困难n血清血清C肽和谷氨酸脱羧酶抗体（肽和谷氨酸脱羧酶抗体（GAD）的检测）的检测有助于鉴别诊断有助于鉴别诊断n如果对诊断有任何不确定时，可先做一个临时如果对诊断有任何不确定时，可先做一个临时性分类，用于指导治疗。然后依据对治疗的初性分类，用于指导治疗。然后依据对治疗的初始反应再重新评估始反应再重新评估儿童和青少年儿童和青少年2型糖尿病型糖尿病1型糖尿病型糖尿病2型糖尿病型糖尿病起病起病急性起病急性起病-症状明症状明显缓慢起病慢起病-常无症状常无症状临床特点床特点体重下降体重下降多尿多尿烦渴，多渴，多饮肥胖肥胖
19、较强强的的2型糖尿病家族史型糖尿病家族史种族性种族性-高高发病率族群病率族群黑棘皮病黑棘皮病多囊卵巢多囊卵巢综合征合征酮症症常常见通常没有通常没有C肽低低/缺乏缺乏正常正常/升高升高抗体抗体ICA阳性阳性抗抗-GAD阳性阳性ICA512阳性阳性ICA阴性阴性抗抗-GAD阴性阴性ICA512阴性阴性治治疗胰胰岛素素生活方式、口服降糖生活方式、口服降糖药或或胰胰岛素素相关的自身免疫性疾病相关的自身免疫性疾病有有无无鉴别诊断鉴别诊断n 肾性糖尿n 甲亢n 弥漫性肝病n 应激状态n 某些非葡萄糖的糖尿，如果糖、半乳糖n 此外，大量维生素C、水杨酸盐、青霉素、丙磺舒也可引起尿糖假阳性n 药物n 继发性糖
20、尿病治疗治疗n 原则：强调早期治疗，长期治疗，综合治疗，治疗措施个体化n 目标：使血糖达到或接近正常水平，纠正代谢紊乱，消除糖尿病症状，防止或延缓并发症，维持良好健康和劳动（学习）的能力，保障儿童生长发育，延长寿命，降低病死率2型糖尿病综合控制目标检测指标目标值血糖*(mmol/L) 空腹4.4-7.0非空腹10.0HbA1c(%)7.0血压(mmHg)140/80TC(mmol/L)4.5HDL-C (mmol/L) 男 性1.0女 性1.3TG(mmol/L)1.7LDL-C (mmol/L) 未合并冠心病2.6合并冠心病1.8体重指数(BMI，kg/m2)24.0尿白蛋白/肌酐比值(mg
21、/mmol)男 性2.5 (22.0mg/g)女 性3.5 (31.0mg/g)尿白蛋白排泄率20 g/min(30.0mg/d)主动有氧运动(分钟/周)150首要原则是个体化空腹血糖控制目标由3.9-7.2mmol/L 改为4.4-7.0mmol/L，以避免增加低血糖发生的风险循证医学研究中把收缩压控制到1.5mg/dL，女性1.4mg/dL 或肾小球滤过率60ml/min/1.73M2)磺脲类药物磺脲类药物 n主要药物n格列苯脲、格列齐特、格列吡嗪、格列喹酮、格列美脲n作用机制：刺激胰岛细胞分泌胰岛素n降糖效力：HbA1c 下降 1%-2%n不良反应n使用不当可导致低血糖，特别是在老年患者
22、和肝、肾功能不全者n体重增加n注意事项n肾功能轻度不全者可选用格列喹酮n依从性不好者建议选择每日一次服用的药物噻唑烷二酮类药物噻唑烷二酮类药物n主要药物：n马来酸罗格列酮、盐酸吡格列酮n作用机制：n促进靶细胞对胰岛素的反应而改善胰岛素敏感性n降糖效力：HbA1c 下降 1%-1.5%n其他作用：马来酸罗格列酮可防止或延缓IGT进展为糖尿病n不良反应:n体重增加、水肿、增加心衰风险n单独使用时不导致低血糖，但与胰岛素或促泌剂联合使用可增加发生低血糖的风险n注意事项：监测肝功能- 糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂n主要药物：阿卡波糖、伏格列波糖n作用机制：n抑制碳水化合物在小肠上部的吸收，降低餐后血糖，进
23、而改善空腹血糖n适用于碳水化合物为主要食物成分和餐后血糖升高的患者n降糖效力：HbA1c 下降 0.5%0.8%n其他作用：n防止或延缓 IGT进展为2型糖尿病n可能降低IGT者发生心血管疾病的风险n不良反应:n胃肠道反应n单独服用通常不会发生低血糖格列奈类药物格列奈类药物n主要药物：瑞格列奈、那格列奈n作用机制及特点：n刺激胰岛素的早期分泌n吸收快、起效快和作用时间短n降糖效力：HbA1c 下降 1.0%1.5%n不良反应:n可引发低血糖，但低血糖的频率和程度较磺脲类药物轻DPP-4抑制剂主要药物西格列汀、沙格列汀、维格列汀、利格列汀和阿格列汀作用机制抑制DPP-4升高内源性GLP-1水平。
