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1、2019 NCCN 宫颈癌治癌治疗指南解指南解读林仲秋1.NCCNNCCN简介介NCCN肿瘤学瘤学临床床实践指南践指南是由是由21家世界家世界顶级癌症中心癌症中心组成的非成的非营利性学利性学术联盟制盟制订指南，是美国指南，是美国肿瘤瘤领域域临床决策的床决策的标准，准，也已成也已成为全球全球肿瘤瘤临床床实践中践中应用最用最为广广泛的指南。每年更新一次。泛的指南。每年更新一次。FIGO & IGCS 指南指南是由世界是由世界妇产科科联盟和盟和国国际妇科科肿瘤学会制瘤学会制订的指南，已在全世的指南，已在全世界广泛界广泛应用。每三年更新一次。用。每三年更新一次。National Comprehensi
2、ve Cancer Network2.NCCN对证据和共据和共识的分的分类类类： 高水平高水平证证据，建据，建议议合适合适A类类：低水平：低水平证证据，建据，建议议合适合适B类类：低水平：低水平证证据，意据，意见见不一不一 致，但无致，但无较较大分歧。大分歧。类类： 有有较较大分歧。大分歧。所有推荐都所有推荐都为2A，除非特，除非特别注明。注明。3.2019 NCCN 指南主要更新指南主要更新1.采用采用FIGO 2009 新分期，将新分期，将A期期细分分为A1期（期（肿瘤瘤直径直径4cm）和）和A2期（期（肿瘤直径瘤直径4cm）2.新增新增“放放疗原原则”一一节，详细论述了述了宫颈癌放射治癌
3、放射治疗原原则。3.对于淋巴血管腔隙受累的于淋巴血管腔隙受累的A1期患者，期患者，2019年指南更新年指南更新为可可选择：次广泛子次广泛子宫切除切除+盆腔淋巴盆腔淋巴结切除切除术，或，或有生育要求者行有生育要求者行宫颈切除切除术。4.对于于A2期患者患者，期患者患者，2019年指南推荐的放年指南推荐的放疗方案方案为“近距离放近距离放疗盆腔放盆腔放疗”，2019年指南更新年指南更新为：“近距近距离放离放疗盆腔放盆腔放疗”，将常，将常规盆腔放盆腔放疗改改为选择性。性。4.2019指南主要更新指南主要更新5.重新重新缩小了小了宫颈广泛切除广泛切除术适适应症，仍推荐症，仍推荐肿瘤直径瘤直径2cm的的B
4、1 期。期。6.2019年指南指出，年指南指出，对于非中心性复于非中心性复发可可进行行“盆腔廓清盆腔廓清术或或肿瘤切除并瘤切除并对切切缘临近近肿瘤或切瘤或切缘阳性者阳性者给予予术中中放放疗”，2019版版删去去“盆腔廓清盆腔廓清术”，提示此，提示此类患者不患者不易接受或没有必要接受盆腔廓清易接受或没有必要接受盆腔廓清术。7.对于于发生生远处复复发且病灶可切除且病灶可切除术的患者，的患者，2019年指南年指南推荐治推荐治疗方法包括方法包括“放放疗同步化同步化疗”，2019年指南修年指南修改改为“放放疗同步化同步化疗”。8.复复发或或转移性移性宫颈癌的一癌的一线联合方案合方案“顺铂/紫杉醇紫杉醇”
5、的的证据等据等级从从1类改改为“2A类”。二。二线方案中方案中删除除“表柔比表柔比星星”和和“多柔比星脂多柔比星脂质体体”，“培美曲培美曲赛”和和“长春瑞春瑞滨”的的证据等据等级由由“2B级”修改修改为“3级”。5.2019指南主要更新指南主要更新采用了采用了FIGO2009年分期年分期标准；准；扩大了大了A1期合并淋巴血管腔隙浸期合并淋巴血管腔隙浸润患者患者保守治保守治疗治治疗的指征，的指征，这些患者也可些患者也可仅接接受受宫颈切除切除术；再次修再次修订了了宫颈广泛切除广泛切除术的指征，采用的指征，采用2019年指南推荐的适年指南推荐的适应症，只有症，只有肿瘤直径瘤直径2cm的的B1期患者才
