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1、脑动脉狭窄的筛查及治疗策略北京天坛医院神经内科中国卒中杂志编辑部王桂红1脑动脉狭窄的筛查及治疗策略王桂红主要内容背景缺血性脑血管病的亚型分类脑动脉狭窄的诊断思路动脉狭窄的治疗策略2脑动脉狭窄的筛查及治疗策略王桂红背景l在美国，卒中是位于心脏疾病和肿瘤之后的第3位死亡原因（每年16 4 0 0 0人）；l每年约有100万例卒中事件发生，包括50万例初发卒中，20万例复发性卒中和24万例TIA。l在所有导致卒中的原因中动脉粥样硬化占1/3。l大约50%的卒中发生在颈动脉支配区3脑动脉狭窄的筛查及治疗策略王桂红年卒中危险度年卒中危险度症状性症状性CS：在70%90%的患者第1年卒中危险度为11%，颈
2、动脉狭窄90%则为35%。70%99%的患者2年内同侧卒中的危险度为26%。次全闭塞的患者卒中再发的风险反而较低，从5年内发生8%到1年内发生11%不等。从第2年到第3年，同侧卒中发生的比例每年下降3%4脑动脉狭窄的筛查及治疗策略王桂红无症状颈动脉狭窄患者无症状颈动脉狭窄患者每年卒中危险度低于有症状的患者每年卒中危险度低于有症状的患者狭窄程度狭窄程度60%，每年卒中危险度，每年卒中危险度 1%，狭窄程度狭窄程度6 0% 2.4%5脑动脉狭窄的筛查及治疗策略王桂红TOAST卒中亚型分类方案心源性卒中心源性卒中（Cardio-embolism stroke, CE）大动脉源性卒中大动脉源性卒中 （
3、Large-artery atherosclerosis stroke, LA)小动脉闭塞性卒中小动脉闭塞性卒中Small-artery occlusion stroke （lacune）, SA其他原因的卒中其他原因的卒中(stroke of other determined etiology)不明原因的卒中不明原因的卒中(stroke of undeternined etiology)6脑动脉狭窄的筛查及治疗策略王桂红颈动脉系统：颈动脉系统：椎基底动脉系统：椎基底动脉系统：颈总动脉颈总动脉颈内动脉颈内动脉颈外动脉颈外动脉大脑前动脉大脑前动脉大脑中动脉大脑中动脉椎动脉椎动脉 基底动脉基底动脉
4、 双侧大脑后动脉双侧大脑后动脉7脑动脉狭窄的筛查及治疗策略王桂红8脑动脉狭窄的筛查及治疗策略王桂红Angiogram - Embolism Infarction 9脑动脉狭窄的筛查及治疗策略王桂红LA源性病因诊断标准临床表现包括脑皮层受损的症状（失语、忽视、运动临床表现包括脑皮层受损的症状（失语、忽视、运动 功能受限等）或脑干或小脑功能受损。功能受限等）或脑干或小脑功能受损。病史中出现同一血管领域的多次病史中出现同一血管领域的多次TIATIA发作（发作（TIAsTIAs）查体血管杂音、脉搏减弱等有助于临床诊断。查体血管杂音、脉搏减弱等有助于临床诊断。脑脑CTCT或或MRIMRI检查发现皮层或小
5、脑损伤，或脑干、皮层检查发现皮层或小脑损伤，或脑干、皮层下的损伤大于下的损伤大于1.5cm1.5cm可考虑为潜在的大动脉粥样硬化起可考虑为潜在的大动脉粥样硬化起源的卒中。源的卒中。USUS、TCDTCD、MRAMRA或或DSADSA检查发现相关颅检查发现相关颅内或颅外动脉内或颅外动脉及其皮层分支及其皮层分支50%50%的狭窄或闭塞为确定的狭窄或闭塞为确定性证据。性证据。10脑动脉狭窄的筛查及治疗策略王桂红LA性病因诊断诊断应排除心源性栓塞的潜在原因。诊断应排除心源性栓塞的潜在原因。假假如如血血管管检检查查发发现现相相关关颅颅内内或或颅颅外外动动脉脉正正常常或或轻轻度改变，不能诊断为大动脉源性的
