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1、机械通气的监护机械通气的监护1.机械通气的工作原理机械通气的工作原理正常人，吸气动力和吸气时间产生大气肺泡压力差决定了潮气量，有潮气量和呼吸频率决定分钟通气量。呼吸机的工作原理是建立一个大气肺泡压力差，达到肺的通气。2机械通气治疗的目的维持适当的通气量，使肺泡通气量满足机体需要。改善气体交换功能，维持有效的气体交换。减少呼吸肌的作功。肺内雾化吸入治疗。预防性机械通气，用于开胸探查术后或败血症、休克、严重创伤情况下的呼吸衰竭预防性治疗。3机械通气对生理的影响机械通气对生理的影响 机机械械通通气气为为正正压压通通气气，吸吸气气是是正正压压把把气气体体经经气气道道送送入入肺肺内内，因因此此吸吸气气时
2、时肺肺泡泡内内压压及及胸胸腔腔内内压压明明显显高高于于生生理理状状态态。由由于于上上述述原原因因机机械械通通气气对对人人体体会会带来许多的影响。带来许多的影响。4机械通气的适应证机械通气的适应证机械通气的适应证机械通气的适应证心肺复苏心肺复苏心肺复苏心肺复苏各种原因导致的急性呼吸心跳骤停各种原因导致的急性呼吸心跳骤停各种原因导致的急性呼吸心跳骤停各种原因导致的急性呼吸心跳骤停中枢神经系统疾病中枢神经系统疾病中枢神经系统疾病中枢神经系统疾病外伤、出血、水肿、镇痛或镇静药物中毒、特发外伤、出血、水肿、镇痛或镇静药物中毒、特发外伤、出血、水肿、镇痛或镇静药物中毒、特发外伤、出血、水肿、镇痛或镇静药物
3、中毒、特发性中枢性肺泡通气不足性中枢性肺泡通气不足性中枢性肺泡通气不足性中枢性肺泡通气不足神经肌肉疾病神经肌肉疾病神经肌肉疾病神经肌肉疾病多发性肌炎、多发性神经根炎、重症肌无力、肌多发性肌炎、多发性神经根炎、重症肌无力、肌多发性肌炎、多发性神经根炎、重症肌无力、肌多发性肌炎、多发性神经根炎、重症肌无力、肌肉迟缓症、有机磷中毒肉迟缓症、有机磷中毒肉迟缓症、有机磷中毒肉迟缓症、有机磷中毒骨骼肌肉疾病骨骼肌肉疾病骨骼肌肉疾病骨骼肌肉疾病胸部外伤（连枷胸）、脊柱侧弯后凸、肌肉营养胸部外伤（连枷胸）、脊柱侧弯后凸、肌肉营养胸部外伤（连枷胸）、脊柱侧弯后凸、肌肉营养胸部外伤（连枷胸）、脊柱侧弯后凸、肌肉营
4、养不良、皮肌炎、严重营养不良不良、皮肌炎、严重营养不良不良、皮肌炎、严重营养不良不良、皮肌炎、严重营养不良肺部疾病肺部疾病肺部疾病肺部疾病急性呼吸窘迫综合征、阻塞性或限制性肺疾病、急性呼吸窘迫综合征、阻塞性或限制性肺疾病、急性呼吸窘迫综合征、阻塞性或限制性肺疾病、急性呼吸窘迫综合征、阻塞性或限制性肺疾病、肺栓塞、肺炎、肺间质纤维化、肺栓塞、肺炎、肺间质纤维化、肺栓塞、肺炎、肺间质纤维化、肺栓塞、肺炎、肺间质纤维化、COPDCOPD或肺心病急或肺心病急或肺心病急或肺心病急性发作、重症哮喘等性发作、重症哮喘等性发作、重症哮喘等性发作、重症哮喘等心脏疾病心脏疾病心脏疾病心脏疾病缺血性心脏病、充血性心