6、适合接受期患者才适合接受宫颈广泛广泛切除切除术。6.宫颈癌分期癌分期仍然根据仍然根据临床床评估。估。采用采用 2009 FIGO临床分期。床分期。淋巴血管腔隙浸淋巴血管腔隙浸润(LVSI)不影响分不影响分期。期。 但有些但有些专家家认为：IA1期出期出现LVSI，应按按IB1治治疗。7.治治疗分分类A1期期A2期期B1期，期，A 1期期B2期，期，A 2期期部分部分B2, A2、B、A、B 、期期意外意外发现发现浸浸润润性性宫颈宫颈癌癌8.IA1期：首次治期：首次治疗无淋巴血管腔隙浸无淋巴血管腔隙浸润者，可者，可选择：筋膜外子筋膜外子宫切除切除术有有生生育育要要求求或或无无法法手手术者者，可可
7、行行锥切切，切切缘阴性者阴性者术后随后随访观察；察；有淋巴血管腔隙浸有淋巴血管腔隙浸润者，可者，可选择：次广泛子次广泛子宫切除切除+盆腔淋巴盆腔淋巴结切除切除术有生育要求者行有生育要求者行宫颈切除切除术9.几个概念几个概念筋膜外子筋膜外子宫切除切除术（Piver 型）型）次广泛子次广泛子宫切除切除术（ Piver 型）型）广泛子广泛子宫切除切除术（ Piver 型）型）10.11.12.IA2期：首次治期：首次治疗可可选择1.广泛子广泛子宫切除切除+盆腔淋巴盆腔淋巴结切除切除主主动脉旁淋巴脉旁淋巴结取取样；2.近距离放近距离放疗盆腔放盆腔放疗（A 点点剂量量为7580Gy）；）；3.有生育要求
8、者，可采用有生育要求者，可采用宫颈广泛切广泛切除除术+盆腔淋巴盆腔淋巴结切除切除主主动脉旁淋脉旁淋巴巴结取取样。13.淋巴淋巴结切除的几个概念切除的几个概念盆腔淋巴盆腔淋巴结切除切除术主主动脉旁淋巴脉旁淋巴结切除切除术淋巴淋巴结切除、取切除、取样、活、活检14.盆腔淋巴盆腔淋巴结（包括（包括宫旁、旁、骶前淋巴骶前淋巴结）主主动脉旁脉旁淋巴淋巴结15.淋巴淋巴结手手术的几个概念的几个概念切除（清切除（清扫）取取样活活检16.切切除除取取样17.活活检18.在在NCCN宫颈癌指南中癌指南中盆腔淋巴盆腔淋巴结切除切除主主动脉旁淋巴脉旁淋巴结取取样19.出于出于“早期早期”和和“保保护功能功能”的考的
9、考虑，宫旁和阴旁和阴道的切除范道的切除范围相当于相当于型（次广泛）子型（次广泛）子宫切除切除术宫颈广广泛泛切切除除范范围20.B1B1和和A1A1期期: :首次治首次治疗可可选择1.广广泛泛子子宫切切除除+盆盆腔腔淋淋巴巴结切切除除主主动脉脉旁旁淋巴淋巴结取取样；2.盆盆腔腔放放疗+近近距距离离放放疗，A点点剂量量8085Gy；3.要要求求保保留留生生育育功功能能的的B1 期期患患者者，肿瘤瘤直直径径2cm可可行行宫颈广广泛泛切切除除术+盆盆腔腔淋淋巴巴结切除切除主主动脉旁淋巴脉旁淋巴结取取样。4.未未绝经45岁鳞癌：可保留卵巢癌：可保留卵巢21.宫颈广泛切除广泛切除术适适应症症2019 NC
10、CN 指南重大修指南重大修订Ib1期期20192009201920192cm2cm4cm2cm22.出于出于“早期早期”和和“保保护功能功能”的考的考虑，宫旁和阴旁和阴道的切除范道的切除范围相当于相当于II型（次广泛）子型（次广泛）子宫切除切除术原原来来手手术范范围23.如果病灶如果病灶24cm，建，建议宫旁切除范旁切除范围按按型（广泛）子型（广泛）子宫切切除除术的手的手术范范围并以并以经腹手腹手术为妥，妥，还需考需考虑术后生育力后生育力问题手手术范范围24.B2B2期和期和A2A2期期: :首次治首次治疗可可选择1.盆盆腔腔放放疗+包包含含顺铂的的同同期期化化疗（指指顺铂单药或或顺铂加加5-
