抗菌药物的合理应用课堂PPT

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1、抗菌药物的合理应用抗菌药物的合理应用金正明金正明金正明金正明苏州大学附属第一医院苏州大学附属第一医院苏州大学附属第一医院苏州大学附属第一医院江苏省血液研究所江苏省血液研究所江苏省血液研究所江苏省血液研究所1 1. .NEJM 2009，Jan 292 2. .抗菌药的合理应用包括抗菌药的合理应用包括最佳选择最佳选择 适当剂量适当剂量 合理疗程合理疗程 David M. Shlaes, Clinical Infectious Diseases 1997;25:584993 3. .抗菌药的合理应用目的抗菌药的合理应用目的最大限度地发挥临床治疗作用最大限度地发挥临床治疗作用降低药物相关不良反应降低

2、药物相关不良反应降低耐药性的发生降低耐药性的发生符合成本符合成本-效益原则效益原则4 4. .CDC 对合理应用抗菌药的推荐仅于抗菌药治疗对患者很可能有益仅于抗菌药治疗对患者很可能有益时使用时使用应用对最可能病原菌具针对性的抗应用对最可能病原菌具针对性的抗菌药物菌药物应用恰当的剂量、疗程应用恰当的剂量、疗程5 5. .感染流行病学感染流行病学感染流行病学感染流行病学预防性使用抗生素的问题预防性使用抗生素的问题预防性使用抗生素的问题预防性使用抗生素的问题临床常见感染的治疗临床常见感染的治疗临床常见感染的治疗临床常见感染的治疗 医院获得性肺炎医院获得性肺炎医院获得性肺炎医院获得性肺炎 腹腔内感染腹

3、腔内感染腹腔内感染腹腔内感染 粒缺感染粒缺感染粒缺感染粒缺感染 耐药菌感染的抗菌素治疗耐药菌感染的抗菌素治疗耐药菌感染的抗菌素治疗耐药菌感染的抗菌素治疗如何优化抗菌治疗如何优化抗菌治疗如何优化抗菌治疗如何优化抗菌治疗 6 6. .最新感染流行病学及最新感染流行病学及抗菌药物耐药现状抗菌药物耐药现状7 7. . 肠杆菌科细菌 常栖于胃肠道，包括大肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌、阴沟肠常栖于胃肠道，包括大肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌、阴沟肠杆菌、奇异变形杆菌及柠檬酸杆菌等杆菌、奇异变形杆菌及柠檬酸杆菌等 BMTBMT后肠杆菌感染表现多种多样，最严重的是后肠杆菌感染表现多种多样，最严重的是G-G-菌血症引菌血症引

4、起的脓毒症性休克起的脓毒症性休克肠杆菌对碳青酶烯类很少耐药，对肠杆菌对碳青酶烯类很少耐药，对-内酰胺类或喹诺酮类内酰胺类或喹诺酮类敏感，发生耐药机制为产敏感，发生耐药机制为产-内酰胺酶，严重内酰胺酶，严重G-G-杆菌感染，杆菌感染，碳青霉烯类常是最后的有效药物碳青霉烯类常是最后的有效药物8 8. . 非发酵类G-杆菌 铜绿假单胞菌不动杆菌嗜麦芽窄食单胞菌9 9. . G+菌 G+G+菌感染的重要来源：患者自身菌群菌感染的重要来源：患者自身菌群 皮肤：凝固酶阴性葡萄球菌、金黄色葡萄球菌皮肤：凝固酶阴性葡萄球菌、金黄色葡萄球菌 口腔：草绿色链球菌口腔：草绿色链球菌 上呼吸道：肺炎球菌上呼吸道：肺炎

5、球菌 肠道：肠球菌肠道：肠球菌1010. .卫生部全国细菌耐药监测卫生部全国细菌耐药监测卫生部全国细菌耐药监测卫生部全国细菌耐药监测- - - -革兰阴性杆菌菌种分布革兰阴性杆菌菌种分布革兰阴性杆菌菌种分布革兰阴性杆菌菌种分布2006-20072006-20072006-20072006-2007年度报告年度报告年度报告年度报告 革兰阴性菌中分离量前革兰阴性菌中分离量前4 4位分别是大肠埃希菌（位分别是大肠埃希菌（28.0%28.0%）、铜绿假单）、铜绿假单胞菌（胞菌（18.3%18.3%）、肺炎克雷伯菌（）、肺炎克雷伯菌（14.1%14.1%）和鲍曼不动杆菌（）和鲍曼不动杆菌（10.2%10

6、.2%）74859株革兰阴性菌分布1111. .6072株大肠埃希菌的耐药率株大肠埃希菌的耐药率(%) IMP、MEM耐药率均耐药率均1%，对，对PIP/TAZ、CPA/SB、AMK耐药率耐药率10%头孢他啶、头孢西丁、头孢吡肟耐药率头孢他啶、头孢西丁、头孢吡肟耐药率20%耐耐药药率率( (% %) )1212. .3138株株ESBL(+) 大肠埃希菌的耐药率大肠埃希菌的耐药率(%)耐耐药药率率( (% %) )对对内酰胺类内酰胺类(除氨苄西林外除氨苄西林外)、AG、FQ和和SMZco的耐药率比的耐药率比ESBLs(-)株高株高对亚胺培南美罗培南耐药率均对亚胺培南美罗培南耐药率均1，对，对P

7、IP/TAZ、 CPZ/SB耐药率耐药率10，对头孢西丁、，对头孢西丁、AMK耐药率耐药率151313. .3452株克雷伯菌属的耐药率株克雷伯菌属的耐药率(%) IMP、MEM耐药率均耐药率均1%对头孢西丁、头孢吡肟、对头孢西丁、头孢吡肟、CPZ/SB、PIP/TAZ、AMK耐药率耐药率40%40%耐耐药药率率( (% %) )1818. .2968株不动杆菌属的耐药率株不动杆菌属的耐药率(%)（其中（其中（其中（其中90.3%90.3%为鲍曼不动杆菌）为鲍曼不动杆菌）为鲍曼不动杆菌）为鲍曼不动杆菌） 对头孢哌酮对头孢哌酮/ /舒巴坦、米诺环素耐药率分别为舒巴坦、米诺环素耐药率分别为11.6