5、力衰竭缺血性心脏病、充血性心力衰竭缺血性心脏病、充血性心力衰竭缺血性心脏病、充血性心力衰竭围手术期围手术期围手术期围手术期各种外科手术的常规麻醉和术后管理的需要，心、各种外科手术的常规麻醉和术后管理的需要，心、各种外科手术的常规麻醉和术后管理的需要，心、各种外科手术的常规麻醉和术后管理的需要，心、胸、腹和神经外科手术，手术时间延长或需特殊胸、腹和神经外科手术，手术时间延长或需特殊胸、腹和神经外科手术，手术时间延长或需特殊胸、腹和神经外科手术，手术时间延长或需特殊体位，体弱或患有心肺疾病需手术者体位，体弱或患有心肺疾病需手术者体位，体弱或患有心肺疾病需手术者体位，体弱或患有心肺疾病需手术者5临床
6、使用方法及调控临床使用方法及调控辅助通气（Assist Ventilation, AV）控制通气( Control Ventilation, CV）辅助/控制通气（A/C)6通气模式通气模式: : 机械通气时各种通气参数的设定及调控组合的组合方式称为模式。如压力支持通气、容量支持通气等。7使用呼吸机的基本步骤使用呼吸机的基本步骤1 确定是否有机械通气指征和禁忌症2 确定机械通气的方式3 设定机械通气的模式4 设定吸入氧浓度5 设定PEEP值6 设定报警限和气道安全阀7 调节温化、湿化器8 调节触发灵敏度8机械通气的连接方式机械通气的连接方式面面面面( (鼻鼻鼻鼻) )罩罩罩罩无创性通气无创性通
7、气无创性通气无创性通气有创性通气有创性通气气管插管气管插管(经口或经鼻经口或经鼻)和气管切开和气管切开9面罩连接面罩连接 适用于呼吸衰竭较轻，意识障适用于呼吸衰竭较轻，意识障碍较轻，有自主呼吸的病人。碍较轻，有自主呼吸的病人。10气管插管气管插管有经口腔或鼻腔二种经口插管插入相对容易，快速，管径可相对较粗，吸痰顺利。缺点是病人清醒后难以耐受，不易固定，留置时间不能太长经鼻插管病人易接受，可在清醒状态下应用，不影响进食、饮水。耐受性好，可长期留置。缺点是口径在7.5号左右，不利于吸痰11气管切开气管切开需长期行机械通气者，或上气道阻塞狭窄者，或鼻腔疾病不宜气管插管者，气道分泌物多而引流不畅者，如
8、无禁忌证，可行气管切开优点：吸痰方便，效果好，不影响进食进水，可长期保留，切开前插入气管插管，以保证切开顺利，防止手术中呼吸、心跳骤停气管插管或气管切开的套管都要高容量低压气囊，以保证适应密闭的气道，防止呼吸机漏气高容量低压气囊一般充气后压力在1530mmHg，一般不造成气管粘膜的缺血坏死，可放置半个月左右 12有创与无创机械通气的选择有创与无创机械通气的选择 13无创与有创通气的优点与不足之比较无创与有创通气的优点与不足之比较无创与有创通气的优点与不足之比较无创与有创通气的优点与不足之比较优点优点优点优点不足不足不足不足无创通气无创通气无创通气无创通气使用简单灵活使用简单灵活使用简单灵活使用
9、简单灵活通气模式单一通气模式单一通气模式单一通气模式单一呼吸机相关肺炎发生率低呼吸机相关肺炎发生率低呼吸机相关肺炎发生率低呼吸机相关肺炎发生率低没有监测功能没有监测功能没有监测功能没有监测功能避免气管切开、插管并发症避免气管切开、插管并发症避免气管切开、插管并发症避免气管切开、插管并发症通气功能不能满足临床需要通气功能不能满足临床需要通气功能不能满足临床需要通气功能不能满足临床需要意识清醒时可应用意识清醒时可应用意识清醒时可应用意识清醒时可应用面罩漏气带来不适面罩漏气带来不适面罩漏气带来不适面罩漏气带来不适保留咳痰、说话能力，提高舒适保留咳痰、说话能力，提高舒适保留咳痰、说话能力，提高舒适保留
