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1、 痤疮：全身治疗痤疮：全身治疗痤疮：治疗痤疮：治疗光动力学治疗光动力学治疗壬二酸壬二酸 (AZ)光疗光疗激素激素 (HT)外用抗生素外用抗生素 (TA)化学剥脱术化学剥脱术异维异维A酸酸 (ISO)过氧化苯甲酰过氧化苯甲酰 (BPO)粉刺提取粉刺提取/电灼烧电灼烧抗生素抗生素 (OA)维甲酸类维甲酸类 (RA)物理疗法物理疗法全身全身局部局部痤疮痤疮 目前尚无针对痤疮四个病理因素的单一目前尚无针对痤疮四个病理因素的单一抗痤疮药物。抗痤疮药物。 (异维异维A酸除外酸除外)全身治疗全身治疗口服抗生素口服抗生素异维异维A酸酸激素激素痤疮：全身治疗及其相关活性痤疮：全身治疗及其相关活性抑制：抑制：皮脂
2、生成：皮脂生成： 粉刺：粉刺： 痤疮丙酸杆菌痤疮丙酸杆菌炎症炎症口服异维口服异维A酸酸口服抗生素口服抗生素激素激素口服抗生素口服抗生素中度至重度痤疮中度至重度痤疮对局部治疗耐药的痤疮对局部治疗耐药的痤疮体表覆盖面较大的痤疮体表覆盖面较大的痤疮适应证适应证口服抗生素治疗痤疮口服抗生素治疗痤疮抑制痤疮丙酸杆菌生长抑制痤疮丙酸杆菌生长尽可能减少痤疮丙酸杆菌合成的炎性介质尽可能减少痤疮丙酸杆菌合成的炎性介质四环素和红霉素具有内在的抗炎作用四环素和红霉素具有内在的抗炎作用 (减少趋减少趋化因子和中性粒细胞募集化因子和中性粒细胞募集)通过减少毛囊周围的淋巴细胞浸润来减少粉刺通过减少毛囊周围的淋巴细胞浸润来
3、减少粉刺形成形成作用模式作用模式Jeremy A et al J Inv Derm. 121:20-27; 2003寻常型痤疮的抗微生物治疗：寻常型痤疮的抗微生物治疗：抗微生物药物的抗炎功效抗微生物药物的抗炎功效抗微生物药物抗微生物药物 (新型喹诺酮类、大环内酯类、新型喹诺酮类、大环内酯类、四环素类四环素类) 通过杀菌和抗炎或抗免疫作用发挥通过杀菌和抗炎或抗免疫作用发挥疗效疗效对中性粒细胞的抗氧化作用对中性粒细胞的抗氧化作用抑制角质形成细胞中细胞因子抑制角质形成细胞中细胞因子/趋化因子的产生以趋化因子的产生以及黏附分子的表达及黏附分子的表达抑制郎格罕细胞的抗原递呈能力抑制郎格罕细胞的抗原递呈能
4、力Murata K, Tokura Y. J UOEH. 2007; 29(1): 63-71口服抗生素治疗痤疮口服抗生素治疗痤疮一线药物：一线药物： 二线药物：二线药物：四环素四环素 红霉素红霉素强力霉素强力霉素 复方新诺明复方新诺明米诺环素米诺环素 (TMP/SMX)赖氨四环素赖氨四环素阿奇霉素阿奇霉素 药物药物剂量剂量疗程疗程疗效疗效利处利处弊端弊端四环素四环素500 mg 2次次/日日24个月个月+价廉价廉进食不利于吸收进食不利于吸收强力霉素强力霉素50100 mg 2次次/日日+不受进食影响不受进食影响光敏反应光敏反应米诺环素米诺环素50100 mg 2次次/日日+不受进食影响不受进
