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1、糖尿病护理查房护士长：孔莉护士：赵延荣、王娟、刘静、孙静、张莎莎、刘文文病史再现v20床安相美，66岁，老年女性，诊断为糖尿病2型，糖尿病周围神经病变，糖尿病足，高血压病3级。患者因口渴、多饮、多尿、易饥、多食、消瘦20年，四肢麻木10年，左足第三趾溃烂8月，发热4天于5月22日入院。既往病史v于1991年，患者无明显诱因感口渴、多饮，日饮水达30004000ml，尿量相应增加，易饥、多食，消瘦明显，常感双下肢麻木、乏力，有时疼痛，足趾端明显，走路时有踏棉感，并觉四肢发冷，有时大便干稀交替。在新泰第一人民医院多次查血糖高于正常，诊断为“糖尿病”。自服“胰复生”治疗，血糖未定期监测。2010年1
2、0月患者左足第三趾不慎挤压后出现破溃，伴少许黄色渗液，就诊当地诊所给予抗生素静滴，无好转。于2010年11月及2011年3月就诊于新泰城关医院，给予抗生素治疗，好转出院，渗液消失。1月前患者自服中药（具体不详）及用药渣泡脚治疗后，第三趾逐渐变黑，并于5月18日出现发热，体温最高达42。入院查体v患者入院后意识清，精神差，查体：体温37.9，脉搏84次/分，血压160/80mmHg，左足皮色较红，轻度水肿，皮温高，触痛明显，足背动脉搏动弱，左足第三趾溃烂变黑。入院后随机血糖16.9mmol/L。 Norton压疮风险评估得分：17分，有发生压疮的可能，但可能性较小。营养评估得分：28分，患者不易
3、患压疮。Norton压疮风险评估表营养评估表治疗措施v医嘱给予主食六两，静滴疏血通、血塞通活血化瘀、增强胰岛功能，奥硝唑、头孢噻肟钠12小时一次抗感染，口服阿司匹林抗凝，单硝酸异山梨酯营养心肌，复方罗布麻片I、氯沙坦钾片降压，伊托必利片保护胃粘膜，皮下注射低分子肝素钠防止血栓形成，胰岛素一天四次皮下注射降糖治疗，于入院后第3天，在局麻下行第三趾去除术，手术顺利，术后给予纱布包扎固定并每天给予换药。阳性资料v入院后第二天完善各项辅助检查：血常规示：白细胞计数12.83*109/L，血红蛋白97g/L，血小板计数474*109/L。生化示：白蛋白30g/L，谷丙转氨酶114u/L，谷草转氨酶95u
4、/L，空腹血糖10.7mmol/L，甘油三酯1.76mmol/L。尿常规示：葡萄糖+，酮体+-。尿微量白蛋白：32mg/L，糖化血红蛋白9.3。彩超示：左侧腹股沟增大淋巴结，双侧下肢动脉硬化伴斑块形成，左侧胫前动脉狭窄。心电图示：窦性心律，完全性右束支传导阻滞，T波改变。心理状态v患者入院时心理状态焦虑，住院态度及学习愿望积极。护理诊断及措施v1、体温过高：与糖尿病足感染有关。 措施:密切观察病情变化，及时监测体温，脉搏，并做好记录。 病室开窗通风，保持室内空气清新。 嘱患者多饮水，必要时给予物理降温。 在无菌条件下给予破溃处清创包扎。 遵医嘱给予静滴头孢噻肟钠、奥硝唑抗感染治疗。 结果:患者
5、于5月28日之后未再出现发热。 护理诊断及措施v2、疼痛：与糖尿病足有关。 措施：积极与患者沟通，倾听其感受，缓解其疼痛压力。 每日按摩双下肢，促进下肢血液循环。 根据患者疼痛耐受情况，必要时给予止痛药物治疗。 遵医嘱给予静滴头孢噻肟钠、奥硝唑抗感染治疗。 结果:患者疼痛明显减轻。 护理诊断及措施v3、营养失调：低于机体需要量。 措施：严密观察血糖变化，定时监测血糖。 向患者详细介绍糖尿病饮食，严格饮食控制。 向患者介绍低血糖症状，如出现心慌、饥饿等症状及时监测血糖并进食糖块、饼干等以缓解低血糖症状。 结果:患者空腹血糖8.6mmol/L，餐后两小时血糖9.6mmol/L，能简单了解糖尿病饮食
