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1、n重视透析患者钙磷代重视透析患者钙磷代谢平衡紊乱谢平衡紊乱nn肾内科肾内科n周小蕾周小蕾1 1 n n慢性肾脏病矿物质及骨代谢紊乱慢性肾脏病矿物质及骨代谢紊乱是慢性肾脏病患者最常见的慢性是慢性肾脏病患者最常见的慢性并发症之一，长期的骨及钙磷代并发症之一，长期的骨及钙磷代谢异常不仅会引起骨痛、骨骼畸谢异常不仅会引起骨痛、骨骼畸形，还会导致血管及心瓣膜钙化，形，还会导致血管及心瓣膜钙化，心血管事件高发。治疗的重点是心血管事件高发。治疗的重点是降低高血磷和维持血钙，控制甲降低高血磷和维持血钙，控制甲状旁腺激素在目标范围。状旁腺激素在目标范围。1 1 1 1 1 1 1 1张凌张凌张凌张凌. . .
2、.慢性肾脏病钙磷代谢紊乱及骨病的处理慢性肾脏病钙磷代谢紊乱及骨病的处理慢性肾脏病钙磷代谢紊乱及骨病的处理慢性肾脏病钙磷代谢紊乱及骨病的处理J J J J. . . .中中中中国实用内科杂志，国实用内科杂志，国实用内科杂志，国实用内科杂志，2010,2010,2010,2010,（2 2 2 2）：）：）：）：113-115113-115113-115113-1152 2 血钙和血磷血钙和血磷n n血钙血钙n n血浆中所含的钙，正常成人血钙血浆中所含的钙，正常成人血钙为为2.45mmol/l。n n血磷血磷n n血浆中的磷以无机磷盐的形式存血浆中的磷以无机磷盐的形式存在，正常人血磷浓度为在，正常
3、人血磷浓度为1.2mmol/l。3 3 血浆中钙、磷浓度关系血浆中钙、磷浓度关系血浆中钙磷浓度保持着一定血浆中钙磷浓度保持着一定的数量关系，临床上将两者的数量关系，临床上将两者的乘积作为观察成骨作用的的乘积作为观察成骨作用的指标。正常成人每指标。正常成人每100ml血浆血浆中钙磷浓度以中钙磷浓度以mg表示时，钙表示时，钙磷乘积为磷乘积为3540。4 4 血浆中钙、磷浓度关系血浆中钙、磷浓度关系n n两者乘积大于两者乘积大于40时，则表示时，则表示钙和磷以骨盐形式沉积于骨钙和磷以骨盐形式沉积于骨组织，骨的钙化正常。组织，骨的钙化正常。n n两者乘积小于两者乘积小于35时，则提示时，则提示骨的钙化
4、将发生障碍，甚至骨的钙化将发生障碍，甚至促使骨盐溶解，影响成骨作促使骨盐溶解，影响成骨作用，引起佝偻病或软骨病。用，引起佝偻病或软骨病。5 5 临床表现临床表现 n n血磷升高血磷升高：钙磷乘积：钙磷乘积70导致钙导致钙盐沉积于皮肤表面及神经末梢，盐沉积于皮肤表面及神经末梢，同时促使甲状旁腺功能亢进，甲同时促使甲状旁腺功能亢进，甲状旁腺素分泌增加，导致顽固性状旁腺素分泌增加，导致顽固性皮肤瘙痒。同时，钙磷乘积皮肤瘙痒。同时，钙磷乘积70导致肾功能进行性损伤加速。导致肾功能进行性损伤加速。n n血钙降低：神经肌肉系统出现感血钙降低：神经肌肉系统出现感觉异常、抽搐，植物神经功能障觉异常、抽搐，植物
5、神经功能障碍平滑肌痉挛、碍平滑肌痉挛、腹泻腹泻、胆绞痛等。、胆绞痛等。低钙血症亦可出现皮肤角化，毛低钙血症亦可出现皮肤角化，毛发脱落等。发脱落等。6 6 临床表现临床表现n n心血管系统心血管系统：低钙血症时，可出：低钙血症时，可出现心率加快、现心率加快、心律失常心律失常。钙磷乘。钙磷乘积积70，导致钙盐沉积于血管壁，导致钙盐沉积于血管壁中层，加重心脑肾血管损害，并中层，加重心脑肾血管损害，并使血压升高。使血压升高。n n骨骼改变骨骼改变：高磷低钙血症亦可导：高磷低钙血症亦可导致骨骼变化，骨骼呈佝偻病样改致骨骼变化，骨骼呈佝偻病样改变，变，骨质疏松骨质疏松，软骨病，纤维性，软骨病，纤维性骨炎，
