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1、纵纵隔隔肿肿瘤教学瘤教学查查房房4321CONTENTS疾病相关知疾病相关知识护理理诊断与措施断与措施病例病例简介介健康教育健康教育0102030204纵膈的解剖与分区纵膈肿瘤的好发部位临床表现诊断与治疗纵隔隔 的的 解解 剖剖纵隔的定隔的定义l两侧纵隔胸膜间全部器官、结构与结缔组织的总称。l纵隔呈矢状位，位于胸腔正中偏左，上窄下宽，前短后长。l前界为胸骨l后界为脊柱胸段l两侧为纵隔胸膜l上界为胸廓入口l下界为膈肌纵隔隔 的的 解解 剖剖纵隔内的器官和组织纵隔内的器官和组织纵隔内有心脏、大血管、食管、气管、神经、胸腺、 胸导管、丰富的淋巴组织和结缔脂肪组织纵隔隔 的的 分分 区区解剖学四分法解
2、剖学四分法在胸骨角水平将纵隔分为上纵隔和下纵隔，下纵隔又分为前纵隔、中纵隔和后纵隔前纵隔上纵隔至膈肌及胸骨至心包后纵隔心包后方的所有组织中纵隔前纵隔至后纵隔内所有结构纵隔隔肿瘤瘤的的好好发部部位位纵隔内组织器官较多，其胎生结构来源复杂，所以纵隔内就可以发生各种各样的肿瘤，并且这些肿瘤都有其好发部位由于纵隔划分是人为的，其间没有真正的解剖界线，因此当肿瘤长大时，它可占据一个以上的区域上纵隔上纵隔 前纵隔前纵隔 中纵隔中纵隔 后纵隔后纵隔 胸腺瘤胸腺瘤 胸腺瘤胸腺瘤纤维肉瘤纤维肉瘤 神经源性肿瘤神经源性肿瘤 淋巴瘤淋巴瘤 畸胎瘤畸胎瘤支气管囊肿支气管囊肿 肠源性肿瘤肠源性肿瘤 胸内甲状腺肿胸内甲状
3、腺肿 淋巴管瘤淋巴管瘤 淋巴瘤淋巴瘤 嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤 甲状旁腺腺瘤甲状旁腺腺瘤 血管瘤血管瘤 间皮瘤间皮瘤 胸导管囊肿胸导管囊肿 脂肪瘤脂肪瘤 纤维瘤纤维瘤 纤维肉瘤纤维肉瘤 纵隔隔肿瘤瘤的的好好发部部位位临床床表表现纵隔肿瘤的表现多样，从无症状到与侵袭和压迫有关的症状及全身性症状，症状与肿瘤大小、部位、生长方向和速度、质地、性质等有关良性肿瘤生长缓慢，症状出现晚，轻微恶性肿瘤侵蚀程度高，进展迅速，较早出现症状常见的症状有胸痛、胸闷，刺激或压迫呼吸系统、神经系统、大血管、食管的症状、与肿瘤性质有关的特异性症状纵隔肿瘤的病人，症状的有无对判断其病变的良、恶性有一定意义。常规查体发现的纵隔肿
4、瘤，95%是良性有症状者，良、恶性各占一半。儿童较成人易出现症状和体征临床床表表现刺激或压迫呼吸系统：可引起剧烈的刺激性咳嗽、呼吸困难甚至发绀。破入呼吸系统可出现发热、脓痰甚至咯血压迫大血管：压迫上腔静脉可出现上腔静脉压迫综合征；压迫无名静脉可致单侧上肢及颈静脉压增高压迫神经系统：压迫交感神经干时，出现Horner综合症；压迫喉返神经出现声音嘶哑；压迫臂丛神经出现上臂麻木、肩胛区痛疼及向上肢放射性痛疼。哑铃状的神经源性肿瘤有时可压迫脊髓引起截瘫压迫食管：可引起吞咽困难特异性症状：对明确诊断有决定性意义，如胸腺瘤出现重症肌无力；畸胎瘤咳出皮脂样物或毛发；神经源性肿瘤出现Horner综合症、脊髓压
5、迫症状等诊断断 与与 治治疗胸部胸部X线检查u诊断纵隔肿瘤的重要手段。亦是主要的诊断方法u胸部X线片可显示纵隔肿瘤的部位、形态、大小、密度及有无钙化uX线透视下还可观察块影有无搏动，是否随吞咽动作上下移动，能否随体位或呼吸运动而改变形态等u根据上述特点，多数纵隔肿瘤均可获得初步诊断诊断断 与与 治治疗CT扫描描 uCT扫描几乎成为常规，它能提供许多胸部X线片所不能提供的信息。u在脂肪性、血管性、囊性及软组织肿块的鉴别上，CT扫描有其优越性。uCT扫描能显示出肿瘤所侵及的邻近结构和组织的关系。诊断断 与与 治治疗磁共振磁共振检查(MRI) u在判断神经源性肿瘤有无椎管内或硬脊膜内扩展方面，MRI
