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1、斜仰卧位大通道经皮肾镜钬激光碎石术斜仰卧位大通道经皮肾镜钬激光碎石术 Oblique Prone Position in the Process of Clearing Stone Oblique Prone Position in the Process of Clearing Stone for Major Channel of for Major Channel of PercutaneousPercutaneous NephrolithotomyNephrolithotomyPCNL的手术适应症和禁忌症的手术适应症和禁忌症PCNL的关键手术步骤的关键手术步骤PCNL的体位变迁的体位变迁
2、PCNL通道的界定通道的界定PCNL的三种通道的优缺点的三种通道的优缺点PCNL的并发症及处理的并发症及处理PCNL的手术适应证的手术适应证肾结石肾结石肾结石肾结石开放手术残留和复发肾结石开放手术残留和复发肾结石开放手术残留和复发肾结石开放手术残留和复发肾结石; ;有症状的肾小盏有症状的肾小盏有症状的肾小盏有症状的肾小盏结石或憩室内结石结石或憩室内结石结石或憩室内结石结石或憩室内结石体外冲击波碎石体外冲击波碎石体外冲击波碎石体外冲击波碎石(ESWL)(ESWL)无法粉碎的结石及无法粉碎的结石及无法粉碎的结石及无法粉碎的结石及其术后残留结石、严重石街其术后残留结石、严重石街其术后残留结石、严重石
3、街其术后残留结石、严重石街( (结合处理结合处理结合处理结合处理) )输尿管上段输尿管上段输尿管上段输尿管上段4 4以上梗阻较重的结石或结石长以上梗阻较重的结石或结石长以上梗阻较重的结石或结石长以上梗阻较重的结石或结石长径径径径1.51.5输尿管上段结石息肉包裹或由于肾积水致输尿输尿管上段结石息肉包裹或由于肾积水致输尿输尿管上段结石息肉包裹或由于肾积水致输尿输尿管上段结石息肉包裹或由于肾积水致输尿管弯曲管弯曲管弯曲管弯曲, ESWL, ESWL无效或输尿管镜手术失败无效或输尿管镜手术失败无效或输尿管镜手术失败无效或输尿管镜手术失败各种梗阻性或不明原因的肾积水各种梗阻性或不明原因的肾积水各种梗阻
4、性或不明原因的肾积水各种梗阻性或不明原因的肾积水手术后上尿路梗阻手术后上尿路梗阻手术后上尿路梗阻手术后上尿路梗阻, ,感染积脓感染积脓感染积脓感染积脓肾结石合并肾盂输尿管结合部肾结石合并肾盂输尿管结合部肾结石合并肾盂输尿管结合部肾结石合并肾盂输尿管结合部(UPJ)(UPJ)狭窄狭窄狭窄狭窄孤立肾合并结石梗阻孤立肾合并结石梗阻孤立肾合并结石梗阻孤立肾合并结石梗阻移植肾合并结石梗阻、马蹄肾合并结石梗阻、移植肾合并结石梗阻、马蹄肾合并结石梗阻、移植肾合并结石梗阻、马蹄肾合并结石梗阻、移植肾合并结石梗阻、马蹄肾合并结石梗阻、 糖尿病合并肾结石糖尿病合并肾结石糖尿病合并肾结石糖尿病合并肾结石( (在控制