6、卒中。度改变，不能诊断为大动脉源性的卒中。11脑动脉狭窄的筛查及治疗策略王桂红颅内外大动脉狭窄的发生部位（171例DSA确定的脑动脉狭窄的总结）王桂红,王拥军，姜卫剑等。缺血性脑血管病患者脑动脉狭窄的分布特征,. 中华老年心脑血管疾病杂志 2003;5:315-317颅外动脉狭颅外动脉狭颅外动脉狭颅外动脉狭窄好发部位窄好发部位窄好发部位窄好发部位 ICA: 36.84% VA: 30.41% SA: 15.79% ECA: 6.43% CCA: 5.26%12脑动脉狭窄的筛查及治疗策略王桂红颅内动脉狭窄好发部位颅内动脉狭窄好发部位 MCA: 39.18% I-ICA: 33.33% I-VA:
7、 13.45% ACA: 9.94% BA: 6.43% PCA: 4.67% 王桂红王桂红,王拥军等王拥军等. 中华老年心脑血管疾病杂志中华老年心脑血管疾病杂志 2003;5:315-317 13脑动脉狭窄的筛查及治疗策略王桂红大脑中动脉狭窄大脑中动脉狭窄14脑动脉狭窄的筛查及治疗策略王桂红椎动脉狭窄椎动脉狭窄致脑干梗死致脑干梗死15脑动脉狭窄的筛查及治疗策略王桂红基底动脉狭窄基底动脉狭窄致脑干梗死致脑干梗死16脑动脉狭窄的筛查及治疗策略王桂红脑动脉狭窄的诊断流程CTMR临床表现临床表现临床血管查体临床血管查体TCD颈部颈部USMRA/CTADSA影像学检查影像学检查血管检查血管检查病变检查
8、病变检查17脑动脉狭窄的筛查及治疗策略王桂红临床表现-1 所有缺血性脑血管病病人都应怀疑有 脑动脉狭窄所致脑血管狭窄尤其是血流动力学TIA：脑动脉狭窄的重要信号18脑动脉狭窄的筛查及治疗策略王桂红临床旁证临床旁证：病史中有导致全身血压下降的佐证病史中有腹泻、呕吐、大汗导致脱水的佐证手术史由坐位或卧位变为直立位时起病19脑动脉狭窄的筛查及治疗策略王桂红血管查体-2双侧脉搏是否对称？双侧血压是否对称？颈部动脉听诊是否有杂音？20脑动脉狭窄的筛查及治疗策略王桂红21脑动脉狭窄的筛查及治疗策略王桂红22脑动脉狭窄的筛查及治疗策略王桂红颈部血管杂音1 无症状性颈动脉血管杂音的患者较症状性颈动脉 狭窄更为
9、常见。2 4580岁的人群中有4%5%的患者可以听到血管杂音3 当颈动脉狭窄75%时大部分可听到血管杂音4 如果狭窄严重引起血流缓慢时杂音可消失因此颈部血管杂音对于鉴别严重颈动脉狭窄既非特异，也非敏感。23脑动脉狭窄的筛查及治疗策略王桂红24脑动脉狭窄的筛查及治疗策略王桂红25脑动脉狭窄的筛查及治疗策略王桂红26脑动脉狭窄的筛查及治疗策略王桂红27脑动脉狭窄的筛查及治疗策略王桂红脑结构检查CTMRI28脑动脉狭窄的筛查及治疗策略王桂红分水岭梗死皮层下型分水岭梗死皮层下型分水岭梗死29脑动脉狭窄的筛查及治疗策略王桂红 A B30脑动脉狭窄的筛查及治疗策略王桂红血管超声及影像学检查-31 血管超声