8、11.6 、31.431.4对亚胺培南、美罗培南耐药率为对亚胺培南、美罗培南耐药率为30304141对其余药物耐药率均对其余药物耐药率均5555耐耐药药率率( (% %) )1919. .不同时期甲氧西林耐药葡萄球菌的检出率不同时期甲氧西林耐药葡萄球菌的检出率检检出出率率（ % ）葡萄球菌中的甲氧西林耐药菌株仍在继续上升葡萄球菌中的甲氧西林耐药菌株仍在继续上升MRSA和和MRCNS对各种抗菌药的耐药率较对各种抗菌药的耐药率较MSSA和和MSCNS高高MRCNS对抗菌药的耐药率较对抗菌药的耐药率较MRSA低低未发现未发现VISA和和VRSA2020. .1799株株MRSA的耐药率的耐药率(%)

9、 MRSA对对内酰胺类、氨基糖苷类、内酰胺类、氨基糖苷类、FQ和大环内酯类耐药率高和大环内酯类耐药率高对磷霉素、利福平、对磷霉素、利福平、SMZ/TMP有有4573%敏感率敏感率对万古霉素敏感对万古霉素敏感耐耐药药率率( (% %) )2121. .1298株粪肠球菌属的耐药率株粪肠球菌属的耐药率(%)对万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺均敏感对万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺均敏感氨苄西林、磷霉素高度敏感，庆大霉素和利福平耐药率分别为氨苄西林、磷霉素高度敏感，庆大霉素和利福平耐药率分别为51.2和和60.82222. .1135株屎肠球菌属的耐药率株屎肠球菌属的耐药率(%)对万古霉素、替考拉宁、利奈唑

10、胺高度敏感，磷霉素、氯霉素耐药率较低对万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺高度敏感，磷霉素、氯霉素耐药率较低对庆大霉素、氨苄西林耐药率分别为对庆大霉素、氨苄西林耐药率分别为77.4和和88.9. 12株株VRE（Van A型型11株，株，Van B型型1株）株）2323. .感染流行病学感染流行病学近年近年近年近年G G G G菌感染率及死亡率下降，而菌感染率及死亡率下降，而菌感染率及死亡率下降，而菌感染率及死亡率下降，而G G G G菌感染率呈上菌感染率呈上菌感染率呈上菌感染率呈上升趋势升趋势升趋势升趋势侵袭性真菌感染率及死亡率侵袭性真菌感染率及死亡率侵袭性真菌感染率及死亡率侵袭性真菌感染率及死亡率

11、上升上升上升上升 （念珠菌、曲霉菌及其它真菌）（念珠菌、曲霉菌及其它真菌）（念珠菌、曲霉菌及其它真菌）（念珠菌、曲霉菌及其它真菌）病毒感染（如疱疹病毒、巨细胞病毒等），合并免疫病毒感染（如疱疹病毒、巨细胞病毒等），合并免疫病毒感染（如疱疹病毒、巨细胞病毒等），合并免疫病毒感染（如疱疹病毒、巨细胞病毒等），合并免疫缺陷者常见缺陷者常见缺陷者常见缺陷者常见其它病原微生物感染（如结核等）在免疫缺陷患者发其它病原微生物感染（如结核等）在免疫缺陷患者发其它病原微生物感染（如结核等）在免疫缺陷患者发其它病原微生物感染（如结核等）在免疫缺陷患者发生率高于普通人群生率高于普通人群生率高于普通人群生率高于普通人

12、群2424. .预防性使用抗生素的问题预防性使用抗生素的问题2525. .预防性使用抗生素的问题预防性使用抗生素的问题何种患者需要何种患者需要预防性使用抗生素？预防性使用抗生素？预防用药目的？预防用药目的？应该如何使用？应该如何使用？2626. .外科手术预防用药目的外科手术预防用药目的 预防手术部位感染预防手术部位感染切口感染切口感染切口感染切口感染手术所涉及的器官和腔隙感染手术所涉及的器官和腔隙感染手术所涉及的器官和腔隙感染手术所涉及的器官和腔隙感染但不包括与手术无直接关系、术后可能发但不包括与手术无直接关系、术后可能发生的全身性感染生的全身性感染 2727. .外科手术的分类外科手术的分

13、类手术种类手术种类手术种类手术种类感染危险度感染危险度感染危险度感染危险度(%)(%)手术特点手术特点手术特点手术特点预防用药预防用药预防用药预防用药清洁清洁清洁清洁1.5-4.21.5-4.2无损伤，无炎症，手术无破坏无损伤，无炎症，手术无破坏无损伤，无炎症，手术无破坏无损伤，无炎症，手术无破坏性不涉及呼吸、消化、泌尿生性不涉及呼吸、消化、泌尿生性不涉及呼吸、消化、泌尿生性不涉及呼吸、消化、泌尿生殖道殖道殖道殖道一般不用，仅用一般不用，仅用一般不用，仅用一般不用，仅用于高危病人于高危病人于高危病人于高危病人清洁清洁清洁清洁- -污染污染污染污染1048h 发生，排除入院时处潜伏期感染发生，排

14、除入院时处潜伏期感染呼吸机相关性肺炎呼吸机相关性肺炎ventilator-associated pneumonia, VAP 气管插管气管插管48-72小时后发生的肺炎小时后发生的肺炎3434. .肺炎分类卫生保健相关性肺炎卫生保健相关性肺炎healthcare-associated pneumonia, HCAP包括以下肺炎病人：包括以下肺炎病人：最近最近90天内在急诊观察室留置天内在急诊观察室留置2-3天；天；在疗养院或长期护理机构中生活；在疗养院或长期护理机构中生活；最近最近30天内有接受过经静脉抗生素治疗、天内有接受过经静脉抗生素治疗、化学治疗或外伤后处理；化学治疗或外伤后处理；在医院

