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1、腰椎间盘突出症：概述n 腰椎间盘突出症（herniatian of lumbar disc，HLD)是因腰椎间盘变性，纤维环破裂，髓核突出刺激或压迫神经根、马尾神经所表现出来的一种综合征，是导致下腰痛的主要原因之一。n腰椎间盘突出症以腰45 ，腰5骶1突出最为多见，约占95。n腰椎间盘突出症多数发生于青壮年，好发于2045岁，男性多于女性。腰椎间盘突出症：病因（1）椎间盘退行性变是本病发生的椎间盘退行性变是本病发生的最基本的原因最基本的原因n无退变的椎间盘可承受6865KPa压力，而已退变的椎间盘仅需294KPa压力即可破裂。n年龄纤维环和髓核含水量、透明质酸及角化硫酸盐逐渐减少，低分子量糖蛋
2、白增加，原纤维变性和胶原纤维沉积增多，使髓核张力下降，失去弹性，椎间盘松弛、变薄，软骨板囊性变。腰椎间盘突出症：病因（2）损伤）损伤n慢性劳损是加速椎间盘变性的主要原因，也是椎间盘突出的诱因。一次性暴力多引起椎骨骨折，反复弯腰、扭腰、不恰当的腰部用力则易导致椎间盘损伤腰椎间盘突出症：病因（3）局部环境改变）局部环境改变n妊娠妇女因盆腔、下腰部充血、结构相对松弛、腰骶部承受了较大的重力，故易出现椎间盘损伤。n有脊柱滑脱症、脊柱骨折或脊柱融合术后等病史者也易出现椎间盘突出症。腰椎间盘突出症：分类n按照髓核突出的部位不同分：（1）单侧型：）单侧型：临床最多见；（2）双侧型：）双侧型：两下肢症状同时或
3、一先一后 交替出现；（3）中央型：）中央型：髓核自正后侧突出，容易压迫马尾神经，出现症状。腰椎间盘突出症：病史n临床上约80%发生在2040岁的青壮年，多数为体力劳动者，半数以上无明显外伤史，男性多于女性，好发部位在L4L5和L5S1椎间盘。腰椎间盘突出症：症状腰腿痛腰腿痛：最常见，发生率高达95%。与体位有关，卧位时症状缓解，站立或弯腰时疼痛加重腿痛的特点是沿坐骨神经分布区放射马尾神经受损症状马尾神经受损症状间歇性跛行间歇性跛行肌力减弱或肌肉麻痹肌力减弱或肌肉麻痹患肢麻木患肢麻木患肢发凉患肢发凉胫前肌n 起于胫骨近墙外侧，小腿骨间膜，止于第n 1楔骨内侧及第1跖骨基底。作用为足背伸n及内翻由
4、腓深神经支配检查时，瞩患者抗阻力的背伸足部，可触n及该肌收缩(图943)。股四头肌n股四头肌的股直肌起自髂前下棘和髋臼上缘n，股中间肌起于股骨前上34，股外侧肌起于n股骨粗线外侧唇及大粗隆根都，股内侧n肌起于股骨粗线内侧唇及内侧肌间隔，四部n肌肉向下行于扁腱，分别止于髌骨上缘及内n外侧缘。然后通过髌骨及髌韧带与胫骨结节n相连。其作用为屈髓、伸膝由股神经支配n检查时患者仰卧、先稍屈膝，然后抗阻力的伸n膝，可触到该肌收缩(田935)。腓骨长短肌n 腓骨长肌起于腓骨小头，腓骨外上23，n 止于第1楔骨外侧及第1跖骨结节。作用为n 外翻并使足跖屈，由腓浅神经支配。检查时，n 嘱患者抗阻力的外翻足部可在