10、检查：血管超声检查： 颅内血管： TCD 颅外血管：血管超声2MR血管成像（血管成像（MRA）及及CT血管成像血管成像（CTA）3脑血管造影（脑血管造影（DSA)31脑动脉狭窄的筛查及治疗策略王桂红US：颈动脉双功能超声利用频谱多普勒、彩色血流、颈动脉双功能超声利用频谱多普勒、彩色血流、B超（灰度等超（灰度等 级）评估从主动脉弓起始部位到入颅前的颈级）评估从主动脉弓起始部位到入颅前的颈动脉。动脉。频谱多普勒频谱多普勒分析血流速度。分析血流速度。彩色编码和能量多彩色编码和能量多 普勒成像有助于颈动脉扭曲患者狭窄程度的判普勒成像有助于颈动脉扭曲患者狭窄程度的判断，也可检查次全闭塞和血管钙化的残余血
11、流，断，也可检查次全闭塞和血管钙化的残余血流， 但无法获取频谱角度校正的血流速度但无法获取频谱角度校正的血流速度B型超声型超声可为更加聚焦的多普勒检查提供狭窄位点，直接评估横可为更加聚焦的多普勒检查提供狭窄位点，直接评估横断面狭窄、并提供与卒中相关的斑断面狭窄、并提供与卒中相关的斑 块形态的信息，包括表面不规块形态的信息，包括表面不规则、溃疡、无回声。则、溃疡、无回声。 B型超声也可以用来测量内型超声也可以用来测量内-中膜厚度，内中膜厚度，内-中中 膜厚度可能是全身膜厚度可能是全身动脉粥样硬化和心血管危险。动脉粥样硬化和心血管危险。32脑动脉狭窄的筛查及治疗策略王桂红33脑动脉狭窄的筛查及治疗
12、策略王桂红正正 常常 颈颈 内内 动动 脉脉34脑动脉狭窄的筛查及治疗策略王桂红ICA均质、强均质、强 回回 声声 斑斑 块块35脑动脉狭窄的筛查及治疗策略王桂红颈动脉球部扁平斑块颈动脉球部扁平斑块 不均质不均质36脑动脉狭窄的筛查及治疗策略王桂红CCA规则、扁平型、等回声规则、扁平型、等回声37脑动脉狭窄的筛查及治疗策略王桂红ICA 狭狭 窄窄38脑动脉狭窄的筛查及治疗策略王桂红39脑动脉狭窄的筛查及治疗策略王桂红TCD检测的血管及部位MCA：M1起始段、主干及分叉前ACA：A1PCA：P1及P2I-ICA: 颅内分叉处 1 眼动脉（OA） 2 ICA虹吸部双侧VA；BA40脑动脉狭窄的筛查
13、及治疗策略王桂红脑动脉正常频谱脑动脉正常频谱 TCD41脑动脉狭窄的筛查及治疗策略王桂红n n 节段性血狭窄流速度异常节段性血狭窄流速度异常节段性血狭窄流速度异常节段性血狭窄流速度异常 狭窄近段流速正常或下降，血管阻力增加（狭窄近段流速正常或下降，血管阻力增加（狭窄近段流速正常或下降，血管阻力增加（狭窄近段流速正常或下降，血管阻力增加（PIPI） 狭窄段流速增加，狭窄段流速增加，狭窄段流速增加，狭窄段流速增加， 远段流速下降远段流速下降远段流速下降远段流速下降n n 频谱形态异常频谱形态异常频谱形态异常频谱形态异常 频窗消失；涡流或湍流频窗消失；涡流或湍流频窗消失；涡流或湍流频窗消失；涡流或湍
14、流n n 声频异常：声频异常：声频异常：声频异常： 粗糙，血管杂音粗糙，血管杂音粗糙，血管杂音粗糙，血管杂音脑动脉狭窄频谱TCD42脑动脉狭窄的筛查及治疗策略王桂红不同程度的脑动脉狭窄频谱不同程度的脑动脉狭窄频谱 TCD43脑动脉狭窄的筛查及治疗策略王桂红 颅内动脉狭窄的血流速度的诊断标准（40y)临界值临界值诊断值诊断值VsVmVsVmMCA140-15080-100160100ACA100-12060-8012080ICA100-12060-8012080PCA80-10050-7010070VA、BA80-10050-701007044脑动脉狭窄的筛查及治疗策略王桂红Case 1BA狭窄