5、血糖基础上在控制血糖基础上在控制血糖基础上在控制血糖基础上) )PCNL的手术禁忌症的手术禁忌症全身出血性疾病全身出血性疾病全身出血性疾病全身出血性疾病, ,必须纠正其凝血功能异常才可手术必须纠正其凝血功能异常才可手术必须纠正其凝血功能异常才可手术必须纠正其凝血功能异常才可手术结石合并同侧肾肿瘤结石合并同侧肾肿瘤结石合并同侧肾肿瘤结石合并同侧肾肿瘤脊柱严重后凸畸形脊柱严重后凸畸形脊柱严重后凸畸形脊柱严重后凸畸形, ,不能俯卧者不能俯卧者不能俯卧者不能俯卧者严重心脏疾病和肺功能不全严重心脏疾病和肺功能不全严重心脏疾病和肺功能不全严重心脏疾病和肺功能不全, ,无法承受手术无法承受手术无法承受手术无
6、法承受手术未纠正的重度糖尿病和高血压患者未纠正的重度糖尿病和高血压患者未纠正的重度糖尿病和高血压患者未纠正的重度糖尿病和高血压患者极度肥胖极度肥胖极度肥胖极度肥胖, ,腰部皮肾距离超过腰部皮肾距离超过腰部皮肾距离超过腰部皮肾距离超过2020以上以上以上以上, ,建立皮肾建立皮肾建立皮肾建立皮肾通道有困难者通道有困难者通道有困难者通道有困难者服用阿司匹林、华法令等药物者服用阿司匹林、华法令等药物者服用阿司匹林、华法令等药物者服用阿司匹林、华法令等药物者, ,需停药需停药需停药需停药3 34 4周才周才周才周才可以进行手术可以进行手术可以进行手术可以进行手术PCNL手术步骤手术步骤1 1 1 1、
7、穿刺、穿刺、穿刺、穿刺2 2 2 2、扩张、扩张、扩张、扩张3 3 3 3、在建立的通道内进行各种检查和治疗、在建立的通道内进行各种检查和治疗、在建立的通道内进行各种检查和治疗、在建立的通道内进行各种检查和治疗PCNL体位体位俯卧位（俯卧位（俯卧位（俯卧位（Supine Position Supine Position ）传统体位，操作范围大传统体位，操作范围大传统体位，操作范围大传统体位，操作范围大仰卧位（仰卧位（仰卧位（仰卧位（supine supine positionposition）改良仰卧位改良仰卧位改良仰卧位改良仰卧位GaldakaoGaldakao-Modified Supin
8、e Valdivia Position-Modified Supine Valdivia Position改良仰卧位改良仰卧位改良仰卧位改良仰卧位腰肋悬空仰卧位（腰肋悬空仰卧位（腰肋悬空仰卧位（腰肋悬空仰卧位（flank-suspended supineflank-suspended supine） 斜仰卧位（斜仰卧位（斜仰卧位（斜仰卧位（ oblique prone position oblique prone position ）PCNL通道的界定通道的界定微通道：微通道：1418F标准通道：标准通道：2024F大通道：大通道：24F以上以上PCNL的三种通道的优缺点的三种通道的优缺点微通
9、道：微通道：n n减少了肾脏损伤和严重出血的危险减少了肾脏损伤和严重出血的危险n n因受通道的局限，使碎石效率不高、碎石因受通道的局限，使碎石效率不高、碎石残余较常见，有人将之比喻为残余较常见，有人将之比喻为“牺牲土地牺牲土地换和平换和平”PCNL的三种通道的优缺点的三种通道的优缺点标准通道：标准通道：n n能直视下发现结石并碎石取石能直视下发现结石并碎石取石n n可一次将结石击碎、当时全部取出可一次将结石击碎、当时全部取出;操作可操作可以随时停止、分期进行以随时停止、分期进行n n可与可与ESWL配合治疗结石配合治疗结石n n损伤比开放手术小，比反复损伤比开放手术小，比反复ESWL小小n n
