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1、异常分娩异常分娩第一节产力异常异常分娩一、定义一、定义 (definition)一、定义一、定义 (definition) 产力中以子宫收缩力为主，贯穿于分娩全过程。在分娩产力中以子宫收缩力为主，贯穿于分娩全过程。在分娩过程中，子宫收缩的节律性、对称性及极性不正常或强度、过程中，子宫收缩的节律性、对称性及极性不正常或强度、频率有改变，称子宫收缩力异常。频率有改变，称子宫收缩力异常。异常分娩二、分类二、分类 (classification) 原发性原发性 协调性（低张性）协调性（低张性） 乏力乏力 继发性继发性 不协调性（高张性）不协调性（高张性） 子宫收缩力异常子宫收缩力异常 急产（无阻力时）
2、急产（无阻力时） 协调性协调性 病理缩复环（有阻力时）病理缩复环（有阻力时） 过强过强 强直性子宫收缩强直性子宫收缩 不协调性不协调性 子宫痉挛性狭窄环子宫痉挛性狭窄环 异常分娩 宫缩乏力宫缩乏力头盆不称或胎位异常头盆不称或胎位异常 子宫因素子宫因素 精神因素精神因素 内分泌失调内分泌失调 药物影响药物影响 其他其他一一 原因原因异常分娩二二 临床表现及诊断临床表现及诊断协调性宫缩乏力（低张性宫缩乏力）协调性宫缩乏力（低张性宫缩乏力） 不协调性宫缩乏力（高张性宫缩乏力）不协调性宫缩乏力（高张性宫缩乏力） 产程曲线异常产程曲线异常 异常分娩1、协调性宫缩乏力、协调性宫缩乏力症状：症状：子宫收缩有
3、正常的节律性、对称性和极子宫收缩有正常的节律性、对称性和极 性，收缩力弱，持续短、间歇长且不规律性，收缩力弱，持续短、间歇长且不规律 ，常见于中骨盆与，常见于中骨盆与骨盆出口平面狭窄、持续性枕横位和枕后位等，多属继发性骨盆出口平面狭窄、持续性枕横位和枕后位等，多属继发性宫缩乏力。宫缩乏力。体症体症：宫缩高峰时，手指压宫底部出现凹陷：宫缩高峰时，手指压宫底部出现凹陷 异常分娩2、不协调性宫缩乏力、不协调性宫缩乏力 症状：症状：极性倒置，节律不协调极性倒置，节律不协调 体症：体症：宫口扩张缓慢，胎先露部下降停宫口扩张缓慢，胎先露部下降停 滞，属无效宫缩。滞，属无效宫缩。 常见于胎位异常和头盆不称，
4、多属原发性宫缩乏力。鉴别常见于胎位异常和头盆不称，多属原发性宫缩乏力。鉴别方法：给予强镇静剂。方法：给予强镇静剂。异常分娩3、产程曲线异常、产程曲线异常n潜伏期延长潜伏期延长 n活跃期延长活跃期延长 n活跃期停滞活跃期停滞 n第二产程延长第二产程延长 n第二产程停滞第二产程停滞 n胎头下降延缓胎头下降延缓 n胎头下降停滞胎头下降停滞异常分娩三、母儿影响（三、母儿影响（effect） 产妇：产妇：宫缩乏力、脱水、酸中毒、低钾血症、膀胱阴道宫缩乏力、脱水、酸中毒、低钾血症、膀胱阴道瘘、尿道阴道瘘、生殖道感染、产后出血。瘘、尿道阴道瘘、生殖道感染、产后出血。 胎儿：胎儿：增加手术产机会、胎儿窘迫、胎
5、死宫内。增加手术产机会、胎儿窘迫、胎死宫内。异常分娩四、预防四、预防 (prevention) 重视产前宣教，增强分娩信心重视产前宣教，增强分娩信心 建设康乐待产室建设康乐待产室 分娩前注意补充营养分娩前注意补充营养 避免使用过多的镇静药避免使用过多的镇静药 及时发现胎位异常及时发现胎位异常 及时排空膀胱和直肠及时排空膀胱和直肠异常分娩五、处理（五、处理（management）协调性宫缩乏力协调性宫缩乏力 第一产程第一产程 第二产程第二产程 第三产程第三产程 不协调性宫缩乏力不协调性宫缩乏力 调节子宫收缩，给予镇静剂调节子宫收缩，给予镇静剂 头盆不称或胎儿窘迫，及时行剖宫产头盆不称或胎儿窘迫，