5、外躁后上方触n 到紧张的该肌腱(图946)。拇长伸肌n 起于腓骨下23及骨间膜，止于拇趾末n 节背侧基底。作用为伸拇，足背伸，由腓深神n 经支配，检查时，嘱患者抗阻力的伸拇，可触n 到该肌收缩(图945)。趾长伸肌n 起于胫骨外髁、腓骨近端前侧，止于第n 2一5趾的趾背腱膜。主要作用伸趾及足背n 伸。由脖深神经支配。幢查时，抗阻力的伸n 25趾，可触到紧张的伸趾长肌腱(图9n 44)腰椎间盘突出症：体征脊柱畸形脊柱畸形：腰椎生理前凸改变 姿势性脊柱侧弯腰部活动受限腰部活动受限3. 腰肌痉挛和压痛点腰肌痉挛和压痛点拉塞克征拉塞克征：检查腰椎间盘突出症患者坐骨神经痛的常用方法直腿抬高试验直腿抬高试
6、验：检查腰椎间盘突出症患者坐骨神经痛的常用方法直腿抬高加强试验直腿抬高加强试验腘窝压迫试验腘窝压迫试验健肢抬高试验健肢抬高试验股神经牵拉试验股神经牵拉试验10仰卧挺腹试验仰卧挺腹试验腰椎活动度的检查n 腰椎活动度可分为屈、伸、左，右侧屈及n左右旋转。检查时，患者站立位双下肢伸直，n先做前屈、后伸，拣后左右侧屈及左右旋转。n正常时前屈可达90，后伸达30，左、右侧屈n可达2030，左、右旋转达30。当腰椎疾n患或腰骶部肌痉挛时可出现不同程度的活动n受限(图928)。直腿抬高试验 患者仰卧，两膝伸直，徐徐抬高患肢，若在60以内就有腰腿痛则称为直腿抬高试验阳性，本症患者阳性率约90。当抬腿到引起疼痛
7、的位置时再使踝关节被动背伸，疼痛加重者成为直腿抬高加强试验阳性。正常人神经根有4毫米滑动度，下肢抬高到6070时膝后仅有牵拉不适感而无疼痛。直腿抬高加强试验n在直腿抬高达最高度数时，略放低，用一n手将踝关节背屈，此时如出现放射疼痛明显n加重，即为阳性见于腰椎间盘突出症患者(图931 股神经牵拉试验n俯卧，双下肢伸直。使患者屈膝，检查者用手握住患者的足部向上提拉，使髋关节处于超伸展位，如出现大腿前方痛即为阳性。在腰2或3、腰3n或4锥间盘突出时，可为阳性。(图932)腘窝部神经压迫试验n仰卧，将患者髋及膝屈曲90o，然后逐渐n伸直膝关节，在出现神经放射痛时止，再将膝关节稍放低到不痛的位置。检查者
8、用手压迫股二头肌腱内侧，胫神经及腓总神经的走形部位，此n时如出现足部或臀部放射痛即为阳性。常见于腰锥间盘突出症患者。腰椎间盘突出症：特殊检查1.X线平片线平片 在诊断腰椎间盘突出症中，是不可缺少的。腰椎正侧位线片可完全正常，但有一部分患者可示以下征象，脊柱侧弯或腰椎生理曲度变直、反张，椎间隙变窄，侧弯可凸向健侧，也可凸向患侧。髓核位于神经根内侧 则侧弯凸向健侧 。髓核位于神经根外侧 则侧弯凸向患侧 。椎间隙左右不等宽，侧弯侧椎间隙变窄，凸侧增宽。腰椎间盘突出症：特殊检查n侧位片上示椎间隙变窄，或椎间盘呈前宽后窄的锲形。严重的椎间盘突出症或晚期可有椎体轻度前后错位，椎体前后缘骨质增生，椎间孔变窄
9、等改变 虽不能直接反映椎间盘是否突出，但可显示退行性改变，也可发现有无化脓性炎症结核、肿瘤和转移癌等病。腰椎间盘突出症：特殊检查2.CT和和MRInCT可显示骨性椎管形态黄韧带是否增厚及椎间盘突出的大小、方向等。nMRI可全面观察各腰椎间盘是否病变，也可了解髓核突出的程度和位置、类型以及硬膜囊和神经根受压的情况。腰椎间盘突出症：特殊检查3.电生理检查电生理检查 肌电图、神经传导速度及体感诱发电位可协助确定神经损害的范围和程度，观察治疗效果。腰椎间盘突出症：诊断n主要诊断依据是主要诊断依据是：临床症状、客观体征、影象学检查结果。n临床症状：1.腰腿痛 2.马尾神经受损症状 3.间歇性跛行 4.肌