10、对于铸型结石仍存在清石时间长等缺点对于铸型结石仍存在清石时间长等缺点PCNL的三种通道的优缺点的三种通道的优缺点大通道：大通道： 取石效率更高取石效率更高 手术时间更短手术时间更短 减少因碎石时间长造成器械损耗，节约成本减少因碎石时间长造成器械损耗，节约成本 也为进一步升级使用钬激光碎石以及超声气也为进一步升级使用钬激光碎石以及超声气压弹道碎石清石系统提供条件压弹道碎石清石系统提供条件n n但有术中肾实质损伤及出血但有术中肾实质损伤及出血PCNL的并发症预防和处理的并发症预防和处理 PCNLPCNL并发症种类并发症种类并发症种类并发症种类: :术中术后出血、术中术后出血、术中术后出血、术中术后
11、出血、肾集合系统穿孔和撕裂伤，肾集合系统穿孔和撕裂伤，肾集合系统穿孔和撕裂伤，肾集合系统穿孔和撕裂伤，邻近脏器损伤、邻近脏器损伤、邻近脏器损伤、邻近脏器损伤、发热感染、发热感染、发热感染、发热感染、尿外渗、尿外渗、尿外渗、尿外渗、水电解质紊乱水电解质紊乱水电解质紊乱水电解质紊乱术中出血术中出血术中出血术中出血一般一般一般一般MPCNLMPCNL术中出血不多术中出血不多术中出血不多术中出血不多, , , ,较大的出血常因穿较大的出血常因穿较大的出血常因穿较大的出血常因穿刺及扩张皮肾通道时撕裂肾弓状血管或叶间血刺及扩张皮肾通道时撕裂肾弓状血管或叶间血刺及扩张皮肾通道时撕裂肾弓状血管或叶间血刺及扩张
12、皮肾通道时撕裂肾弓状血管或叶间血管管管管, , , ,此时术野会模糊不清此时术野会模糊不清此时术野会模糊不清此时术野会模糊不清, , , ,如果经冲洗和使用止如果经冲洗和使用止如果经冲洗和使用止如果经冲洗和使用止血药物未能改善血药物未能改善血药物未能改善血药物未能改善, , , ,应及时终止手术应及时终止手术应及时终止手术应及时终止手术经经经经PeelawayPeelawayPeelawayPeelaway鞘插入相应口径的造瘘管鞘插入相应口径的造瘘管鞘插入相应口径的造瘘管鞘插入相应口径的造瘘管, , , ,夹闭夹闭夹闭夹闭3030303060min60min60min60min，出血一般可自行
13、停止，待，出血一般可自行停止，待，出血一般可自行停止，待，出血一般可自行停止，待3 3 3 35 5 5 5后后后后二期取石二期取石二期取石二期取石扩张器的副反应扩张器的副反应邻近肾脏皮质邻近肾脏皮质邻近肾脏皮质邻近肾脏皮质的损伤的损伤的损伤的损伤肾集合系统穿孔和撕裂伤肾集合系统穿孔和撕裂伤肾集合系统穿孔和撕裂伤肾集合系统穿孔和撕裂伤重在预防重在预防重在预防重在预防, , , ,关键在于操作时动作要轻柔。如果关键在于操作时动作要轻柔。如果关键在于操作时动作要轻柔。如果关键在于操作时动作要轻柔。如果发生此类并发症发生此类并发症发生此类并发症发生此类并发症, , , ,只要不是十分严重只要不是十分
14、严重只要不是十分严重只要不是十分严重, , , ,出血不多出血不多出血不多出血不多, , , ,可小心操作可小心操作可小心操作可小心操作, , , ,继续取石。术后置双输尿管支继续取石。术后置双输尿管支继续取石。术后置双输尿管支继续取石。术后置双输尿管支架和肾造瘘管引流是必要的架和肾造瘘管引流是必要的架和肾造瘘管引流是必要的架和肾造瘘管引流是必要的如果损伤较大如果损伤较大如果损伤较大如果损伤较大, , , ,出血明显出血明显出血明显出血明显, , , ,应及时终止手术应及时终止手术应及时终止手术应及时终止手术, , , ,经经经经PeelawayPeelawayPeelawayPeelaway