6、及时行剖宫产异常分娩第第 一一 产产 程程 一般处理一般处理 加强宫缩加强宫缩 人工破膜人工破膜 安定静推安定静推 缩宫素静点缩宫素静点 前列腺素的应用前列腺素的应用 针刺穴位针刺穴位 异常分娩第二产程第二产程 加强宫缩加强宫缩 及时行助产术及时行助产术 胎头未衔接或胎儿窘迫及时剖宫产胎头未衔接或胎儿窘迫及时剖宫产异常分娩第第 三三 产产 程程 预防产后出血，加强宫缩预防产后出血，加强宫缩 给予抗生素预防感染给予抗生素预防感染异常分娩 子宫收缩过强子宫收缩过强异常分娩 v急产：总产程不足急产：总产程不足3 3小时。小时。 n【对母儿影响】【对母儿影响】n产妇：软产道裂伤、产褥感染、胎盘滞留、产
7、后出血。产妇：软产道裂伤、产褥感染、胎盘滞留、产后出血。 n【处理】【处理】 n提前住院待产提前住院待产 n提前作好接产准备提前作好接产准备 n提前作好抢救新生儿窒息准备提前作好抢救新生儿窒息准备 n预防新生儿颅内出血预防新生儿颅内出血 n及时缝合软产道裂伤及时缝合软产道裂伤 n预防感染预防感染 n n n胎儿及新生儿：胎儿窘迫，新生儿窒息、颅内出血、感染、骨折、死亡。胎儿及新生儿：胎儿窘迫，新生儿窒息、颅内出血、感染、骨折、死亡。 （一）、协调性子宫收缩过强（一）、协调性子宫收缩过强n胎儿及新生儿：胎儿窘迫，新生儿窒息、颅内出血、感染、骨折、死亡。胎儿及新生儿：胎儿窘迫，新生儿窒息、颅内出血
8、、感染、骨折、死亡。 异常分娩（二）、不协调性子宫收缩过强（二）、不协调性子宫收缩过强 1 1、强直性子宫收缩、强直性子宫收缩 【临床表现】【临床表现】 n产妇烦躁不安，持续性腹痛，拒按，血尿。产妇烦躁不安，持续性腹痛，拒按，血尿。 胎位胎心不清，病理性缩复环。胎位胎心不清，病理性缩复环。 【处理】【处理】 n抑制宫缩抑制宫缩 n剖宫产剖宫产 2、子宫痉挛性狭窄环、子宫痉挛性狭窄环紧张、过度疲劳、宫缩剂应用不当、操作粗暴紧张、过度疲劳、宫缩剂应用不当、操作粗暴异常分娩子子宫宫痉痉挛挛性性狭狭窄窄环环异常分娩【临床表现】【临床表现】 持续性腹痛、产程进展缓慢、胎心时快时慢、持续性腹痛、产程进展缓
9、慢、胎心时快时慢、内诊触及狭窄环，不随宫缩上升。内诊触及狭窄环，不随宫缩上升。 【处理】【处理】 查找原因及时纠正，应用镇静剂、宫缩抑制查找原因及时纠正，应用镇静剂、宫缩抑制剂，适时助产或剖宫产。剂，适时助产或剖宫产。 异常分娩第二节第二节 产产 道道 异异 常常（ Birth canal abnormality） 骨产道异常骨产道异常 软产道异常软产道异常异常分娩一、骨产道异常一、骨产道异常 （pelvic abnormality） 狭窄骨盆狭窄骨盆（pelvic contraction） 骨盆形态异常骨盆形态异常 骨盆经线异常骨盆经线异常 n 异常分娩狭窄骨盆分类分类 (classific
10、ation) 临床表现临床表现 (Clinical manifestation)诊断诊断 (diagnosis) 母儿影响母儿影响（effect) 处理处理（management) 异常分娩狭窄骨盆 骨盆径线过短或形态异常，骨盆径线过短或形态异常，致使骨盆腔小于胎先露部可致使骨盆腔小于胎先露部可通过的限度，阻碍胎先露部通过的限度，阻碍胎先露部下降，影响产程顺利进展下降，影响产程顺利进展异常分娩分类 (classification)骨盆入口平面狭窄骨盆入口平面狭窄 中骨盆及骨盆出口平面狭窄中骨盆及骨盆出口平面狭窄 骨盆三个平面狭窄骨盆三个平面狭窄 畸形骨盆畸形骨盆 异常分娩一 骨盆入口平面狭窄分