10、力减弱或肌肉麻痹5.患肢麻木 6.患肢发凉。 客观体征：1.脊柱畸形.腰部活动受限 3.腰肌痉挛和压痛点.拉塞克征.直腿抬高试验.直腿抬高加强试验 .腘窝压迫试验.健肢抬高试验.股神经牵拉试验 10.仰卧挺腹试验n主要诊断手段是主要诊断手段是：详细询问病史和检查。1000例腰椎间盘突出症患者的症状与体征主要症状主要体征腰痛及放射性腿痛96.5跛行78.1腹压增加时痛加重82.6脊柱侧弯65.6间歇性跛行56.2前屈受限79.2可缓解痛的体位后伸受限71.2侧卧屈膝60.3腰侧弯引起腿痛78.5仰卧屈膝8.9棘突旁压痛伴放射痛83.1大小便功能障碍29.3直腿抬高试验阳性87.0健侧直腿抬高试验
11、阳性26.0肌力减弱75.4感觉障碍89.9跟腱反射弱或消失74.3截瘫0.8腰椎间盘突出症：鉴别诊断n由于腰椎间盘突出症早期可仅有腰痛，后期又有腰腿痛，这于多数可引起腰痛、腿痛及少数可同时有腰腿痛的其他疾病易混淆，故必须加以鉴别。一些常见腰痛疾患的可靠诊断方法疾患诊断方法腰部肌筋膜炎影像检查无异常，封闭或肌牵拉治疗反应良好腰椎间盘突出症CT、MRI、坐骨神经受压症骶髂关节综合征影像检查可排除其他疾病，封闭和推拿治疗反应佳棘间韧带损伤棘间韧带造影椎管侧方狭窄CT、MRI一些常见腰痛疾患的可靠诊断方法疾患诊断方法椎弓崩裂X线斜位片脊柱滑脱X线斜位片外伤性X线侧位片退变性X线侧位片腰肌劳损影像检查
12、排除其他疾病后决定椎管狭窄CT、MRI、脊髓造影腰椎间盘突出症：康复评定临床性评定临床性评定n根据病史、详细的体格检查，结合X线平片、CT、MRI等方法，一般均能就病变间隙、突出方向、突出物大小、神经受压等情况作出判断。腰椎间盘突出症：康复评定功能性评定功能性评定腰椎活动度及肌力评定 腰椎活动度的测量常采用皮尺法，即患者站立位，在两侧髂后上棘连线与身体后正中线交点的下5厘米及上15厘米处各作一标记，向前弯腰时此两点距离延长，后伸时此两点互相接近，以此距离的变动作为腰椎活动度的指标腰椎间盘突出症：康复评定n据检测该方法有良好的可重复性，并与X线摄片测定有良好相关。n腰椎间盘突出症患者常有腰背肌、
13、腹肌及相应受累节段的下肢肌肉的力量减退，可作各组肌力的手法测试，也可通过等速测试获得较精确的定量资料腰椎间盘突出症：康复评定整体水平功能测定 腰的屈伸、侧屈的测量也可采用美国医学会永久病损评定指南（GEPI）提供的方法测量腰屈伸、侧屈的角度，然后根据所测得的角度，从GEPI提供的表中求腰残疾引起的整个人功能损伤的百分率。从 腰屈伸角度求相当于整个人功能损伤的百分比屈伸骶（髋）屈曲角度真正的腰屈曲角度相当于整个人损伤的腰从中立位伸展角相当于整个人损伤的45600074559210530444153152972020141025从 腰屈伸角度求相当于整个人功能损伤的百分比屈伸骶（髋）屈曲角度真正的
