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1、肝癌患者的辨证施护肝癌患者的辨证施护-肿瘤科护理单元-李芹1 肝癌的概念肝癌的概念o原发性肝癌primary liver cancero原发性肝癌是肝细胞或肝内胆管细胞发生的恶性肿瘤。其发病与感染肝炎病毒、饮食习惯、生活环境、黄曲霉素B1摄入等有关。o根据临床表现和古代医籍的描述，肝癌归属于“肝积”、“癥瘕”、“积聚”、“臌胀”、“痞气”、“黄疸”等范畴。2 诊断o诊断要点o临床症状o肝癌早期可无症状，中晚期常见肝区疼痛、纳呆、恶心、腹泻、消瘦、乏力和低热等，同时伴有进行性肿大、肝脏质硬有结节、黄疸、腹水、脾肿大、下肢浮肿等。一旦出现腹水、黄疸，则多属于晚期。3 影像学诊断影像学诊断o超声检查
2、o超声能动态观察病灶的形态、大小、内部回声、管道结构及其与周围脏器的关系，因此是肝癌诊断最常用的检查。当病灶出现液化坏死时，可呈现相应的液化暗区。彩色多普勒超声还能反映肿瘤的血流情况和进行定位，进而判断治疗效果，为介入治疗提供评价依据。o CT和MRI检查oCT和MRI是肝癌定位、定性诊断的常规方法。肝癌的CT图像以被检者禁食8小时以上为理想，常表现为局限性边界比较清晰的低密度区或边缘模糊、大小不规则的阴影等。MRI图像以被检查者禁食4小时以上为理想，能清楚显示肝癌的包膜、脂肪变性、出血坏死、纤维间隔形成、病灶周围水肿以及门静脉、肝静脉受侵的情况，因而敏感性和特异性较高，特别适用于肝癌、胆囊癌
3、、转移性肝癌及肝脏良性肿瘤的鉴别诊断。4 病理学诊断病理学诊断o通过肝穿刺、剖腹探查、转移灶穿刺或腹水脱离细胞学检查等可以对肝癌作出诊断。肝癌的病理分型有3种；即肝细胞癌、胆管细胞癌、混合性癌（肝细胞和胆管细胞癌），其中以肝细胞癌最为多见，占70%95%。5 实验室诊断o肝癌标志物o甲胎蛋白（AFP）检测：对肝癌的诊断意义仅次于病理学检查。正常人血清中AFP出生后迅速消失，或者含量极微（25/L，应用常规的免疫学方法不能检出。肝细胞癌、活动性肝癌、妊娠和生殖胚胎癌是AFP重新出现，因此广泛应用于肝癌的普查、诊断、疗效评价及预后判断等方面。肝癌病人的AFP阳性率为60%70%。o岩燥糖苷酶（AF
4、U）检测：肝细胞癌患者的AFU活性明显高于继发性肝癌和肝硬化者，其阳性率达70%80%，可协助AFP对肝癌左出早期诊断。6 其他检查其他检查o肝功能检查：有助于肝癌的诊断及指导治疗。o病毒性肝炎标志物检查：90%的肝癌患者有HBV感染史，20%30%有HCV感染史，故HBV、HCV检查有助于肝癌的辅助诊断。o免疫学检查：CD4、CD8、NK等可反映肝癌患者的细胞免疫状态。7 分期诊断分期诊断o采用TNM国际分期（UICC，2002）。8 辩证辩证 分型分型o一、肝气郁结证一、肝气郁结证o二、气滞血瘀证二、气滞血瘀证o三、热毒瘀肝证三、热毒瘀肝证(湿热毒蕴)o四、脾胃气虚证四、脾胃气虚证（肝郁脾
5、虚）o五五.肝肾阴虚证肝肾阴虚证（肝肾阴亏）9 一、肝气郁结证一、肝气郁结证o临床表现临床表现：肝区作胀或隐痛，胸闷腹胀，食后尤甚，两胁气窜作痛，胃纳不佳，疲倦乏力，恶心或呕吐。舌苔白腻，脉弦细。o中医治法中医治法：疏肝解郁，理气和胃。o护理本证以解郁理气，疏肝散结为护理原则。护理本证以解郁理气，疏肝散结为护理原则。o中医辨证处方：主方中医辨证处方：主方柴胡舒肝散加减柴胡舒肝散加减o常用药：柴胡、陈皮、白芍、枳壳、香附、川芎、常用药：柴胡、陈皮、白芍、枳壳、香附、川芎、郁金、八月札、石见穿、土茯苓、鸡内金、甘草。郁金、八月札、石见穿、土茯苓、鸡内金、甘草。o施护：施护：10 o（1）病室宜整洁