5、食影响头晕，罕见良性颅内高头晕，罕见良性颅内高压，牙齿黄染，极罕见压，牙齿黄染，极罕见肝炎肝炎、狼疮样综合征狼疮样综合征2，较昂贵较昂贵新型抗生素新型抗生素赖氨四环素赖氨四环素150300 mg 1次次/日日+不受进食影响不受进食影响阿奇霉素阿奇霉素250 mg 3次次/周周+不受进食影响不受进食影响1. A. Katsambas et al. Clinics in Derm. 22: 412-418; 20042. Egger SS et al. Scweiz Runsch Med Prax. 95(35: 1297-303; 2006口服抗生素治疗痤疮：一线治疗药物口服抗生素治疗痤疮：一线
6、治疗药物药疹药疹+300 mg2次次/日日TMP药疹，罕见重度过药疹，罕见重度过敏反应敏反应+800 SMX /160 TMPTMP/SMX胃肠道不适胃肠道不适(非长非长期期)不受进食影响不受进食影响+25个月个月500 mg 2次次/日日红霉素红霉素弊端弊端利处利处疗效疗效疗程疗程剂量剂量药物药物White GM. Standard oral antibiotics for acne. 14:29-57; 1999. Modified口服抗生素治疗痤疮：二线治疗药物口服抗生素治疗痤疮：二线治疗药物亚抗菌剂量的强力霉素治疗中度痤疮亚抗菌剂量的强力霉素治疗中度痤疮剂量：剂量：20 mg， 2次/
7、日，连续数月结果：结果：粉刺和炎性病变减少结论：结论：强力霉素可抑制基质金属蛋白酶 和细胞因子Skidmore et al. Arch Derm. 139: 459; 2003口服抗生素：疗效差口服抗生素：疗效差痤疮丙酸杆菌对抗生素耐药痤疮丙酸杆菌对抗生素耐药毛囊炎由革兰阴性菌所致皮脂溢出率非常高副作用问题原因原因痤疮丙酸杆菌耐药性痤疮丙酸杆菌耐药性痤疮患者皮肤表面痤疮丙酸杆菌耐药性发生率痤疮患者皮肤表面痤疮丙酸杆菌耐药性发生率10年的监测情况：年的监测情况： 1991年年 34.5%对1种或1种以上既往使用的抗痤疮 抗生素耐药1997年年 55.5%对1种或1种以上既往使用的抗痤疮 抗生素耐
8、药2000年年 64%对1种或1种以上既往使用的抗痤疮 抗生素耐药Coates P, Cunliffe W et al. Br J Derm. 146 (5): 840 (2002)欧洲痤疮丙酸杆菌耐药率欧洲痤疮丙酸杆菌耐药率J. Ross, I. Snelling, A Katsambas et al. Br J Derm 148: 467478 (2003)四环素四环素克林霉素克林霉素红霉素红霉素任何一种任何一种耐药性耐药性患者百分比患者百分比(%)西班牙西班牙(n=78)意大利意大利(n=116)英格兰英格兰(n=103)瑞典瑞典(n=116)匈牙利匈牙利(n=65)希腊希腊010203
9、0405060708090100痤疮丙酸杆菌耐药性增加的主要原因痤疮丙酸杆菌耐药性增加的主要原因红霉素和克林霉素外用制剂的广泛应用红霉素和克林霉素外用制剂的广泛应用Eady E et al. Dermatology 206(1): 54 (2003)痤疮丙酸杆菌对红霉素的耐药性痤疮丙酸杆菌对红霉素的耐药性添加锌盐添加锌盐 (葡萄糖酸锌葡萄糖酸锌30 mg/24h)可减少痤疮丙酸杆菌菌株可减少痤疮丙酸杆菌菌株对红霉素的耐药性对红霉素的耐药性Dreno B et al. Eur J Dermatol. 15(3): 152-5; 2005痤疮丙酸杆菌的耐药性痤疮丙酸杆菌的耐药性红霉素.高克林霉素.