15、或门诊接受血液透析治疗。在医院或门诊接受血液透析治疗。3535. .CURB-65 评分系统C Confusion (onfusion (对人、地点、时间的认知障碍对人、地点、时间的认知障碍对人、地点、时间的认知障碍对人、地点、时间的认知障碍) )U Uremia (BUN7mmol/dl, 20mg/dl)remia (BUN7mmol/dl, 20mg/dl)R Respiratory rate ( 30espiratory rate ( 30次次次次/ /分分分分) )B Blood pressure ( SBP 90, DBP 60mmHg)lood pressure ( SBP 90

16、, DBP Age ( 6565岁岁岁岁 ) )该评分系统直接与肺炎严重程度相关，该评分系统直接与肺炎严重程度相关，该评分系统直接与肺炎严重程度相关，该评分系统直接与肺炎严重程度相关，2 2分以上需要住院治疗分以上需要住院治疗分以上需要住院治疗分以上需要住院治疗3 3分以上需要入住分以上需要入住分以上需要入住分以上需要入住ICUICU3636. .医院获得性肺炎Hospital Acquired Pneumonia3737. .医院获得性肺炎的病原体医院获得性肺炎的病原体早期早期早期早期中期中期中期中期晚期晚期晚期晚期1 3 5 10 15 201 3 5 10 15 20肺炎链球菌肺炎链球菌

17、肺炎链球菌肺炎链球菌流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌MSSA MRSAMSSA MRSA肠杆菌属肠杆菌属肠杆菌属肠杆菌属克雷伯菌，大肠克雷伯菌，大肠克雷伯菌，大肠克雷伯菌，大肠铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌不动杆菌属不动杆菌属不动杆菌属不动杆菌属嗜麦芽窄食单胞菌嗜麦芽窄食单胞菌嗜麦芽窄食单胞菌嗜麦芽窄食单胞菌入院天数入院天数入院天数入院天数3838. .病原体病原体病原体病原体MetaMeta分析分析分析分析全国流调全国流调全国流调全国流调(n=12794)(n=12794)n n%n n%金葡菌金葡菌金葡菌金葡菌3583585.9 5.9 127012701

18、0.0 10.0 肺炎链球菌肺炎链球菌肺炎链球菌肺炎链球菌61611.0 1.0 2492492.0 2.0 克雷伯菌属克雷伯菌属克雷伯菌属克雷伯菌属60860810.1 10.1 1433143311.2 11.2 大肠埃希菌大肠埃希菌大肠埃希菌大肠埃希菌3563565.9 5.9 6816815.3 5.3 肠杆菌属肠杆菌属肠杆菌属肠杆菌属2782784.6 4.6 7967966.2 6.2 沙雷菌属沙雷菌属沙雷菌属沙雷菌属2282281.8 1.8 变形杆菌属变形杆菌属变形杆菌属变形杆菌属85850.7 0.7 柠檬酸杆菌柠檬酸杆菌柠檬酸杆菌柠檬酸杆菌1311311.0 1.0 铜绿假

19、单胞铜绿假单胞铜绿假单胞铜绿假单胞1241124120.6 20.6 1824182414.3 14.3 其他假单胞其他假单胞其他假单胞其他假单胞3463462.7 2.7 不动杆菌不动杆菌不动杆菌不动杆菌2752754.6 4.6 1336133610.5 10.5 嗜麦芽窄食嗜麦芽窄食嗜麦芽窄食嗜麦芽窄食1001001.7 1.7 2842842.2 2.2 嗜血杆菌属嗜血杆菌属嗜血杆菌属嗜血杆菌属50500.8 0.8 1051050.8 0.8 其他其他其他其他GNBGNB6166164.8 4.8 厌氧菌厌氧菌厌氧菌厌氧菌53530.4 0.4 真菌真菌真菌真菌2933293323.

20、0 23.0 医院内肺炎常见病原体医院内肺炎常见病原体3939. .HAP的经验治疗的经验治疗怀疑怀疑怀疑怀疑HAPHAP、VAPVAP、HACPHACP是否晚发（是否晚发（是否晚发（是否晚发（55天）天）天）天）, ,或有或有或有或有MDRMDR病原体的危险因素病原体的危险因素病原体的危险因素病原体的危险因素是是是是否否否否窄谱窄谱窄谱窄谱抗生素治疗抗生素治疗抗生素治疗抗生素治疗针对针对针对针对MDRMDR的的的的广谱抗生素治疗广谱抗生素治疗广谱抗生素治疗广谱抗生素治疗4040. .MDR引起HAP、HCAP和VAP的危险因素9090天内用过抗生素治疗天内用过抗生素治疗天内用过抗生素治疗天内

21、用过抗生素治疗本次住院时间本次住院时间本次住院时间本次住院时间55天天天天所在社区或病区的抗生素耐药率较高所在社区或病区的抗生素耐药率较高所在社区或病区的抗生素耐药率较高所在社区或病区的抗生素耐药率较高出现出现出现出现HCAPHCAP的危险因素的危险因素的危险因素的危险因素 先前先前先前先前9090天内住院时间天内住院时间天内住院时间天内住院时间22天天天天 居住在养老院或护理院居住在养老院或护理院居住在养老院或护理院居住在养老院或护理院 家庭输液治疗（包括抗生素治疗）家庭输液治疗（包括抗生素治疗）家庭输液治疗（包括抗生素治疗）家庭输液治疗（包括抗生素治疗） 先前先前先前先前3030天内进行慢

22、性透析天内进行慢性透析天内进行慢性透析天内进行慢性透析 家庭外伤处理家庭外伤处理家庭外伤处理家庭外伤处理 家庭成员中有家庭成员中有家庭成员中有家庭成员中有MDRMDR病原菌感染病原菌感染病原菌感染病原菌感染免疫抑制疾病和免疫抑制疾病和免疫抑制疾病和免疫抑制疾病和/ /或治疗或治疗或治疗或治疗4141. .腹腔内感染Intra-Abdominal Infections4242. .IAI病原学病原学 继发性继发性IAI通常为混合感染通常为混合感染绝大部分患者的病原菌源于胃肠道绝大部分患者的病原菌源于胃肠道绝大部分患者的病原菌源于胃肠道绝大部分患者的病原菌源于胃肠道需氧菌有大肠埃希菌、克雷伯菌属、