10、咳痰、说话能力，提高舒适度度度度不能有效吸痰不能有效吸痰不能有效吸痰不能有效吸痰费用相对低费用相对低费用相对低费用相对低有时出现胃肠胀气有时出现胃肠胀气有时出现胃肠胀气有时出现胃肠胀气有创通气有创通气有创通气有创通气 模式选择多模式选择多模式选择多模式选择多结构复杂，操作不易结构复杂，操作不易结构复杂，操作不易结构复杂，操作不易有监测功能有监测功能有监测功能有监测功能建立人工气道时病人痛苦建立人工气道时病人痛苦建立人工气道时病人痛苦建立人工气道时病人痛苦通气功能充足通气功能充足通气功能充足通气功能充足呼吸机相关肺炎发生率高呼吸机相关肺炎发生率高呼吸机相关肺炎发生率高呼吸机相关肺炎发生率高便于吸
11、痰便于吸痰便于吸痰便于吸痰呼衰早中期实施较难呼衰早中期实施较难呼衰早中期实施较难呼衰早中期实施较难呼衰抢救相对可靠、迅速呼衰抢救相对可靠、迅速呼衰抢救相对可靠、迅速呼衰抢救相对可靠、迅速费用贵，住院时间长，脱机相费用贵，住院时间长，脱机相费用贵，住院时间长，脱机相费用贵，住院时间长，脱机相对困难对困难对困难对困难14遇到下列情况应终止无创通气，建立遇到下列情况应终止无创通气，建立人工气道后，改换为有创通气人工气道后，改换为有创通气u不能耐受面罩者不能耐受面罩者极少见极少见u病情加重而无创通气不能及时纠正病情加重而无创通气不能及时纠正u需建立人工气道处理大量分泌物者需建立人工气道处理大量分泌物者
12、u生命体征极不稳定，需建立人工气道者生命体征极不稳定，需建立人工气道者u无创通气治疗无效，病情进行性加重无创通气治疗无效，病情进行性加重u支持压力支持压力30cmH2O15无创呼吸机应用时的护理无创呼吸机应用时的护理耐心解释，取得病人合作耐心解释，取得病人合作使用前应向病人解释应用呼吸机的重要性和可使用前应向病人解释应用呼吸机的重要性和可能出现的问题，鼓励病人配合治疗。指导病人能出现的问题，鼓励病人配合治疗。指导病人用鼻子呼吸，不要张口呼吸，呼吸要保持日常用鼻子呼吸，不要张口呼吸，呼吸要保持日常状态，不要等机器工作，以做好同步呼吸状态，不要等机器工作，以做好同步呼吸严密观察病情变化严密观察病情
13、变化呼吸机开始应用后，应在床边观察呼吸机开始应用后，应在床边观察1515分钟，记分钟，记录参数、病人生命体征、末梢血氧饱和度，及录参数、病人生命体征、末梢血氧饱和度，及时调整有关参数。使用中应每时调整有关参数。使用中应每15153030分钟巡视分钟巡视一次，还要检查氧气压力、呼吸机管道有无漏一次，还要检查氧气压力、呼吸机管道有无漏气、进水、脱落等。注意湿化瓶中的水量，病气、进水、脱落等。注意湿化瓶中的水量，病人夜间护理尤为重要，防止头带、面罩脱落人夜间护理尤为重要，防止头带、面罩脱落16无创呼吸机应用时的护理无创呼吸机应用时的护理进食护理进食护理 病人进食时，可暂停呼吸机，改用鼻导病人进食时，