6、纤维囊性骨炎等。骨炎，纤维囊性骨炎等。n n消化系统消化系统可出现胃酸减少，消化可出现胃酸减少，消化不良，可有恶心，呕吐，不良，可有恶心，呕吐，便秘便秘，吞咽困难。吞咽困难。7 7 n n透析可除去磷，但只靠透析疗法透析可除去磷，但只靠透析疗法清除是不充分的，必须加以饮食清除是不充分的，必须加以饮食控制。因此，加强针对性健康宣控制。因此，加强针对性健康宣教，使患者认清高钙高磷的发生教，使患者认清高钙高磷的发生原因和危害性，有意识的进行自原因和危害性，有意识的进行自我保健，坚持治疗，避免或减缓我保健，坚持治疗，避免或减缓病情的发展，具有重要意义。病情的发展，具有重要意义。2 2 2 2 2 2
7、2 2马璐璐马璐璐马璐璐马璐璐. . . .健康宣教对维持透析患者钙磷的影响健康宣教对维持透析患者钙磷的影响健康宣教对维持透析患者钙磷的影响健康宣教对维持透析患者钙磷的影响J J J J. . . .中国实用护理杂志中国实用护理杂志中国实用护理杂志中国实用护理杂志,2005,2005,2005,2005，21212121（2 2 2 2）：）：）：）：58-5958-5958-5958-598 8 低磷低钙饮食低磷低钙饮食n n首先要限制磷的摄入，一般每日不超首先要限制磷的摄入，一般每日不超首先要限制磷的摄入，一般每日不超首先要限制磷的摄入，一般每日不超过过过过800-1000mg800-10
8、00mg800-1000mg800-1000mg。n n严格的低磷饮食（每日少于严格的低磷饮食（每日少于严格的低磷饮食（每日少于严格的低磷饮食（每日少于600mg600mg600mg600mg）容）容）容）容易引起负氮平衡，且饮食乏味，患者易引起负氮平衡，且饮食乏味，患者易引起负氮平衡，且饮食乏味，患者易引起负氮平衡，且饮食乏味，患者的顺应性差，的顺应性差，的顺应性差，的顺应性差，HDHDHDHD患者给适当蛋白质饮患者给适当蛋白质饮患者给适当蛋白质饮患者给适当蛋白质饮食（食（食（食（1.0-1.2g/kg/d1.0-1.2g/kg/d1.0-1.2g/kg/d1.0-1.2g/kg/d），食蛋
9、应弃蛋黄。），食蛋应弃蛋黄。），食蛋应弃蛋黄。），食蛋应弃蛋黄。n n忌食富含磷钙的食物，如奶类蛋类，忌食富含磷钙的食物，如奶类蛋类，忌食富含磷钙的食物，如奶类蛋类，忌食富含磷钙的食物，如奶类蛋类，虾皮等。虾皮等。虾皮等。虾皮等。3 3n n3 3梅晓蓉梅晓蓉梅晓蓉梅晓蓉. .维持血液透析患者高钙及高磷血症的护理体维持血液透析患者高钙及高磷血症的护理体维持血液透析患者高钙及高磷血症的护理体维持血液透析患者高钙及高磷血症的护理体会会会会J J. .中国中西医结合肾病杂志中国中西医结合肾病杂志中国中西医结合肾病杂志中国中西医结合肾病杂志,2003,4(7):423-424.,2003,4(7):4
10、23-424.9 9 烹饪降磷方法：烹饪降磷方法：n n水煮法：为减少食物中的含水煮法：为减少食物中的含磷量，食用鱼、肉、土豆等，磷量，食用鱼、肉、土豆等，都应先水煮弃汤后再进一步都应先水煮弃汤后再进一步烹调。烹调。n n饮食中的磷可减少饮食中的磷可减少50%1010 注意少食富磷食物注意少食富磷食物n n生果类及硬壳果类生果类及硬壳果类生果类及硬壳果类生果类及硬壳果类: :所有干果、硬壳果、花所有干果、硬壳果、花所有干果、硬壳果、花所有干果、硬壳果、花生、核桃、栗子等。生、核桃、栗子等。生、核桃、栗子等。生、核桃、栗子等。n n蔬菜及豆类蔬菜及豆类蔬菜及豆类蔬菜及豆类: :大豆类、粟米、薯片
11、、薯条、大豆类、粟米、薯片、薯条、大豆类、粟米、薯片、薯条、大豆类、粟米、薯片、薯条、菠菜。菠菜。菠菜。菠菜。n n杂豆类：蚕豆等。杂豆类：蚕豆等。杂豆类：蚕豆等。杂豆类：蚕豆等。n n菌类菌类菌类菌类: :冬菇、香菇、蘑菇。冬菇、香菇、蘑菇。冬菇、香菇、蘑菇。冬菇、香菇、蘑菇。n n肉类肉类肉类肉类: :动物内脏如腰、肝、心、肠、脑、肾、动物内脏如腰、肝、心、肠、脑、肾、动物内脏如腰、肝、心、肠、脑、肾、动物内脏如腰、肝、心、肠、脑、肾、脊髓，牛仔肉，沙丁鱼，连骨吃鱼，鱼子，脊髓，牛仔肉，沙丁鱼，连骨吃鱼，鱼子，脊髓，牛仔肉，沙丁鱼，连骨吃鱼，鱼子，脊髓，牛仔肉，沙丁鱼，连骨吃鱼，鱼子，虾米