23、肠杆菌属、需氧菌有大肠埃希菌、克雷伯菌属、肠杆菌属、需氧菌有大肠埃希菌、克雷伯菌属、肠杆菌属、需氧菌有大肠埃希菌、克雷伯菌属、肠杆菌属、变形杆菌属和肠球菌属变形杆菌属和肠球菌属变形杆菌属和肠球菌属变形杆菌属和肠球菌属厌氧菌有脆弱拟杆菌、产黑色素普雷沃菌、消化厌氧菌有脆弱拟杆菌、产黑色素普雷沃菌、消化厌氧菌有脆弱拟杆菌、产黑色素普雷沃菌、消化厌氧菌有脆弱拟杆菌、产黑色素普雷沃菌、消化球菌、消化链球菌、梭杆菌属、迟缓真杆菌和梭球菌、消化链球菌、梭杆菌属、迟缓真杆菌和梭球菌、消化链球菌、梭杆菌属、迟缓真杆菌和梭球菌、消化链球菌、梭杆菌属、迟缓真杆菌和梭菌属菌属菌属菌属金葡菌、铜绿假单胞菌和念珠菌属等

24、不常见金葡菌、铜绿假单胞菌和念珠菌属等不常见金葡菌、铜绿假单胞菌和念珠菌属等不常见金葡菌、铜绿假单胞菌和念珠菌属等不常见4343. .治疗原则治疗原则抗菌药物不能代替外科处理抗菌药物不能代替外科处理当留取恰当标本后，立即予以抗菌药物治疗当留取恰当标本后，立即予以抗菌药物治疗经验治疗必须覆盖最可能的厌氧菌和兼性需氧经验治疗必须覆盖最可能的厌氧菌和兼性需氧菌，选用最可靠的、毒性最低的抗菌药物菌，选用最可靠的、毒性最低的抗菌药物 根据培养及药敏结果后调整治疗方案根据培养及药敏结果后调整治疗方案4444. .粒缺感染及其处理粒缺感染及其处理4545. .病原菌变迁病原菌变迁GPCGPC CNSCNS、

25、草链和肠球菌增多、草链和肠球菌增多、草链和肠球菌增多、草链和肠球菌增多 金葡菌的主导地位已被上述病原菌取代金葡菌的主导地位已被上述病原菌取代金葡菌的主导地位已被上述病原菌取代金葡菌的主导地位已被上述病原菌取代 出现了出现了出现了出现了PRSPPRSP、MRSMRS及及及及VREVRE、VISAVISAGNBGNB E.coliE.coli、铜绿假单胞菌有所减少、铜绿假单胞菌有所减少、铜绿假单胞菌有所减少、铜绿假单胞菌有所减少 克雷伯菌属、肠杆菌属及其他假单胞菌属增多克雷伯菌属、肠杆菌属及其他假单胞菌属增多克雷伯菌属、肠杆菌属及其他假单胞菌属增多克雷伯菌属、肠杆菌属及其他假单胞菌属增多 出现了产

26、出现了产出现了产出现了产ESBLsESBLs的的的的E.coliE.coli和克雷伯菌属，多重耐药铜绿和克雷伯菌属，多重耐药铜绿和克雷伯菌属，多重耐药铜绿和克雷伯菌属，多重耐药铜绿假单胞菌，以及对假单胞菌，以及对假单胞菌，以及对假单胞菌，以及对FQsFQs耐药的耐药的耐药的耐药的E.coliE.coli 4646. .国内血液系统肿瘤合并感染的病原菌国内血液系统肿瘤合并感染的病原菌4747. .血液肿瘤合并感染的病原菌分布血液肿瘤合并感染的病原菌分布n=536n=536中华血液学杂志2004,25:3284848. .粒缺感染初始治疗方案粒缺感染初始治疗方案IDSAIDSA 单药治疗：头孢吡肟

27、、头孢他啶或碳青霉烯类；单药治疗：头孢吡肟、头孢他啶或碳青霉烯类；单药治疗：头孢吡肟、头孢他啶或碳青霉烯类；单药治疗：头孢吡肟、头孢他啶或碳青霉烯类； 二联疗法：二联疗法：二联疗法：二联疗法：AGAGAPAP青霉素、头孢吡肟、头孢他啶或碳青霉烯类青霉素、头孢吡肟、头孢他啶或碳青霉烯类青霉素、头孢吡肟、头孢他啶或碳青霉烯类青霉素、头孢吡肟、头孢他啶或碳青霉烯类 如有指征选用万古霉素头孢吡肟、头孢他啶或碳青霉烯类如有指征选用万古霉素头孢吡肟、头孢他啶或碳青霉烯类如有指征选用万古霉素头孢吡肟、头孢他啶或碳青霉烯类如有指征选用万古霉素头孢吡肟、头孢他啶或碳青霉烯类AGAG由于不同国家、不同地区的病原菌

28、分布、细菌耐药性及由于不同国家、不同地区的病原菌分布、细菌耐药性及由于不同国家、不同地区的病原菌分布、细菌耐药性及由于不同国家、不同地区的病原菌分布、细菌耐药性及药源不同，因此在初始经验治疗选用药物上有所差异药源不同，因此在初始经验治疗选用药物上有所差异药源不同，因此在初始经验治疗选用药物上有所差异药源不同，因此在初始经验治疗选用药物上有所差异 日本除选用上述药物外，尚选用日本除选用上述药物外，尚选用日本除选用上述药物外，尚选用日本除选用上述药物外，尚选用CPZ/SBCPZ/SB、头孢匹罗或、头孢匹罗或、头孢匹罗或、头孢匹罗或PAN/BETPAN/BET 德国尚推荐应用德国尚推荐应用德国尚推荐

