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1、医院质量管理体系构建、实施与评价中山大学附属第一医院刘秋生 2013年11月第一部分医院质量管理 医院质量管理是按照医院工作的客观规律，运用现代管理理论和方法，为充分保障医院质量与安全，进行有计划、组织、协调、控制的活动过程。传统医院质量管理模式全面医院质量管理模式现代医院质量管理模式20世纪60年代前20世纪60年代上个世纪末医院质量管理模式发展历程4现代医疗质量管理持续改进等管理模式 引入持续质量改进、ISO9000质量认证体系、JCI、循证医学应用、临床路径管理、医疗质量实时控制、质量保证体系、人本管理等管理模式 以持续质量改进为代表，由全面质量管理发展而来，更注重过程管理和环节控制的管
2、理理论和方法医院评审设计导向卫计委有关领导关于医院评审评价的讲话：“以医疗品质和服务成效作为评审的重点，使医院把工作重点转移到质量与安全的持续改进上来。”因此，医院建立一个质量持续改进的机制，是新一轮医院评审总的导向医院评审标准 13处提到全面质量管理 19处提到使用质量性管理工具 290处提到持续质量改进。第二部分质量管理体系构建一、医院质量管理组织的建立医院质量管理与安全管理委员会医疗质量与安全管理委员会、医院感染管理委员会、病案管理委员会、护理质量管理委员会等各职能部门质量管理部门科主任院 长决策层控制层1、院长担任主任委员的医院质量与安全管理委员会，统一领导和协调各相关委员会工作。2、
3、定期研究医疗质量管理等相关问题，记录质量管理活动过程，为院长决策提供支持。质量管理第一责任人科主任是科室质量与安全管理的第一责任人；科室质量与安全管理小组对科室质量与安全进行定期检查，并召开会议，提出改进措施。运用质量管理办法与工具进行持续质量改进。履行本领域质量与安全管理职责，制订并实施质量管理工作计划与考核方案，对重点部门、关键环节和薄弱环节进行定期检查与评估。对全院质量与安全管理工作履行审核、评价、监督职能，运用质量与安全指标、风险数据、重大质量缺陷等资料对质量与安全工作实施监控。院领导在质量管理中起领导作用副院长执行层医院质量管理组织架构示解图科室质量与安全管理小组(1910年建院)中
4、山大学附属第一医院我院质量管理部门历史 1995年成立质控科，有职工3人 2006年成立医院管理科，有职工6人 2009年成立质量管理评价处，下设三科，职工10人院 长各临床科室各医技科室其他业务科室质量管理评价处医务、护理等管理部门医院质量与安全管理委员会、各委员会我院质量管理组织体系三级质量网络体系医疗、护理服务、管理医疗质量管理委员会等职业道德领导小组职能部门（医务、护理、院感、病案、质控、门办等）职建办（服务管理科、门诊办、护理部、院办、党办等）科室质控小组、党政负责人（科、专科主任、区长、护长）一级二级三级二、质量管理与评价体系的建立完善全面质量管理与评价体系 为持续改进医院质量，根
5、据国家“三级综合医院评审标准及实施细则（2011年版）”的相关要求，持续改进质量管理与评价体系，及时修订科室质量管理考核评价标准实施细则。完善全面质量管理与评价体系 临床科室管理与评价体系（含门诊系统） 医技科室及部分临床科室管理与评价体系 行政后勤管理与评价体系临床科室质量管理与评价质量管理与评价指标 临床科室质量管理与评价指标主要包括医疗管理指标、医学教育管理指标、护理管理指标、医院感染与疾病预防管理指标、科室管理指标五大类指标。医疗管理指标 医疗数据指标 医疗核心制度执行情况 运行中的病历质量 终末病案质量与病案统计信息质量管理 医疗保险管理 临床护理质量管理 科教管理指标 本科教学管理
6、 研究生培养 进修生管理 继续教育管理 住院医师/专科医师培训 三基三严培训与考核 科室管理指标 职业道德建设 财务及价格管理 医疗保险管理 设备管理 安全保卫管理 医技科室质量管理与评价 部分临床与医技科室质量管理与评价指标主要包括基础指标、环节指标与终末指标三大类指标。 环节指标根据不同科室职能和质控重点分设 基础指标与终末指标为固定考核项目、内容、标准和分值第三部分质量管理实施与评价实行三级质量管理制度由医疗质量管理委员会等负责由职能部门根据各自的职责进行质量管理由各专科主任、质量控制小组负责，具体落实到每位科室人员一级医院质量管理二级医院质量监控三级医院质量监控一、科室质量管理的实施4
7、113【】科主任是科室 1有科室质量与安全管理小组，科主任为第一责任人。质量与安全管理 2有科室质量与安全管理工作计划并实施。第一责任人，负 3有科室质量与安全工作制度并落实。责组织落实质量 4有科室质量与安全管理的各项工作记录。与安全管理及持 【】符合“”，并续改进相关任务。1对科室质量与安全进行定期检查并召开会议，提出改进措施。2对本科室质量与安全指标进行资料收集和分析。3能够运用质量管理方法与工具进行持续质量改进。【】符合“”，并科室质量与安全水平持续改进，成效明显。在第四章质量管理与持续改进中，反复16次强调科主任与团队的质量意识 住院诊疗管理4.5.7.1 手术治疗管理4.6.8.1