15、狭窄45脑动脉狭窄的筛查及治疗策略王桂红Case 2MCA 狭窄狭窄46脑动脉狭窄的筛查及治疗策略王桂红US: 评估颈动脉狭窄部位、评估颈动脉狭窄部位、程度、斑块性质程度、斑块性质TCD：侧支循环开放程度侧支循环开放程度前交通动脉的开放前交通动脉的开放后交通动脉的开放后交通动脉的开放颅内外循环的开放颅内外循环的开放软脑膜动脉的代偿软脑膜动脉的代偿前后循环的代偿前后循环的代偿Case 3 颅外颅外ICA闭塞闭塞47脑动脉狭窄的筛查及治疗策略王桂红男性，男性，62岁，岁，突发言语不突发言语不能及右肢偏瘫能及右肢偏瘫CDFIT2MRA48脑动脉狭窄的筛查及治疗策略王桂红49脑动脉狭窄的筛查及治疗策略
16、王桂红磁共振血管成像（MRA）MRA可以检查颈动脉双功能超声无法测定的胸内和颅内病变可以检查颈动脉双功能超声无法测定的胸内和颅内病变。新的重建计算方法、以及MRA造影剂的广泛使用提高了影像检查的速度和增强MRA的一致性。MRA的优点是避免了肾毒性造影剂和电 离辐射。MRA技术可以描述斑块的性质，包括纤 维帽厚度和破裂、斑块内脂质含量和出血。目前正在研究利用MRA评估血流形式和管壁动力学缺点是对于幽闭恐惧、心律失常、置入 除颤器后及肥胖的患者无法进行检查，容易将次全闭塞诊断成完全闭塞，对运动伪差后颈动脉狭窄过度评估。联合颈动脉双功能超声的方法 可以提高与DSA检查的一致性（联合方法的敏 感度为9
17、6%，特异度为80%）50脑动脉狭窄的筛查及治疗策略王桂红LVA 内径：2.5mmRVA内径：3.2mm51脑动脉狭窄的筛查及治疗策略王桂红52脑动脉狭窄的筛查及治疗策略王桂红Case4 基底动脉狭基底动脉狭窄致脑干梗窄致脑干梗死死53脑动脉狭窄的筛查及治疗策略王桂红CT血管成像（CT A）54脑动脉狭窄的筛查及治疗策略王桂红CTA可以进行纵向颈动脉显 像，并同时评估颅内血管。观察主动脉弓或高位分叉部位的病理学，对次 全闭塞和完全闭塞的鉴别较可靠可以对有心 律失常、瓣膜性心脏病、心肌病的患者进行评 估。因为CTA依靠狭窄血管腔的造影剂充盈 判断狭窄，故不易受湍流和动脉过度扭曲的影响。CTA对钙
18、化非常敏感，但在评估斑块的易 损性方面，较颈动脉双功能超声和MRA差。与颈动脉双功能超声相比，CTA对重度病变的特异性更高。CTA较增强MRA可靠性低，CTA诊断70%以上颈动脉狭窄的敏感度和特异度分别为85%95%和93%98% 缺点是有离子辐射，及使用有潜在肾毒性的造影剂。CTA优点优点55脑动脉狭窄的筛查及治疗策略王桂红脑血管造影（DSA）血管造影的目的是确定主动脉弓的类型、大血管的形态、主动脉弓和大血管的扭曲和动脉粥样硬化性病变的存在，尤其适用于颅内狭窄、动脉瘤、动静脉畸形、侧支循环开放等患者尽管血管造影在评估狭窄严重程度和钙化时更有优势，但评价斑块形态的效果较差。在 一项研究中，血管
19、造影诊断组织学证实的斑块溃疡，敏感度为46%,特异度为74%，阳性预测 值为72%56脑动脉狭窄的筛查及治疗策略王桂红颅内外大动脉狭窄的发生部位颅外动脉狭颅外动脉狭窄好发部位窄好发部位 ICA: 36.84% VA: 30.41% SA: 15.79% ECA: 6.43% CCA: 5.26%57脑动脉狭窄的筛查及治疗策略王桂红大脑中动脉狭窄大脑中动脉狭窄58脑动脉狭窄的筛查及治疗策略王桂红并发 症：包括穿刺点损伤、血肿、造影剂性肾病、过敏反应及动脉粥样硬化性栓塞。卒中的发生率对于症状性 脑动脉狭窄的患者，诊断性脑血管造影发生 卒中的风险是0.5%5.7%，发生TIA的风险是0.6%6.8%
