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1、教学目的与要求教学目的与要求 1 1掌握掌握窒息的临床表现与窒息的临床表现与复苏方案复苏方案 2 2熟悉熟悉窒息的病理生理窒息的病理生理3 3了解窒息的病因了解窒息的病因一一.概概念念指婴儿出生时无呼吸或呼吸抑制者；指婴儿出生时无呼吸或呼吸抑制者；窒息的本质是缺氧窒息的本质是缺氧(低氧血症、高碳酸血症、代酸低氧血症、高碳酸血症、代酸)。其发生率约占活其发生率约占活产数产数5%10%，病死率要占病死率要占活产新生儿活产新生儿死亡的死亡的30%左右左右二二.病病因因一一)孕母因素孕母因素母亲全身疾病；产科疾病；母亲吸毒、吸烟或被动母亲全身疾病；产科疾病；母亲吸毒、吸烟或被动吸烟；母亲年龄大于吸烟；
2、母亲年龄大于35或小于或小于16，多胎妊娠，多胎妊娠二二)分娩因素分娩因素脐带受压、打节、绕颈；手术产；产程中的麻醉、脐带受压、打节、绕颈；手术产；产程中的麻醉、镇痛剂和催产药使用不当镇痛剂和催产药使用不当三三)胎儿因素胎儿因素早产、小于胎龄儿、巨大儿；畸形；羊水或胎粪吸早产、小于胎龄儿、巨大儿；畸形；羊水或胎粪吸入致使呼吸道阻塞；宫内感染所致神经系统受损入致使呼吸道阻塞；宫内感染所致神经系统受损一）胎儿向新生儿呼吸、循环的转变受阻一）胎儿向新生儿呼吸、循环的转变受阻二）窒息时各器官缺血缺氧改变二）窒息时各器官缺血缺氧改变三）呼吸改变三）呼吸改变四）血液生化和代谢改变四）血液生化和代谢改变三三
3、.病理生理病理生理正常胎儿向新生儿呼吸循环系统转变正常胎儿向新生儿呼吸循环系统转变胎儿肺液从肺中清除胎儿肺液从肺中清除表面活性物质分泌表面活性物质分泌肺泡功能残气量建立肺泡功能残气量建立肺循环阻力肺循环阻力体循环阻力体循环阻力动脉导管和卵圆孔功能性关闭动脉导管和卵圆孔功能性关闭一）胎儿向新生儿呼吸、循环的转变受阻一）胎儿向新生儿呼吸、循环的转变受阻窒窒 息息 呼吸停止或抑制呼吸停止或抑制肺泡扩张受阻肺泡扩张受阻肺泡扩张受阻肺泡扩张受阻缺氧、酸中毒缺氧、酸中毒表面活性物质产生表面活性物质产生表面活性物质产生表面活性物质产生 、活性、活性、活性、活性 肺液不能被清除肺液不能被清除肺液不能被清除肺液
4、不能被清除胎儿循环重新开放胎儿循环重新开放胎儿循环重新开放胎儿循环重新开放持续性肺动脉高压持续性肺动脉高压持续性肺动脉高压持续性肺动脉高压组织缺氧、缺血、酸中毒组织缺氧、缺血、酸中毒组织缺氧、缺血、酸中毒组织缺氧、缺血、酸中毒不可逆性器官损伤不可逆性器官损伤不可逆性器官损伤不可逆性器官损伤肺血管阻力肺血管阻力肺血管阻力肺血管阻力 二）窒息时各器官缺血缺氧改变二）窒息时各器官缺血缺氧改变缺缺缺缺OO2 2PHPHPaOPaO2 2PaCOPaCO2 2 潜水反射潜水反射潜水反射潜水反射血液再分配血液再分配血液再分配血液再分配无氧酵解无氧酵解无氧酵解无氧酵解低血糖低血糖低血糖低血糖儿茶酚胺儿茶酚胺
