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1、左室电极靶静脉的左室电极靶静脉的选择技巧选择技巧浙江省台州医院心内科 唐礼江n n中国成人患病率为中国成人患病率为 : 0.9%n n 在西方国家，心衰患病率在在西方国家，心衰患病率在1.52%之间。之间。n n估计中国心衰总人数约为估计中国心衰总人数约为 400万万 n n男性男性 0.7 % ; 女性女性 1.0%n n北中国：北中国：1.4%;南中国：南中国：0.5%n n城市人口城市人口:1.1%;乡村人口乡村人口:0.8%心衰流行病学心衰流行病学中中中中华华心血管病心血管病心血管病心血管病杂杂志志志志2003312003311)1)：3-63-61、靶静脉的选择、靶静脉的选择2、电极
2、的放置、电极的放置心衰患者心脏失同步心衰患者心脏失同步: CRT心房心房- -心室失协调心室失协调 LA : LV LA : LV心室间失协调心室间失协调: RV:LV: RV:LV心室内失协调心室内失协调 LVS:LVL LVS:LVL放置最正确静脉放置最正确静脉n n普通情况n n 外侧或后外侧静脉左前斜定位最准n n组织超声n n 收缩最延迟部位但存在该部位无适宜静脉的能够室间收缩不同步室间收缩不同步自动脉射血前间期和左右心室间机械延迟自动脉射血前间期和左右心室间机械延迟自自动脉射血前脉射血前间期期Aortic Pre-ejection interval (APEI) Aortic Pr
3、e-ejection interval (APEI) 指心指心电图上上 Q Q波到自波到自动脉瓣开放的脉瓣开放的这段段时间( (右上右上图) )正常正常值 = 9314 ms1 = 9314 ms1不同步者不同步者 = 140 ms 2 = 140 ms 2左右心室左右心室间机械延机械延迟 (IVMD) (IVMD)IVMD = APEI IVMD = APEI 减去心减去心电图上上Q Q波到肺波到肺动脉瓣开放的脉瓣开放的时间 ( (右以下右以下图) ) 正常正常值 8 ms1 8 ms1不同步者不同步者 =40 ms2 =40 ms2 DataSources:1.GrinesC,etal.C
4、irculation1989;79:845-8532.ClelandJGF,etal.EurJHeartFail2001;3:481-489室内收缩失协调室间隔后壁运动延迟(SPWMD)Septal-Posterior Wall Motion Delay 乳头肌程度后壁和室间乳头肌程度后壁和室间隔收缩最大时的时间差隔收缩最大时的时间差别别 SPWMD SPWMD 130 ms 130 ms 可以可以预测对预测对CRTCRT治疗有反响治疗有反响 1.PitzalisM,etal.JACC2002;40:1615-1622室间隔后璧组织多普勒检测室内不同步组织多普勒检测室内不同步速度速度6 个个节
5、段段应变率率6 个个节段段, 同一个患者同一个患者在在30个患者的研个患者的研讨中，中，12个左室个左室节段的最大收段的最大收缩速度达峰速度达峰时间有有32.6ms的的规范差范差别可以可以预测CRT治治疗有效有效LVESV). Yu CM et al. Am J Cardiol 2002;91:684688*Usestissuevelocitydatatocalculateregionaldeformationrates.Maybelessinfluencedbytranslationalmotionortethering.TDI and Optimal Left Ventricular Pa