11、级分级: : 级级（临临界界性性狭狭窄窄）: :骶骶耻耻外外径径18cm,18cm,入入口口前前后后径径10cm10cm，可自然分娩，可自然分娩; ; 级级（相相对对性性狭狭窄窄）: :骶骶耻耻外外径径16.5 16.5 17.5cm,17.5cm,入入口口前后径前后径8.58.59.5 cm9.5 cm，可，可试产试产; ; 级级（绝绝对对性性狭狭窄窄）: :骶骶耻耻外外径径16.0cm,16.0cm,入入口口前前后后径径8.0 cm,8.0 cm,必行必行剖宫产剖宫产。异常分娩二）中骨盆及骨盆出口平面狭窄二）中骨盆及骨盆出口平面狭窄 分级：分级： 级级( (临临界界性性狭狭窄窄):):坐坐
12、骨骨棘棘间间径径10 10 cm,cm,坐坐骨骨结结节节间间径径7.5 cm; 7.5 cm; 级级( (相相对对性性狭狭窄窄):):坐坐骨骨棘棘间间径径8.5 8.5 9.5cm, 9.5cm, 坐坐骨骨结结节间径节间径6.06.07.0 cm; 7.0 cm; 级级( (绝绝对对性性狭狭窄窄):):坐坐骨骨棘棘间间径径8.0 8.0 cm, cm, 坐坐骨骨结结节节间径间径5.5 cm5.5 cm。 二二 中骨盆及骨盆出口平面狭窄中骨盆及骨盆出口平面狭窄 分级：分级： 级级( (临临界界性性狭狭窄窄):):坐坐骨骨棘棘间间径径10 10 cm,cm,坐坐骨骨结结节节间间径径7.5 cm;
13、7.5 cm; 级级( (相相对对性性狭狭窄窄):):坐坐骨骨棘棘间间径径8.5 8.5 9.5cm, 9.5cm, 坐坐骨骨结结节间径节间径6.06.07.0 cm; 7.0 cm; 级级( (绝绝对对性性狭狭窄窄):):坐坐骨骨棘棘间间径径8.0 8.0 cm, cm, 坐坐骨骨结结节节间径间径5.5 cm5.5 cm。 异常分娩三三 骨盆三个平面狭窄骨盆三个平面狭窄 均均 小小 骨骨 盆盆 :(general :(general contracted contracted pelvis) pelvis) 骨骨盆盆外外形形属属女女型型骨骨盆盆，每每个个平平面面径径线线均均小于正常值小于正常
14、值2 2cm或更多。或更多。 异常分娩四 畸形骨盆骨骨软软化化症症骨骨盆盆（osteomalacic pelvis）：骶骶岬岬前前突突，入面三角形坐骨结节短，粗隆间径短，耻骨支间距窄入面三角形坐骨结节短，粗隆间径短，耻骨支间距窄 偏偏斜斜骨骨盆盆（obliquely contracted pelvis）：双双侧侧髂骨或髋骨发育不对称，双斜径不等。髂骨或髋骨发育不对称，双斜径不等。 异常分娩临床表现一一 骨盆入口平面狭窄骨盆入口平面狭窄 胎头衔接受阻：胎头衔接受阻：初产妇呈尖腹初产妇呈尖腹 经产妇呈悬垂腹胎头跨耻征阳性经产妇呈悬垂腹胎头跨耻征阳性 产程进展异常：产程进展异常：潜伏期及活跃潜伏期及
15、活跃 早期延长早期延长 其他：其他：胎膜早破、脐带脱垂胎膜早破、脐带脱垂异常分娩二 中骨盆平面狭窄中骨盆平面狭窄 胎胎方方位位异异常常：胎胎头头能能正正常常衔衔接接，胎胎头头下下降降达达中中骨骨盆盆时时, ,常常出出现现持持续续性性枕枕横横位位或枕后位或枕后位 产产程程进进展展异异常常：第第二二产产程程延延长长或或停停滞滞，胎头下降延缓与停滞胎头下降延缓与停滞 其其他他：继继发发性性宫宫缩缩乏乏力力、出出现现胎胎头头软软组组织织水水肿肿, ,产产瘤瘤较较大大, ,严严重重时时胎胎儿儿宫宫内内窘窘迫迫及及颅颅内内出血出血. .甚至先兆子宫破裂及子宫破裂甚至先兆子宫破裂及子宫破裂异常分娩三三 骨盆