14、腰屈曲角度相当于整个人损伤的腰从中立位伸展角相当于整个人损伤的304540420397019100293051529801411从 腰屈伸角度求相当于整个人功能损伤的百分比侧屈强直从中立位右侧屈至相当于整个人损伤的从中立位左侧屈至相当于整个人损伤的强直于相当于整个人损伤的05050101031033020152152453020120160402502507550腰椎间盘突出症：康复评定疗效评定 可利用下表中的标准： 若评分大于90，疗效为优； 评分7590，疗效是良； 评分小于50分，疗效为差。腰痛疗效的评定症状和体征得分疼痛和麻木剧烈疼痛和持续麻木，需服止疼药5间歇性疼痛和持续麻木，晚间服
15、止疼药10仅夜间疼痛，偶有麻木，不需服止疼药15无明显疼痛和麻木20行走100米4100500米85001000米121000米16腰痛疗效的评定症状和体征评分生活及工作能力不能工作，日常生活不能自理4不能工作，日常生活部分自理8半日工作，日常生活能自理12坚持工作，日常生活能自理16压痛压痛、放射痛明显4压痛、无明显放射痛8压痛12无名显压痛16腰痛疗效的评定症状和体征评分直腿抬高试验030431608619012阴性16膝、跟腱反射未引出4明显减弱8减弱12无明显减弱16腰椎间盘突出症：康复治疗n约80患者可经非手术治疗得到缓解或治愈n适用病例： 1.首次发病的患者 2.症状较轻者 3.不
16、适合手术者腰椎间盘突出症：康复治疗卧床休息及限制活动卧床休息及限制活动n可减轻体重对椎间盘的压力，减少因负重而增加的损伤，使突出的椎间盘和附近软组织由损伤引起的炎症反应消退。n仰卧、俯卧、弯腰左右侧卧等各种卧法均可，但急性期病人应尽可能避免坐、站起，包括进食、大小便时。腰椎间盘突出症：康复治疗n方法：卧硬板床，采取自由体位，一般23周为宜。n如用其他疗法均不应脱离这一基本治疗原则，否则将降低疗效。腰椎间盘突出症：康复治疗n药物药物:na.有效的止痛药：常用抗炎止痛类药，如非甾体类药物，如芬必得、扶他林、消炎痛等。nb.脱水疗法：急性期，如用20%甘露醇250毫升静滴15-30分钟，每天一次。n
17、C.神经营养药物：弥可保、维生素类等。nd.中药辩证治疗：早期以活血散瘀为主，用身痛逐瘀汤，中期以和血行气止痛为主，用橘术四物汤，后期以培补肝肾为主， 用壮腰健肾丸。腰椎间盘突出症：康复治疗n腰椎牵引腰椎牵引n非手术治疗的首选方法。n主要作用：使腰椎的椎间隙增大，缓解神经根受压；使后纵韧带紧张，起到向前推压作用；使痉挛的肌肉放松，有助于疼痛的缓解。腰椎间盘突出症：康复治疗n常在牵引床上取仰卧位，用束胸带固定胸廓于牵引床的头侧，用骨盆带固定骨盆于尾侧并于牵引器相连。n方法：牵引时常取腰大肌位，即用凳子抬高双下肢，使髋关节和膝关节分别屈曲约 60。腰椎间盘突出症：康复治疗n牵引重量可自体重的60开
18、始，酌情增至与体重相等或增减10%左右，每次牵引2030分钟，每日12次。牵引中患者应感到疼痛减轻或有舒适感。n较严重的骨质疏松、高血压、心脏病患者、全身衰弱显著者及孕妇和女病人经期禁用。腰椎间盘突出症：康复治疗4.热疗与冷疗热疗与冷疗n对于浅层肌，可用短波红外线照射。n对于深层肌，以分米波、微波和短波涡流电极透热为佳。n对于神经痛，低频脉冲电疗有效。n用冰在背部两侧缓慢地上下滚动，也可有效的松弛肌肉的痉挛。腰椎间盘突出症：康复治疗n超短波超短波 两电极片于腰部对置或并置法放置，微热或温热量治疗，15分钟/次，1次/天，510次。n微波微波 采用半圆形、圆柱形或矩形、马鞍形、槽形等辐射器，治疗