6、cing Site in CRTTDI and Optimal Left Ventricular Pacing Site in CRTAm J Cardiol 2006;97:16151621group 1 decrease in end-systolic volume 23%group 2 decrease 15% group 3 increase 8.9%.扩张型心肌病，型心肌病，慢性房慢性房颤，LVDDd 72cmLVDDd 72cm，NYHANYHA，CLBBBCLBBBQRS0.16QRS0.16，左，左室造影示：室造影示：LVEF20LVEF20。术前术前TDITDI示：左室后壁最
7、迟激动。示：左室后壁最迟激动。起搏靶静脉选择为：后静脉起搏靶静脉选择为：后静脉侧静脉侧静脉在最迟激动部位起搏的益处在最迟激动部位起搏的益处 的评价研讨的评价研讨n n31 31 非缺血性非缺血性HF HF 合并合并LBBBLBBBn n运用运用TDITDI评价最大延评价最大延迟激活的基底部位迟激活的基底部位n n与基线值比较整体与基线值比较整体的改善性的改善性Ansalone, et al. JACC 2002;39:489-9913 个患者在最延迟部位起搏18 个患者在其他部位起搏Comparative changes in selected parameters with CRT激动最迟部
8、位激动最迟部位?参数参数YesNoP-ValueLVESV (mL)-28.4-9.20.04LVEF (%)+9+20.046 min walk distance (m)+31+80.19结论：结论： 左室电极应植入激动左室电极应植入激动最迟部位最迟部位1、靶静脉的选择、靶静脉的选择2、电极的放置、电极的放置 左心室起搏途径左心室起搏途径左心室起搏途径左心室起搏途径n n穿间隔，从右心至左心。n n经过开胸或胸腔镜将起搏电极缝至n n 左心室心外膜上。n n经冠状静脉窦，将起搏电极插入至n n 心大静脉或其它分支。引荐部位引荐部位后外侧或外侧V失败，也可选择其他如后V等V-Vdelay功能可
9、以协助静脉选择的缺陷 在“大左前斜 确定侧或后外侧静脉侧静脉侧静脉后外侧静脉后外侧静脉后静脉后静脉心大静脉心大静脉前外侧静脉前外侧静脉RAO ViewRAO View右右前前斜斜位位心心脏脏静静脉脉解解剖剖图图后外侧静脉后外侧静脉侧静脉侧静脉心大静脉心大静脉心后静脉心后静脉左室起搏导线操作：左室起搏导线操作：1 1、直接植入：、直接植入： 2188 2188起搏导线，在植入前无冠状静脉窦造影，起搏导线，在植入前无冠状静脉窦造影，不需导引导管。不需导引导管。2 2、先行冠状静脉窦造影，再植入左室起搏导线，、先行冠状静脉窦造影，再植入左室起搏导线，常需导引导管：根据能否需求常需导引导管：根据能否需
10、求PTCAPTCA导丝分为：导丝分为：无需无需PTCAPTCA导丝导丝需需PTCAPTCA导丝：又分为导丝：又分为side-the-wireside-the-wire；over-the-over-the-wirewireOver-the-wire起搏导线操作钢丝？PTCA导丝？无钢丝Rust(最硬最硬)Purple(中等中等)Gray(最软最软属支不弯曲属支不弯曲, , 成角较大建议成角较大建议用钢丝用钢丝Stylet Stylet 属支弯曲属支弯曲, , 或成角较小或成角较小建议用建议用PTCAPTCA导丝导丝Guide Guide WireWireOver-the-wire起搏导线及钢丝的