29、应用德国尚推荐应用PIP/TAZPIP/TAZ、替考拉宁、替考拉宁、替考拉宁、替考拉宁 20052005年亚太区指南中推荐选用年亚太区指南中推荐选用年亚太区指南中推荐选用年亚太区指南中推荐选用BL/BLIBL/BLI4949. .是是是是继续使用继续使用继续使用继续使用好转好转好转好转经验性治疗经验性治疗经验性治疗经验性治疗3-53-5天天否否否否培养培养培养培养培养培养+检测检测检测检测+病原学依据病原学依据病原学依据病原学依据有有有有 再分析再分析再分析再分析更广谱的联合或针对更广谱的联合或针对更广谱的联合或针对更广谱的联合或针对之前方案未涉及的可之前方案未涉及的可之前方案未涉及的可之前方

30、案未涉及的可疑病原菌疑病原菌疑病原菌疑病原菌针对性治疗针对性治疗针对性治疗针对性治疗无无无无5151. .停用抗生素指征停用抗生素指征停用抗生素指征停用抗生素指征 1.1.中性粒细胞高于中性粒细胞高于中性粒细胞高于中性粒细胞高于0.5109/L0.5109/L - -优点：减少感染复发优点：减少感染复发优点：减少感染复发优点：减少感染复发 - -缺点：增加治疗费用、诱导耐药菌产生缺点：增加治疗费用、诱导耐药菌产生缺点：增加治疗费用、诱导耐药菌产生缺点：增加治疗费用、诱导耐药菌产生 2. 2.退热退热退热退热5 5天以上、一般情况良好、未发现明确天以上、一般情况良好、未发现明确天以上、一般情况良

31、好、未发现明确天以上、一般情况良好、未发现明确感染灶（中性粒细胞仍低于感染灶（中性粒细胞仍低于感染灶（中性粒细胞仍低于感染灶（中性粒细胞仍低于0.5109/L0.5109/L） - -停药后密切观察，如有感染复发征象重新治停药后密切观察，如有感染复发征象重新治停药后密切观察，如有感染复发征象重新治停药后密切观察，如有感染复发征象重新治疗疗疗疗5252. .持续发热退热后再次发热的治疗持续发热退热后再次发热的治疗持续发热退热后再次发热的治疗持续发热退热后再次发热的治疗 - -调整抗生素后再治疗调整抗生素后再治疗调整抗生素后再治疗调整抗生素后再治疗48487272小时发热仍持续小时发热仍持续小时发

32、热仍持续小时发热仍持续 未退未退未退未退 - -退热后尚未停用抗生素又再次发热者退热后尚未停用抗生素又再次发热者退热后尚未停用抗生素又再次发热者退热后尚未停用抗生素又再次发热者 以上情况高度怀疑真菌感染，应即进行相关检以上情况高度怀疑真菌感染，应即进行相关检以上情况高度怀疑真菌感染，应即进行相关检以上情况高度怀疑真菌感染，应即进行相关检 查并经验性抗真菌治疗查并经验性抗真菌治疗查并经验性抗真菌治疗查并经验性抗真菌治疗5353. .初始治疗是否联合糖肽类抗生素？初始治疗是否联合糖肽类抗生素？- -临床高度怀疑临床高度怀疑临床高度怀疑临床高度怀疑G G菌感染菌感染菌感染菌感染 导管源性感染导管源性

33、感染导管源性感染导管源性感染 病情危重者病情危重者病情危重者病情危重者 严重粘膜炎严重粘膜炎严重粘膜炎严重粘膜炎 有有有有MRSAMRSA定植者定植者定植者定植者 MRSA MRSA感染率较高的单位感染率较高的单位感染率较高的单位感染率较高的单位 以上情况初始治疗即联合万古霉素，其他患者初以上情况初始治疗即联合万古霉素，其他患者初以上情况初始治疗即联合万古霉素，其他患者初以上情况初始治疗即联合万古霉素，其他患者初 始治疗始治疗始治疗始治疗3-53-5天天无效后或培养结果阳性时再加用无效后或培养结果阳性时再加用无效后或培养结果阳性时再加用无效后或培养结果阳性时再加用 糖肽类抗生素糖肽类抗生素糖肽

34、类抗生素糖肽类抗生素5454. .耐药菌感染的抗菌药治疗耐药菌感染的抗菌药治疗5555. .耐药菌感染的抗菌药治疗耐药菌感染的抗菌药治疗细菌细菌细菌细菌选用药物选用药物选用药物选用药物备注备注备注备注MRSAMRSA万古霉素万古霉素万古霉素万古霉素 可选药物：替考拉宁、达托霉素、利奈唑可选药物：替考拉宁、达托霉素、利奈唑可选药物：替考拉宁、达托霉素、利奈唑可选药物：替考拉宁、达托霉素、利奈唑胺、胺、胺、胺、SMZ-TMPSMZ-TMP（依据药敏）、多西环素（依据药敏）、多西环素（依据药敏）、多西环素（依据药敏）、多西环素及米诺环素（部分菌株）、替加环素或及米诺环素（部分菌株）、替加环素或及米诺

35、环素（部分菌株）、替加环素或及米诺环素（部分菌株）、替加环素或Q/DQ/D。夫西地酸、磷霉素、利福平可能。夫西地酸、磷霉素、利福平可能。夫西地酸、磷霉素、利福平可能。夫西地酸、磷霉素、利福平可能有效，但必须联合用药以防耐药性发生有效，但必须联合用药以防耐药性发生有效，但必须联合用药以防耐药性发生有效，但必须联合用药以防耐药性发生 VRSAVRSAQ/DQ/D、利奈唑胺、利奈唑胺、利奈唑胺、利奈唑胺、达托霉素体外有效达托霉素体外有效达托霉素体外有效达托霉素体外有效 多数菌株对多数菌株对多数菌株对多数菌株对SMZ-TMPSMZ-TMP、米诺环素、多西、米诺环素、多西、米诺环素、多西、米诺环素、多西