19、时辐射器距离皮肤310厘米，微热量或温热量治疗，15分钟/次，10次为一疗程。n低频电或低频调制中频电低频电或低频调制中频电 将两电极片贴附于椎间盘突出阶段的两侧，选择治疗椎间盘突出症的处方，治疗开始并将输出强度调至患者感觉合适，每次治疗20分钟，1次/天，10次为一疗程。腰椎间盘突出症：康复治疗5.推拿推拿n是治疗腰椎间盘突出症最常用的方法之一，有良好得疗效，但对其治疗原理一直认识不一致。n有人认为推拿可使突出的髓核回纳，但很多学者数月、甚至2年随访，通过MRI观察仅见突出物溶解缩小或者移位，未见回纳。腰椎间盘突出症：康复治疗n治疗时患者俯卧位或健侧卧位，先用推、揉、滚等手法使腰、臀部肌肉放
20、松，然后再作其他手法。n例如早期常仅作斜扳动作，即病人侧卧，卧侧下肢伸直，另一下肢屈曲放在对侧小腿上部，术者站在病人背后，一手扶住病人髂骨嵴后外缘，另一手扶住病人肩前方，两手作使肩拉向后、髂骨推向前的动作，使腰部扭转，有时可听到或感到“克登”的响声。腰椎间盘突出症：康复治疗 后期可作压腰、挤腿等动作。n压腰时，术者一臂托饱患者大腿膝前，另一前臂压紧患者腰骶部，两上肢向相反方向发力，动作要协调一致，用巧劲而不是暴力。n挤腿常在患肢直腿抬高60左右时应用，方法是术者将患肢强行抬高到80以上，同时挤压足底，使踝关节充分背伸。腰椎间盘突出症：康复治疗矫形器和辅助用品矫形器和辅助用品n腰围有协助背肌、限
21、制不必要的前屈、增加腰椎稳定性的作用。目前认为腰围对于在3个月以内的急性腰痛患者无治疗作用，但可用之于患者在工作场所预防腰痛。在辅助用品方面，目前认为在鞋内放置弹性鞋垫能吸收步行时的轴向震动，对治疗腰痛有良效。n此外，椅背垫较硬的垫子，站立时一足踏在小凳上，坐位时双足踏在矮凳上使膝关节比髋关节稍高都对腰痛患者有帮助。腰椎间盘突出症：康复治疗封闭封闭n保守治疗无效在准备考虑手术之前，可试作硬膜外封闭，无效后再作手术。n方法为强的松龙75毫克加1普鲁卡因1毫升，加生理盐水至6毫升作硬膜外注射。腰椎间盘突出症：康复治疗髓核化学溶解髓核化学溶解n用木瓜凝乳蛋白酶（chymopapain）等化学物质溶去
22、髓核中的某些成分，使髓核萎瘪，从而减轻或消除其对神经根的压迫和刺激。n注后需注意有无过敏反应。腰椎间盘突出症：康复治疗n术后患者有23日的腰背痛，但腿痛可很快缓解。n术后2日可下地活动，16星期后可恢复轻工作，3个月后可恢复较重的体力工作。n至于疗效，目前认为次于椎间盘切除腰椎间盘突出症：康复治疗n此法适用于病程超过2个月，保守治疗无效又不愿作手术者。n此法禁用于： 对木瓜凝乳蛋白酶过敏者 曾注射过一次木瓜凝乳蛋白酶，再注 射有可能引起过敏者 腰椎间盘突出合并椎管狭窄者，或伴有足下垂、膀胱直肠功能障碍者 孕妇或14岁以下的儿童腰椎间盘突出症：康复治疗手术手术n手术可去除对神经组织的压迫并能通过