10、高四环素.中强力霉素.中TMP.中对米诺环素的耐药性对米诺环素的耐药性. 极罕见极罕见处理：处理：异维A酸米诺环素J. Ross, I. Snelling, A Katsambas et al. Br J Derm 148: 467478 (2003)避免痤疮丙酸杆菌耐药性指南避免痤疮丙酸杆菌耐药性指南切勿应用口服抗生素单一治疗切勿应用口服抗生素单一治疗2口服抗生素疗程不得超过口服抗生素疗程不得超过4个月个月为提高对粉刺和炎性病变的疗效，抗生素应与为提高对粉刺和炎性病变的疗效，抗生素应与 维甲酸外用制剂联合使用维甲酸外用制剂联合使用为减少痤疮丙酸杆菌耐药性的发生，可以在口服为减少痤疮丙酸杆菌耐
11、药性的发生，可以在口服抗生素的同时加用抗生素的同时加用BPO或壬二酸外用制剂或壬二酸外用制剂1. Thielitz H, Gollnick H. Hautarzt 56(11): 1040; 20052. Ochsendorf F. J Dtsch Dermatol Ges. 4(10): 828-41; 2006局部外用维甲酸局部外用维甲酸 (TR)与口服抗生素与口服抗生素 (OA)TR增加毛囊细胞转换增加毛囊细胞转换向痤疮丙酸杆菌寄居的毛囊管内转运的向痤疮丙酸杆菌寄居的毛囊管内转运的OA量增加量增加组织中组织中OA浓度升高浓度升高低浓度诱导的低浓度诱导的OA耐药性出现的可能性减少耐药性出现
12、的可能性减少Katsambas A et al. Clin Derm 22:439-444; 2004今后的联合治疗今后的联合治疗 比较赖氨四环素加比较赖氨四环素加0.1%阿达帕林凝胶和阿达帕林凝胶和赖氨四环素加凝胶载体对中度炎性痤疮赖氨四环素加凝胶载体对中度炎性痤疮的疗效和安全性的疗效和安全性Cunliffe W et al. JAAD 49(3): S218; 2003今后的联合治疗今后的联合治疗 结果：在清除炎性病变和粉刺方面，联合治疗结果：在清除炎性病变和粉刺方面，联合治疗 (赖氨四环素赖氨四环素 300 mg/d+ 0.1% 阿达帕林凝胶阿达帕林凝胶)比口服赖氨四环素比口服赖氨四环素
13、300 mg/d +凝胶载体起效更快、疗效凝胶载体起效更快、疗效更显著。赖氨四环素更显著。赖氨四环素+载体组的刺激症状较轻但不具有统计学意义。载体组的刺激症状较轻但不具有统计学意义。Cunliffe W et al. JAAD 49(3): S218; 2003基线基线1周周4周周8周周12周周赖氨四环素赖氨四环素300 mg/d +0.1%阿达帕林凝胶阿达帕林凝胶 (n=118)口服抗生素口服抗生素300 mg/d+载体载体 (n=124)平均下降百分比平均下降百分比(%)(N=242)P=0.013P=0.00030-10-20-30-40-50-60-70疗效差：原因疗效差：原因革兰阴性
14、菌毛囊炎革兰阴性菌毛囊炎大量脓疱突现大量脓疱突现痤疮突然恶化痤疮突然恶化处理：处理：异维异维A酸（酸（1 mg/kgr)氨苄西林氨苄西林疗效差：原因疗效差：原因皮脂溢出率非常高皮脂溢出率非常高 (S.E.R)皮脂过多可稀释抗生素，使毛囊皮脂单位内抗皮脂过多可稀释抗生素，使毛囊皮脂单位内抗生素浓度降低和失效。生素浓度降低和失效。 处理处理： 抗生素剂量加倍抗生素剂量加倍 (米诺环素米诺环素 200 mg/d) (强力霉素强力霉素 200 mg/d) 异维异维A酸酸 雌激素雌激素+抗雄激素类抗雄激素类疗效差疗效差抗生素抗生素 原因原因 处理处理痤疮丙酸杆菌耐药痤疮丙酸杆菌耐药 异维异维A酸酸-米诺
15、环素米诺环素革兰阴性菌毛囊炎革兰阴性菌毛囊炎 异维异维A酸酸-氨苄西林氨苄西林皮脂溢出率非常高皮脂溢出率非常高 异维异维A酸酸醋酸环丙孕酮醋酸环丙孕酮+雌激素雌激素 米诺环素米诺环素 200 mg/d 强力霉素强力霉素 200 mg/d异维异维A酸酸对痤疮各种致病因子均有活性的唯一制剂对痤疮各种致病因子均有活性的唯一制剂 口服异维口服异维A酸酸减少皮脂的生成减少皮脂的生成使毛囊脱落正常化使毛囊脱落正常化间接减少痤疮丙酸杆菌间接减少痤疮丙酸杆菌减少炎症减少炎症 共识：共识：口服异维口服异维A酸是重度痤疮的主要疗法酸是重度痤疮的主要疗法针对痤疮的各种病理生理学因子针对痤疮的各种病理生理学因子即使在
