《颅高压的渗透治疗甘露醇和高渗盐水20140722》由会员分享，可在线阅读，更多相关《颅高压的渗透治疗甘露醇和高渗盐水20140722（35页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、颅高压颅高压的渗透治疗的渗透治疗:甘甘露醇和高渗盐水露醇和高渗盐水南京鼓楼医院集团宿迁市人民医院南京鼓楼医院集团宿迁市人民医院神经外科神经外科 陆海陆海2014-07-26 脑水肿和颅高压是神经外科常见的症状之一，常出现在创伤脑水肿和颅高压是神经外科常见的症状之一，常出现在创伤性脑损伤、脑血管疾病（缺血性、脑出血、自发性蛛网膜下腔出性脑损伤、脑血管疾病（缺血性、脑出血、自发性蛛网膜下腔出血）、颅内肿瘤、颅内感染和休克等疾病中。颅高压被认为是主血）、颅内肿瘤、颅内感染和休克等疾病中。颅高压被认为是主要的死亡原因，和疾病的预后密切相关。临床上，使用高渗性药要的死亡原因，和疾病的预后密切相关。临床上
2、，使用高渗性药物作为脱水剂，可有效有效降低颅内压，减轻脑水肿，减少继发物作为脱水剂，可有效有效降低颅内压，减轻脑水肿，减少继发性脑损伤。甘露醇和高渗盐水是常用的脱水剂，用于治疗脑水肿性脑损伤。甘露醇和高渗盐水是常用的脱水剂，用于治疗脑水肿和颅高压。和颅高压。概述概述n 早在早在19191919年人们首先发现年人们首先发现HSHS有缩小脑容积的作用，并由此奠定了渗透有缩小脑容积的作用，并由此奠定了渗透疗法概念的基础。疗法概念的基础。19621962年甘露醇用于临床，已成为目前降颅压的一线药物。年甘露醇用于临床，已成为目前降颅压的一线药物。但是随着临床应用的推广，其不良反应越来越受到人们的关注：反
3、复给药但是随着临床应用的推广，其不良反应越来越受到人们的关注：反复给药可导致急性肾功能衰竭、电解质紊乱、甚至可能加重脑水肿（即反跳现象）可导致急性肾功能衰竭、电解质紊乱、甚至可能加重脑水肿（即反跳现象）以及直接激活脑细胞凋亡和增加患者的病死率。近年来对以及直接激活脑细胞凋亡和增加患者的病死率。近年来对HSHS的降颅内压作的降颅内压作用进行老药新用重新评价，动物实验和临床研究均显示用进行老药新用重新评价，动物实验和临床研究均显示HSHS通过多种机制降通过多种机制降低低ICPICP，包括优化全身及脑的血流动力、减轻脑水肿、调节血管痉挛、改，包括优化全身及脑的血流动力、减轻脑水肿、调节血管痉挛、改变
4、脑组织的神经化学及免疫活性。变脑组织的神经化学及免疫活性。HSHS有比甘露醇更好的降颅压效果而不良有比甘露醇更好的降颅压效果而不良反应又明显少于甘露醇。反应又明显少于甘露醇。概概 述述甘露醇甘露醇作用机理作用机理u在血脑屏障在血脑屏障( blood- brain barrier, BBB ) 内外建立渗透压梯度，内外建立渗透压梯度，将脑组织中的水分带入血管内，并通过肾脏将水分排出体外。将脑组织中的水分带入血管内，并通过肾脏将水分排出体外。u增加循环血量，增加循环血量，减减少红细胞压积、粘滞度，从而提高心输出量少红细胞压积、粘滞度，从而提高心输出量和平均动脉压。循环血量和大脑供氧的增加使脑血管收
5、缩，从而和平均动脉压。循环血量和大脑供氧的增加使脑血管收缩，从而减轻脑减轻脑组织组织血容量、血容量、降低降低颅内压，增加脑灌注压颅内压，增加脑灌注压。Koenig MA, Bryan M, Lewin JL III, Mriski MA, Geocadin RG, Stevens RD. Reversal of transtentorial herniation with hypertonic saline. Neurology. 2008;70(13):10239.Rosner MJ, Coley I. Cerebral perfusion pressure: a hemodynamic m
6、echanism of mannitol and the post-mannitol hemogram. Neurosurgery. 1987;21:14756.甘露醇甘露醇治疗的起始治疗的起始 正常颅内压成人正常颅内压成人0.72.0KPa（515mmHg）。）。 当颅内压大于当颅内压大于2.7KPa （20mmHg）作为甘露醇使用的）作为甘露醇使用的初始颅内压。初始颅内压。 当当颅内压大于颅内压大于 30 mmHg或者脑灌注压小于或者脑灌注压小于70 mmHg的的患者使用甘露醇后，颅内压下降的程度明显大于颅内压小于患者使用甘露醇后，颅内压下降的程度明显大于颅内压小于30 mmHg或者脑灌注