23、骨性连接维持稳定、纠正畸形n适用于经严格保守治疗无效者n手术的方式有脊椎融合术、椎间盘切除术、椎管减压术等腰椎间盘突出症：康复治疗运动治疗运动治疗n一般认为，症状在急性期，躯干肌肉的训练无法进行，也不能有效。n随着病情的好转，可逐步开始运动，训练量由小到大，以适当的腹、背肌等长收缩为主，避免因腰椎大幅度屈或伸引起应力分布不均而使症状加重。腰椎间盘突出症：康复治疗n在训练骶棘肌时可在俯卧位抬头、抬腿，也可先垫高骨盆，然后抬起头颈部和躯干上部至水平位。n训练腹肌时可在仰卧位作腹肌等长收缩练习，仰卧位抬头，或者抬起双下肢离开床面，每个动作应维持610秒，重复610次，每日练习12次。腰椎间盘突出症：
24、康复治疗n急性期症状基本消失或发病3个月后应强化躯干肌的训练，但具体方法有不同意见：n Mckenzie等认为骶棘肌有对抗重力、维持直立姿势的作用，腰椎前凸可降低椎间盘内压及增加腰椎的稳定性，主张以增强骶棘肌为主，提出进行躯干肌伸展训练，6组动作如下：腰椎间盘突出症：康复治疗a、挺胸 仰卧抬起胸部和肩部、吸气，放下、呼气b、半桥 仰卧两腿屈曲，抬臀部的同时挺胸、挺腰、吸气，放下、呼气c、桥 仰卧两腿伸直并拢抬起臀部，挺腰、吸气，放下、呼气腰椎间盘突出症：康复治疗d、俯卧抬上身 俯卧抬起上身、吸气，放下、呼气 e、俯卧抬腿 俯卧两腿伸直，轮流抬高f、燕式 俯卧抬起上身，两臂及双下肢膝关节伸直腰椎
25、间盘突出症：康复治疗nWilliams等则认为下腰痛根本上是由于直立姿式引起的腰椎前凸，使腰椎后部结构互相拥挤所致，因此提出一套，旨在增强腹肌，牵伸骶棘肌及腰骶部韧带，从而减少骨盆前倾角及腰椎前凸腰椎间盘突出症：康复治疗n将双膝拉向腋下n摸脚尖n将腰部用力向下压腰椎间盘突出症：康复治疗n双腿半屈，作仰卧起坐n腰部向上用力弓起n下蹲起立，腰背微屈，两手不动腰椎间盘突出症：康复治疗nKrausWeber提出评定躯干全部肌肉的适应能力，通过评定找出有缺陷的部分进行针对性的训练腰椎间盘突出症：康复治疗n、主要评定腰背肌和股后肌的柔软性，如有缺陷，可针对不足进行训练n、要求保持此姿势10秒，主要评定上背
26、部肌群的强度n、要求保持此姿势10秒，主要评定臀大肌的强度势10秒，主要评定上背部肌群的强度腰椎间盘突出症：康复治疗n、要求保持此姿势10秒，主要评定上腹部肌群的强度n、下肢在上抬 30的位置保持10秒，主要评定髂腰肌和下腹肌的强度n、要求保持此姿势10秒，主要评定髂腰肌以外的腹肌强度腰椎间盘突出症：康复治疗n近年来多项研究证明，腰椎间盘突出症患者的骶棘肌和腹肌都有明显的减弱，因此，不少学者主张同时作躯干的屈、伸训练，以便使骶棘肌和腹肌能协调发展。腰椎间盘突出症：康复治疗腰痛防治教育腰痛防治教育n对患者的教育是很重要的环节，国外专门为患者准备了腰痛防治课（back school），在患者与医生接触时即进行，但我国目前尚做不到。腰椎间盘突出症：康复治疗n防治课的目的是教导患者如何从防治角度帮助自己，教给患者的内容各国和各医疗单位均有所不同，适合我国国情的主要有：休息和松弛；药物；冰敷；体操；围腰的应用，有用的辅助物；正确的姿势；避免肥胖；应做的和不应做的活动；避免肥胖；腰椎间盘突出症：康复治疗腰椎间盘突出症：康复治疗腰椎间盘突出症：康复治疗腰椎间盘突出症：康复治疗腰椎间盘突出症：康复治疗腰椎间盘突出症：康复治疗腰椎间盘突出症：康复治疗腰椎间盘突出症：康复治疗腰椎间盘突出症：康复治疗腰椎间盘突出症：康复治疗