20、。无症状的患者（ACAS试验中），血 管造影后卒中危险度为1.2%59脑动脉狭窄的筛查及治疗策略王桂红脑动脉狭窄的治疗60脑动脉狭窄的筛查及治疗策略王桂红内科治疗-1危险因素的干预对于严重颈动脉狭窄患者，但无论是否行颈动脉重建治疗，推荐对心血管危险因素进行干预及内科治疗以限制动脉粥样硬化的进展并降低临床事件61脑动脉狭窄的筛查及治疗策略王桂红62脑动脉狭窄的筛查及治疗策略王桂红药物治疗-2主要是抗血小板药物主要是抗血小板药物1对于有一个或多个动脉粥样硬化危险因素的无症状性颈动脉病变的患者，抗血小板治疗用于心血管病的一级预防。2对于有症状的颈动脉病变的患者（近期TIA或轻微的脑血管病），大量有关
21、卒中预防的研究均推荐使用抗血小板治疗。63脑动脉狭窄的筛查及治疗策略王桂红阿司匹林随机研究结果显示，狭窄程度50%的症状性颈动脉狭窄患者及狭窄程度60%的无症状患者，阿司匹林的疗效优于CEA。小剂量阿司匹林（81-325mg/d）优于大剂量的阿司匹林有益（650-1300mg/d）推荐预防剂量：75-150mg/d64脑动脉狭窄的筛查及治疗策略王桂红双嘧达莫双嘧达莫不推荐用于心血管疾病或卒中的一级预防。2个试验支持双嘧达莫在卒中二级预防的作用推荐剂量:65脑动脉狭窄的筛查及治疗策略王桂红噻氯匹定类药物噻氯匹定和氯吡格雷对心血管病的一级预防作用尚待评估。噻氯匹定在加拿大美国噻氯匹定研究（CATS
22、）中被用于卒中后的二级预防氯吡格雷因其安全性和1次/d的口服剂量，较大程度地取代了噻氯匹定阿司匹林和氯吡格雷在卒中的二级预防作用相当，但两药联用可增加严重出血的风险，其效果并不优于任一单独用药66脑动脉狭窄的筛查及治疗策略王桂红抗血小板治疗失败抗血小板治疗失败即使应用抗血小板剂，缺血事件仍有复发一种方法是加用华法林治疗联合应用阿司匹林加氯吡格雷这二种药物在某些病例，三种药物联合治疗如阿司匹林、氯吡格雷联用阿司匹林/双嘧达莫、西洛他唑或华法林中任何一个是合适的。上述的方法均未经临床试验证明，且可能会增加出血的危险。67脑动脉狭窄的筛查及治疗策略王桂红华法林如果没有禁忌证，推荐使用华法林对有心房颤
23、动的卒中患者进行一级和二级预防。对于没有心源性卒中的的颈动脉疾病患者，抗血小板治疗优于华法林。68脑动脉狭窄的筛查及治疗策略王桂红药物治疗-3国家胆固醇教育计划（NCEP）指南推荐对于有TIA、卒中病史及颈动脉狭窄大于50的患者使用他汀。美国卒中协会（ASA）也推荐对有缺血性TIA或卒中的患者使用他汀。降脂药物69脑动脉狭窄的筛查及治疗策略王桂红ACEI-ARBn心脏预后和预防评估（HOPE）试验结果表明雷米普利（10mg/d ）可降低5年卒中发生率32。n氯沙坦减少终点事件（LIFE）试验证实，氯沙坦与阿替洛尔在达到相同程度降压效果时，氯沙坦降低了心血管事件13%和卒中事件25%nACEI和
24、ARBs除降血压外，还有抑制血管紧张素介导的血管收缩和血管平滑细胞增值、改善内皮功能、提高纤维蛋白溶解等作用而发挥作用。70脑动脉狭窄的筛查及治疗策略王桂红颈动脉内膜切除术（CEA）n首例CEA于1953年成功施行n80年代后期及90 年代早期，在动脉粥样硬化性颈动脉狭窄患者中，有6个随机临床试验证实了CEA合并应用阿司匹林较单用阿司匹林在预防卒中方面更有效。CEA是目前标准化的的血管重建治疗措施n随机研究发现：CEA术后死亡率为1.1%，卒中或死亡率为7.1%。CEA术后5年，狭窄程度为70%99%的患者同侧卒中相对危险度下降48%，狭窄程度为50%69%的患者下降28%，狭窄程度小于50%