7、压大于或者脑灌注压大于70 mmHg的患者的患者。Sorani MD, Manley GT. Dose-response relationship of mannitol and intracranial pressure: a metaanalysis. J Neurosurg. 2008;108:807甘露醇甘露醇使用剂量使用剂量 甘露醇降低颅内压的效果具有剂量依赖性甘露醇降低颅内压的效果具有剂量依赖性。研究表明。研究表明静脉注射静脉注射50g（20%250ML）和和100g （20%500ML）甘露醇的患者在使用甘露醇的患者在使用30分分钟时，颅内压降低无明显差异。而钟时，颅内压降低无明
8、显差异。而60分钟时，给予分钟时，给予50g甘露醇的患者颅甘露醇的患者颅内压达到最低点，而后出现上升趋势；内压达到最低点，而后出现上升趋势；100分钟时，颅内压几乎又回到分钟时，颅内压几乎又回到未使用甘露醇时的水平未使用甘露醇时的水平(18.6 7.6 mmHg)。相反，给予。相反，给予100g甘露醇的甘露醇的患者，颅内压保持较低水平超过患者，颅内压保持较低水平超过60分钟分钟(14.2 6.7 mmHg, P 320 mOsm/l时，时， 可明显减低脑水肿。可明显减低脑水肿。Oddo M, Levine JM, Frangos S, Carrera E, Maloney-Wilensky E
9、, Pascual JL, Kofke WA, Mayer SA, LeRoux PD. Effect of mannitol and hypertonic saline on cerebral oxygenation in patients with severe traumatic brain injury and refractory intracranial hypertension. J Neurol Neurosurg Psychiatr. 2009; 80(8):91620.Chen CH, Toung TJ, Sapirstein A, Bhardwaj A. Effect o
10、f duration of osmotherapy on blood-brain barrier disruption and regional cerebral edema after experimental stroke. J Cereb Blood Flow Metab. 2006;26(7):9518. 研究现状研究现状动物实验动物实验u 较早的动物实验研究表明甘露醇和高渗盐水的安全性和有效性相当。较早的动物实验研究表明甘露醇和高渗盐水的安全性和有效性相当。u在脑损伤、脑缺血以及蛛网膜下腔出血的啮齿类动物实验研究中发在脑损伤、脑缺血以及蛛网膜下腔出血的啮齿类动物实验研究中发现高渗盐水
11、的效果优于甘露醇现高渗盐水的效果优于甘露醇。u使用自体血注射的犬类的脑出血的动物模型研究中比较了等渗剂量使用自体血注射的犬类的脑出血的动物模型研究中比较了等渗剂量（1g/kg）的甘露醇、）的甘露醇、3%高渗盐水高渗盐水（5.3ml/kg）和和23.4%高渗盐水高渗盐水（0.7ml/kg）显示三者均可降低颅内压，高渗盐水的效果更好显示三者均可降低颅内压，高渗盐水的效果更好。Gipstein RM, Boyle JD. Hypernatremia complicating prolonged mannitol diuresis. N Engl J Med. 1965;272:11167. Zeng
12、 HK, Wang QS, Deng YY, Jiang WQ, Fang M, Chen CB,Jiang X. A comparative study on the efficacy of 10% hypertonic saline and equal volume of 20% mannitol in the treatment of experimentally induced cerebral edema in adult rats. BMC Neurosci. 2010;11:153.Qureshi AJ, Wilson DA, Traystman RJ. Treatment of
13、 elevated intracranial pressure in experimental intracerebral hemorrhage: comparison between mannitol and hypertonic saline. Neurosurgery. 1999;44:105563. discussion 63-4.研究现状研究现状临床研究临床研究国外国外 u加拿大魁北克省，在对急诊科医生的一项调查发现，加拿大魁北克省，在对急诊科医生的一项调查发现，53%的急诊的急诊科医生在重症颅脑损伤会选择高渗盐水作为脱水剂治疗脑水肿科医生在重症颅脑损伤会选择高渗盐水作为脱水剂治疗脑