8、 麻醉管理4.7.8.1 急诊管理4.8.6.1 重症管理4.9.5.1 康复治疗管理4.12.5.1 疼痛治疗管理4.13.5.1 药物与使用管理4.15.8.1 临床检验管理4.16.7.1 病理管理4.17.6.1 医学影像管理4.18.5.1 介入诊疗管理4.21.6.1 血液净化管理4.22.7.1 临床营养管理4.23.5.1 医用氧仓管理4.24.6.1 其他特殊诊疗管理4.26.6.1一科室质量与安全管理组织，并制定目标与计划（P）二完善科室工作制度与诊疗规范，并组织培训（P）三员工在工作中执行（D）四自查与质管小组活动、资料收集和分析（C）五科主任每月定期召开质量管理小组会议
9、，持续改进（A）科室质量管理与持续改进的PDCA关键：开展群众性质量活动自查与质管小组活动科室自查注意点：1、根据总体要求并结合科室实际制定每月（或每周）的自查计划2、内审员（质控员）按计划实施3、内审员（质控员）汇总材料，提请科主任召开会议 科室定期对“自查与讨论内容”进行检查，对存在问题进行原因分析，提出改进措施，并进行持续改进效果的评价。科室医疗质量持续改进记录表讨论的内容：科室自查情况，质量管理小组发现的问题、现状等职能部门检查反馈的问题不良事件、医疗质量缺陷等 质量与安全指标指标分析科主任每月定期召开质量管理小组会议二、职能部门质量管理的实施组织“医疗质量安全管理与持续改进”的总体设
10、计和实施 建立医疗质量安全管理与持续改进的制度和模式，指导全院实施医疗质量安全管理与持续改进工作。 编写医疗质量安全管理与持续改进工作手册。 按照PDCA循环四要素，统一医疗质量持续改进的模式，制定全院适用的医疗质量持续改进通知。统一医疗质量持续改进模式严格履行质量监管与评价1抽查：季度检查职能科室组织各专定期进行业骨干对抽查临床、医科主任及技、行政质量管理后勤等部委员会专门进行检家，对质查量进行全面检查2互查：各专科质控小组每季度进行互查6年终检查突击检查院领导及职能部门、职能部门不定期检查5院领导、自查：各专科质控小组每月自查坚持“六查”341 1 . 2.,I【C 】 “有医疗质量关键环
11、节、 重 I i. 有医疗 质量关键环节 （ 如危急重患者 管理、 国 是杰毅管理、输血与药物管 点部门 管理标准与措施。I 理、有创诊疗操作等）管理标准与措施 。42.有重点部 门 （ 急诊 室、 手术室 、 血液透析室、 内 窥镜室、导管室、重症病 房、产房、新生儿病房等） 的管理标准与措施。43. 有主管 职能部 门监 管。d【 B 】符合 “C 并1. 相关人员知晓本 岗 位相关质量管理标 准及措施，并落实。42.主管部 门履行监 管职责，对各项管理标准与措施的落 实情况有定期检查、 分析、反馈 ，有改进措施 。 ，【A 】符合 “B ” ，并 持续改进有成效。加强重点科室、重点人员、
12、重点时段的管理新毕业员工、新调入人员、实习生、进修生等门诊、急诊、新生儿科、妇产科、麻醉科、病理科等 非上班时间、节假日、工作特别忙碌时重点科室重点人员重点时间坚持“三管”1.是否建立：是否建立有效监测指标2.是否应用：数据采取、工具选择、问题整合、提出建议、取得效果3.是否改进：数据的改善满意度的提高如何评价质量管理效果对象：门诊病人、住院病人、出院病人内容：服务态度医疗技术医德规范问卷调查调动科室共同参与质量管理工作流程：各科室质控科相关科室作用：反映情况规范管理解决问题提高质量内部意见收集与反馈主讲：院领导和权威专家目的：总结经验、吸取教训、提高安全防范意识对象：各级医务人员案例分析、讲
13、评三、各质量管理委员会的运作重视各管理委员会的运作联合协作之需要！持续改进之关键！结果分析 职能科室监管检查结果，不良事件调查、核实结果 由质量管理委员会: 定性、定级、考核处理、发出整改意见数据分析 超标：奖励 达标：鼓励 未达标：分析情况、查找原因、制定整改措施医疗工作优胜奖：门诊医疗优胜奖医保管理奖护理管理奖医疗服务奖医疗质量奖医疗效益进步奖 行政后勤科室：最佳服务质量奖考核性补贴：工作量指标成本控制指标质量控制指标科主任考核性补贴每年对科主任从医疗、教学、科研三方面进行业绩考核，同时结合当季医疗工作和质量管理情况，进行奖励内部约束机制成效质量管理意识增强技术水平明显提高医疗业务增长迅速社会、经济效益双丰收2012年初马晓伟副主任莅临我院开展公立医院改革试点调研工作，充分肯定我院改革发展成果：中山一院办院方向是正确，办院目标明确，工作思路清晰，各项改革工作有安排，有落实，有成效，体现了大医院的风范，特别是在控制医疗费用保持在较低水平、国家临床重点专科建设等方面起到了很好的作用，为部属部管医院树立榜样，对中山一院的改革成果感到放心、满意，并充满信心。51