16、出口平面狭窄骨盆出口平面狭窄 常与中骨盆平面狭窄同时存在常与中骨盆平面狭窄同时存在 若若单单纯纯骨骨盆盆出出口口平平面面狭狭窄窄: : 第一产程顺利第一产程顺利 第二产程停滞第二产程停滞 继发性宫缩乏力。继发性宫缩乏力。异常分娩诊诊 断（断（diagnosis)病史病史 一般检查一般检查 腹部检查腹部检查 骨盆测量骨盆测量异常分娩病病 史史幼年发育情况：幼年发育情况： 佝偻病佝偻病 脊髓灰质炎、结核脊髓灰质炎、结核 外伤外伤 难产史难产史 新生儿有无产伤新生儿有无产伤异常分娩一般检查一般检查身高：身高：小于小于145145厘米，身体粗壮、颈短，厘米，身体粗壮、颈短， 骨盆异常率高，骨盆异常率高
17、， 步态步态：呈：呈“x”“x”或或“O”“O”跛形跛形 腹部形态：腹部形态：尖腹、悬垂腹尖腹、悬垂腹 米氏菱形窝：米氏菱形窝：不对称。不对称。异常分娩腹部检查腹部检查 宫高、腹围： 胎位异常： 估计头盆关系：胎头衔接与否、跨耻征： 跨耻征阴性， 胎头低耻联合前表面。 跨耻征可疑阳性，胎头平耻联合前表面。 跨耻征阳性， 胎头高于耻联合前表面。 异常分娩骨盆测量骨盆测量骨盆外测量: 均小骨盆：均小骨盆：各径线正常值各径线正常值2cm2cm或以上或以上 扁平骨盆：扁平骨盆：骶耻外径骶耻外径18cm 18cm 漏斗骨盆：漏斗骨盆：坐骨结节间径坐骨结节间径 8 cm 8 cm 耻骨弓角度耻骨弓角度 9
18、0 90 度度 偏斜骨盆：偏斜骨盆：两侧径及同侧直径相差两侧径及同侧直径相差1 cm 1 cm 骨盆内测量 扁平骨盆：扁平骨盆：对角径对角径11.5 cm11.5 cm，低岬突出。，低岬突出。 中骨盆平面狭窄：中骨盆平面狭窄：坐骨棘间径坐骨棘间径10cm10cm， 坐骨切迹宽度坐骨切迹宽度 2 2横指。横指。 骨盆出口平面狭窄骨盆出口平面狭窄：坐骨结节间径与出口后：坐骨结节间径与出口后 矢状径之和矢状径之和15 cm15 cm。 异常分娩母儿影响（母儿影响（effect） 对产妇的影响：对产妇的影响：继发性宫缩乏力继发性宫缩乏力 生殖道瘘生殖道瘘 产褥感染产褥感染 先兆子宫破裂及子宫破裂先兆子
19、宫破裂及子宫破裂 对胎儿及新生儿的影响：对胎儿及新生儿的影响： 胎儿窘迫及胎死宫内胎儿窘迫及胎死宫内 颅内出血颅内出血 新生儿产伤新生儿产伤 新生儿感新生儿感异常分娩处理（处理（management） 一般处理一般处理 骨盆入口平面狭窄骨盆入口平面狭窄 中骨盆及骨盆出口平面狭窄中骨盆及骨盆出口平面狭窄 骨盆三个平面狭窄骨盆三个平面狭窄 畸形骨盆畸形骨盆异常分娩一一 骨盆入口平面狭窄骨盆入口平面狭窄 明显头盆不称明显头盆不称: :剖宫产；剖宫产； 轻度头盆不称轻度头盆不称: :可试产，可试产， 出现胎儿窘迫出现胎儿窘迫: :及时剖宫产及时剖宫产异常分娩二二 中骨盆及骨盆出口平面狭窄中骨盆及骨盆出
20、口平面狭窄中骨盆平面狭窄、宫口开全：中骨盆平面狭窄、宫口开全： 双顶径达坐骨棘水平或更低双顶径达坐骨棘水平或更低, ,可经可经阴道助产阴道助产. . 双顶径未达坐骨棘水平双顶径未达坐骨棘水平, ,剖宫产剖宫产结束分娩结束分娩. . 出现胎儿窘迫征象出现胎儿窘迫征象, ,剖宫产剖宫产结束分娩结束分娩. .异常分娩骨盆出口平面狭窄骨盆出口平面狭窄 出口横径与出口后矢状径之和出口横径与出口后矢状径之和15 cm15 cm经经阴道分娩阴道分娩; ; 两者之和两者之和15 cm,15 cm,剖宫产剖宫产. .异常分娩三三 骨盆三个平面狭窄的处理骨盆三个平面狭窄的处理 试产：试产：. .胎儿不大胎儿不大,
21、 ,胎位正常胎位正常, ,头盆相称头盆相称, , 宫缩好宫缩好 剖宫产：剖宫产：胎儿大胎儿大, ,明显头盆不称明显头盆不称 异常分娩四四 畸形骨盆畸形骨盆 畸形严重畸形严重 明显头盆不称明显头盆不称 及时剖宫产及时剖宫产异常分娩二、二、 软产道异常软产道异常外阴异常外阴异常 阴道异常阴道异常 宫颈异常宫颈异常异常分娩一一 外阴异常外阴异常会阴坚韧：会阴坚韧： 多见于初产妇多见于初产妇, ,尤其高龄初产妇尤其高龄初产妇. .分娩时应做预防性会阴后分娩时应做预防性会阴后- -斜切开斜切开. . 外阴水肿：外阴水肿： 临产前临产前50%50%硫酸镁局部湿敷硫酸镁局部湿敷; ;临产后临产后, ,针刺皮