6、，基本适应饮食规律。 护理诊断及措施v4、焦虑：与血糖过高导致的皮肤溃烂及疼痛有关。 措施：积极了解患者心理状况，多与患者交谈，讲解糖尿病及糖尿病足有关知识。 告诉患者去除坏死足趾及清创的重要性，以缓解紧张情绪，积极配合治疗。 指导患者缓解疼痛的方法，如多与医护人员及家人交谈分散注意力等。 结果:患者焦虑明显减轻，积极配合治疗。护理诊断及措施v5、皮肤完整性受损：与糖尿病足所致皮肤破溃有关。 措施：在无菌条件下每天给予破溃处清创包扎，促进伤口愈合。 及时监测血糖，皮下注射胰岛素降糖，促进伤口愈合。 双下肢给予赛肤润涂抹，每日3-4次，促进血液循环。 结果:患者足背部红肿明显减轻，第三趾处仍有少
7、量渗液。护理诊断及措施v6、知识缺乏：缺乏糖尿病有关知识。 措施：入院后向患者详细介绍糖尿病及其饮食的重要性等相关知识。 告诉患者应用胰岛素的安全性和重要性，在饮食治疗的基础上配合胰岛素治疗来降低血糖。 告诉患者低血糖症状及危险性，及时口服糖块等以缓解低血糖症状。 向患者讲解糖尿病并发症的有关知识，以及预防措施。 结果:患者及家人现已基本掌握糖尿病饮食及其治疗等有关知识。糖尿病概述定义v糖尿病是由多种原因引起的以慢性高血糖为特征的代谢紊乱性疾病。高血糖是由于胰岛素分泌不足或作用的缺陷或两者同时存在引起的。糖尿病可造成眼、肾脏、心脏和血管等多种器官的慢性损害、功能障碍以及衰竭。 糖尿病发病率v世
8、界卫生组织统计，全球糖尿病患者人数目前为1.94亿。v目前中国糖尿病患者已经达到5000万，占世界糖尿病人群总数的1/5，患病率在印度之后居世界第二位。并且以每天至少3000人速度增加，每年增加超过120万。v在目前的糖尿病患者中2型糖尿病约占糖尿病病人的90%，1型糖尿病约占5%-10%。按病死人数统计，平均每10秒就有1人死于糖尿病并发症。诊断(1)有典型的糖尿病症状（多饮、多食、多尿和不能解释的体重下降）加上一日任何时候的血糖11.1mmol/L，或空腹（至少空腹8小时）血糖7.0 mmol/L，可以确诊。(2)服糖后2小时 (糖耐量试验)血糖11.1mmol/L可以确诊。(3)空腹血糖
9、6.1mmol/L为正常血糖，饭后两小时7.8mmol/L为糖耐量正常。(4)饭后2小时7.8mmol/L而11.1 mmol/L为糖耐量异常。(5)空腹血糖6.1而7.0mmol/L为空腹血糖损害。分型v1型糖尿病v2型糖尿病v妊娠糖尿病v其他特殊类型糖尿病1型糖尿病v特点：（1）起病急，易发生酮症。（2）三多一少症状典型。（3）典型病例见于小儿及青少年，但任何年龄均可发病。（4）血浆胰岛素及C-肽水平低，服糖刺激后仍呈低平曲线。（5）必须依赖胰岛素治疗，一旦骤停即发生酮症酸中毒威胁生命。（6）遗传为主要诱因，表现于第六对染色体上HLA某些抗原的阳性率减低。（7）胰岛细胞抗体常阳性。2型糖尿
10、病v大约占糖尿病总人数的90。v特点：（1）起病慢（2）多数患者为肥胖型（3）典型病例见于成人，中、老年，偶见于幼儿。（4）血浆胰岛素水平仅相对性降低。（5）家族史遗传亦为主要诱因，但HLA属阴性。（6）胰岛素抗体呈阴性（7）胰岛素效应往往甚差。（8）单用口服抗糖尿病药物一般可以控制血糖。妊娠糖尿病v妊娠过程中初次发现的糖耐量异常，不论是否需要胰岛素或单用饮食治疗，也不论分娩后这一情况是否持续。应在产后6周以上复查，根据检查结果重新归类。其他特殊类型糖尿病vB细胞功能遗传性缺陷v胰岛素作用遗传性缺陷v胰腺外分泌疾病v内分泌疾病v药物或化学品所致v感染v不常见的免疫介导糖尿病v其他糖尿病临床表现
11、 1.代谢紊乱症状群：多饮、多尿、多食、消瘦。2.并发症和（或）伴发症3.反应性低血糖4.其他多饮、多尿多食、消瘦急性并发症v糖尿病酮症酸中毒v高渗性非酮症糖尿病昏迷v感染慢性并发症v大血管并发症v微血管并发症v神经病变v眼睛病变v糖尿病足糖尿病并发症v急性并发症v慢性并发症大血管并发症v冠心病v缺血性或出血性脑血管病v肾动脉硬化v肢体动脉硬化糖尿病神经病变v周围神经为主v自主神经糖尿病眼睛并发症v白内障、青光眼、屈光改变、虹膜睫状体炎微血管并发症v糖尿病肾病v糖尿病视网膜病变v糖尿病心肌病糖尿病治疗v五 驾 马 车 1.饮食控制2.运动疗法3.血尿糖监测4.药物治疗5.糖尿病健康教育饮食治疗