5、儿茶酚胺儿茶酚胺血钙血钙血钙血钙心纳素心纳素心纳素心纳素抗利尿激素抗利尿激素抗利尿激素抗利尿激素细胞膜细胞膜细胞膜细胞膜钠泵钠泵钠泵钠泵钙泵钙泵钙泵钙泵钙离子内流钙离子内流钙离子内流钙离子内流高血糖高血糖高血糖高血糖肠肠肠肠血钠血钠血钠血钠NECNEC肾肾肾肾肾肾肾肾V V血栓血栓血栓血栓肾功能衰竭肾功能衰竭肾功能衰竭肾功能衰竭肾上腺肾上腺肾上腺肾上腺脑脑脑脑缺缺缺缺O2O2加重加重加重加重压力被动压力被动压力被动压力被动性脑血流性脑血流性脑血流性脑血流体循环压体循环压体循环压体循环压体循环压体循环压体循环压体循环压颅内出血颅内出血颅内出血颅内出血HIEHIE脑血流灌注脑血流灌注脑血流灌注脑血
6、流灌注大脑半大脑半大脑半大脑半球血流球血流球血流球血流矢状旁矢状旁矢状旁矢状旁区及其区及其区及其区及其下白质下白质下白质下白质受损受损受损受损心脏心脏心脏心脏肺肺肺肺A A压压压压心功能受损心功能受损心功能受损心功能受损心衰心衰心衰心衰休克休克休克休克PFCPFC缺缺缺缺O2O2加重加重加重加重原发性呼吸暂停原发性呼吸暂停(primaryapnea)胎儿或新生儿窒息缺氧时胎儿或新生儿窒息缺氧时, ,起初起初1 12 2分钟分钟有呼吸深快有呼吸深快, ,如缺氧未及时纠正如缺氧未及时纠正, ,即转为呼吸抑即转为呼吸抑制和反射性心率减慢制和反射性心率减慢, ,此为原发性呼吸暂停。此为原发性呼吸暂停。
7、刺激后可以恢复自主呼吸刺激后可以恢复自主呼吸三三) )呼吸改变呼吸改变：缺氧继续存在缺氧继续存在, ,则出现喘息样呼吸则出现喘息样呼吸, ,心率继续减慢心率继续减慢, ,血压开始下降血压开始下降, ,肌张力消肌张力消失失, ,苍白苍白, ,呼吸运动减弱呼吸运动减弱, ,最终出现一次深最终出现一次深度喘息而进入继发性呼吸暂停度喘息而进入继发性呼吸暂停, ,如无正如无正压呼吸帮助则无法恢复而死亡。压呼吸帮助则无法恢复而死亡。继发性呼吸暂停继发性呼吸暂停(secondaryapnea)三三) )呼吸改变呼吸改变 PaO2、pH及混合性酸中毒及混合性酸中毒糖代谢紊乱糖代谢紊乱早期儿茶酚胺及高血糖素释放
8、早期儿茶酚胺及高血糖素释放血糖正常或血糖正常或继之糖原耗竭血糖继之糖原耗竭血糖高胆红素血症高胆红素血症胆红素与白蛋白结合胆红素与白蛋白结合、肝酶活力、肝酶活力未结合胆红素未结合胆红素低钠血症心钠素、抗利尿激素分泌异常低钠血症心钠素、抗利尿激素分泌异常稀释性低钠稀释性低钠低钙血症钙通道开放、钙泵失灵低钙血症钙通道开放、钙泵失灵钙内流钙内流四）血液生化和代谢改变四）血液生化和代谢改变四四. .临床表现临床表现一一) ) 胎儿胎儿宫内窒息宫内窒息 二）新生儿窒息二）新生儿窒息（ApgarApgar评分评分) 三）各器官受损表现三）各器官受损表现早期早期 胎动胎动 胎心率胎心率160160次次/ /分
9、分 晚期晚期 胎动胎动 胎心率胎心率100100次次/ /分分 羊水胎粪污染羊水胎粪污染一一) )胎儿宫内窒息胎儿宫内窒息二二) )新生儿窒息新生儿窒息 ApgarApgar评分系统评分系统 皮肤颜色皮肤颜色皮肤颜色皮肤颜色 （appearanceappearanceappearanceappearance）心心心心 率率率率 （pulsepulsepulsepulse）对刺激反应（对刺激反应（对刺激反应（对刺激反应（grimacegrimacegrimacegrimace）肌张力肌张力肌张力肌张力 （activityactivityactivityactivity）呼呼呼呼 吸吸吸吸 （re