12、，鲤鱼，鱿鱼。虾米，鲤鱼，鱿鱼。虾米，鲤鱼，鱿鱼。虾米，鲤鱼，鱿鱼。n n奶类和制品奶类和制品奶类和制品奶类和制品: :奶昔、布丁、奶油、干酪等。奶昔、布丁、奶油、干酪等。奶昔、布丁、奶油、干酪等。奶昔、布丁、奶油、干酪等。n n谷类：全麦壳类、麸皮、燕麦等。谷类：全麦壳类、麸皮、燕麦等。谷类：全麦壳类、麸皮、燕麦等。谷类：全麦壳类、麸皮、燕麦等。n n其他其他其他其他: :蛋黄、朱古力、炖品、肉汤，加工食蛋黄、朱古力、炖品、肉汤，加工食蛋黄、朱古力、炖品、肉汤，加工食蛋黄、朱古力、炖品、肉汤，加工食品，火腿肠，三明治，汉堡，碳酸饮料如可品，火腿肠，三明治，汉堡，碳酸饮料如可品，火腿肠，三明治
13、，汉堡，碳酸饮料如可品，火腿肠，三明治，汉堡，碳酸饮料如可乐等。乐等。乐等。乐等。1111 药物降磷药物降磷含钙制剂含钙制剂n n血钙浓度血钙浓度2.38mmol/l2.6mmol/L2.6mmol/L，仅作短，仅作短期治疗（期治疗（4 4周）周）n n氢氧化铝和碳酸铝氢氧化铝和碳酸铝n n长期服用产生铝中毒，加重长期服用产生铝中毒，加重肾性骨病和老年痴呆肾性骨病和老年痴呆。1313 药物降磷药物降磷 新型磷结合剂新型磷结合剂n n碳酸镧碳酸镧n n与磷的结合最佳与磷的结合最佳 PH3-5PH3-5，结合力，结合力95%95%。n n摄入的镧经胆系从肠道排泄，排摄入的镧经胆系从肠道排泄，排泄不
14、依赖于肾功能。泄不依赖于肾功能。n n几乎不被人体吸收，无组织的蓄几乎不被人体吸收，无组织的蓄积。积。n n不良反应：胃肠道反应：恶心、不良反应：胃肠道反应：恶心、呕吐、腹泻和便秘。呕吐、腹泻和便秘。1414 药物降磷药物降磷 新型磷结合剂新型磷结合剂n n司维拉姆（非钙非金属的钙结合剂）司维拉姆（非钙非金属的钙结合剂）司维拉姆（非钙非金属的钙结合剂）司维拉姆（非钙非金属的钙结合剂）n n不引起高钙血症和铝中毒。不引起高钙血症和铝中毒。不引起高钙血症和铝中毒。不引起高钙血症和铝中毒。n n可与活性维生素可与活性维生素可与活性维生素可与活性维生素D D D D合用，更好的控制继合用，更好的控制继
15、合用，更好的控制继合用，更好的控制继发性甲状旁腺功能亢进。发性甲状旁腺功能亢进。发性甲状旁腺功能亢进。发性甲状旁腺功能亢进。n n与含钙磷结合剂合用，更有效的控制与含钙磷结合剂合用，更有效的控制与含钙磷结合剂合用，更有效的控制与含钙磷结合剂合用，更有效的控制血清磷水平。血清磷水平。血清磷水平。血清磷水平。n n可抑制脂溶性维生素的吸收。可抑制脂溶性维生素的吸收。可抑制脂溶性维生素的吸收。可抑制脂溶性维生素的吸收。n n胃肠道反应：恶心、腹泻、胃肠胀气、胃肠道反应：恶心、腹泻、胃肠胀气、胃肠道反应：恶心、腹泻、胃肠胀气、胃肠道反应：恶心、腹泻、胃肠胀气、便秘和消化不良等。便秘和消化不良等。便秘和
16、消化不良等。便秘和消化不良等。n n价格昂贵价格昂贵价格昂贵价格昂贵1515 磷结合剂治疗的注意问题磷结合剂治疗的注意问题n n饮食控制是治疗的基础。饮食控制是治疗的基础。n n磷结合剂一定要混在食物中应用，磷结合剂一定要混在食物中应用，不要空腹服用。不要空腹服用。n n血清钙血清钙2.38mmol/L不要应用含不要应用含钙的磷结合剂。钙的磷结合剂。n n含铝的结合剂应用时间不要超过含铝的结合剂应用时间不要超过4周。周。n n司维拉姆和司维拉姆和镧制剂的结合剂都有镧制剂的结合剂都有便秘，必要时合用缓泻剂。便秘，必要时合用缓泻剂。1616 总结总结n n透析患者易发生高磷血症透析患者易发生高磷血症n n血磷升高严重危害透析患者生命血磷升高严重危害透析患者生命健康健康n n控制血磷三要素：控制血磷三要素：n n合理低磷饮食合理低磷饮食n n充分透析充分透析n n正确使用磷结合剂正确使用磷结合剂1717 谢谢谢谢1818
