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1、发生在急诊室的发生在急诊室的n病史：病史：产妇产钳助产产后产妇产钳助产产后1212天，发热及下腹疼痛天，发热及下腹疼痛2 2天，一直血性恶露，前来就诊。天，一直血性恶露，前来就诊。n查体：查体： T T38.9, 38.9, Bp140Bp14080mmHg80mmHg，P108P108次次/ /分，分，双乳房无红肿及压痛，下腹有压痛及反跳痛。双乳房无红肿及压痛，下腹有压痛及反跳痛。n妇检：妇检：阴道粘膜充血，脓血性分泌物，宫颈闭合，阴道粘膜充血，脓血性分泌物，宫颈闭合，子宫手拳大，质略软，压痛（子宫手拳大，质略软，压痛（+ +），双附件触痛。），双附件触痛。问题：问题：n可能的诊断是什么？n
2、造成的原因可能是什么？n应如何治疗？n将怎样避免？产产 褥褥 感感 染染 Puerperal infection一、定义 (definition)n产产褥褥感感染染: :是指分娩时及产褥期生殖道受到病原体感染，引起局部和全身的炎性变化。发病率为1%7.2%。n产产褥褥病病率率（puerperal morbidity）：分娩2424小小时时以后的1010日日内内口表每日测量4次，体温有2 2次达到次达到或超过3838n产褥病率的大部分原因是产褥感染,但也包括生殖道以外的感染,例如：乳腺炎,上呼吸道感染,泌尿系感染 二、病因 (etiology)n诱因：诱因： 1.分娩降低或破坏生殖道的防御功能和
3、自净作分娩降低或破坏生殖道的防御功能和自净作用，增加病原体侵入生殖道的机会用，增加病原体侵入生殖道的机会 2.产妇体质虚弱、孕期贫血、胎膜早破、产科产妇体质虚弱、孕期贫血、胎膜早破、产科手术操作、产程延长、产后出血过多等。手术操作、产程延长、产后出血过多等。n病原体种类：病原体种类：以厌氧菌为主以厌氧菌为主 需氧性链球菌、厌氧性链球菌、大肠杆菌、需氧性链球菌、厌氧性链球菌、大肠杆菌、 葡萄球菌、厌氧类杆菌葡萄球菌、厌氧类杆菌致致 病病 菌菌需需氧氧性性链链球球菌菌: :-溶血性链球菌中B族链球菌 是外源性感染的主要致病菌，能产生外毒素和溶组织酶,致病力强,播散快.可引起重症感染，体温超过380
4、C、寒战、心率加快 ,腹胀,子宫缩复不良,宫旁压痛,菌血症.溶血性链球菌溶血性链球菌致致 病病 菌菌 大大肠肠杆杆菌菌属属: :是外源性感染的主要菌种,大肠杆菌和相关的革兰氏阴性杆菌产生内毒素,可引起菌血症和感染性休克.正常时寄生在阴道，会阴,尿道口周围,产褥期可迅速繁殖而发病,是菌血症和感染性休克最常见的病原菌.大肠杆菌大肠杆菌 致致 病病 菌菌 葡萄球菌:金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌,金黄色葡萄球菌,多为外源性感染,引起伤口化脓；表皮葡萄球菌,引起感染轻,存在阴道菌丛内,对青霉素可产生耐药. 厌氧性链球菌厌氧性链球菌: :消化链球菌和消化球菌多存在正常阴道中,常与大肠杆菌混合感染,产生臭味
5、. 消化消化 球球 菌菌 消消 化化 链链 球球 菌菌厌氧类杆菌厌氧类杆菌:包括脆弱类杆菌,产色素类杆菌等.此菌有加速血液凝固的特点, 可引起感染临近部位血栓性静脉炎 产色素类杆菌产色素类杆菌 脆弱类杆菌脆弱类杆菌感染来源感染来源内源性感染：内源性感染：正常孕妇生殖道或其他部位寄生的病原体，当抵抗力降低时可致病。外源性感染：外源性感染：被污染的衣物、手术器械等均可造成感染。三、临床表现三、临床表现(Clinical manifestation) 急性外阴、阴道、宫颈炎 急性子宫内膜炎、子宫肌炎 急性盆腔结缔组织炎、急性输卵管炎 急性盆腔腹膜炎及弥漫性腹膜炎 血栓静脉炎 脓毒血症及败血症（一）急
6、性外阴、阴道、宫颈炎（一）急性外阴、阴道、宫颈炎 外阴：外阴：局部灼热、疼痛、下坠。局部伤口红肿、发硬、裂开，脓液流出。 阴道：阴道：裂伤及挫伤表现为黏膜充血、溃疡、脓性分泌物增多。 宫颈：宫颈：裂伤感染向深部蔓延达宫旁组织，引起盆腔结缔组织炎。（二）急性子宫内膜炎、子宫肌炎（二）急性子宫内膜炎、子宫肌炎 病原体经胎盘剥离面病原体经胎盘剥离面侵入，扩散到子宫蜕侵入，扩散到子宫蜕膜称膜称子宫内膜炎子宫内膜炎，侵，侵及子宫肌层称为及子宫肌层称为子宫子宫肌炎肌炎。 表现为发热、恶露多表现为发热、恶露多有臭味、下腹痛及压有臭味、下腹痛及压痛、白细胞增高。痛、白细胞增高。（三）急性盆（三）急性盆腔结腔结
