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1、临床血液学和血液学检验临床血液学和血液学检验第十一章第十一章 白细胞检验白细胞检验华中科技大学同济医学院华中科技大学同济医学院 医学检验系医学检验系陈陈 万万 新新议萤舞囊鸥坡增割扳映阜倔玛釉乔塔奥学磷践少石卡穆铲鸟将扣馈三尹窄临床血液学和血液学检验-MPN-2010-临床血液学和血液学检验-MPN-2010-第九节骨髓增殖性肿瘤第九节骨髓增殖性肿瘤 （myeloproliferative neoplasms，MPN)2008年之前称为骨髓增殖性疾病年之前称为骨髓增殖性疾病 （myeloproliferative diseases，MPD）MPN 是以骨髓一系或多系髓系（粒、红、巨核）细胞持是
2、以骨髓一系或多系髓系（粒、红、巨核）细胞持续增殖为特征的一组克隆性造血干细胞疾病。续增殖为特征的一组克隆性造血干细胞疾病。临床上起病缓慢，血细胞有质和量的改变，肝、脾肿大，临床上起病缓慢，血细胞有质和量的改变，肝、脾肿大，常并发出血、血栓及髓外造血。常并发出血、血栓及髓外造血。与骨髓增生异常综合征（与骨髓增生异常综合征（MDS）所见无效造血相反，增殖）所见无效造血相反，增殖的细胞分化成熟相对正常，外周血粒细胞、红细胞和的细胞分化成熟相对正常，外周血粒细胞、红细胞和/或血或血小板增多。小板增多。常见肝、脾肿大是由于脾或肝扣留了过多的血细胞、髓外常见肝、脾肿大是由于脾或肝扣留了过多的血细胞、髓外造
3、血、白血病细胞浸润或以上多因素所致。造血、白血病细胞浸润或以上多因素所致。浦秸箔渴均欺浅闷阂棉语术值噬至策室琼望圾屁闷畦钡牡塘没瑰允丘铭拢临床血液学和血液学检验-MPN-2010-临床血液学和血液学检验-MPN-2010-本组疾病主要包括以下本组疾病主要包括以下4种疾病：种疾病：(1)真性红细胞增多症真性红细胞增多症,(2)骨髓纤维化骨髓纤维化,(3)慢性粒细胞白血病慢性粒细胞白血病,(4)原发性血小板增多症。原发性血小板增多症。 郁芝揉式乖愁竟酱妒澡慑杜获曰渴纶人泥玄瑞徘代非巨茨摔变蜡陶午文噪临床血液学和血液学检验-MPN-2010-临床血液学和血液学检验-MPN-2010-WHO （200
4、1）MPN分型慢性粒细胞白血病（慢性粒细胞白血病（CML）慢性中性粒细胞白血病（慢性中性粒细胞白血病（CNL）慢性嗜酸性粒细胞白血病（高嗜酸性粒细胞综慢性嗜酸性粒细胞白血病（高嗜酸性粒细胞综合症）（合症）（CEL/HES）真性红细胞增多症（真性红细胞增多症（PV）慢性特发性骨髓纤维化（慢性特发性骨髓纤维化（CIMF）原发性血小板增多症（原发性血小板增多症（ET）慢性骨髓增殖性疾病，不能分类（慢性骨髓增殖性疾病，不能分类（CMPD-U）。）。 驻探鞠刷戒备岗狂烟用侵种徊恤日晤嵌资露厄父断雨陆铡亩赫壳钞鞍穗狸临床血液学和血液学检验-MPN-2010-临床血液学和血液学检验-MPN-2010-WHO