14、可暂停呼吸机，改用鼻导管吸氧，要求管吸氧，要求SaOSaO2 2达到达到95%95%以上。暂停间歇以上。暂停间歇力争小于力争小于3030分钟，进食后床边观察分钟，进食后床边观察1515分钟，分钟，防止病人进食后呕吐引起误吸防止病人进食后呕吐引起误吸呼吸机的消毒呼吸机的消毒 每日用每日用75%75%酒精擦拭呼吸机表面，撤机后酒精擦拭呼吸机表面，撤机后管路用含有效氯管路用含有效氯2000 mg/L2000 mg/L的消毒液浸泡的消毒液浸泡3030分钟，用流水冲洗，再用清水浸泡分钟，用流水冲洗，再用清水浸泡3030分钟，分钟，擦干后备用擦干后备用 17机械通气时监测护理及并发症防治机械通气时监测护理
15、及并发症防治生命体征的观察动脉血气吸痰与湿化防止气道阻塞与粘膜损伤心输出量下降并发症的发生18 生命体征的观察生命体征的观察包括神志、呼吸、心率、心律、动脉血压、紫绀程度、尿量中心静脉压（CVP）5cm H2O提示血容量不足，CVP15cm H2O 提示右心负荷过重或补液量过多血动力学监测Swan-Ganz漂浮导管，对于指导正确治疗十分重要 19动脉血气动脉血气监测动脉血气，对于呼吸机参数的调节至关重要监测动脉血气，对于呼吸机参数的调节至关重要PaCO2增高，表示肺泡通气不足，可增加潮气量或频率增高，表示肺泡通气不足，可增加潮气量或频率PaCO2下降表示通气过度，减少每分通气量下降表示通气过度
16、，减少每分通气量每分通气量的大小还要看每分通气量的大小还要看pH，并结合碳酸氢根的水，并结合碳酸氢根的水平进行调整平进行调整如碳酸氢根代偿性增高，如碳酸氢根代偿性增高，pH高于正常，此时应缓降高于正常，此时应缓降PaCO2，如果必须增加通气量，应同时给予精氨酸、氯化钾，如果必须增加通气量，应同时给予精氨酸、氯化钾等，以预防由于二氧化碳下降出现的代谢性碱中毒等，以预防由于二氧化碳下降出现的代谢性碱中毒目前主张允许性高碳酸血症，但脑外伤、颅内高压时不宜目前主张允许性高碳酸血症，但脑外伤、颅内高压时不宜采取允许性高碳酸血症策略。一般要求采取允许性高碳酸血症策略。一般要求PaCO2每小时降低每小时降低
17、10mmHgPaO2的高低可通过调节吸入氧浓度，的高低可通过调节吸入氧浓度， 吸呼比以及吸呼比以及PEEP来调整来调整20吸痰与湿化吸痰与湿化 人工气道建立后，确保呼吸道是否通畅是呼吸机应用人工气道建立后，确保呼吸道是否通畅是呼吸机应用能否成功的关键，及时排除呼吸道的分泌物极为重要能否成功的关键，及时排除呼吸道的分泌物极为重要采用采用4050cm长、外径小于气管导管内径长、外径小于气管导管内径1/2的吸痰管的吸痰管（可用导尿管或长的胃管代替），动作要轻、稳、准、快。（可用导尿管或长的胃管代替），动作要轻、稳、准、快。一次一管一消毒，每次吸痰时间不宜太长，以一次一管一消毒，每次吸痰时间不宜太长，
18、以15秒为宜，秒为宜，对危重的病人吸痰前先给对危重的病人吸痰前先给3分钟纯氧或吸氧与吸痰交替进行。分钟纯氧或吸氧与吸痰交替进行。对痰液粘稠或肺部感染严重的病人，可在吸痰前注入对痰液粘稠或肺部感染严重的病人，可在吸痰前注入25ml生理盐水冲洗。按时翻身拍背，不仅有利于痰液排出，生理盐水冲洗。按时翻身拍背，不仅有利于痰液排出，而且可防止褥疮的发生，但翻身时要防止人工气道脱落而且可防止褥疮的发生，但翻身时要防止人工气道脱落如无自动湿化装置，可通过人工气道滴入湿化液，每日总如无自动湿化装置，可通过人工气道滴入湿化液，每日总量控制在量控制在200300 ml左右左右21并发症的发生并发症的发生气压伤气压