22、肤放液针刺皮肤放液, ,分娩时会阴后分娩时会阴后- -斜切开斜切开. . 外阴瘢痕：外阴瘢痕： 瘢痕不大瘢痕不大, , 分娩时会阴后分娩时会阴后- -斜切开斜切开; ;瘢痕过大瘢痕过大, ,行剖宫产术行剖宫产术异常分娩二阴道异常二阴道异常阴道横隔：阴道横隔：影响胎先露部下降影响胎先露部下降, ,可作可作X X形切开形切开; ;横隔高且坚厚横隔高且坚厚, ,行剖宫产行剖宫产 阴道纵隔：阴道纵隔：纵隔厚阻碍先露部下降纵隔厚阻碍先露部下降, ,在纵隔中间在纵隔中间剪断剪断, ,分娩后剪除剩余的隔分娩后剪除剩余的隔. 阴道狭窄：阴道狭窄：如位置低如位置低, ,狭窄轻可作较大的狭窄轻可作较大的会阴后会阴
23、后- -斜切开斜切开; ;如位置高如位置高, ,狭窄重狭窄重, ,范范围广围广, ,应行应行剖宫产剖宫产. . 异常分娩三三 宫颈异常宫颈异常 宫颈外口粘合宫颈外口粘合 用手指分离粘合的小孔或行宫颈切开术用手指分离粘合的小孔或行宫颈切开术 宫颈水肿宫颈水肿 宫颈部局麻宫颈部局麻, ,如无效行剖宫产如无效行剖宫产. . 宫颈坚韧宫颈坚韧 宫颈部局麻宫颈部局麻, ,如无效行剖宫产如无效行剖宫产. . 宫颈瘢痕宫颈瘢痕 宫缩强宫缩强, ,宫口不扩张宫口不扩张, ,不宜久等不宜久等, ,应行剖宫产应行剖宫产. . 异常分娩宫颈癌宫颈癌 应行剖宫产术应行剖宫产术, ,术后放疗术后放疗. .如为早期侵润癌
24、先作剖宫产如为早期侵润癌先作剖宫产, ,随即随即广切及清扫盆腔淋巴结广切及清扫盆腔淋巴结. .如肌瘤如肌瘤; ;影响先露部进入骨盆入口影响先露部进入骨盆入口, ,作剖宫作剖宫产产, ,否则可经阴道分娩否则可经阴道分娩. . 宫颈肌瘤宫颈肌瘤 如肌瘤如肌瘤; ;影响先露部进入骨盆入口影响先露部进入骨盆入口, ,作剖宫产作剖宫产, ,否则可经阴道否则可经阴道分娩分娩异常分娩第三节胎位异常异常分娩异常分娩异常分娩异常分娩异常分娩异常分娩异常分娩异常分娩v胎位异常是造成难产的常见因素之一。分娩时正常胎位约占90%,而胎位异常约占10%，其中胎头位置异常居多，占6%-7%，有胎头在骨盆腔内旋转受阻的持续
25、性枕横(后)位，有因胎头俯屈不良呈不同程度仰伸的面先露，还有胎头高直位、前不均倾位等。胎产式异常的臀先露占3%-4%，肩先露已极少见。此外还有复合先露。异常分娩v在分娩过程中，胎头以枕后位或枕横位衔接。在下降过程中，胎头枕部因强有力宫缩绝大多数能向前转135或90，转成枕前位自然分娩。仅有5%-10%胎头枕骨持续不能转向前方，直至分娩后期仍位于母体骨盆后方或侧方，致使分娩发生困难者，称持持续性枕后位、枕横位。发病率为5%左右。一持续性枕后位、枕横位异常分娩1.1原因1骨盆异常常发生于男型骨盆或类人猿型骨盆。2胎头俯屈不良3子宫收缩乏力：影响胎头下降、俯屈及内旋转，容易造成持续性枕后位或枕横位。
26、4头盆不称头盆不称：内旋转受阻，而呈持续性枕后位或枕横位。异常分娩1.2诊断1临床表现：枕后位的胎先露部不易紧贴子宫下段及宫颈内口，常导致协调性宫缩乏力及宫口扩张缓慢。因枕骨持续位于骨盆后方压迫直肠，产妇自觉肛门坠胀及排便感，致使宫口尚未开全时过早使用腹压，容易导致宫颈前唇水肿和产妇疲劳，影响产程进展。2腹部检查：在宫底部触及胎臀，胎背偏向母体后方或侧方，在对侧明显触及胎儿肢体。3肛门检查或阴道检查：盆腔后部空虚，查明胎头矢状缝位于骨盆斜径上。4B型超声检查根据胎头颜面及枕部位置，能准确探清胎头位置以明确诊断。异常分娩1.3对母儿影响1对产妇的影响胎位异常导致继发性宫缩乏力，使产程延长，常需手