6、、安静）病室宜整洁、安静.平时可打太极拳，以静心平时可打太极拳，以静心怡神。怡神。o（2）中药汤剂宜浓煎，并予多次少量进服，以饭）中药汤剂宜浓煎，并予多次少量进服，以饭前或饭后前或饭后1小时为宜。恶心呕吐者，少量频服。小时为宜。恶心呕吐者，少量频服。o（3）饮食以高热量易消化的清淡食物为宜，宜进）饮食以高热量易消化的清淡食物为宜，宜进健脾理气之品或用佛手片沸水泡后代茶饮，有理气健脾理气之品或用佛手片沸水泡后代茶饮，有理气消胀之功效。忌食土豆、芋头等壅阻气机的食品，消胀之功效。忌食土豆、芋头等壅阻气机的食品，对纳呆呕逆严重者配合使用陈皮、砂仁、竹茹等开对纳呆呕逆严重者配合使用陈皮、砂仁、竹茹等开
7、胃之品，煎水代茶饮，有助于增进食欲，培其后天胃之品，煎水代茶饮，有助于增进食欲，培其后天之本。之本。o（4）恶心呕吐者，亦可遵医嘱给予耳穴埋豆：神）恶心呕吐者，亦可遵医嘱给予耳穴埋豆：神门、交感、胃、十二指肠。门、交感、胃、十二指肠。o（5）根据中医肝喜条达、恶抑郁的理论，劝导患）根据中医肝喜条达、恶抑郁的理论，劝导患者避免忧思恼怒，从多方面进行关心和宽慰，使肝者避免忧思恼怒，从多方面进行关心和宽慰，使肝气条达。气条达。11 二、气滞血瘀证二、气滞血瘀证o临床表现：临床表现：肝区胀痛或刺痛，疼痛固定不移，胁下届快，表面欠光滑，面色黧黑，肢倦乏力，形体消瘦，肌肤甲错。舌紫黯，有瘀点瘀斑，苔白腻，
8、脉弦细或细涩。o护理本证以理气行滞，活血化瘀为护理原则。护理本证以理气行滞，活血化瘀为护理原则。o中医治法：中医治法：活血化瘀，软坚散结。o中医辨证处方：中医辨证处方：主方血府逐瘀汤合鳖甲煎丸加减o常用药：常用药：当归、生地、桃仁、红花、赤芍、枳壳、柴胡、川芎、牛膝、半枝莲、七叶一枝花、白花蛇舌草、蜈蚣、干蟾皮、延胡索、参三七、穿山甲等。o3.施护施护 12 o（1）肝区疼痛除口服、肌肉给药止痛外，遵医嘱给予活血化瘀药肝区外敷。疼痛甚者卧床休息。o（2）保持心情愉快，以利气血畅达，教患者练“放松功”以达到情志引导，宽胸理气。o（3）宜食高热量、易消化食物，禁食滞气碍胃之品。宜食桃仁粥，即桃仁1
9、0g，去皮尖，水煎，取汁与粳米同煮，粥成后加入冰糖适量。血瘀为主者，应禁食石榴、柿子、栗子等。o（4）中药汤剂一般宜饭后温服，服药期间注意多休息，情志愉快，以使气机舒畅，以利药效发挥。o（5）疼痛较甚者，可给予艾灸合谷、足三里等穴。o（6）患者因病程长，疼痛较重而悲观失望，鼓励患者树立战胜疾病的信心，坚持治疗。13 三、热毒瘀肝证三、热毒瘀肝证(湿热毒蕴)o临床表现：临床表现：肝区胀痛，发热烦渴，巩膜及全身皮肤黏膜黄染，大便秘结，小便短赤齿衄 、紫斑，甚则呕血黑便。舌苔黄腻而干，脉弦数。o护理本证以清肝解毒，活血消结为护理原则。护理本证以清肝解毒，活血消结为护理原则。o 中医治法：中医治法：清
10、热利湿，解毒消癥。o中医辨证处方：中医辨证处方：茵陈蒿汤和五苓散加减。 o常用药：常用药：茵陈蒿、大黄、栀子、猪苓、茯苓、白术、泽泻、虎杖、白花蛇舌草、八月札、半枝莲、赤芍、人工牛黄、穿山甲等。o施护施护：14 o（1）生活护理：嘱患者卧床休息，保持病房清爽、干燥、通风，及时更换衣服，疼痛时禁用热敷。o(2)便秘者，可用手以顺时针方向按揉腹部或按揉关元、大肠腧、脾腧、气海、足三里等穴，每日晨醒时1次，5-10分钟，或遵医嘱每晚口服润肠片，或番泻叶泡茶饮，或予蜂蜜温开水冲服，亦可用生大黄10g泡水代茶饮，以利排除浊湿、热毒、保持大便通畅。禁用肥皂水等碱性溶液灌肠。o(3）饮食宜清淡、柔软为主，可