25、者无获益71脑动脉狭窄的筛查及治疗策略王桂红CEA适应证：AHA指南建议：有症状性颈动脉狭窄患者，如围手术期卒中或死亡风险6%，狭窄程度为50%99%时施行CEAn对于无症状者，如围手术期卒中或死亡风险3%，狭窄程度在60%99%的患者行CEAnCEA适用于4075岁且至少有5年预期寿命的患者72脑动脉狭窄的筛查及治疗策略王桂红CEA禁忌证：1998年AHA专家小组一致建议，当无症状性颈动脉狭窄患者围手术期卒中或死亡的预期风险3%，症状性颈动脉狭窄患者6%，且再次行CEA的风险10%时，应使用阿司匹林和危险因素控制代替CEACEA73脑动脉狭窄的筛查及治疗策略王桂红CEA的并发症n心血管并发症
26、（血管迷走神经、血管减压 反应、MI）n神经系统并发症（卒中、过度灌注综合征、颅内出血、癫 痫发作、颅神经损伤）n伤口问题（感染、血肿）n颈动脉损伤（夹层、血栓形成和再狭窄n死亡74脑动脉狭窄的筛查及治疗策略王桂红颈动脉支架成形术（CAS）n1979年，球囊血管成形术首次应用于颈动脉狭窄的治疗n1989年，首个球囊扩张支架在颈动脉中成功应用，但这种支架容易受外力压迫，术后30d，有超过10%的患者发生了主要不良事件。之后，随着自膨胀式Wallstent型支架及其后的自膨胀式镍钛合金支架的使用，支架变形的问题得到了解决n栓子保护装置（EPD）捕获并移除介入过程中产生的栓子碎屑,CAS已成为CEA
27、的一个合理的替代疗法75脑动脉狭窄的筛查及治疗策略王桂红76脑动脉狭窄的筛查及治疗策略王桂红CAS的随机试验结果nSAPPHIRE是惟一一项在高危患者中对使用E PD的CAS和CEA进行比较的随机临床试验nCAS技术成功率达95.6。CAS后30d内患者心肌梗死、卒中和死亡率为4.8，CEA术后为9.8（P =0.09）77脑动脉狭窄的筛查及治疗策略王桂红CAS适应证nCAS较CEA有更小的创伤性，SAPPHIRE研究结果显示CAS应用于症状性动脉狭窄大于50%、无症状颈动脉狭窄大于80%的高危患者时具有潜在的安全性优势。n医疗保险和医疗服务中心（CMS）报销标准只适合在有资格的机构及医师在使
28、用FDA批准的支架和EPDs治疗患者时，且患者为症状性颈动脉狭窄大于70%的高危患者78脑动脉狭窄的筛查及治疗策略王桂红CAS并发症并发症79脑动脉狭窄的筛查及治疗策略王桂红CAS禁忌证禁忌证80脑动脉狭窄的筛查及治疗策略王桂红临床决策n选择药物治疗还是血管重建术应该依据卒中发生风险的以及血管重建术本身所致风险充分评估。n无论是否选择血管重建术，应该给所有的患者最佳药物治疗，包括动脉粥样硬化危险因素的纠正和抗血小板治疗。81脑动脉狭窄的筛查及治疗策略王桂红n单纯药物治疗应该给予那些手术风险性大于获益的患者，这部分患者包括药物治疗低风险的患者 症状性狭窄50； 无症状性狭窄60） 一些手术相关的卒中或死亡高风险的患者n血管重建术(指南推荐)症状性狭窄50及无症状性狭窄60的患者 可接受的手术风险性为症状性狭窄6无症状性狭窄382脑动脉狭窄的筛查及治疗策略王桂红欢迎与我联系：n中国卒中杂志投稿信箱 电话：n专家门诊时间：专业：脑血管病 出诊时间：周三上午 电话： 83脑动脉狭窄的筛查及治疗策略王桂红