15、鞘插入相应口径的造瘘管鞘插入相应口径的造瘘管鞘插入相应口径的造瘘管鞘插入相应口径的造瘘管, , , ,夹闭夹闭夹闭夹闭3030303060606060, , , ,加强止血处理加强止血处理加强止血处理加强止血处理, , , ,待出血停止待出血停止待出血停止待出血停止,5,5,5,57 7 7 7后再次手术后再次手术后再次手术后再次手术止止 血血止血止血止止 血血Kaye 球囊术中寒颤、发抖术中寒颤、发抖术中寒颤、发抖术中寒颤、发抖除了麻醉药物吸收反应外除了麻醉药物吸收反应外除了麻醉药物吸收反应外除了麻醉药物吸收反应外, ,要注意在合并感染基要注意在合并感染基要注意在合并感染基要注意在合并感染基
16、础上快速灌注冲洗而造成肾内压升高、细菌或础上快速灌注冲洗而造成肾内压升高、细菌或础上快速灌注冲洗而造成肾内压升高、细菌或础上快速灌注冲洗而造成肾内压升高、细菌或毒素进入血液毒素进入血液毒素进入血液毒素进入血液, ,即菌血症或毒血症的可能即菌血症或毒血症的可能即菌血症或毒血症的可能即菌血症或毒血症的可能术前应预防性使用抗生素术前应预防性使用抗生素术前应预防性使用抗生素术前应预防性使用抗生素, ,术中应注意灌注液流术中应注意灌注液流术中应注意灌注液流术中应注意灌注液流出顺畅。在出顺畅。在出顺畅。在出顺畅。在PeelawayPeelaway鞘与镜体本身口径相近鞘与镜体本身口径相近鞘与镜体本身口径相近
17、鞘与镜体本身口径相近时时时时, ,应适当降低灌注液压力应适当降低灌注液压力应适当降低灌注液压力应适当降低灌注液压力, ,间歇拔出镜子或换间歇拔出镜子或换间歇拔出镜子或换间歇拔出镜子或换大一号的管鞘以排水减压大一号的管鞘以排水减压大一号的管鞘以排水减压大一号的管鞘以排水减压出现颤抖出现颤抖出现颤抖出现颤抖, ,可推注地塞米松可推注地塞米松可推注地塞米松可推注地塞米松101020mg20mg。天气。天气。天气。天气寒冷或冬季时寒冷或冬季时寒冷或冬季时寒冷或冬季时, ,注意灌注液加温及手术室保暖注意灌注液加温及手术室保暖注意灌注液加温及手术室保暖注意灌注液加温及手术室保暖邻近脏器损伤邻近脏器损伤邻近
18、脏器损伤邻近脏器损伤 主要指胸膜、肠、肝脾等损伤主要指胸膜、肠、肝脾等损伤主要指胸膜、肠、肝脾等损伤主要指胸膜、肠、肝脾等损伤, , , ,虽然出现机会虽然出现机会虽然出现机会虽然出现机会不大不大不大不大, , , ,但如不警惕但如不警惕但如不警惕但如不警惕, , , ,可致严重后果。术中穿刺定可致严重后果。术中穿刺定可致严重后果。术中穿刺定可致严重后果。术中穿刺定位要准确位要准确位要准确位要准确, , , ,入针和扩张宁浅勿深入针和扩张宁浅勿深入针和扩张宁浅勿深入针和扩张宁浅勿深尽量在腋后线后背侧入针以避免损伤腹腔脏器。尽量在腋后线后背侧入针以避免损伤腹腔脏器。尽量在腋后线后背侧入针以避免损