19、伤 压力过高时可能会出现皮下气压力过高时可能会出现皮下气肿、气胸等肿、气胸等皮肤压伤皮肤压伤 头带过紧所致，注意调整头带头带过紧所致，注意调整头带到病人比较舒适的程度到病人比较舒适的程度胃肠胀气胃肠胀气 必要时插胃管减压必要时插胃管减压注意由于恶心呕吐引起窒息注意由于恶心呕吐引起窒息 22机械通气的报警及其处理机械通气的报警及其处理23压力报警压力报警气道压上限气道压上限2cmH2O报警类型报警类型气道压力过高气道压力过高气道压力过低气道压力过低24气道压过高原因气道压过高原因气道阻塞：分泌物最常见气道阻塞：分泌物最常见人工气道脱出人工气道脱出支气管痉挛支气管痉挛气胸气胸肺顺应性降低肺顺应性降
20、低人机对抗人机对抗气管导管滑入一侧支气管气管导管滑入一侧支气管呼吸机参数设定不当呼吸机参数设定不当25气道压过低原因气道压过低原因人工气道脱落人工气道脱落管道漏气管道漏气呼吸机供气系统压力不足呼吸机供气系统压力不足呼吸机故障或传感器异常呼吸机故障或传感器异常26通气量报警通气量报警通气量下限：通气量下限：VE4L/min通气量上限：通气量上限：VE10-12L/min27通气量不足原因通气量不足原因呼吸机参数调节和设置不合理呼吸机故障管道系统漏气管道系统扭曲、堵塞呼吸机工作压力过低气源故障（氧气和压缩空气）呼吸机各种传感器失灵病人气道压过高辅助呼吸模式时，病人呼吸力量不足28通气量不足的处理通
21、气量不足的处理紧急处理：确保病人有效通气紧急处理：确保病人有效通气呼吸机故障原因的判断及处理程序呼吸机故障原因的判断及处理程序病人病情的变化及呼吸机参数的调病人病情的变化及呼吸机参数的调整整29呼吸机故障原因的判断及处理程序呼吸机故障原因的判断及处理程序-1-1严重通气不足原因：人工气道障碍、呼吸机管道系统故障、呼吸机故障、气源和电源故障紧急处理：首先撤离呼吸机，改用气囊加压，若有阻力提示气道有障碍，若正常提示呼吸机故障呼吸机故障的处理：更换30呼吸机故障原因的判断及处理程序呼吸机故障原因的判断及处理程序-2-2部分通气不足采用模拟肺检查呼吸管道有无漏气、连接不紧、扭曲或阻塞气源和电源有无故障
22、必要时请专业人员检查各种传感器有无异常31通气过量通气过量原因病人缺氧未纠正或人机对抗呼吸机参数调整不合理通气量报警上限预置过低呼吸机传感器或校正等故障处理尽快纠正缺氧或人机对抗合理调节呼吸模式和参数注意有无呼吸机故障32呼吸频率和呼吸时间报警呼吸频率和呼吸时间报警呼吸频率呼吸频率上限上限20-25次次/min下限根据模式不同选择下限根据模式不同选择呼吸时间呼吸时间I:E超过设定范围，常见于人机对抗超过设定范围，常见于人机对抗33其他报警其他报警断电断电气源供应故障气源供应故障窒息：常见于两次呼吸时间过长窒息：常见于两次呼吸时间过长吸氧浓度改变吸氧浓度改变吸入气温度吸入气温度34 感谢聆听感谢聆听35.