11、服清凉饮品，病情允许可多饮水，少食多餐。可用薏米适量研粉水调熟食，口渴可予梨汁、藕汁等。忌油腻、辛辣、油炸食物。可用玉米须煎汤代茶饮。o(4)出血患者，中药汤剂宜偏凉服。o(5)患者往往对疼痛、黄疸、厌油等症状缺乏心理准备而忧虑重重，所以对患者应耐心解释，使其对疾病有正确的认识，积极配合治疗。15 四、脾胃气虚证四、脾胃气虚证（肝郁脾虚）o临床表现临床表现：倦怠乏力，胃纳减少，脘腹不舒，面色不华，下肢浮肿，大便溏薄。舌苔白腻，脉濡细。o护理本证以补脾益气为护理原则护理本证以补脾益气为护理原则。o中医治法：中医治法：健脾化湿，疏肝活血。o中医辨证处方逍遥散加减。中医辨证处方逍遥散加减。 o常用药
12、：常用药：柴胡、当归、白芍、党参、白术、茯苓、薏苡仁、半枝莲、七叶一枝花、干蟾皮、蜈蚣、厚朴、甘草等。o施护：施护： 16 o（1）病房宜温暖向阳，多备衣被，防止受寒。o（2）腹泻者，可常食薏苡仁粥，以健脾益气。禁食肥甘厚味及凉性果蔬，以免损伤脾胃，不宜饮绿茶、咖啡等。o（3）有腹水者，应定期测量腹围，并予以记录。下肢浮肿者，保持局部皮肤的清洁、干爽，避免搔抓引起感染。o（4）饮食要量少质高，少食多餐，禁食生冷，可适量食用胡桃、羊肉、山药等。可用山药15g，芡实10g，粳米适量，煮粥服食。o（5）中药汤剂宜饭前空腹服，服药后稍活动，以助脾胃运化，服药后观察大便次数、病情变化，以观察药效。胃纳不
13、佳者，中药应浓煎，并予多次少量进服，以饭前或饭后1小时为宜。如遇感冒、表证明显时此药暂停。o（6）本证型患者精神疲乏，应调动患者积极性，使其配合治疗。17 五五.肝肾阴虚证肝肾阴虚证（肝肾阴亏）o临床表现临床表现：形体消瘦，虚弱无力，头晕耳鸣，眼花腰酸，低热，颧红，纳少脘胀，大便干结，小便短赤，口干舌燥，齿衄，皮下瘀斑。舌质绛红，舌体干瘪，脉细数。o护理本证以养血疏肝，滋补肾阴为护理原则。护理本证以养血疏肝，滋补肾阴为护理原则。o中医治法：滋养肝肾，化瘀消癥。中医治法：滋养肝肾，化瘀消癥。o中医辨证处方一贯煎加减。中医辨证处方一贯煎加减。o常用药：生地黄、麦冬、沙参、枸杞子、五味子、当常用药：
14、生地黄、麦冬、沙参、枸杞子、五味子、当归、佛手、女贞子、山茱萸、西洋参、八月札、七叶归、佛手、女贞子、山茱萸、西洋参、八月札、七叶一枝花、半枝莲、龟板、鳖甲、穿山甲、甘草等。一枝花、半枝莲、龟板、鳖甲、穿山甲、甘草等。o施护施护18 o(1)病房宜凉爽，安静，舒适。o(2)饮食宜食清凉多津的食物，可用生地汁粳米煮粥，以养阴生津，兼以清热。可服枸杞百合粥；以枸杞子30g，百合30g，粳米200g水煮成粥。加入冰糖适量，1碗/次，1-2次/天。出血时禁食。o（3）腹胀甚者，可试用肛管排气，或松节油热服，以减轻痛苦。o（4）大便干结者，遵医嘱可适当使用缓泻剂，或在每日晨起前、临睡前用手以顺时针方向按揉腹部或按揉关元、大肠腧、脾腧、气海、足三里等穴，每日1次，5-10分钟，养成定时排便的习惯。o（5）病程较长，且阴血亏虚者易生虚热，故服药期间应当禁忌温热之品，以免再耗阴血。o（6）宜空腹和饭前服药，服药期间禁忌辛辣之品。口干舌燥者，可用地骨皮煎汤代茶饮，有养阴生津清热之功效。19 谢谢！谢谢！20 21 22 23 24