36、环素、利福平和环素、利福平和环素、利福平和环素、利福平和AGAG类敏感。临床已发现类敏感。临床已发现类敏感。临床已发现类敏感。临床已发现4 4株株株株VRSAVRSA，对，对，对，对SMZ-TMPSMZ-TMP、氯霉素、利、氯霉素、利、氯霉素、利、氯霉素、利奈唑胺、米诺环素、奈唑胺、米诺环素、奈唑胺、米诺环素、奈唑胺、米诺环素、Q/DQ/D仍然敏感仍然敏感仍然敏感仍然敏感MRSEMRSE万古霉素（利福平和庆大霉素）用于万古霉素（利福平和庆大霉素）用于万古霉素（利福平和庆大霉素）用于万古霉素（利福平和庆大霉素）用于PVE PVE VRSEVRSE利奈唑烷、达托霉利奈唑烷、达托霉利奈唑烷、达托霉利

37、奈唑烷、达托霉素、素、素、素、Q/DQ/D体外有效体外有效体外有效体外有效 万古霉素较替考拉宁更为有效。新万古霉素较替考拉宁更为有效。新万古霉素较替考拉宁更为有效。新万古霉素较替考拉宁更为有效。新FQFQ（左氧氟沙星、加替沙星、莫西沙星）体（左氧氟沙星、加替沙星、莫西沙星）体（左氧氟沙星、加替沙星、莫西沙星）体（左氧氟沙星、加替沙星、莫西沙星）体外有效，但可能产生耐药外有效，但可能产生耐药外有效，但可能产生耐药外有效，但可能产生耐药 5656. .耐药菌感染的抗菌药治疗耐药菌感染的抗菌药治疗细菌细菌细菌细菌选用药物选用药物选用药物选用药物备注备注备注备注粪肠球菌粪肠球菌粪肠球菌粪肠球菌耐万古霉

38、素及低耐庆大耐万古霉素及低耐庆大耐万古霉素及低耐庆大耐万古霉素及低耐庆大霉素霉素霉素霉素(MIC500g/ml)(MIC500g/ml) 青霉素或氨苄西林青霉素或氨苄西林青霉素或氨苄西林青霉素或氨苄西林( (全身全身全身全身感染感染感染感染) )利奈唑烷对利奈唑烷对利奈唑烷对利奈唑烷对60607070的的的的病例有效。达托霉素，替病例有效。达托霉素，替病例有效。达托霉素，替病例有效。达托霉素，替加环素体外有效加环素体外有效加环素体外有效加环素体外有效 屎肠球菌屎肠球菌屎肠球菌屎肠球菌耐万古霉素和高耐庆大耐万古霉素和高耐庆大耐万古霉素和高耐庆大耐万古霉素和高耐庆大霉素霉素霉素霉素(MIC500m

39、g/L)(MIC500mg/L) 青霉素或氨苄西林（全青霉素或氨苄西林（全青霉素或氨苄西林（全青霉素或氨苄西林（全身感染）身感染）身感染）身感染）; ;磷霉素磷霉素磷霉素磷霉素 对青霉素或氨苄西林对青霉素或氨苄西林对青霉素或氨苄西林对青霉素或氨苄西林MICMIC8 64g/ml8 64g/ml的菌株，的菌株，的菌株，的菌株，氨苄西林氨苄西林氨苄西林氨苄西林(300mg/kg/d(300mg/kg/d）可能有）可能有）可能有）可能有效。达托霉素，替加环素效。达托霉素，替加环素效。达托霉素，替加环素效。达托霉素，替加环素体外有效体外有效体外有效体外有效 耐青霉素、氨苄西林、耐青霉素、氨苄西林、耐青

40、霉素、氨苄西林、耐青霉素、氨苄西林、万古霉素及高度耐链霉万古霉素及高度耐链霉万古霉素及高度耐链霉万古霉素及高度耐链霉素和庆大霉素素和庆大霉素素和庆大霉素素和庆大霉素 利奈唑胺利奈唑胺利奈唑胺利奈唑胺600mg q12h600mg q12h、Q/D 7.5mg/kg IV Q/D 7.5mg/kg IV q8hq8h对绝大部分屎肠球对绝大部分屎肠球对绝大部分屎肠球对绝大部分屎肠球菌具抑菌作用菌具抑菌作用菌具抑菌作用菌具抑菌作用, , 宜与宜与宜与宜与FQFQ、氯霉素、氯霉素、氯霉素、氯霉素、RFPRFP或多西或多西或多西或多西环素等联合应用。部分环素等联合应用。部分环素等联合应用。部分环素等联合

41、应用。部分BSIBSI病例单用氯霉素有病例单用氯霉素有病例单用氯霉素有病例单用氯霉素有效。磷霉素？效。磷霉素？效。磷霉素？效。磷霉素？VanBVanB菌株，如非高耐菌株，如非高耐菌株，如非高耐菌株，如非高耐AGAG，替考拉宁庆大霉素或，替考拉宁庆大霉素或，替考拉宁庆大霉素或，替考拉宁庆大霉素或链霉素可能有效。临床试链霉素可能有效。临床试链霉素可能有效。临床试链霉素可能有效。临床试验验验验Q/DQ/D有效率有效率有效率有效率7070，利奈，利奈，利奈，利奈唑胺相仿。达托霉素体外唑胺相仿。达托霉素体外唑胺相仿。达托霉素体外唑胺相仿。达托霉素体外有效有效有效有效 5757. .耐药菌感染的抗菌药治疗

42、耐药菌感染的抗菌药治疗细菌细菌细菌细菌选用药物选用药物选用药物选用药物备注备注备注备注鲍曼不动杆菌鲍曼不动杆菌鲍曼不动杆菌鲍曼不动杆菌 耐碳青霉烯类、耐碳青霉烯类、耐碳青霉烯类、耐碳青霉烯类、AP AP Pen Pen 或或或或APAP头孢、头孢、头孢、头孢、 AG AG、 FQ FQ 含舒巴坦复合剂含舒巴坦复合剂含舒巴坦复合剂含舒巴坦复合剂（舒巴坦单用对（舒巴坦单用对（舒巴坦单用对（舒巴坦单用对部分鲍曼不动杆部分鲍曼不动杆部分鲍曼不动杆部分鲍曼不动杆菌有效）菌有效）菌有效）菌有效） FQ+AGFQ+AG、泰能、泰能、泰能、泰能+AG+AG或或或或RFPRFP、或、或、或、或APPenAPPe