16、重度痤疮患者中亦可产生显著疗效即使在重度痤疮患者中亦可产生显著疗效目前较广泛地用于治疗中度、难治性痤疮目前较广泛地用于治疗中度、难治性痤疮副作用常见但通常易处理副作用常见但通常易处理教育很关键教育很关键 (副作用、致畸性、精神病学副作用、致畸性、精神病学 不良事件、监测不良事件、监测)复发率不一；可能有必要进行再次治疗复发率不一；可能有必要进行再次治疗Gollnick et al. J Am Acad Dermatol. Vol 49 (1): 2003专家根据新的欧洲治疗建议审视专家根据新的欧洲治疗建议审视 全身性抗生素和全身性抗生素和(或或)口服异维口服异维A酸治疗痤疮酸治疗痤疮 重度痤疮
17、病例在对最初的全身抗生素与局部外用重度痤疮病例在对最初的全身抗生素与局部外用药联合治疗药联合治疗 (局部外用维甲酸局部外用维甲酸+/-过氧化苯甲酰过氧化苯甲酰) 产产生耐药性或疗效不理想时，应将口服异维生耐药性或疗效不理想时，应将口服异维A酸作酸作为二线治疗。然而，在选择将口服异维为二线治疗。然而，在选择将口服异维A酸作为酸作为一线治疗时应考虑诸多预后因素以及心理疾病。一线治疗时应考虑诸多预后因素以及心理疾病。Dreno B et al. Eur J Dermatol. 2006; 16(5): 565-71异维异维A酸酸剂量：剂量：0.51 mg/kg (与食物同服) (建议采用较低的初始剂
18、量并根据耐受性增加剂量)疗程：疗程：1630周周累计剂量累计剂量 (CD)：120150 mg/kg (CD6个月25-100 mg2次/日螺内酯肾上腺抑制不确定0.125-0.5 mg/d地塞米松肾上腺抑制不确定2.5-5 mg/d泼尼松其他血管血栓形成黑斑病体重增加6个月100 g /20 g左炔诺孕酮/乙炔雌二醇血管血栓形成黑斑病体重增加6个月(0.18/0.215/0.25)/35 g诺孕酯/乙炔雌二醇(三环类)血管血栓形成黑斑病体重增加6个月2 mg/1050 g35 mg 醋酸环丙孕酮醋酸环丙孕酮/乙炔雌二醇乙炔雌二醇口服避孕药口服避孕药+雌激素雌激素弊端弊端疗程疗程剂量剂量药物药
19、物痤疮全身治疗的新进展痤疮全身治疗的新进展脂氧化酶抑制剂脂氧化酶抑制剂 (zileuton)1异维异维A酸微粉化剂酸微粉化剂1RM586621. Zouboulis C. Arch Dermatol. 130: 668-71; 20032. Verfaille CJ et al. Br J Dermatol. (in press) 2007口服口服R115866治疗中度至重度面部寻常型痤疮：治疗中度至重度面部寻常型痤疮：探讨性研究探讨性研究背景：背景：R115866是新一代维甲酸 (RA) 代谢阻滞剂， - (非维甲酸类) 通过阻断RA代谢，提高内源性 全反RA的水平。方法：方法：17例重度面
20、部痤疮患者 1 mg R115866/24 h，持续12周后停药， 进行4周随访Verfaille CJ et al. Br J Dermatol 2007 (in print)结果：结果：总病变计数：减少76% (P0.001) -轻度副作用结论：结论： R115866 (1 mg/24 h，12周) 治疗中度至重度面部痤疮患者有效且耐受良好，该药值得作进一步研究。Verfaille CJ et al. Br J Dermatol 2007 (in print)口服口服R115866治疗中度至重度面部寻常型痤疮：治疗中度至重度面部寻常型痤疮：探讨性研究探讨性研究最终评论最终评论若医患关系建立在信任与自信的基础上，各种若医患关系建立在信任与自信的基础上，各种痤疮均可得到充分的控制痤疮均可得到充分的控制