27、术助产，容易发生软产道损伤，增加产后出血及感染机会。若胎头长时间压迫软产道，可发生缺血坏死脱落，形成生殖道瘘。2对胎儿的影响第二产程延长和手术助产机会增多，常出现胎儿窘迫和新生儿窒息，使围生儿死亡率增高。异常分娩1.4处理v骨盆无异常、胎儿不大时，可以试产。试产时应严密观察产程，注意胎头下降、宫口扩张程度、宫缩强弱及胎心有无改变。v1第一产程(1)潜伏期:需保证产妇充分营养与休息。宫缩欠佳时，尽早静脉滴注缩宫素。（2)活跃期:可行人工破膜，若产力欠佳，静脉滴注缩宫素。若产程顺利多能经阴道分娩。试产过程出现胎儿窘迫征象，或产程无进展应行剖宫产术结束分娩。宫口开全之前，嘱产妇不要过早屏气用力，以免
28、引起宫颈前唇水肿，影响产程进展。2第二产程：产程进展缓慢，初产妇己近2小时，经产妇已近1小时，应行阴道检查。若胎头位置较高，疑有头盆不称，需行剖宫产术，中位产钳禁止使用。3第三产程因产程延长，容易发生产后宫缩乏力，胎盘娩出后应立即静注或肌注子宫收缩剂，以防发生产后出血。有软产道裂伤者，应及时修补。新生儿应重点监护。凡行手术助产及有软产道裂伤者，产后应给予抗生素预防感染。异常分娩二胎头高直位v胎头以不屈不仰姿势衔接于骨盆入口，其矢状缝与骨盆入口前后径相一致，称胎头高直位。发病率国内文献报道为1.08，国外资料报道为0.6-1.6。胎头枕骨向前靠近耻骨联合者称胎头高直前位，又称枕耻位;胎头枕骨向后
29、靠近骶岬者称胎头高直后位，又称枕骶位。异常分娩2.1病因头盆不称，骨盆入口平面狭窄，胎头大腹壁松弛，胎膜早破，均可使胎头矢状有可能被固定在骨盆前后径上，形成胎头高直位。异常分娩2.2诊断1临床表现：胎头迟迟不衔接，致使产程延长，常感耻骨联合部位疼痛。2腹部检查：胎头高直前位时，胎背靠近腹前壁，不易触及胎儿肢体，胎心位置稍高在近腹中线听得最清楚。胎头高直后位时，胎儿肢体靠近腹前壁，有时在耻骨联合上方可清楚触及胎儿下颏。3阴道检查：因胎头位置高，肛查不易查清，此时应作阴道检查。发现胎头矢状缝与骨盆入口前后径一致，后囟在耻骨联合后，前囟在骶骨前，为胎头高直前位，反之为胎头高直后位。4B型超声检查可探
30、清胎头双顶径与骨盆入口横径一致，胎头矢状缝与骨盆入口前后径一致。异常分娩2.3处理胎头高直前位时，若骨盆正常、胎儿不大、产力强，应给予充分试产机会，加强宫缩促使胎头俯屈，胎头转为枕前位可经阴道分娩或阴道助产，若试产失败再行剖宫产术结束分娩。胎头高直后位因很难经阴道分娩，一经确诊应行剖宫产术。异常分娩三前不均倾位v枕横位的胎头(胎头矢状缝与骨盆入口横径一致)以前顶骨先入盆称前不均倾位，其发病率约为0.390.78。常发生在骨盆倾斜度过大，腹壁松弛，悬垂腹时，因胎儿身体向前倾斜，使胎头前顶骨先入盆，此时若合并头盆不称因素更易发生。异常分娩3.1诊断1临床表现：产程延长，胎头迟迟不衔接，胎头水肿。2
31、腹部检查：胎头不易入盆。在临产早期，于耻骨联合上方可扪到胎头前顶部。随产程进展，胎头继续侧屈使胎头与胎肩折叠于骨盆入口处，因胎头折叠于胎肩之后使胎肩高于耻骨联合平面，于耻骨联合上方只能触到一侧胎肩而触不到胎头，易误认为胎头已入盆。3阴道检查：胎头矢状缝在骨盆入口横径上，向后移靠近骶岬，同时前后囟一起后移。前顶骨紧嵌于耻骨联合后方，产瘤大部分位于前顶骨，因后顶骨的大部分尚在骶岬之上，致使盆腔后半部空虚。耻骨联合后方成为均倾姿势。少数以前顶骨先入盆，由于耻骨联合后平面直而无凹陷，前顶骨紧紧嵌顿于耻骨联合后，使后顶骨架在骶岬之上无法下降入盆。偶见骨盆宽大、胎儿较小、宫缩强，前顶骨降至耻骨联合后，经侧