14、水肿。u20%甘露醇甘露醇200ml和和7.5%高渗盐水高渗盐水100ml的降颅压作用，发现高的降颅压作用，发现高渗盐水比甘露醇的降颅压作用更强更持久渗盐水比甘露醇的降颅压作用更强更持久。Berger Pelletier E, Emond M, Lauzier F, Savard M, Turgeon AF: Hyperosmolar therapy in severe traumatic brain injury: a survey of emergency physicians from a large Canadian province. PLoS ONE 2014, 9(4):e957
15、78 Battison C, Andrews PJ, Graham C, Petty T. Randomized, controlled trial on the effect of a 20% mannitol solution and a 7.5% saline/6% dextran solution on increased intracranialpressure after brain injury. Crit Care Med. 2005;33:196202. discussion 57-8.研究现状研究现状临床研究临床研究国外国外 u关于甘露醇无效的研究发现关于甘露醇无效的研究发
16、现，7.45%高渗盐水高渗盐水250ml在甘露醇在甘露醇治疗失败时可安全有效控制颅内压治疗失败时可安全有效控制颅内压。u国外有学者认为国外有学者认为高渗盐水高渗盐水，而不再是甘露醇作为治疗而不再是甘露醇作为治疗颅高压颅高压的的金标准金标准。 Bermueller C, Thal SC, Plesnila N, Schmid-Elsaesser R, Kreimeier U, Zausinger S. Hypertonic fluid resuscitation from subarachnoid hemorrhage in rats: a comparison between small vo
17、lume resuscitation and mannitol. J Neurol Sci. 2006; 241(12):7382.Marko NF: Hypertonic saline, not mannitol, should be considered gold-standard medical therapy for intracranial hypertension. Crit Care 2012, 16(1):113.研究现状研究现状研究现状研究现状临床研究临床研究国内国内u3%3%高渗盐水与高渗盐水与20%20%甘露醇均可迅速降低颅内压，而且甘露醇均可迅速降低颅内压，而且3%3%
18、高高渗盐水持续时间比渗盐水持续时间比20%20%甘露醇更长，可作为降低颅内压的一甘露醇更长，可作为降低颅内压的一线治疗药物线治疗药物。u研究方法：选择等渗透量的研究方法：选择等渗透量的3% HS 3% HS 和和20%20%甘露醇作为试验甘露醇作为试验药物药物( 3%HS ( 3%HS 渗透浓度为渗透浓度为1026 mOsm/L,20%1026 mOsm/L,20%甘露醇为甘露醇为1245 1245 mOsmmOsm/L, /L, 经计算得出经计算得出300ml 3% HS300ml 3% HS渗透剂量为渗透剂量为308mOsm, 250 308mOsm, 250 ml 20%ml 20%甘露
19、醇渗透剂量为甘露醇渗透剂量为311 311 mOsmmOsm, , 两者渗透剂量基本相等两者渗透剂量基本相等) )。 研究现状研究现状临床研究临床研究国内国内u观察指标：在药物开始使用至颅内压观察指标：在药物开始使用至颅内压( ICP) 回升到用药前回升到用药前水平的期间水平的期间, 连续监测患者的连续监测患者的 ICP, 平均动脉压平均动脉压( MA P)、 中中心静脉压心静脉压( CVP) ; 尿量尿量(以上指标均每以上指标均每30 分钟记录一次分钟记录一次)。记。记录起效时间、录起效时间、 以及治疗后至以及治疗后至ICP 回复到用药前水平所间隔回复到用药前水平所间隔的时间的时间; 用药前
20、及用药后用药前及用药后3、 6 h 抽血查血钠浓度和血浆渗抽血查血钠浓度和血浆渗透压。透压。 研究现状研究现状临床研究临床研究国内国内u结果：结果：u ICP 的变化；静脉快速滴注的变化；静脉快速滴注 3% H S 和和20%甘露醇后甘露醇后, 颅内压均有显著下降颅内压均有显著下降( P 0. 05) , 但但 3% HS 作用持续时间较作用持续时间较 20% 甘露醇长甘露醇长( P 0.05)。 3%HS和20%甘露醇应用后ICP的变化ICP变化治疗药物ICPICP达到ICP最低值时间降幅（mmHg）有效降颅压时间3%高渗盐水0.5H9.12.84.21.4H20%甘露醇1H9.33.33.