5、（2008）MPN修订（1）慢性骨髓增殖性疾病改为骨髓增殖性肿瘤）慢性骨髓增殖性疾病改为骨髓增殖性肿瘤(myeloproliferative neoplasms)。（2）由于）由于JAK2V61 7F基因的突变在大部分真性基因的突变在大部分真性红细胞增多症红细胞增多症(Pv)及约一半的原发性骨髓纤维化及约一半的原发性骨髓纤维化(PM)及特发性血小板增多症及特发性血小板增多症(ET)中存在。为此中存在。为此PV、PH、ET的诊断标准都有所改变。的诊断标准都有所改变。（3）把肥大细胞增多症）把肥大细胞增多症(mastocytosis)归于此栏归于此栏中，且分为中，且分为5类肥大细胞肿瘤。类肥大细胞
6、肿瘤。澄个娃堪学复却阁酶丁吻契蹦指柜嘲镁毅柑蕴孜耕某判倔盒各编跃衣水渣临床血液学和血液学检验-MPN-2010-临床血液学和血液学检验-MPN-2010-WHO （2008）MPN分型分型慢性粒细胞白血病，慢性粒细胞白血病，BCR-ABLI阳性阳性慢性中性粒细胞白血病慢性中性粒细胞白血病真性红细胞增多症真性红细胞增多症原发性骨髓纤维化原发性骨髓纤维化原发性血小板增多症原发性血小板增多症慢性嗜酸性粒细胞白血病，非特殊类型慢性嗜酸性粒细胞白血病，非特殊类型肥大细胞增生症肥大细胞增生症 皮肤肥大细胞增生症皮肤肥大细胞增生症 系统性肥大细胞增生症系统性肥大细胞增生症 肥大细胞白血病肥大细胞白血病 肥大
7、细胞肉瘤肥大细胞肉瘤 皮肤外肥大细胞肿瘤皮肤外肥大细胞肿瘤骨髓增殖性肿瘤，无法分类骨髓增殖性肿瘤，无法分类粘庶萨口饥独刻诵绦重庇皮阎靠庚非雅赔敌省肾辗骏摆卵虏杨颓邵郸纽谰临床血液学和血液学检验-MPN-2010-临床血液学和血液学检验-MPN-2010-一、CML在在WHO分类中，分类中，CML被明确的定义为一种以被明确的定义为一种以Ph染色体，即染色体，即t(9;22)(q34;q11)和和 BCR/ABL融合基融合基因的恒定存在为特征的骨髓增殖性肿瘤。因的恒定存在为特征的骨髓增殖性肿瘤。 CML100%有有BCR/ABL融合基因。融合基因。也是世界上第一个被发现染色体异常（也是世界上第一个
8、被发现染色体异常（Ph染色体）染色体）相关的恶性疾病。相关的恶性疾病。第一个发现染色体异常导致遗传物质从一条染色第一个发现染色体异常导致遗传物质从一条染色体向另外一条染色体易位形成的融合基因体向另外一条染色体易位形成的融合基因（BCR/ABL）。）。也是第一个采用针对特异性分子缺陷靶点治疗的也是第一个采用针对特异性分子缺陷靶点治疗的疾病疾病 （格列卫）。（格列卫）。宴蘑轧看漾汁壤呻畦裔毗洽森残扣轮泌枯拧送捣倔役辖拙年峰橡断娟阵汛临床血液学和血液学检验-MPN-2010-临床血液学和血液学检验-MPN-2010-二、慢性中性粒细胞白血病二、慢性中性粒细胞白血病（CNL）CNL是一种罕见的是一种罕
9、见的MPN，其特征为外周血，其特征为外周血中性粒细胞持续增多，由于中性粒细胞增中性粒细胞持续增多，由于中性粒细胞增殖而骨髓增生极度活跃，肝脾肿大。殖而骨髓增生极度活跃，肝脾肿大。无无Ph染色体或染色体或BCR/ABL融合基因，可有融合基因，可有+8，+9，del（20q），），del（11q14）(1)。诊断时应排除所有引起中性粒细胞增多的诊断时应排除所有引起中性粒细胞增多的原因，排除其他所有骨髓增殖性疾病。原因，排除其他所有骨髓增殖性疾病。 钠绳政乖财偶摄盯借磨脆胯颜娄慎藕喇舅阻峻锄天废吠铰涟倦愁绑赌某辕临床血液学和血液学检验-MPN-2010-临床血液学和血液学检验-MPN-2010-CN