11、FU）+近近距距离离放放疗，A点点总剂量量85Gy（1级证据）据）2.广广泛泛子子宫切切除除+盆盆腔腔淋淋巴巴结切切除除+主主动脉脉旁旁淋淋巴巴结取取样（2B级证据）据）3.盆盆腔腔放放疗+包包含含顺铂的的同同期期化化疗+近近距距离离放放疗，A点点总剂量量7580Gy，放放疗结束束后后行行辅助助性性子子宫切除切除术（3级证据）据）25.术后后处理：理：淋巴淋巴结阴性阴性无高危因素：无高危因素：观察察原原发肿瘤大、深瘤大、深层间质浸浸润和和/或淋巴血管腔隙侵犯：盆或淋巴血管腔隙侵犯：盆腔放腔放疗(1类) 顺铂同期化同期化疗(2B)26.术后后处理：理：盆腔放盆腔放疗+包含包含顺铂的同的同期化期化
12、疗(1类)阴道近距离阴道近距离放放疗（阴道切（阴道切缘阳性阳性 ）盆腔淋巴盆腔淋巴结、切、切缘、宫旁阳性旁阳性27.术后后处理：主理：主动脉旁淋巴脉旁淋巴结阳性阳性先做胸部先做胸部CT/PETv无无远处转移：主移：主动脉旁淋巴脉旁淋巴结放放疗+包含包含顺铂的同期化的同期化疗+盆腔放盆腔放疗近距离放近距离放疗v有有远处转移：可疑移：可疑处活活检活活检阴性：主阴性：主动脉旁淋巴脉旁淋巴结放放疗+包含包含顺铂的同期的同期化化疗+盆腔放盆腔放疗阴道近距离放阴道近距离放疗活活检阳性：全身治阳性：全身治疗个体化放个体化放疗 28.B, A, B, A影像学影像学检查 无淋巴无淋巴结转移：移： 盆腔放盆腔放
13、疗+顺铂同期化同期化疗(1类)+近距离放近距离放疗29.B, A, B, A 可可选择：先先进行影像学行影像学评估估vCT/MR/PET进行手行手术分期分期 30.盆腔放盆腔放疗+包含包含顺铂的同期化的同期化疗（1级证据）据）+阴道近距离放阴道近距离放疗。B, A, B, A影像学影像学检查无淋巴无淋巴结转移：移：31.盆腔淋巴盆腔淋巴结阳性阳性/主主动脉旁阴性脉旁阴性盆腔淋巴盆腔淋巴结阳性阳性/主主动脉旁阳性脉旁阳性有有远处转移移B, A, B, A影像学影像学检查有淋巴有淋巴结转移：移：32.盆腔淋巴盆腔淋巴结阳性阳性/主主动脉旁阴性脉旁阴性v盆腔放盆腔放疗+近距离放近距离放疗+ 包含包含
14、顺铂的同的同期化期化疗(1类) 主主动脉旁淋巴脉旁淋巴结放放疗v腹膜后淋巴腹膜后淋巴结切除切除主主动脉旁阴性：盆腔放脉旁阴性：盆腔放疗+近距离放近距离放疗+包含包含顺铂的同期化的同期化疗(1类)主主动脉旁阳性：延伸野放脉旁阳性：延伸野放疗+近距离放近距离放疗+包含包含顺铂的同期化的同期化疗B, A, B, A影像学影像学检查33.盆腔淋巴盆腔淋巴结阳性阳性/主主动脉旁阳性：脉旁阳性：考考虑腹膜后淋巴腹膜后淋巴结切除，切除，术后后延伸野放延伸野放疗+包含包含顺铂的同期化的同期化疗+近距离放近距离放疗有有远处转移：可疑移：可疑处活活检，全，全身治身治疗个体化放个体化放疗 B, A, B, A影像学
15、影像学检查34.B, A, B, A手手术分期分期腹膜外或腹腔腹膜外或腹腔镜下淋巴下淋巴结切切除除(2B)v阴性：盆腔放阴性：盆腔放疗+包含包含顺铂的同期化的同期化疗(1类)+近距离近距离放放疗v阳性：阳性：见淋巴淋巴结情况情况35.B, A, B, A淋巴淋巴结情况情况盆腔淋巴盆腔淋巴结阳性阳性/主主动脉旁阴性：盆腔脉旁阴性：盆腔放放疗+包含包含顺铂的同期化的同期化疗(1类)+近距近距离放离放疗主主动脉旁阳性：先做全身影像学脉旁阳性：先做全身影像学检查无无远处转移：盆腔放移：盆腔放疗+主主动脉旁放脉旁放疗+包含包含顺铂的同期化的同期化疗+近距离放近距离放疗有有远处转移：可疑移：可疑处活活检v