24、GLP-1以葡萄糖浓度依赖的方式促进胰岛素分泌降糖效力0.4%-0.9%其他作用单独使用不增加低血糖风险；肾功能不全患者中使用时利格列汀不需要调整剂量，其他药物需减量胰岛素治疗胰岛素治疗n胰岛素治疗是控制高血糖的重要手段n胰岛素治疗的患者需加强教育n坚持生活方式干预n自我血糖监测n低血糖危险因素、症状和自救措施n理想的胰岛素治疗应接近生理性胰岛素分泌的模式n餐时胰岛素+基础胰岛素胰岛素制剂胰岛素制剂起效时间起效时间峰值时间峰值时间作用持续时间作用持续时间短效胰岛素（短效胰岛素（RI）1560min24h58h速效胰岛素类似物（速效胰岛素类似物（门冬胰冬胰岛素素）1015min12h46h速效胰
25、岛素类似物（赖脯胰岛素）速效胰岛素类似物（赖脯胰岛素）1015min11.5h45中效胰岛素（中效胰岛素（NPH）2.53h57h1316h长效胰岛素（长效胰岛素（PZI）34h810h长达长达20h长效胰岛素类似物长效胰岛素类似物(甘精胰岛素甘精胰岛素)23h无峰无峰长达长达30h预混胰岛素（预混胰岛素（HI 30R,HI 70/30）预混胰岛素（预混胰岛素（HI 50R）0.5h0.5h2-12h23h1424h1024h预混胰岛素类似物预混胰岛素类似物 ( 预混预混门冬胰冬胰岛素素30) 1020 min1-4h1424h预混胰岛素类似物预混胰岛素类似物 (预混赖脯胰岛素预混赖脯胰岛素2
26、5R) 15min1.53h1624h胰岛素的起始治疗胰岛素的起始治疗n1型糖尿病患者n在发病时就需要胰岛素治疗，而且需终生胰岛素替代治疗n2型糖尿病患者n在生活方式和OHA联合治疗的基础上仍未达标者，即可开始加入胰岛素的联合治疗n一般经过最大剂量口服降糖药治疗后糖基化血红蛋白（HbA1c）仍大于7.0%时，就应该开始启动胰岛素治疗。口服降糖药可以保留n仅使用基础胰岛素治疗时，不必停用胰岛素促分泌剂n对新诊断的与1型糖尿病鉴别困难的消瘦的糖尿病患者，应该把胰岛素作为一线治疗药物n在糖尿病病程中（包括新诊断的2型糖尿病患者），出现无明显诱因的体重下降时，应该尽早使用胰岛素治疗胰岛素的起始治疗中基
27、础胰岛素的使用胰岛素的起始治疗中基础胰岛素的使用n基础胰岛素包括中效或长效胰岛素n是口服药物失效时OHA+胰岛素治疗的首选用药n使用方法：n继续OHA治疗，联合中效或长效胰岛素睡前注射n起始剂量为0.2 单位/公斤体重n根据空腹血糖水平调整胰岛素用量，通常每3-4天调整一次，根据血糖的水平每次调整1-4个单位直至空腹血糖达标n如白天血糖不达标，可改为每天多次注射预混胰岛素的使用预混胰岛素的使用n使用对象：n在饮食、运动和口服降糖药治疗的基础上，HbA1c较高的2型糖尿病患者，可以直接使用预混胰岛素作为胰岛素的起始治疗,但胰岛素促泌剂应停用n1型糖尿病在蜜月期阶段，可以短期使用预混胰岛素2-3次
28、/天注射n使用方法：n起始的胰岛素剂量一般为0.4-0.6 U/kg体重/日，按1：1的比例分配到早餐前和晚餐前n根据空腹血糖，早餐后血糖和晚餐前后血糖分别调整早餐前和晚餐前的胰岛素用量，每3-5天调整一次，每次调整的剂量为1-4单位，直到血糖达标多次胰岛素注射治疗多次胰岛素注射治疗 ( 胰岛素强化治疗胰岛素强化治疗 )n使用对象：n在基础胰岛素和口服药物联合治疗后餐后血糖控制欠佳n需要进餐时间灵活的患者n在预混胰岛素治疗的基础上血糖仍然未达标或反复出现低血糖者n使用方法：n根据空腹血糖和三餐后血糖的水平分别调整睡前和三餐前的胰岛素用量，每3-5天调整一次，根据血糖水平每次调整的剂量为1-4单
29、位，直到血糖达标特殊情况下胰岛素的应用特殊情况下胰岛素的应用新诊断的 2 型糖尿病伴有明显高血糖时可以使用胰岛素强化治疗GLP-1受体激动剂主要药物艾塞那肽、利拉鲁肽作用机制激动GLP-1受体而发挥降低血糖的作用降糖效力艾塞那肽HbA1c下降0.8%，利拉鲁肽降低血糖的作用与格列美脲相似不良反应常见胃肠道不良反应其他作用有显著的降低体重作用和改善甘油三酯、血压和体重的作用；单独使用无明显导致低血糖发生的风险化学名每支剂量(mg)剂量范围作用时间(h)半衰期(h)艾塞那肽0.3/1.2ml,0.6/2.4ml1020g/d102.4利拉鲁肽18/3ml0.61.8mg/d2413降糖治疗路径降糖