32、屈后顶骨能滑过而入盆。异常分娩3.2处理一当确诊为前不均倾位，除极个别胎儿小、宫缩强、骨盆宽大可给予短时间试产外，均应尽快以剖宫产结束分娩。异常分娩四面先露v面先露多于临产后发现。系因胎头极度仰伸，使胎儿枕部与胎背接触。面先露以颏骨为指示点，有颏左前、颏左横、颏左后、颏右前、颏右横、颏右后6种胎位，以颏左前及颏右后位较多见。经产妇多于初产妇。异常分娩4.1病因1骨盆狭窄有可能阻碍胎头俯屈的因素均可能导致面先露。胎头衔接受阻，阻碍胎头俯屈，导致胎头极度仰伸。2头盆不称临产后胎头衔接受阻，造成胎头极度仰伸。3腹壁松弛经产妇悬垂腹时胎背向前反曲，胎儿颈椎及胸椎仰伸形成面先露。4脐带过短或脐带绕颈，使
33、胎头俯屈困难。5畸形无脑儿因无顶骨，可自然形成面先露。先天性甲状腺肿，胎头俯屈困难，也可导致面先露。异常分娩4.2诊断1腹部检查：因胎头极度仰伸，入盆受阻，胎体伸直，宫底位置较高。颏前位时，在孕妇腹前壁容易们及胎儿肢体，胎心由胸部传出，故在胎儿肢体侧的下腹部听得清楚。颏后位时，于耻骨联合上方可触及胎儿枕骨隆突与胎背之间有明显凹沟，胎心较遥远而弱。2肛门检查及阴道检查可触到高低不平、软硬不均的颜面部，若宫口开大时可触及胎儿口、鼻、颧骨及眼眶，并依据颏部所在位置确定其胎位。3B型超声检查可以明确面先露并能探清胎位。异常分娩4.3母儿影响v1对产妇的影响：颏前位时，常引起宫缩乏力，致使产程延长;颜面
34、部骨质不能变形，容易发生会阴裂伤。颏后位时，导致梗阻性难产，若不及时处理，造成子宫破裂，危及产妇生命。v2对胎儿及新生儿的影响胎儿面部受压变形，颜面皮肤青紫、肿胀，尤以口唇为著，影响吸吮，严重时可发生会厌水肿影响吞咽。新生儿于生后保持仰伸姿势达数日之久。生后需加强护理。异常分娩4.4处理v颏前位时，若无头盆不称，产力良好，有可能自然分娩;若出现继发性宫缩乏力，第二产程延长，可用产钳助娩，但会阴后-斜切开要足够大。若有头盆不称或出现胎儿窘迫征象，应行剖宫产术。v持续性颏后位时，难以经阴道分娩，应行剖宫产术结束分娩。若胎儿畸形，无论颏前位或颏后位，均应在宫口开全后行穿颅术结束分娩。异常分娩五臀先露
35、v臀先露是最常见的异常胎位，占妊娠足月分娩总数的3-4。多见于经产妇。因胎头比胎臀大，分娩时后出胎头无明显变形，往往娩出困难，加之脐带脱垂较多见，使围生儿死亡率增高，是枕先露的3-8倍。臀先露以骶骨为指示点，有骶左前、骶左横、骶左后、骶右前、骶右横、骶右后6种胎位。异常分娩5.1原因妊娠30周以前，臀先露较多见，妊娠30周以后多能自然转成头先露。临产后持续为臀先露的原因尚不十分明确，可能的因素有:1胎儿在宫腔内活动范围过大羊水过多、经产妇腹壁松弛以及早产儿羊水相对偏多，胎儿易在宫腔内自由活动形成臀先露。2胎儿在宫腔内活动范围受限：子宫畸形(如单角子宫、双角子宫等)、胎儿畸形(如无脑儿、脑积水等
36、)、双胎妊娠及羊水过少等，容易发生臀先露。胎盘附着在宫底宫角部易发生臀先露，占73，而头先露仅占5。3胎头衔接受阻狭窄骨盆、前置胎盘、肿瘤阻塞骨盆腔及巨大胎儿等，也易发生臀先露。异常分娩5.2临床分类根据胎儿两下肢所取的姿势分为以下3类。1单臀先露或腿直臀先露胎儿双髋关节屈曲，双膝关节直伸，以臀部为先露。最多见。2完全臀先露或混合臀先露胎儿双髋关节及双膝关节均屈曲，有如盘膝坐，以臀部和双足为先露。较多见。3不完全臀先露以一足或双足、一膝或双膝，或一足一膝为先露。膝先露是暂时的，产程开始后转为足先露。较少见。异常分娩5.3诊断1临床表现：孕妇常感肋下有圆而硬的胎头。2腹部检查：子宫呈纵椭圆形，胎