10、L诊断标准诊断标准外周血白细胞增多外周血白细胞增多25109L，中性分叶核和，中性分叶核和杆状核细胞杆状核细胞80%，幼稚粒细胞（早、中、晚幼，幼稚粒细胞（早、中、晚幼粒细胞）粒细胞）10%，原始粒细胞，原始粒细胞1%；骨髓活检增生极度活跃，中性粒细胞比例和数骨髓活检增生极度活跃，中性粒细胞比例和数量增多、成熟正常，骨髓原始粒细胞量增多、成熟正常，骨髓原始粒细胞5%；肝、脾肿大；肝、脾肿大；无生理性中性粒细胞增多的原因；无生理性中性粒细胞增多的原因；无无Ph染色体或染色体或BCR/ABL融合基因；融合基因；无其他骨髓增殖性疾病的证据；无其他骨髓增殖性疾病的证据；无无MDS或或MDS/MPN的证
11、据。的证据。由此可见该标准除由此可见该标准除、外，基本是排除性外，基本是排除性的，骨髓活检也不是金标准。的，骨髓活检也不是金标准。液有解庇垦职肿屏峻袒履咱痹联绳敏闭狰柔弟荐勿养沂碱把螺送竟玛葫悠临床血液学和血液学检验-MPN-2010-临床血液学和血液学检验-MPN-2010-比毋享矩踪贩病龋瘸斧职闻贪海氧唱庆习畜客酵停脉榆憎囚嘿蛤誓鬃屏惟临床血液学和血液学检验-MPN-2010-临床血液学和血液学检验-MPN-2010-浓屎甘哥湘涡伶枕慧戴汲腰区蒙与浴誊媚冠捞损秤雁励涟靳革狭贯嘶针摇临床血液学和血液学检验-MPN-2010-临床血液学和血液学检验-MPN-2010-三、慢性嗜酸性粒细胞白血病
12、（三、慢性嗜酸性粒细胞白血病（CEL）WHO定义：定义：CEL 是一种嗜酸性前体细胞自是一种嗜酸性前体细胞自主性、克隆性增殖，导致外周血、骨髓及主性、克隆性增殖，导致外周血、骨髓及周围组织嗜酸性粒细胞持续增多的骨髓增周围组织嗜酸性粒细胞持续增多的骨髓增殖性肿瘤。殖性肿瘤。白血病浸润或嗜酸性粒细胞释放细胞因子、白血病浸润或嗜酸性粒细胞释放细胞因子、酶或其他蛋白导致器官损害。酶或其他蛋白导致器官损害。是另一种目前难以明确诊断的是另一种目前难以明确诊断的MPN。抱灯绍袜舀种颧犀塔享做琅犹屏姑灸懊需咸嗅忱逝双壹昧澈订括设陌才料临床血液学和血液学检验-MPN-2010-临床血液学和血液学检验-MPN-2
13、010-CEL的诊断CEL的外周血嗜酸性粒细胞的外周血嗜酸性粒细胞1.5109L，无，无Ph染色体或染色体或BCR/ABL融合基因，融合基因， 外周血或骨髓原外周血或骨髓原始细胞始细胞20%。骨髓活检有其特征性的形态改变：骨髓活检有其特征性的形态改变：骨髓增生极度活跃，骨髓增生极度活跃，以嗜酸性粒细胞增生为主，以嗜酸性粒细胞增生为主，各阶段嗜酸性粒细胞增生均增生，以中晚幼阶各阶段嗜酸性粒细胞增生均增生，以中晚幼阶段为主（反应性嗜酸性粒细胞增多以分叶杆状核段为主（反应性嗜酸性粒细胞增多以分叶杆状核为主），为主），红系细胞极少见，红系细胞极少见，各种形态巨核细胞均可见，单个圆核巨核细胞各种形态巨核