12、v饮食治疗是治疗的基础，且在于控饮食治疗是治疗的基础，且在于控制体重和减轻胰岛负担制体重和减轻胰岛负担运动治疗v有氧运动v循序渐进v长期坚持运动治疗 1.微微的出汗2.微微的气喘3.微微的心跳4.微微的腿酸药物治疗v口服药物v胰岛素口服药物胰岛素类型v根据作用时间：分为速效、短效、中效、长效v根据来源分为：动物、人、胰岛素类似物低血糖症状糖尿病教育v1、饮食控制；2、坚持运动；3、学会自测尿糖；4、使用胰岛素者应掌握胰岛素注射技术；5、使用降糖药物的注意事项；6、自我保护：注意清洁卫生，防止皮肤损伤，预防感冒及其他感染。保持生活规律，情绪稳定。外出时随身携带疾病卡，并带糖果，以备低血糖时迅速食
13、入；7、定期复查血糖、肾功能、眼底。v糖尿病是可以预防的。首先饮食上要注意清淡，少吃油腻及高热量食物、多吃蔬菜、水果。粗粮；每天坚持运动，适量的体力活动对于预防糖尿病及其他心血管病都是有好处的。此外，要戒烟，少饮酒。已经患了糖尿病，也要注意预防并发症，主要是及早诊断和正确治疗。糖尿病足糖尿病足v糖尿病人因为神经病变，使足部失去感觉并出现畸形和因血管病变使足部缺血，局部组织失去活力，因此容易发生严重的损伤、溃疡、坏疽及感染，最后有的需截肢，这些足部的病理变化称为糖尿病足，糖尿病足是因神经病变失去感觉和缺血组织失去活力合并感染的足。 临床表现v患者缺血症状：皮肤苍白、温度降低、肢体发凉干燥无汗、脱
14、鞘脱毛、趾甲增厚、肌肉萎缩等营养性改变以及动脉波动减弱或消失、间歇性跛行、剧烈静息痛、肢端坏疽等。v分型：干性坏疽、湿性坏疽、混合型坏疽护理要点1、积极治疗糖尿病，严格控制高血糖。2、坚持每日的运动，维持正常体重，肥胖者设法减轻体重。3、绝对禁止吸烟。4、每天检查足部的情况，若发生水疱、皮裂、磨伤、鸡眼、足癣、甲沟炎及时处理治疗，如发现皮肤发红、肿胀或脓肿等感染症象时应立即到医院治疗。5、保持足部卫生洗脚同洗脸同样重要，每晚用温水（不超过37度）及软皂洗脚并用软毛巾擦干脚趾缝间，然后用植物油涂抹并按摩足部。6、穿鞋应宽大、舒适、合脚，使足趾在鞋内完全伸直并少可活动，鞋的透气性要好，勿穿高跟鞋及
15、肩头皮鞋，以皮鞋和布鞋为好，鞋带勿过紧，提倡穿棉线袜子，袜口不可过紧，护理要点 不穿有洞或修补不平的袜子，汗多者应在鞋内及袜中放少许滑石粉，袜子要勤换洗。7、勿赤足行走以防足部损伤，剪趾甲勿将趾甲两角剪去以防感染、创伤。8、严禁使用刺激性强的消毒液，如碘酒等；避免使用侵蚀性酸性药物图擦鸡眼、足癣。9、严禁使用热水袋、电热毯及其他热源保暖足部，以免烫伤，使用热水袋的水温不易超过50度并用软布包裹。10、每天做小腿及足部运动，改善血液循环。思考v糖尿病足的分级？v糖尿病酮症酸中毒的护理？糖尿病足分级v0级：无开放性病变，明显供血不足。v级：浅表性溃疡，可有水疱或其他损伤所致或自发产生的。v级：溃疡
16、深达肌腱、韧带、骨关节。v级：深部溃烂感染并有骨髓炎和脓疡窦道形成。v级：有趾及（和）部分足坏疽。v级：全部足坏疽，一般需要截肢。糖尿病酮症酸中毒的护理密切观察体温、脉搏、呼吸、血压及神志变化，如有昏迷，按昏迷病人常规护理，去枕侧卧，及时清除分泌物或呕吐物，做好口腔护理，保持皮肤清洁，维持呼吸道通畅，防止吸入性肺炎。留置导尿管时，注意防止继发感染。正确记录出入量。及时皮下或静脉给足量普通胰岛素，根据血糖随时调整剂量。糖尿病酮症酸中毒的护理及时输入足量生理盐水。糖尿病酮症酸中毒早期，因酸中毒脱水，肾循环障碍，血钾可能不降低，但随着输液后血容量的纠正，以及应用胰岛素，血钾可能骤降，故在用胰岛素治疗后2-6小时，根据血钾情况补充氯化钾。糖尿病酮症酸中毒早期治疗不宜应用葡萄糖，但治疗后血糖浓度下降至13.9mmol/L左右时，酌情适量应用5%葡萄糖液，并在葡萄糖液中加入普通胰岛素。如病人清醒，可鼓励饮水。谢谢 谢 谢