19、伤腹腔脏器。尽量在腋后线后背侧入针以避免损伤腹腔脏器。在穿刺中、上组肾盏时在穿刺中、上组肾盏时在穿刺中、上组肾盏时在穿刺中、上组肾盏时, , , ,应在呼气末闭气后入应在呼气末闭气后入应在呼气末闭气后入应在呼气末闭气后入针以减少胸膜损伤的机会针以减少胸膜损伤的机会针以减少胸膜损伤的机会针以减少胸膜损伤的机会术中密切观察病人全身情况、腹部和呼吸情况术中密切观察病人全身情况、腹部和呼吸情况术中密切观察病人全身情况、腹部和呼吸情况术中密切观察病人全身情况、腹部和呼吸情况, , , ,及早发现和处理并发症及早发现和处理并发症及早发现和处理并发症及早发现和处理并发症尿外渗尿外渗尿外渗尿外渗多为尿液经穿刺
20、扩张的皮肾通道渗至肾周多为尿液经穿刺扩张的皮肾通道渗至肾周多为尿液经穿刺扩张的皮肾通道渗至肾周多为尿液经穿刺扩张的皮肾通道渗至肾周, ,也可因术中也可因术中也可因术中也可因术中鞘管脱出冲洗液直接冲至肾周。少量尿外渗一般不用鞘管脱出冲洗液直接冲至肾周。少量尿外渗一般不用鞘管脱出冲洗液直接冲至肾周。少量尿外渗一般不用鞘管脱出冲洗液直接冲至肾周。少量尿外渗一般不用处理处理处理处理, ,可自行吸收可自行吸收可自行吸收可自行吸收大量须作肾周引流大量须作肾周引流大量须作肾周引流大量须作肾周引流, ,术后常规置输尿管内双管术后常规置输尿管内双管术后常规置输尿管内双管术后常规置输尿管内双管, ,可明显可明显可
21、明显可明显减少尿外渗发生减少尿外渗发生减少尿外渗发生减少尿外渗发生肾积水严重的病例肾积水严重的病例肾积水严重的病例肾积水严重的病例, ,术后如拔除造瘘管时间太早术后如拔除造瘘管时间太早术后如拔除造瘘管时间太早术后如拔除造瘘管时间太早, ,可因肾可因肾可因肾可因肾皮质较薄失去收缩功能皮质较薄失去收缩功能皮质较薄失去收缩功能皮质较薄失去收缩功能, ,瘘口不易闭合而致尿外渗瘘口不易闭合而致尿外渗瘘口不易闭合而致尿外渗瘘口不易闭合而致尿外渗, ,一般一般一般一般宜在术后宜在术后宜在术后宜在术后7 71010拔管拔管拔管拔管术后超检查术后超检查术后超检查术后超检查, ,如发现肾周液性暗区如发现肾周液性暗
22、区如发现肾周液性暗区如发现肾周液性暗区, ,可穿刺抽液或置引可穿刺抽液或置引可穿刺抽液或置引可穿刺抽液或置引流管流管流管流管术后出血术后出血术后出血术后出血 （一）（一）（一）（一）轻微的出血或血尿多是引流管和支架管刺激或轻微的出血或血尿多是引流管和支架管刺激或轻微的出血或血尿多是引流管和支架管刺激或轻微的出血或血尿多是引流管和支架管刺激或碎石损伤粘膜所致，适当的抗炎、止血处理可碎石损伤粘膜所致，适当的抗炎、止血处理可碎石损伤粘膜所致，适当的抗炎、止血处理可碎石损伤粘膜所致，适当的抗炎、止血处理可缓解缓解缓解缓解如不缓解甚至加重如不缓解甚至加重如不缓解甚至加重如不缓解甚至加重, ,造瘘管内血色
23、渐深、难以凝造瘘管内血色渐深、难以凝造瘘管内血色渐深、难以凝造瘘管内血色渐深、难以凝固固固固, , 可夹闭造瘘管压迫止血可夹闭造瘘管压迫止血可夹闭造瘘管压迫止血可夹闭造瘘管压迫止血, ,静脉出血一般可止静脉出血一般可止静脉出血一般可止静脉出血一般可止, ,切忌冲洗。切忌冲洗。切忌冲洗。切忌冲洗。术后出血术后出血术后出血术后出血 （二）（二）（二）（二）术后突然的较大量出血称为继发或迟发出血，术后突然的较大量出血称为继发或迟发出血，术后突然的较大量出血称为继发或迟发出血，术后突然的较大量出血称为继发或迟发出血，可在可在可在可在200200500500以上，多发生于术后以上，多发生于术后以上，多发