6、优于CT。uMRI在肿瘤与大血管疾病鉴别时不需要造影剂；uMRI除横断面外，还能提供矢状面及冠状面的图像。 诊断断 与与 治治疗超声超声检查 u超声检查在实质性、血管性或囊性肿瘤的鉴别诊断上有很大价值。u由于纵隔肿块部位的特殊性，临床未能广泛应用。u在多数情况下，已被CT、MRI或核素扫描所取代。 活组织检查活组织检查 ：u经上述方法无法满足临床诊断的患者，可考虑应用纤维支气管镜、食管镜、纵隔镜或胸腔镜等进行活组织检查，以明确诊断，确定治疗方案 同位素扫描同位素扫描 ：u可协助胸骨后甲状腺肿的诊断肿瘤的部位诊断要点肿瘤周围结构的变化肿瘤的活动肿瘤的密度或信号肿瘤的形态诊断断纵隔隔肿瘤瘤 的的
7、要要 点点治治疗l外科治疗：绝大多数原发纵隔肿瘤，无禁忌证l放疗：恶性淋巴源性肿瘤，恶性肿瘤晚期无法切除或有远隔转移l化疗：恶性肿瘤晚期无法切除或有远隔转移纵隔肿瘤手术可以明确诊断，防止良性肿瘤恶变，解除器官受压和纵隔肿瘤手术可以明确诊断，防止良性肿瘤恶变，解除器官受压和“减轻瘤负荷减轻瘤负荷”，为放、化疗创造条件。因此，除恶性淋巴源性肿，为放、化疗创造条件。因此，除恶性淋巴源性肿瘤适用放射治疗外，绝大多数原发性纵隔肿瘤只要无其它手术禁忌瘤适用放射治疗外，绝大多数原发性纵隔肿瘤只要无其它手术禁忌证，均应首选外科治疗。证，均应首选外科治疗。病病情情介介绍基本信息 姓名：夏传凤 性别：女 年龄：6
8、6岁 现病史：患者于2天前体检发现纵膈有一肿物，偶有心慌、胸闷。门诊拟“纵隔肿物”收住我科。既往史：有高血压病3级（极高危）、冠状动脉粥样硬化性心脏病10年。长期口服药物治疗。查体：T36.5 P68次/分 R20次/分 BP131/67mmHg辅助检查：2012.12.1 胸部CT显示“前纵隔占位性病变”鉴别诊断: 1、 胸腺瘤:为常见的前纵隔肿瘤，主要发生在成年人，常伴有重症肌无力的表现，X线表现 为大多数肿瘤密度均匀，极少有钙化; 2、畸胎瘤:常见于20-40岁成年人，性别无差别，多见于前纵隔，肿瘤较小时无症状，当肿 瘤逐渐长大或继发感染时可出现压迫或穿破周围组织及气管的症状; 3、神经
9、源性肿瘤:来源于神经组织结构，主要位于后纵隔，女性略多于男性，多无症状; 4、纵隔囊肿:包括支气管囊肿、肠源性囊肿、心包囊肿及淋巴管囊肿，几乎全部为良性肿 瘤，多发生在中纵隔和后纵隔。术前前护理理问 题与与护理理 措措 施施焦焦虑虑 与与对对疾病的担心，惧怕手疾病的担心，惧怕手术术有关有关1 1、为病人提供一个安全舒适的休息环境，使病人感到心情舒畅；、为病人提供一个安全舒适的休息环境，使病人感到心情舒畅；2 2、向病人介绍病室环境，同室病友，负责医生、护士，使病人尽快熟、向病人介绍病室环境，同室病友，负责医生、护士，使病人尽快熟悉；悉；3 3、鼓励病人表达自己的想法，了解焦虑的原因；、鼓励病人
10、表达自己的想法，了解焦虑的原因；4 4、用通俗易懂的语言讲解与疾病有关的知识及手术治疗的重要性，介、用通俗易懂的语言讲解与疾病有关的知识及手术治疗的重要性，介绍手术前、中和后的注意事项绍手术前、中和后的注意事项; ;5 5、介绍病人结识同类手术的康复患者，通过现身说法，减轻病人的焦、介绍病人结识同类手术的康复患者，通过现身说法，减轻病人的焦虑；虑；6 6、指导病人放松技巧，如、指导病人放松技巧，如: :深呼吸等；深呼吸等；7 7、经常与病人交流和沟通，及时发现引起情绪或心理变化的诱因，对、经常与病人交流和沟通，及时发现引起情绪或心理变化的诱因，对症实施心理疏导，建立良好的护患关系。症实施心理疏