16、活活检阴性：盆腔放阴性：盆腔放疗+主主动脉旁放脉旁放疗+包含包含顺铂的同期化的同期化疗+近距离放近距离放疗v活活检阳性：全身治阳性：全身治疗个体化放个体化放疗 36.单纯子子宫切除切除术时意外意外发现为浸浸润性性宫颈癌癌IA1期：复核病理切片，无淋期：复核病理切片，无淋巴血管腔隙浸巴血管腔隙浸润：随：随访监测IA1期有淋巴血管腔隙浸期有淋巴血管腔隙浸润或或IA2期：全身期：全身评估估37.单纯子子宫切除切除术时意外意外发现为浸浸润性性宫颈癌癌IA1期有淋巴血管腔隙浸期有淋巴血管腔隙浸润或或IA2期：全身期：全身评估估v切切缘阴性阴性/影像学阴性影像学阴性盆腔放盆腔放疗+近距离放近距离放疗顺铂同
17、期同期化化疗宫旁广泛切除旁广泛切除阴道上段切除阴道上段切除+盆腔淋巴盆腔淋巴结切除切除主主动脉旁淋巴脉旁淋巴结取取样38.单纯子子宫切除切除术时意外意外发现为浸浸润性性宫颈癌癌宫旁广泛切除阴道上段切除旁广泛切除阴道上段切除+盆腔淋巴盆腔淋巴结切除切除主主动脉旁淋巴脉旁淋巴结取取样术后后处理理p淋巴淋巴结阴性：阴性：观察或原察或原发肿瘤大、深瘤大、深层间质浸浸润和和/或淋巴血管腔隙侵犯：盆腔放或淋巴血管腔隙侵犯：盆腔放疗阴阴道近距离放道近距离放疗p盆腔淋巴盆腔淋巴结、切、切缘、宫旁阳性：盆腔放旁阳性：盆腔放疗+若主若主动脉旁淋巴脉旁淋巴结阳性行主阳性行主动脉旁放脉旁放疗顺铂同期化同期化疗经阴道近
18、距离放阴道近距离放疗（阴道切（阴道切缘阳性阳性 ）39.单纯子子宫切除切除术时意外意外发现为浸浸润性性宫颈癌癌IA1期有淋巴血管腔隙浸期有淋巴血管腔隙浸润或或IA2期：期：v切切缘阳性或有大阳性或有大块病灶残留或影像学病灶残留或影像学检查发现病灶：病灶：影像学淋巴影像学淋巴结阴性：盆腔放阴性：盆腔放疗+若若主主动脉旁脉旁淋巴淋巴结阳性行主阳性行主动脉旁放脉旁放疗顺铂同期化同期化疗经阴道近距离放阴道近距离放疗（阴道切（阴道切缘阳性阳性 ）影像学淋巴影像学淋巴结阳性：切除淋巴阳性：切除淋巴结后盆腔放后盆腔放疗+主主动脉旁淋巴脉旁淋巴结放放疗顺铂同期化同期化疗经阴道近距离放阴道近距离放疗（阴道切（阴
19、道切缘阳性阳性 ）40.局部复局部复发的治的治疗先前无放先前无放疗或先前放或先前放疗部位外复部位外复发：建建议先先对可可切除的病灶行手切除的病灶行手术切除，再行切除，再行肿瘤靶向放瘤靶向放疗+铂化化疗近距离放近距离放疗，再复，再复发者化者化疗支持治支持治疗和和实验性治性治疗先前放先前放疗后复后复发或病灶位于既往放或病灶位于既往放疗野内野内 v中心性复中心性复发：盆腔：盆腔脏器去除器去除术术中放中放疗；病灶；病灶2cm可行广泛子可行广泛子宫切除切除术或近距离放或近距离放疗v非中心性复非中心性复发：可：可选择：切除切除肿瘤并瘤并对切切缘临近近肿瘤或切瘤或切缘阳性者阳性者给予予术中放中放疗；肿瘤靶向
20、放瘤靶向放疗化化疗；化化疗；支持治支持治疗；参加参加临床床试验。 41.远处转移的治移的治疗 多病灶或无法切除：多病灶或无法切除：铂基基础联合合化化疗或支持治或支持治疗可切除病灶：可切除病灶：v切除病灶切除病灶术中放中放疗v盆腔放盆腔放疗+同期化同期化疗v化化疗42.宫颈癌的放癌的放疗原原则1、外照射放、外照射放疗（External-Beam Radiation Therapy ，EBRT)2、近距离放、近距离放疗3、放、放疗剂量量4、初治、初治宫颈癌的治癌的治疗性放性放疗5、子、子宫切除切除术后的后的辅助放助放疗6、术中放中放疗（Intraoperative Radiation Therap