43、n或或或或APCef+AGAPCef+AG对部分对部分对部分对部分FDRFDR具具具具有活性。多粘菌素有效。体外活性：有活性。多粘菌素有效。体外活性：有活性。多粘菌素有效。体外活性：有活性。多粘菌素有效。体外活性：多粘菌素多粘菌素多粘菌素多粘菌素+泰能泰能泰能泰能+RFP, +RFP, 替加环素替加环素替加环素替加环素 肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌 产产产产ESBL, ESBL, 耐耐耐耐3rd3rd头头头头 孢或氨曲南孢或氨曲南孢或氨曲南孢或氨曲南 碳青霉烯类碳青霉烯类碳青霉烯类碳青霉烯类酶抑制剂合剂酶抑制剂合剂酶抑制剂合剂酶抑制剂合剂头霉素类头霉素类头霉素类头霉素类注意

44、部分产注意部分产注意部分产注意部分产ESBLsESBLs菌株体外可对菌株体外可对菌株体外可对菌株体外可对2 2、3 3头孢菌素敏感，但对头孢他啶头孢菌素敏感，但对头孢他啶头孢菌素敏感，但对头孢他啶头孢菌素敏感，但对头孢他啶耐药；此类菌株所致感染用耐药；此类菌株所致感染用耐药；此类菌株所致感染用耐药；此类菌株所致感染用2 2、3 3头头头头孢菌素治疗无效。如对孢菌素治疗无效。如对孢菌素治疗无效。如对孢菌素治疗无效。如对FQFQ敏感，可敏感，可敏感，可敏感，可能有效。注意能有效。注意能有效。注意能有效。注意KPCKPC菌株。少数菌株菌株。少数菌株菌株。少数菌株菌株。少数菌株仅对多粘菌素敏感仅对多粘

45、菌素敏感仅对多粘菌素敏感仅对多粘菌素敏感 铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌 耐碳青霉烯类耐碳青霉烯类耐碳青霉烯类耐碳青霉烯类环丙沙星及环丙沙星及环丙沙星及环丙沙星及AGAG（根据药敏）（根据药敏）（根据药敏）（根据药敏） 许多菌株依然对氨曲南和头孢他啶许多菌株依然对氨曲南和头孢他啶许多菌株依然对氨曲南和头孢他啶许多菌株依然对氨曲南和头孢他啶或或或或AP PenAP Pen敏感。敏感。敏感。敏感。PIP/TAZPIP/TAZ或头孢或头孢或头孢或头孢他啶他啶他啶他啶+AG+AG可能有效。粘菌素可能有可能有效。粘菌素可能有可能有效。粘菌素可能有可能有效。粘菌素可能有用用用用5858.

46、 .如何优化抗菌治疗如何优化抗菌治疗5959. .体外抗菌活性并不等同于体内抗菌作用My doctor sent me here to return the medicine that did not work as its demo in the lab!在实际使用抗生素的时候，需要同时考虑在实际使用抗生素的时候，需要同时考虑PK和和PD两个因素两个因素6060. .什么是 PK 和 PD ?药代动力学Pharmacokinetics (PK) 是指机体对药物的作用.包括吸收、分布、代谢和排泄药效学Pharmacodynamics (PD) 描述药物对机体的生化和生理作用及其作用机制.即药物

47、对机体的作用（或抗生素对细菌）6161. .PK 与 PD间的关系From Craig WA. Pharmacokinetic/pharmacodynamic parameters: Rationale for antibacterial dosing of mice and men. Clin Infect Dis. 1998;26:112.) 抗生素抗生素剂量剂量血浆血浆有效浓度有效浓度和持续时间和持续时间吸收吸收分佈分佈排泄排泄Pharmacokinetics 药代动力学药代动力学Phamacodynamics药效学药效学组织和体液中组织和体液中有效浓度有效浓度和持续时间和持续时间感染部

48、位感染部位有效浓度有效浓度和持续时间和持续时间药理、毒理药理、毒理学学作用作用抗菌效果抗菌效果及及抗菌时间抗菌时间6262. .PK/PD 与抗生素效果杀菌的3 种方式浓度依赖型浓度依赖型 伴延长的持续效应伴延长的持续效应氨基糖甙类氨基糖甙类 喹诺酮类喹诺酮类与与 AUC/MIC Peak/MICAUC/MIC Peak/MIC相关相关, ,药物的杀菌活力在药物的杀菌活力在很大范围内随药物浓度的增高而增加很大范围内随药物浓度的增高而增加时间依赖型时间依赖型 不伴持续效应不伴持续效应 -内酰胺酶类内酰胺酶类与与MICMIC上的时间上的时间(TMIC)(TMIC)相关相关, ,在药物浓度超过在药物

49、浓度超过MIC MIC 4-54-5倍以上时杀菌活力不再增加倍以上时杀菌活力不再增加时间相关性时间相关性 伴中等度至延长的持续效应伴中等度至延长的持续效应大环内酯类大环内酯类 azalides azalides 克林霉素克林霉素 四环素类四环素类 糖肽类糖肽类 oxazolidinonesoxazolidinones与与 AUC/MICAUC/MIC比值相关比值相关Craig, 4th ISAAR, Seoul 20036363. .选择合适抗生素的要点微生物学资料(体外药敏)单药vs. 联合治疗剂量和给药频率剂量和给药频率组织穿透能力给药时间毒性对细菌耐药的影响抗生素的暴露史Kollef.