11、导，建立良好的护患关系。术前前护理理问 题与与护理理 措措 施施知知识识缺乏缺乏 缺乏疾病相关知缺乏疾病相关知识识1、了解其文化程度，用通俗易懂的语言与病人交流。2、向病人介绍有关疾病的相关知识。3、 应给予高热量、高蛋白、高维生素的流质或半流质饮食;4、讲解各种检查的目的及配合方法，注意口腔卫生;5、呼吸训练:深呼吸和有效咳嗽:病人进行数次深而缓慢的腹式呼吸，深吸气未屏气，然后缩唇(撅嘴)，缓慢呼气，在深吸一口气后 屏气35秒，身体前倾，从胸腔进行23次短促有力咳嗽，张口咳出痰液，咳嗽时收缩腹肌，或用自己的手按压上腹部，帮助咳嗽。6、 完善术前检查:向病人讲解检查的意义及注意事项，并协助其完
12、成检查。7、向病人介绍手术的目的及必要性，手术方式，术后可能引起的不适，可能留置的管道等。术后后护理理问 题与与护理理 措措 施施疼痛疼痛: :与手与手术术刺激及病人耐受性有关刺激及病人耐受性有关1、评估病人疼痛的程度,观察疼痛激发和缓解的因素2、告知患者切口疼痛是术后常见现象,以给予心理安慰3、疼痛较轻时指导帮助病人转移注意力和实施松驰疗法,安排舒适体位4、血压平稳后给予半卧位,促进渗液、渗血的排出5、根据医嘱给予止痛剂术后后护理理问 题与与护理理 措措 施施清理呼吸道低效清理呼吸道低效: :与术后刀口疼痛及肌无力导致的咳嗽无力有关与术后刀口疼痛及肌无力导致的咳嗽无力有关1、评估病人咳嗽和咳
13、痰情况,痰量、色、性状及粘稠度2、评估记录用氧的效果3、向病人解释咳嗽和咳痰的重要性4、教会病人有效咳嗽的方法5、给予雾化吸入,指导并协助病人在床上翻身、拍背6、呼吸肌锻炼:作深呼吸每天5组,每组呼吸8次,增加咳嗽的力量7、保持病人足够的液体入量,以降低分泌物的粘稠度8、必要时用吸引器将痰液吸出及给氧术后后护理理问 题与与护理理 措措 施施有皮肤完整性受有皮肤完整性受损损的危的危险险: :与躯体活与躯体活动动受限有关受限有关(1)协助患者翻身2小时一次(2)按摩骨隆突部位,如肩胛、骶尾部、足踝等(3)保持皮肤清洁,翻身时勿拖拉患者,及时更换床单被套,保持清洁、干燥、平整(4)床上使用便盆时注意
14、勿擦伤皮肤(5)经常观察受压部位皮肤,皮肤有无发红、淤血术后后护理理问 题与与护理理 措措 施施舒适的改舒适的改变变 与与术术后管道留置、切口疼痛有关后管道留置、切口疼痛有关1、将病人尽可能安排在病员少，安静的病房，减少外界的不良刺激；2、根据医嘱监测记录BP/P/R/SP02每小时一次，根据医嘱给予氧气吸入，卧气垫床，协助病人采取舒适的卧位；3、妥善固定引流管，防止引流管来回移位引起的疼痛。咳嗽时用手按压切口，减轻切口疼痛。保持镇痛泵有效在位。4、必要时遵医嘱使用镇痛药；5、加强心理护理， 给予精神安慰。术后后护理理问 题与与护理理 措措 施施潜在并潜在并发发症：肺水症：肺水肿肿、 重症肌无
15、力、呼吸衰竭、出血、肺部感染、重症肌无力、呼吸衰竭、出血、肺部感染、肺不肺不张张、上腔静脉、上腔静脉综综合征、心律失常合征、心律失常1、密切观察肌无力危象，如手握力、吞咽情况，加强对患者呼吸的监护，若出现呼吸闲难症状，应立即行气管插管或气管切开，并以呼吸机辅助呼吸。 2、术后应尽量避免一切加重神经-肌肉传递障碍的药物，如:地西泮、吗啡、利多卡因及某些抗生素药等。 3、加强呼吸道护理，定时翻身、拍背，鼓励病人深呼吸，咳痰，排除呼吸道分泌物，保持气道通畅。 4、保持各管道在位，观察记录引流液的量和性质，及时做好记录。 5、根据医嘱吸氧和雾化吸入。加强肺部听诊。 6、合理安排补液顺序，控制补液滴速。根据医嘱正确，及时使用抗生素。健康教育健康教育戒烟多饮水或果汁、吮无糖的润喉糖、多吃蔬菜、水果、多做运动少吃霉变及发霉的粮食。不饮酒或少饮酒。避免或减少职业性致癌因素。定期查体谢谢