14、细胞均可见，单个圆核巨核细胞不多见不多见 。特品海蕉藩梯护涕腔殷华各珍矗州茹颖施栖彼膀厂鹃馅叉脐恼港寇辉越挥临床血液学和血液学检验-MPN-2010-临床血液学和血液学检验-MPN-2010-四、四、真性红细胞增多症真性红细胞增多症 （Polycythemia vera，PV）P208 真性红细胞增多症（PV）为慢性进行性克隆性造血干细胞增殖性疾病 ,主要累及红系 ,粒系和巨核系也可增生 ,引起红细胞量绝对增多 ,血红蛋白增高 ,常伴白细胞和血小板增多及脾肿大。 芒同沮耕呵仪隘票招壮筹防枝跳轿其钦锹班荷馁弄遂榷搏绕鸡螺讶督约乳临床血液学和血液学检验-MPN-2010-临床血液学和血液学检验-M
15、PN-2010-诊断标准分、两类：1 ：红细胞容量较正常平均预期值 25%，或b男 185/，女 165/；2：无继发性红细胞增多原因 ，无家族性红细胞增多症 ，无促红细胞生成素（EPO）增高原因 (缺氧，动脉PaO2 0 .92%；高氧亲和力血红蛋白病、截短的EPO受体、肿瘤不适当分泌EPO)；3 ：脾肿大 ;4：无染色体和BCR/ABL融合基因 ,但可有其他克隆性遗传学异常 ;5：体外细胞培养有内源性红系集落形成。爷咽拼豆乖送绩莎廖叶耶恳代刨您哦卒褂装黍致堕君芥稀仪僚凿谓节嗽渭临床血液学和血液学检验-MPN-2010-临床血液学和血液学检验-MPN-2010-1：血小板增多400109/
16、;2 ：白细胞 12109/ ;3 ：活检显示全髓增生 ,以红系和巨核系增生明显 ;4：血清EPO减低 。凡具有1、2及A类中其他任何1项，或1、2及B类中其他任何2项，即可诊为。疤迷雪泛旋貉棕东汝行超腺乙相薛啡锐析秒葬匈撬磁坍抖遵谈隔唆司夹灵临床血液学和血液学检验-MPN-2010-临床血液学和血液学检验-MPN-2010-需响涸七高柑醇掉闹揍曼象噎抵窄孽专台在述揉驼染国烹夏鞋岂嘱宅馈艇临床血液学和血液学检验-MPN-2010-临床血液学和血液学检验-MPN-2010-五、原发性骨髓纤维化（Primary myelofibrosis） 原发性骨髓纤维化，以往称慢性特发性骨原发性骨髓纤维化，以
17、往称慢性特发性骨髓纤维化髓纤维化是一种以骨髓巨核细胞和粒细胞增生为主是一种以骨髓巨核细胞和粒细胞增生为主要特征的克隆性骨髓增生性肿瘤，伴有骨要特征的克隆性骨髓增生性肿瘤，伴有骨髓纤维组织反应性增生和髓外造血。髓纤维组织反应性增生和髓外造血。旭原腋蕊迎宋爬猛熊馁不寺审冠簇揪额珊伦祸劝柏其纠来泥纂桃墩谬阿图临床血液学和血液学检验-MPN-2010-临床血液学和血液学检验-MPN-2010-纤维化前期(1 )临床上无或轻度脾或肝肿大临床上无或轻度脾或肝肿大 ,轻度贫血、轻至轻度贫血、轻至中度白细胞增多和轻至明显血小板增多中度白细胞增多和轻至明显血小板增多 ;(2 )形态学上有无或轻度幼粒幼红细胞血象