21、y，IORT）43.宫颈癌的化癌的化疗主要用于放主要用于放疗增敏和复增敏和复发及及转移移 化化疗无法有效改善无法有效改善预后和生活后和生活质量，只推荐量，只推荐有盆腔外有盆腔外转移和无法接受放移和无法接受放疗或手或手术的复的复发性患者接受化性患者接受化疗。如果患者既往已接受。如果患者既往已接受顺铂进行放行放疗增敏，再次需要化增敏，再次需要化疗时，建，建议使用含使用含铂方案方案进行行联合化合化疗，多，多药联合合化化疗的效果的效果优于于顺铂单药。顺铂仍是最有效仍是最有效单药，如复，如复发或或转移前已接移前已接受受顺铂进行放行放疗增敏，再使用增敏，再使用顺铂效果不效果不佳，佳，肿瘤多数瘤多数对顺铂耐
22、耐药。 44.复复发或或转移化移化疗方案方案一一线联合治合治疗方案方案v卡卡铂/紫杉醇紫杉醇v顺铂/紫杉醇紫杉醇(2A)v顺铂/拓朴替肯拓朴替肯(2A)v顺铂/吉西他吉西他宾 (2B) 45.复复发或或转移化移化疗方案方案可供可供选择的一的一线单药v顺铂 v卡卡铂 v紫杉醇紫杉醇v拓朴替肯拓朴替肯(2B) 46.复复发或或转移化移化疗方案方案二二线治治疗药物物v贝伐伐单抗抗(2B)v多多烯紫杉醇紫杉醇(2B)v5-FU (2B)v吉西他吉西他宾(2B)v异异环磷磷酰胺胺(2B)v伊立替康伊立替康(2B)v丝裂霉素裂霉素(2B)v培美曲塞（力比泰）培美曲塞（力比泰） （3类）v长春瑞春瑞滨（3类
23、）47.同期化放同期化放疗对晚期晚期宫颈癌同癌同时进行行顺铂为基基础的化放的化放疗可以明可以明显提高患者的生存提高患者的生存预后后v目前接受的方案：目前接受的方案： 顺铂（每周）（每周） 顺铂5-FU（每（每3-4周）周）v单独用独用5-FU不是一个理想方案不是一个理想方案48.妊娠合并妊娠合并宫颈癌癌多多为早期，以早期，以期期为主。主。孕孕13周后行新周后行新辅助化助化疗是安全的。是安全的。应通通过剖剖宫产终止妊娠，早期患者可止妊娠，早期患者可在剖在剖宫产同同时行广泛子行广泛子宫切除切除术+淋淋巴巴结切除切除术，避免放，避免放疗引起引起纤维化并化并保留卵巢功能。保留卵巢功能。49.小小结一一
24、保留生育功能：保留生育功能：vIA1期：期：LVSI（）：）：锥切切切切缘阴性随阴性随访观察察LVSI（+）：）：宫颈切除切除术vIA2期：广泛期：广泛宫颈切除切除术+盆腔淋巴切除盆腔淋巴切除主主动脉旁淋巴脉旁淋巴结取取样vB1期期2cm：广泛：广泛宫颈切除切除术+盆腔淋盆腔淋巴切除巴切除主主动脉旁淋巴脉旁淋巴结取取样50.小小结二二不保留生育功能：不保留生育功能：vIA1期：筋膜外子期：筋膜外子宫切除切除术或次广泛子或次广泛子宫切除切除+盆腔淋盆腔淋巴巴结切除切除 vIA2期：广泛子期：广泛子宫切除切除+盆腔淋巴盆腔淋巴结切除切除主主动脉旁淋脉旁淋巴巴结取取样或或放放疗vB1和和A1期：广泛
25、子期：广泛子宫切除切除+盆腔淋巴盆腔淋巴结切除切除主主动脉旁淋巴脉旁淋巴结取取样或放或放疗vB2和和A2期：同期放化期：同期放化疗或广泛子或广泛子宫切除切除+盆腔淋盆腔淋巴巴结切除切除+主主动脉旁淋巴脉旁淋巴结取取样或放或放疗后后辅助性子助性子宫切除切除术51.小小结三三B, A, B, Av先影像学先影像学检查无淋巴无淋巴结转移：直接同期放化移：直接同期放化疗有淋巴有淋巴结转移：切除淋巴移：切除淋巴结后放后放疗v先手先手术分期，切除淋巴分期，切除淋巴结后同期后同期放化放化疗 52.谢谢！NCCN 指南下指南下载网点：网点：nccn-china.org/nccn-china.org/53.54.
