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1、 随着社会进步和卫生事业的发展,医疗立法日益完善,普法教育不断深入,全民法律意识不断强化,病人对医院的要求越来越高,投诉和诉诸法律的医疗纠纷呈上升趋势。医疗护理文件反应了病人患病和治疗的全过程,是临床工作的原始文件记录,是法律的证物和法律调解或裁决的客观依据,也是判断护理行为是否正确并合乎法律的有力证据。 而我国社区护理服务尚处于起步阶段,虽然有医疗事故处理条例、社区护理管理的指导意见(试行)、社区护理文书书写规范等法规、规范的指导,但仍需健全临床护理文书书写和管理制度,使社区护士和社区管理规范化,提高护理质量。一、护理文书书写基本要求1.护理文件书写应文字工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺,
2、标点和页码正确。书写过程中出现错别字时,应当用书写时的笔双线划在错别字上,就近写上正确字,不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或除去原来的字迹。2.护理文件应当按照规定的内容书写,并由相应的护士注明日期签全名。试用期护士书写的护理记录,必须经过在本院执业的带教护士审阅、修改并签名。3.护理文件书写应当客观、真实、准确、及时、完整。护理记录书写均用蓝黑或黑色碳素笔。 4.因抢救急危患者,未能及时书写护理记录的,当班护士应当在抢救结束后6小时内据实补记。(抢救护理记录要在当班完成)。 5.护理记录必须准确记录患者发病过程、生命体征变化、采取的抢救措施及死亡的具体时间,精确到分钟,并与医疗记录一致。抢救用药
3、应写明药名、剂量和用法。 6.使用规范汉字,简体字、异体字以新华字典为准,杜绝错别字。7.各种表格内容应逐项认真填写,每张记录纸张均需完整填写眉栏如病人姓名、年龄、性别、住院号、床号、页码。严禁涂改。8.凡药物皮试过敏者,应在医嘱单、体温单、交班报告中注明过敏药物的名称。二、护理记录单书写要求1、页面清洁,字体工整,表述准确,语句通顺,重点突出,涂改符合要求,无错别字(错字划=),签全名,不能使用省略语,如“地米5mg入壶”;0.9%NS+静点。2、记录客观、真实、准确、完整、使用医学术语,体现专科特点,符合护理常规要求。(一)住院护理记录单书写要求(一)住院护理记录单书写要求1、危重病人要准确记录每一单位时间内的病情动态变化,时间具体到分钟,记录内容包括:病人主诉、症状、体征、处治措施和效果,以及特殊检查、治疗,护理措施等。 2、护理级别书写次数要求记录 一级1-2天记录一次 二级3-4天记录一次 三级5-6天记录一次 如遇病情变化、有特殊检查治疗、饮食种类改变随时记录 注:评估时相应时间栏内应记录生命体征3、首次护理记录应与当班完成,出院时有小结。附:一级护理:a、严格卧床休息,协助生活需要,使患者舒适。b、尽量减少会客和谈话。c、注意特殊药物治疗效果及反应。d、体温、脉搏每天测量4次。e、按医嘱协助患者进行床上活动或被动活动。f、每15-30分钟巡视一次。