37、体纵轴与母体纵轴一致。3肛门检查及阴道检查肛门检查时，触及软而不规则的胎臀或触到胎足、胎膝。4B型超声检查能准确探清臀先露类型以及胎儿大小、胎头姿势等。异常分娩5.4对母儿影响1对产妇的影响：胎膜早破或继发性宫缩乏力，使产后出血与产褥感染的机会增多，若宫口未开全而强行牵拉，容易造成宫颈撕裂甚至延及子宫下段。2对胎儿及新生儿的影响：发生脐带脱垂是头先露的10倍，脐带受压可致胎儿窘迫甚至死亡;胎膜早破，使早产儿及低体重儿增多。后出胎头牵出困难，常发生新生儿窒息、臂丛神经损伤及颅内出血，颅内出血的发病率是头先露的10倍。臀先露导致围生儿的发病率与死亡率均增高。异常分娩5.5处理v1妊娠期妊娠期：妊娠
38、30周前，臀先露多能自行转为头先露。若妊娠30周后仍为臀先露应予矫正。常用的矫正方法有以下几种。(1)胸膝卧位:让孕妇排空膀胱，松解裤带，做胸膝卧位姿势，每日2次，每次15分钟，连做1周后复查。这种姿势可使胎臀退出盆腔，借助胎儿重心改变，使胎头与胎背所形成的弧形顺着宫底弧面滑动而完成胎位矫正。(2)激光照射或艾灸至阴穴，近年多用激光照射两侧至阴穴，也可用艾条灸，每日1次，每次15-20分钟，5次为一疗程。(3)外转胎位术异常分娩异常分娩v。2分娩期分娩期应根据产妇年龄、胎产次、骨盆类型、胎儿大小、胎儿是否存活、臀先露类型以及有无合并症，于临产初期作出正确判断，决定分娩方式。(1)择期剖宫产的指
39、征:狭窄骨盆、软产道异常、胎儿体重大于3500g、胎儿窘迫、高龄初产、有难产史、不完全臀先露等，均应行剖宫产术结束分娩。异常分娩 第一产程:产妇应侧卧，不宜站立走动。少做肛查，必要时行阴道检查，了解有无脐带脱垂。当宫口开大4-5cm时，消毒外阴之后，使用“堵”外阴方法。在“堵”的过程中，应每隔10-15分钟听胎心一次，并注意宫口是否开全。宫口已开全再堵易引起胎儿窘迫或子宫破裂。宫口近开全时，要做好接产和抢救新生儿窒息的准备。2)第二产程:应作会阴后-斜切开术。有3种分娩方式:自然分娩:胎儿自然娩出，不作任何牵拉。极少见，臀助产术:当胎臀自然娩出至脐部后，胎肩及后出胎头由接产者协助娩出。脐部娩出
40、后，一般应在2-3分钟娩出胎头，最长不能超过8分钟。后出胎头娩出有主张用单叶产钳，效果佳。臀牵引术:胎儿全部由接产者牵拉娩出，此种手术对胎儿损伤大，一般情况下应禁止使用。3)第三产程:肌注缩宫素或麦角新碱，防止产后出血。有软产道损伤者，及时检查并缝合，予抗生素预防感染。异常分娩1上肢助产有滑脱法及旋转胎体法两种。1)滑脱法:术者右手握住胎儿双足，向前上方提，使左肩显露于会阴，再用左手食、中指伸入阴道，由胎儿后肩沿上臂至肘关节处，协助后臂及肘关节沿胸前滑出阴道，然后将胎体放低，前肩自然由耻骨弓下娩出。2)旋转胎体法:术者双手紧握胎儿臀部，两手拇指在背侧，两手另4指在腹侧(不可压腹部)，将胎体按逆
41、时针方向旋转，同时稍向下牵拉，右肩及右臂自然从耻骨弓下娩出，再将胎体顺时针方向旋转，娩出左肩及左臂。2胎头助产先将胎背转至前方，使胎头矢状缝与骨盆出口前后径一致，此时将胎体骑跨在术者左前臂上，同时术者左手中指伸入胎儿口中，食指及无名指扶于两侧上颌骨;术者右手中指压低胎头枕部使其俯屈，食指及无名指置于胎儿两侧锁骨上，先向下牵拉，同时助手在产妇下腹正中向下适当加压，使胎儿下颏、口、鼻、眼、额相继娩出。异常分娩异常分娩异常分娩cNfRiUlXp#s&v)y0C3F6IaLdPgSjVnYq!t*w-z1D4G8JbMeQhTkWoZr%u(x+B2E5H9KcOfRiUmXp#s&v)z0C3F7I
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