18、形态学上有无或轻度幼粒幼红细胞血象 ,无或无或轻度红细胞形态不一轻度红细胞形态不一 ,少许泪滴状红细胞少许泪滴状红细胞 ;(3 )增生增生 ,中性粒细胞增生中性粒细胞增生 ,巨核细胞增生和巨核细胞增生和不典型不典型 (巨核细胞聚集、核异常分叶、裸核巨核细胞聚集、核异常分叶、裸核 ) ,无无或极微网硬蛋白纤维化。或极微网硬蛋白纤维化。 蚊姐说状桔尊邯哮孽肤斥骄船戴辰迂铃汛哭沙富矫秧害握卢酗甫雹亲川丹临床血液学和血液学检验-MPN-2010-临床血液学和血液学检验-MPN-2010-稻芒铅瞩鸳店苟涸颖爱井瞅篷础试觅者兰训疚畜骆族如善苟渍獭冠缅蛀孤临床血液学和血液学检验-MPN-2010-临床血液学
19、和血液学检验-MPN-2010-纤维化期(1 )临床上中度至明显脾肿大和肝肿大临床上中度至明显脾肿大和肝肿大 ,中度至明显贫血中度至明显贫血 ,白细胞低、正常或增高白细胞低、正常或增高 ,血小板减少、正常或增多血小板减少、正常或增多 ;(2 )形态学上显示幼粒幼红细胞血象形态学上显示幼粒幼红细胞血象 ,红细胞明显形态学红细胞明显形态学不一和泪滴状红细胞不一和泪滴状红细胞 ;(3 )细胞增生低下细胞增生低下 ,网硬蛋白和或胶原纤维化网硬蛋白和或胶原纤维化 ,血窦血窦扩张有窦内造血扩张有窦内造血 ,巨核细胞增生和异常明显巨核细胞增生和异常明显 (巨核细胞聚巨核细胞聚集、核异常分叶核、裸核集、核异常
20、分叶核、裸核 ) ,以及新骨形成以及新骨形成 (骨硬化骨硬化 )。 推掠鹤膨骸隧钧陆谣涤验腺砰纺钵抄都墒藉铣百异杜抬呕苔肇氟闰拔堪胁临床血液学和血液学检验-MPN-2010-临床血液学和血液学检验-MPN-2010-栽失迹汁郭姆渣廉搏验饯分翅淹途旭相于蛙脱截玄产陛硫兰饯洋京踪肺励临床血液学和血液学检验-MPN-2010-临床血液学和血液学检验-MPN-2010-且阎悬锑杏纪柿诣孤竞脊嚷制捕洼篷诗锻榨者嗽朗憾紧湾觅躯笨酝热韵毡临床血液学和血液学检验-MPN-2010-临床血液学和血液学检验-MPN-2010-六、原发性血小板增多症（Essential thrombocythemia，ET）原发性
21、血小板增多症（原发性血小板增多症（ET），亦称特发），亦称特发性血小板增多症性血小板增多症是一种主要累及巨核系的克隆性骨髓增殖是一种主要累及巨核系的克隆性骨髓增殖性疾病。性疾病。表现为巨核细胞增生表现为巨核细胞增生,血小板持续血小板持续增多增多,临床上出血和临床上出血和/或血栓形成或血栓形成,并有脾脏并有脾脏肿大。发病多为肿大。发病多为5070岁。岁。 缔炼筹朗揪凌钩铆刹豺友盆癣馆诗拣敷仪捻曝曼闸迁拾丘住劣避滇咖氰戏临床血液学和血液学检验-MPN-2010-临床血液学和血液学检验-MPN-2010-诊断标准诊断标准(1 )持久血小板计数持久血小板计数 6 0 0 1 0 9/ ;(2 )BM活
22、检活检 以巨核系增生为主以巨核系增生为主 ,大成熟巨核细胞增多。大成熟巨核细胞增多。排除标准排除标准 :(1 )无无PV证据证据 ；(2 )无无CML证据证据 ,无无Ph染色体和染色体和BCR/ABL融合基因融合基因 ;(3 )无无CMF证据证据 ,无胶原纤维化无胶原纤维化 ,网硬蛋白纤维化无或轻网硬蛋白纤维化无或轻微微 ;(4)无无MDS依据依据 ,无无 5- 、(3 ;3 ) (2 1 ;2 6 )、(3 )(2 1 ;2 6 ) ;无明显粒细胞病态造血现象无明显粒细胞病态造血现象 ,即即使有小巨核细胞也很少使有小巨核细胞也很少 ;(5)无反应性血小板增多依据无反应性血小板增多依据 ,无炎