24、生于术后以上，多发生于术后8 81212，病人常有肾结石感染或开放手术史，病人常有肾结石感染或开放手术史，病人常有肾结石感染或开放手术史，病人常有肾结石感染或开放手术史，本次术中损伤出血较明显本次术中损伤出血较明显本次术中损伤出血较明显本次术中损伤出血较明显, ,伴有患侧肾胀痛和腰伴有患侧肾胀痛和腰伴有患侧肾胀痛和腰伴有患侧肾胀痛和腰痛，膀胱被血块堵塞甚至填塞。应立即采取制痛，膀胱被血块堵塞甚至填塞。应立即采取制痛，膀胱被血块堵塞甚至填塞。应立即采取制痛，膀胱被血块堵塞甚至填塞。应立即采取制动、抗休克处理动、抗休克处理动、抗休克处理动、抗休克处理, ,清理膀胱血块，冲洗膀胱清理膀胱血块，冲洗膀
25、胱清理膀胱血块，冲洗膀胱清理膀胱血块，冲洗膀胱如出血不能控制如出血不能控制如出血不能控制如出血不能控制, ,应及早放射介入作高选择性肾应及早放射介入作高选择性肾应及早放射介入作高选择性肾应及早放射介入作高选择性肾动脉栓塞，可收到立竿见影的效果动脉栓塞，可收到立竿见影的效果动脉栓塞，可收到立竿见影的效果动脉栓塞，可收到立竿见影的效果 动静脉瘤形成动静脉瘤形成动静脉瘤形成动静脉瘤形成 ：因手术损伤反复多次出血所：因手术损伤反复多次出血所：因手术损伤反复多次出血所：因手术损伤反复多次出血所致，可用腔内激光治疗或高选择性肾血管栓塞致，可用腔内激光治疗或高选择性肾血管栓塞致，可用腔内激光治疗或高选择性肾
26、血管栓塞致，可用腔内激光治疗或高选择性肾血管栓塞假性动脉瘤假性动脉瘤选择性肾动脉栓塞后选择性肾动脉栓塞后 肾盂输尿管连接部狭窄、闭塞肾盂输尿管连接部狭窄、闭塞肾盂输尿管连接部狭窄、闭塞肾盂输尿管连接部狭窄、闭塞： 多为严重损伤多为严重损伤多为严重损伤多为严重损伤UPJUPJ的远期后果的远期后果的远期后果的远期后果, ,除手术操作时除手术操作时除手术操作时除手术操作时应轻柔外应轻柔外应轻柔外应轻柔外, ,如术中发现如术中发现如术中发现如术中发现UPJUPJ损伤较严重损伤较严重损伤较严重损伤较严重, ,应置较应置较应置较应置较大口径输尿管支架或两条双管大口径输尿管支架或两条双管大口径输尿管支架或两
27、条双管大口径输尿管支架或两条双管10101212周周周周, ,以以以以后还须定期复查后还须定期复查后还须定期复查后还须定期复查, ,必要时必要时必要时必要时3 36 6个月后狭窄段作个月后狭窄段作个月后狭窄段作个月后狭窄段作腔内切开或气囊扩张腔内切开或气囊扩张腔内切开或气囊扩张腔内切开或气囊扩张展望展望 一枝独放不是春一枝独放不是春 百花齐放春满园！百花齐放春满园！体位体位体位体位 传统的俯卧位传统的俯卧位传统的俯卧位传统的俯卧位仰卧位仰卧位仰卧位仰卧位改良仰卧位改良仰卧位改良仰卧位改良仰卧位穿刺引导设备穿刺引导设备穿刺引导设备穿刺引导设备 XX线线线线超声超声超声超声CT CT 扩张器扩张器扩张器扩张器 塑料塑料塑料塑料金属金属金属金属 通道大小通道大小通道大小通道大小 标准通道标准通道标准通道标准通道微通道微通道微通道微通道大通道大通道大通道大通道 通道数目通道数目通道数目通道数目 单通道单通道单通道单通道多通道多通道多通道多通道 分期分期分期分期 一期一期一期一期二期二期二期二期 器械器械器械器械 气压弹道气压弹道气压弹道气压弹道钬激光钬激光钬激光钬激光EMSEMS