7、缔组织炎、缔组织炎、急性输卵管炎急性输卵管炎 病原体经宫旁淋巴和血行达宫旁组织，形成炎性包块，波及输卵管系膜、管壁。 表现为寒战、高热、下腹痛，甚至“冰冻骨盆”。 淋菌感染形成脓肿后，高热不退。（四）急性盆腔腹膜炎及弥漫性腹膜炎（四）急性盆腔腹膜炎及弥漫性腹膜炎 症状：高热、恶心、呕吐、腹胀、腹泻、里急后重、排尿困难。 体征：下腹部有压痛、反跳痛。炎症发展 盆腔腹膜炎 弥漫性腹膜炎弥漫性腹膜炎（五）血栓静脉炎（五）血栓静脉炎n厌氧性细菌侵及子宫静脉、卵巢静脉、髂内静脉及阴道静脉，促成凝血。n症状：症状：寒战高热反复发作，产后12周多见。下肢血栓性静脉炎，表现为弛张热、下肢持续性疼痛。n体征：体
8、征：局部静脉压痛，“股白肿”n辅助检查辅助检查：彩超多普勒检查可协助诊断股股 白白 肿肿（六）脓毒血症及败血症（六）脓毒血症及败血症n脓毒血症：脓毒血症：感染血栓脱落入血循环n败血症：败血症：大量细菌入血循环并繁殖n症状：症状： 高热寒战、全身明显中毒症状，可危及生命n辅助检查辅助检查：血细菌培养五五、处理（、处理（management)n一般治疗：一般治疗：支持疗法，半卧位n抗生素治疗：抗生素治疗： 药敏试验选广谱高效抗生素，中毒症状严重者，短期给肾上腺皮质激素n引流通畅：引流通畅：局部切开引流n血栓性静脉炎血栓性静脉炎: 应用大量抗生素同时，加用肝素、双香豆素、潘生丁等。六、护理 【护理评
9、估护理评估】n病史及分娩经过病史及分娩经过: 产后发热首先考虑产褥感染n全身及局部检查全身及局部检查: 确定病变部位 ，妇检、B超、CT、MRIn实验室检查实验室检查: 确定病原体 1.宫颈分泌物、脓肿穿刺物、后穹隆穿刺物 做涂片镜检； 2.血培养和厌氧性细菌培养 3.病原体抗原和特异性抗体检测【护理诊断护理诊断】n体温过高体温过高: 与产褥感染有关n焦虑焦虑: 与疾病及母子分离或护理孩子的能力受影响有关n疼痛疼痛: 与感染有关n知识缺乏：知识缺乏：缺乏有关产褥感染的自我护理知识 【护理目标护理目标】n产妇体温正常n产妇没有疼痛n产妇心态良好n产妇具备一定的疾病护理知识和技能【护理措施护理措施
10、】n加强孕期保健及卫生宣教，临产前3个月避免性生活、盆浴，及时治疗妇科炎症n待产室、产室及各种器具定期消毒n提高接产技术 ，严格无菌操作n产褥期保持会阴清洁n预防应用抗生素 产后心理并发症产后心理并发症n常见类型包括产后沮丧、产后忧郁症和产后精神病。n产后沮丧又称产后心绪不良，是短暂的忧郁，表现为情绪不稳定、易哭、感觉孤独、易忘、失眠等。n常见的诱发因素有：产后激素水平的变化、应激事件、家庭关系不和等。产后忧郁症n指产妇在产褥期出现忧郁症状，是产褥期精神综合症中最常见的一种类型。n有关其发病率，国内资料极少，国外报道发生率高达30。n通常在产后2周出现症状，表现为易激惹、恐怖、沮丧，对自身及婴
11、儿健康过度担忧，常失去生活自理及照料婴儿的能力，有时还会陷入错乱或嗜睡状态。产后忧郁症n至今尚无统一的诊断标准。美国精神学会1994年的诊断标准为：n在产后2周内出现下列5条或5条以上的症状，必须具备两条：精神忧郁；对全部或多数活动明显缺乏兴趣或愉悦；体重显著下降或增加；失眠或睡眠过度；精神运动性兴奋或阻滞；疲劳或乏力；遇事皆感毫无意义或自罪感；思维力减退或注意力溃散；反复出现死亡想法产后精神病n多发生在产后3周内。n表现为不能休息、烦躁、失眠、幻想、幻觉、思维障碍、行为错乱。治 疗n通常需要心理治疗及药物治疗。n心理治疗：通过心理咨询，解除致病的心理因素（如婚姻关系紧张、想生男孩却生女孩、既往有精神障碍史等），对产妇多关心和无微不至照顾，尽量调整好家庭关系，指导其养成良好睡眠习惯。n药物治疗：应用抗忧郁药：帕罗西汀；舍曲林；氟西汀等。预 防n加强对孕妇的精神关怀，利用孕妇学校等多种渠道普及有关妊娠、分娩常识，减轻孕妇对妊娠、分娩的紧张、恐惧心情，完善自我保健。n运用医学心理学、社会学知识，对孕妇在分娩过程中，多关心和爱护。n鼓励产妇及家属应用应激管理技巧如放松技术、充足营养、休息和睡眠、锻炼等。