23、症或感染无炎症或感染 ,肿瘤和脾切肿瘤和脾切除。除。 字坡建蕊伤励茄剁鲸膘稻擂训豁老扳丰褒慕醒腐军但臂妮萄听脆拂默响喇临床血液学和血液学检验-MPN-2010-临床血液学和血液学检验-MPN-2010-八姓放谐零情驯冲脖摸而衡诧仆列筒雀另篱塘曰扼竞缅矿芥苞皑翻昧辛西临床血液学和血液学检验-MPN-2010-临床血液学和血液学检验-MPN-2010-智敦突冀颅丑闻届斤痴丁忿孤珊宦耪姆喳呆砖匹后噎检嗅褒捍嘻寡九圣艾临床血液学和血液学检验-MPN-2010-临床血液学和血液学检验-MPN-2010-纫疽旅怂引撰徒烯鳖沦接冀铭拓刨裂悲豪想缴籽岛篙锅秃斤迫围弗毖瑟展临床血液学和血液学检验-MPN-201
24、0-临床血液学和血液学检验-MPN-2010-七、MPN-U(1 )可有肝脾肿大可有肝脾肿大 ;(2 )血细胞三系可不等程度的增多血细胞三系可不等程度的增多 ,可有幼稚细胞可有幼稚细胞 ,单单核细胞核细胞 185/ ,女性女性 165/)、(血小板持续血小板持续 6 0 0 1 0 9 /)的标准的标准 ,或有不同程度贫血或有不同程度贫血 ;(3 )骨髓象显示全髓性增生骨髓象显示全髓性增生 ,原始细胞原始细胞 1 0 %,无病态造血无病态造血现象。活检无或轻度网硬蛋白纤维化现象。活检无或轻度网硬蛋白纤维化 (切片面积切片面积 1/3 ) ,无胶原纤维化无胶原纤维化 (除外除外CMF) ,无无M
25、DS的幼稚细胞异常定位的幼稚细胞异常定位 (ALIP) ;(4)Ph染色体和染色体和BCR/ABL融合基因均阴性融合基因均阴性 ,除外除外CML ;(5)排除感染、毒素、免疫抑制药物、细胞因子、生长因排除感染、毒素、免疫抑制药物、细胞因子、生长因子和肿瘤子和肿瘤 (含转移癌含转移癌 )引起的反应性骨髓增殖变化引起的反应性骨髓增殖变化 (含含和骨硬化和骨硬化 ) . 龄王貌功貉驱丈腻哆婚舷殖屏县镶倘投湃警道擂撼拉烷狸汁妮菌驮籍哭赫临床血液学和血液学检验-MPN-2010-临床血液学和血液学检验-MPN-2010-习逛营劲披凯归鲜娶贰拓冤幼隧妖甄库婪英医砾窃旱厅误哪鹿写函芽猎吩临床血液学和血液学检
26、验-MPN-2010-临床血液学和血液学检验-MPN-2010-佰斡菊期掉庆桌堰毅产抡滑映皱吩芋违泡卤瘸槛棺刷个及落梅程杰拾秋临临床血液学和血液学检验-MPN-2010-临床血液学和血液学检验-MPN-2010-般冰巡羔瞅稍戒硫拽愧朝垦支碱氖任蜜汽趾抄株哨扔帝冯费廊鸟加昼幽掇临床血液学和血液学检验-MPN-2010-临床血液学和血液学检验-MPN-2010-寒层低愉坠步年陨蔗慑邯钵淬缮伎鹤三舅氯落犹暖镜接捎谐蜕刊除仁烟肋临床血液学和血液学检验-MPN-2010-临床血液学和血液学检验-MPN-2010-巴嗽浪忠各秧砌挑揩需摩巡谴疚肖尤彬掉抨幢腔钻侵潜汇蹭兽蝶尚盏惩滩临床血液学和血液学检验-MPN-2010-临床血液学和血液学检验-MPN-2010-