21、51.6研究现状研究现状临床研究临床研究国内国内uCVP、 MAP 和和CPP 的变化；观察期间的变化；观察期间, 14 例例 患者患者 CVP 均未均未 超过超过 12cmH2O。3% HS 治疗后治疗后 MAP 和和 CPP 较用药前升高较用药前升高( P 0 .05)。 3%HS和20%甘露醇应用后CPP和MAP的变化研究现状研究现状临床研究临床研究国内国内u 血电解质和渗透压的变化血电解质和渗透压的变化20%甘露醇治疗后血钠明显甘露醇治疗后血钠明显下降下降( P 0 .05) ; 20%甘露醇和甘露醇和 3% HS 用药后用药后, 血浆渗透压血浆渗透压与用药前无显著差异与用药前无显著差
22、异( P 0.05)。 血钠的变化治疗药物血钠浓度（mmolmmol/L/L）治疗前治疗后3H治疗后6H3%高渗盐水142.24.3145.14.0143.63.920%甘露醇141.54.616.43.4135.63.5研究现状研究现状临床研究临床研究国内国内u 尿量；尿量；20%甘露醇利尿作用明显甘露醇利尿作用明显, 平均平均 151.7 ml/ h,3%HS 比比20%甘露醇弱甘露醇弱, 平均平均 93 . 5 ml/ h。20%甘露醇组在用药后甘露醇组在用药后0 0.5 h、 0.5 1 h、 1 2 h 和和0 3h 尿量分别为尿量分别为( 16589)、 ( 142 86)、 (
23、181124)和和( 623 297) ml, 明显多于明显多于 3% HS 组的组的( 9478)、( 8172) 、 ( 9955) 和和( 344181) ml ( P 0 .01) ;20%甘露醇组在用药后甘露醇组在用药后2 3 h 及及 0 6 h 尿量分别是尿量分别是( 143 122) 和和( 755 376) ml, 也多于也多于 3% HS 组的组的( 92 39) 和和( 534 289) ml ( P 0.05)。 3%HS和20%甘露醇应用后尿量治疗药物尿量（mlml）00.5H0.51H12H03H06H3%高渗盐水947881729955344181534 2892
24、0%甘露醇16589142 86181124623 297755 376研究现状研究现状临床研究临床研究国内国内u7.5%高渗盐水和甘露醇均能明显降低患者的颅内压，但高渗盐高渗盐水和甘露醇均能明显降低患者的颅内压，但高渗盐水起效更快，作用持续时间更长水起效更快，作用持续时间更长。u方法方法 ：H S组在组在 10 15 m i n内静脉滴注内静脉滴注7.5%高渗盐水高渗盐水 4 m l/kg ，然后以，然后以 10%右旋糖酐右旋糖酐 500 m l静脉滴注，以延长扩容时间；静脉滴注，以延长扩容时间；MT组在组在 15 m i n内快速输注内快速输注 20% 甘露醇甘露醇 ( 0.5 g /kg
25、), 随后以大随后以大量平衡盐溶液维持输液。所有患者均于用药前、用药后量平衡盐溶液维持输液。所有患者均于用药前、用药后 15、30、60、90、120 m i n和和 3、4、5 h以侧脑室穿刺插管外引流。连续以侧脑室穿刺插管外引流。连续监测患者的监测患者的 ICP、平均动脉压、平均动脉压 (MAP)、中心静脉压、中心静脉压 ( CVP), 同时同时抽血查血钠浓度和血浆渗透压。抽血查血钠浓度和血浆渗透压。 研究现状研究现状临床研究临床研究国内国内结果：静脉快速滴注结果：静脉快速滴注 7.5%H S和和 20%甘露醇后甘露醇后, ICP均有显均有显著下降著下降 ( P 0.05)。甘露醇治疗后血
26、。甘露醇治疗后血钠明显下降钠明显下降, 而而 H S治疗后血钠值与用药前相比无明显差异治疗后血钠值与用药前相比无明显差异, 两种药物对血浆渗透压均无明显影响。两种药物对血浆渗透压均无明显影响。 讨 论n血浆渗透压血浆渗透压2 2（Na+Na+K+K+）血糖尿素氮）血糖尿素氮（mmolmmol/L/L） 式中式中Na+Na+、K+K+、血糖及、血糖及bunbun单位为单位为mmolmmol/L/L。正。正常人血浆渗透压为常人血浆渗透压为280280320mmol/L320mmol/L。n从公式中看出，从公式中看出，Na+Na+对血浆渗透压影响非常大，如果我们对血浆渗透压影响非常大，如果我们能够把