50、Clin Infect Dis 2000; 31(suppl 4): S131-S138 Ibrahim et al. Chest 2000; 118: 146-1556565. . 患者临床特征患者临床特征 抗生素抗菌谱，毒副作用抗生素抗菌谱，毒副作用 当地流行性耐药病原学，如当地流行性耐药病原学，如MRSAMRSA，绿脓或其他产，绿脓或其他产ESBLESBL菌等菌等 经验性经验性治疗：治疗： 因地制宜，因人而异因地制宜，因人而异 经验性抗生素治疗注意：6666. .优化Beta-Lactams抗生素的方法疗效最大化，对疗效最大化，对%TMIC%TMIC的要求：的要求： 头孢菌素：头孢菌素：

51、 60%70% 60%70% 青霉素类：青霉素类： 50% 50% 碳青霉烯类：碳青霉烯类： 40% 40%提高提高% TMIC% TMIC的方法：的方法： 提高使用剂量提高使用剂量 增加给药次数增加给药次数延长静脉输注时间延长静脉输注时间延长静脉输注时间延长静脉输注时间持续静脉点滴持续静脉点滴 先给一个负荷剂量，随后静脉泵，先给一个负荷剂量，随后静脉泵，2424小时持续静脉点滴。小时持续静脉点滴。Drusano GL. Clin Infect Dis. 2003;36(suppl 1):S42-S50.6767. .联合用药是否应该常规使用？联合用药是否应该常规使用？毫无疑问，体外实验中内酰

52、胺类与氨基糖苷类抗生素对铜绿假单胞菌有协同作用 Hilf et al (Am J Med 1989)对匹兹堡200名铜绿假单胞菌菌血症患者的前瞻性观察研究显示联合组和单药治疗组病死率分别为联合治疗联合治疗 27% 27%单药治疗单药治疗 47% 47%6868. .抗生素单药治疗（A I）单药治疗单药治疗FNFN荟萃分析：荟萃分析：uu单药治疗与联用氨基糖苷类药物相比具有较低的副反应，低的发单药治疗与联用氨基糖苷类药物相比具有较低的副反应，低的发病率，但存活率相似。病率，但存活率相似。Paul BMJ 2003,Furno Lancet ID 2002Paul BMJ 2003,Furno L

53、ancet ID 2002哌拉西林他唑巴坦哌拉西林他唑巴坦uu哌拉西林哌拉西林/ /他唑巴坦和头孢吡肟相比没有差异。他唑巴坦和头孢吡肟相比没有差异。 （n=528 n=528 高危高危FNFN病人）病人）Bow CID 2006Bow CID 2006头孢他啶头孢他啶uu覆盖革兰氏阳性菌弱。覆盖革兰氏阳性菌弱。FritscheFritsche DiagDiag Micro ID 2003 Micro ID 2003uu覆盖耐药革兰氏阴形菌弱。覆盖耐药革兰氏阴形菌弱。Pater J Pater J ClinClin Micro 2001 Micro 2001uu在初步的荟萃分析中，对在初步的荟萃

54、分析中，对FNFN治疗有效率低。治疗有效率低。 GlasmacherGlasmacher ClinClin Micro Infect 2005 Micro Infect 20056969. .抗生素在呼吸道分泌物和组织中的浓度 (Ratio ELF/serum %)(Ratio ELF/serum %)氨苄青霉素氨苄青霉素氨苄青霉素氨苄青霉素3-103-10哌拉西林哌拉西林哌拉西林哌拉西林 4-15 4-15头孢克罗头孢克罗头孢克罗头孢克罗8-108-10头孢呋肟头孢呋肟头孢呋肟头孢呋肟 18 18头孢噻肟头孢噻肟头孢噻肟头孢噻肟 25 25头孢他定头孢他定头孢他定头孢他定 2020头孢吡肟头

55、孢吡肟头孢吡肟头孢吡肟 95-95-100100亚胺培南亚胺培南亚胺培南亚胺培南 7070美罗培南美罗培南美罗培南美罗培南 30-40 30-40红霉素红霉素红霉素红霉素 5 5米诺环素米诺环素米诺环素米诺环素28-6028-60TMP/SMX 100/13-TMP/SMX 100/13-1818丁胺卡那丁胺卡那丁胺卡那丁胺卡那24 24 庆大霉素庆大霉素庆大霉素庆大霉素 27-4027-40奈替米星奈替米星奈替米星奈替米星 14-2014-20异帕米星异帕米星异帕米星异帕米星 8080左旋氧氟沙星左旋氧氟沙星左旋氧氟沙星左旋氧氟沙星 100100利奈唑酮利奈唑酮利奈唑酮利奈唑酮450450万

56、古霉素万古霉素万古霉素万古霉素 15157070. .持续静脉点滴对持续静脉点滴对TTMICMIC的影响的影响给药间隔给药间隔给药间隔给药间隔药物浓度药物浓度药物浓度药物浓度MICMIC持续静脉点持续静脉点滴滴负荷量负荷量7171. .旧观念旧观念旧观念旧观念新观念新观念新观念新观念初始选用青霉素初始选用青霉素初始选用青霉素初始选用青霉素正确的初始治疗，然后正确的初始治疗，然后正确的初始治疗，然后正确的初始治疗，然后降阶梯治疗降阶梯治疗降阶梯治疗降阶梯治疗小剂量小剂量小剂量小剂量高性价比高性价比高性价比高性价比重拳猛击重拳猛击重拳猛击重拳猛击低剂量低剂量低剂量低剂量= = = =更少的副反应更

57、少的副反应更少的副反应更少的副反应低给药剂量低给药剂量低给药剂量低给药剂量 耐药耐药耐药耐药长疗程长疗程长疗程长疗程2 2 2 2周周周周很少超过很少超过很少超过很少超过7 7 7 7天天天天恶化恶化 痊愈痊愈优化院内感染的早期诊断和治疗优化院内感染的早期诊断和治疗Go Hard Go Home7272. .优化抗菌治疗是一个综合的概念优化的抗感优化的抗感染治疗方案染治疗方案PK profilePK profileMICMIC% target attainment% target attainment(AUC:MIC, TMIC)(AUC:MIC, TMIC)+药物安全性药物安全性药物经济学药物经济学对微生物环境的影对微生物环境的影响响7373. .谢 谢！7474. .