11、操作导引钢丝的作用导引钢丝的作用: :1 1、使导线变直、使导线变直2 2、使导线有顺应性和、使导线有顺应性和推送性推送性Over-the-wire起搏导线及钢丝的操作2 2 2 2、回撤钢丝、回撤钢丝、回撤钢丝、回撤钢丝 1-2 cm 1-2 cm 1-2 cm 1-2 cm3 3 3 3、使导线顶端构成弯曲、使导线顶端构成弯曲、使导线顶端构成弯曲、使导线顶端构成弯曲4 4 4 4、缓慢退导线过属支开口，、缓慢退导线过属支开口，、缓慢退导线过属支开口，、缓慢退导线过属支开口，进入属支进入属支进入属支进入属支5 5 5 5、悄然地重新插入钢丝，、悄然地重新插入钢丝，、悄然地重新插入钢丝，、悄然
12、地重新插入钢丝，使导线至属支远端使导线至属支远端使导线至属支远端使导线至属支远端1 1 1 1、送起搏导线过属支开口、送起搏导线过属支开口、送起搏导线过属支开口、送起搏导线过属支开口1 1、放置起搏导线至属支开口前、放置起搏导线至属支开口前2 2、运用以下方法直接、运用以下方法直接进入属支入属支 回撤回撤钢丝 用直用直钢丝或成形或成形钢丝方法一方法一方法二方法二钢丝的的操操作作方方法法导丝的操作-运用PTCA导丝的优点1 1 1 1、可操作性、可操作性、可操作性、可操作性易进入靶静脉易进入靶静脉易进入靶静脉易进入靶静脉过任何角度过任何角度过任何角度过任何角度2 2 2 2、跟踪性强、跟踪性强、
13、跟踪性强、跟踪性强起搏导线可稳定地随起搏导线可稳定地随起搏导线可稳定地随起搏导线可稳定地随PTCAPTCAPTCAPTCA导丝植入导丝植入导丝植入导丝植入能经过弯曲的静脉能经过弯曲的静脉能经过弯曲的静脉能经过弯曲的静脉应选择应选择PTCAPTCA导丝：导丝：FUSIONFUSION、BMWBMW等等经过造影选择起搏靶静脉经过造影选择起搏靶静脉成角小成角小成角大成角大操作操作导引引导丝直接直接进属支属支起搏靶静脉的成角情况起搏靶静脉的成角情况进入属支的操作进入属支的操作成角小非常弯曲非常弯曲Tortuous较少弯曲少弯曲非常弯曲非常弯曲Tortuous较少弯曲FloppyFloppy&Direc
14、tDirectDirect&LightSpt.LightSpt.&SupportFusion 操作导引导丝过属支，再回撤成角大根据靶静脉的弯曲度选择导引导丝根据靶静脉的弯曲度选择导引导丝PTCAPTCA导丝的操作导丝的操作成角大的靶静脉导线及PTCA导丝操作 1、用PTCA导丝进入属支n n使使使使PTCAPTCAPTCAPTCA导丝导丝出出出出头头n n用用用用“J“J“J“J 形或形或形或形或顶顶端成角端成角端成角端成角的的的的导丝导丝n nPTCAPTCAPTCAPTCA导丝导丝可根据成角可根据成角可根据成角可根据成角形状塑造形状塑造形状塑造形状塑造2 2 2 2、 利用导线的成形角度进
15、利用导线的成形角度进利用导线的成形角度进利用导线的成形角度进入属支入属支入属支入属支起搏导线-心脏后静脉起搏导线-心脏侧静脉起搏导线起搏导线- -心脏侧静心脏侧静脉脉起搏导线-心脏侧静脉心心脏静脉狭窄，如静脉狭窄，如为起搏靶静脉可行起搏靶静脉可行“PTCA“PTCA术 目的血管狭窄目的血管狭窄进展球囊扩张进展球囊扩张特殊病例特殊病例1 进展扩张后，植入导线进展扩张后，植入导线特殊病例特殊病例 1 目的血管扭曲，狭窄目的血管扭曲，狭窄AP特殊病例特殊病例 2 Implantierter特殊病例特殊病例 2特殊病例特殊病例 2 扩张后顺利植入左扩张后顺利植入左室导线室导线特殊病例特殊病例 2特殊病例特殊病例 3侧静脉闭塞侧静脉闭塞鞘在侧后静脉内鞘在侧后静脉内最正确起搏位置最正确起搏位置GreatcardiacveinCS 经过交通支顺利植入目的位置经过交通支顺利植入目的位置特殊病例特殊病例3小小 结结n n左室电极靶静脉应是左室激动最晚处n n 超声、TDI和其他影象技术有助定位n nPTCA技术有助于电极的置入