27、能够把Na+Na+ 控制在控制在145155 145155 mmolmmol/L/L，那么血浆渗透压就可，那么血浆渗透压就可以基本在以基本在320mmol/L320mmol/L左右，那么对于控制脑水肿帮助非常左右，那么对于控制脑水肿帮助非常大。当大。当Na+Na+ 160mmol/Lmmol/L时，我们停止使用高渗盐水，加时，我们停止使用高渗盐水，加用低张盐水，以维持一定的血用低张盐水，以维持一定的血Na+Na+ ，以维持渗透压。，以维持渗透压。讨 论n高渗盐水常用的浓度：我们最常使用的是高渗盐水常用的浓度：我们最常使用的是3%3%，一般有，一般有2 2种种配比方法，一种配比方法，一种0.9%
28、NaCl 150ml+10%NaCl 50ml0.9%NaCl 150ml+10%NaCl 50ml，此种以，此种以输液为主，第二种输液为主，第二种0.9%NaCl 30ml+10%NaCl 20ml0.9%NaCl 30ml+10%NaCl 20ml（3.6%3.6%，方便护士配液），此种为静脉持续泵入。此外还有方便护士配液），此种为静脉持续泵入。此外还有5%5%（ 0.9%NaCl 20ml+10%NaCl 30ml0.9%NaCl 20ml+10%NaCl 30ml ），以及），以及7.5%7.5%（ 0.9%NaCl 0.9%NaCl 30ml+10%NaCl 70ml30ml+10%
29、NaCl 70ml ），以及），以及23.4%23.4%。讨 论n高渗盐水的输液速度高渗盐水的输液速度: :从国内外众多文献中无统一的使用从国内外众多文献中无统一的使用要求，有的报道为快速静滴，有的报道为持续泵入，我们要求，有的报道为快速静滴，有的报道为持续泵入，我们一般在开颅前常规使用一般在开颅前常规使用3%HS200ml3%HS200ml快速静滴，一般在快速静滴，一般在1515到到2020分钟内，病房输液多数为维持或者持续泵入。多数文献分钟内，病房输液多数为维持或者持续泵入。多数文献倾向于快速静滴，但是一定要有深静脉置管，患者是否有倾向于快速静滴，但是一定要有深静脉置管，患者是否有心衰等不
30、良反应。心衰等不良反应。n高渗盐水对于高渗盐水对于脑血管疾病（缺血性、脑出脑血管疾病（缺血性、脑出血）、自发性蛛网膜下腔出血所致的血管血）、自发性蛛网膜下腔出血所致的血管痉挛、合并有休克、低灌注的外伤以及对痉挛、合并有休克、低灌注的外伤以及对甘露醇无效、甘露醇反跳的患者效果比较甘露醇无效、甘露醇反跳的患者效果比较好。好。讨 论 由于血脑屏障对钠离子通透性低于甘露醇由于血脑屏障对钠离子通透性低于甘露醇, , 所以理论所以理论上上HS HS 应比甘露醇更有效降低颅内压。近年一些学者开始应比甘露醇更有效降低颅内压。近年一些学者开始重新评价重新评价 HS HS 降低颅内压的疗效，结果发现降低颅内压的疗
31、效，结果发现HS HS 具有良好具有良好的降颅压作用，并且对高颅压危象以及对甘露醇无效的的降颅压作用，并且对高颅压危象以及对甘露醇无效的恶性颅高压患者效果较好。恶性颅高压患者效果较好。HS HS 在降低颅内压的同时不引在降低颅内压的同时不引起起MAP MAP 的降低，因此可以提高的降低，因此可以提高 CPPCPP。讨讨 论论 脑水肿和脑水肿和颅高压颅高压是神经科常见的临床症状，常使用是神经科常见的临床症状，常使用甘露醇和高渗盐水脱水治疗，缓解症状。大量的临床研甘露醇和高渗盐水脱水治疗，缓解症状。大量的临床研究表明高渗盐水的降低颅内压的作用强于甘露醇，但是究表明高渗盐水的降低颅内压的作用强于甘露醇，但是这种差异的大小和临床意义尚不明确，缺少两者对于生这种差异的大小和临床意义尚不明确，缺少两者对于生存率及神经功能影响的临床研究。在将来的研究中，存率及神经功能影响的临床研究。在将来的研究中， 仍仍需要大量的动物实验及大样本、多中心的随机双盲对照需要大量的动物实验及大样本、多中心的随机双盲对照试验来明确两者起始时间、持续时间、剂量、适应症等。试验来明确两者起始时间、持续时间、剂量、适应症等。讨讨 论论