30、治疗路径糖尿病合并妊娠或妊娠期糖糖尿病合并妊娠或妊娠期糖尿病的治疗尿病的治疗 在饮食如适当运动的基础上，使用胰岛素治疗，胰岛素最好使用人胰岛素其量因人而异，使血糖水平尽可能正常，才能减少母婴并发症的发生低 血 糖低血糖诊断标准非糖尿病患者血糖水平2.8mmol/L接受药物治疗的糖尿病患者 血糖水平3.9mmol/L可引起低血糖的药物胰岛素、磺脲类、格列奈类可引起低血糖DPP-4抑制剂和GLP-1受体激动剂的低血糖风险较小双胍类、糖苷酶抑制剂和TZDs单独使用时不导致低血糖交感神经兴奋中枢神经症状心悸神志改变焦虑认知障碍出汗抽搐饥饿感昏迷低血糖的临床表现老年患者发生低血糖时常可表现为行为异常或其
31、他非典型症状患者屡发低血糖后，可表现为无先兆症状的低血糖昏迷低血糖分类严重低血糖需要旁人帮助，常有意识障碍症状性低血糖血糖3.9mmol/L，且有低血糖症状无症状性低血糖血糖3.9mmol/L，但无低血糖症状低血糖可能诱因和预防对策低血糖可能诱因和预防对策胰岛素或胰岛素促分泌剂：应从小剂量开始，逐渐增加剂量，谨慎的调整剂量未按时进食，或进食过少：患者应定时定量进餐，如果进餐量减少，应相应减少降糖药物剂量，有可能误餐时应提前做好准备运动量增加：运动前应增加额外的碳水化合物摄入酒精摄入，尤其是空腹饮酒：酒精能直接导致低血糖，应避免酗酒和空腹饮酒低血糖可能诱因和预防对策低血糖可能诱因和预防对策反复发
32、生低血糖者，应调整糖尿病的治疗方案或适当调高血糖控制目标使用胰岛素的患者出现低血糖时，应积极寻找原因，精心调整胰岛素治疗方案和用量糖尿病患者应常规随身备用碳水化合物类食品，一旦发生低血糖，立即食用低血糖治疗流程低血糖治疗流程意识障碍者意识清楚者口服1520g糖类食品(葡萄糖为佳)给予50%葡萄糖液2040ml静推,或胰高血糖素0.51mg，肌注血糖在3.9mmol/L以上，但距离下一次就餐时间在1h以上，给予含淀粉或蛋白质食物血糖仍3.9mmol/L，再给予葡萄糖口服或静推每15min监测血糖1次低血糖已纠正:了解发生低血糖的原因,调整用药。伴意识障碍者，还可放松短期内的血糖控制目标注意低血糖
33、症诱发的心、脑血管疾病建议患者经常进行自我血糖监测，有条件者可进行动态血糖监测对患者实施糖尿病教育,携带糖尿病急救卡，儿童或老年患者的家属要进行相关培训怀疑低血糖时立即测定血糖水平，以明确诊断；无法测定血糖时暂按低血糖处理血糖仍3.0mmol/L，继续给予50%葡萄糖60ml静脉注射低血糖未纠正：静脉注射5%或者10%的葡萄糖，或加用糖皮质激素注意长效磺脲类药物或中、长效胰岛素所致低血糖不易纠正，且持续时间较长，可能需要长时间葡萄糖输注意识恢复后至少监测血糖2448h糖尿病的预防糖尿病的预防n 一级预防是避免糖尿病发病n 二级预防是及早检出并有效治疗糖尿病n 三级预防是延缓和/或防治糖尿病并发
34、症n 提倡不吸烟、少饮酒、少吃盐、合理饮食、经常运动、防止肥胖（四）糖尿病前期人群的筛查（四）糖尿病前期人群的筛查n筛查方法n推荐应用 OGTTn进行 OGTT 有困难的情况下可仅监测空腹血糖n仅监测空腹血糖会有漏诊的可能性n重点筛查人群n年龄 45 岁者，特别是45岁伴超重(BMI 24)n年龄小于 45 岁，伴有其他危险因素者肥胖 (BMI 28)2 型糖尿病者的一级亲属高危种族有巨大儿(出生体重4Kg)生产史或妊娠糖尿病史高血压(血压140/90mmHg)HDL-C 35mg/dL(0.91mmol/L) 及 TG 250 mg/dL (2.75mmol/L)糖耐量受损及/或空腹血糖受损史2 型糖尿病的三级预防型糖尿病的三级预防n一级预防：预防2型糖尿病的发生n在一般人群中宣传 2 型糖尿病的防治知识n在重点人群中开展 2 型糖尿病筛查n二级预防：预防糖尿病并发症n尽早和尽可能地控制好患者的血糖，纠正血压、血脂紊乱、肥胖和吸烟等危险因素n三级预防：减少2型糖尿病并发症的加重和降低残废率和死亡率，改善2型糖尿病患者的生活质量Thanks