10、spirationrespirationrespirationrespiration）新生儿新生儿ApgarApgar评分表评分表评评分分标标准准体征体征01 2皮肤颜色皮肤颜色青紫或苍白青紫或苍白身体红，四肢青紫身体红，四肢青紫全身红全身红心率（次心率（次/分）分）无无小于小于100大于大于100弹足底或插管反应弹足底或插管反应无反应无反应有些动作如皱眉有些动作如皱眉哭，喷嚏哭，喷嚏肌张力肌张力松弛松弛 四肢略屈曲四肢略屈曲四肢活动四肢活动呼吸呼吸无无慢慢,不规则不规则正常正常,哭声响哭声响重度重度03分分轻度轻度47分分正常正常810分分生后生后1 1分钟、分钟、5 5分钟和分钟和1010
11、分钟评分分钟评分如婴儿需复苏，如婴儿需复苏，1515、2020分钟仍需评分分钟仍需评分 窒息分度窒息分度 单独的单独的单独的单独的ApgarApgarApgarApgar评分不应作为评估低氧或评分不应作为评估低氧或评分不应作为评估低氧或评分不应作为评估低氧或产时窒息以及神经系统预后的唯一指标，产时窒息以及神经系统预后的唯一指标，产时窒息以及神经系统预后的唯一指标，产时窒息以及神经系统预后的唯一指标，尤其是早产儿或存在其他严重疾病时。尤其是早产儿或存在其他严重疾病时。尤其是早产儿或存在其他严重疾病时。尤其是早产儿或存在其他严重疾病时。目前国内外多数学者观点目前国内外多数学者观点 美国儿科学会（美
12、国儿科学会（AAPAAP）和妇产科学会（）和妇产科学会（ACOGACOG）共同制订了以下窒息诊断标准共同制订了以下窒息诊断标准(1996(1996年年) ) 1. 1.脐动脉血显示严重代谢性或混合性酸中毒，脐动脉血显示严重代谢性或混合性酸中毒，脐动脉血显示严重代谢性或混合性酸中毒，脐动脉血显示严重代谢性或混合性酸中毒，pHpH7 7 2.Apgar2.Apgar评分评分评分评分0 03 3分，并且持续时间分，并且持续时间分，并且持续时间分，并且持续时间5 5分钟分钟分钟分钟3. 3.有神经系统表现，如惊厥、昏迷或肌张力低有神经系统表现，如惊厥、昏迷或肌张力低有神经系统表现，如惊厥、昏迷或肌张力
13、低有神经系统表现，如惊厥、昏迷或肌张力低 4. 4.多脏器受损多脏器受损多脏器受损多脏器受损 CommitteeonFetusandNewborn,AmericanAcademyofPediatrics,andCommitteeonFetusandNewborn,AmericanAcademyofPediatrics,andCommitteeonObstetricPractice,AmericanCollegeofObstetriciansandCommitteeonObstetricPractice,AmericanCollegeofObstetriciansandGynecologists
14、.UseandabuseoftheApgarscore.Pediatrics,1996,98(1):141-142Gynecologists.UseandabuseoftheApgarscore.Pediatrics,1996,98(1):141-142 三三)围产期窒息对各系统可能的损害围产期窒息对各系统可能的损害系系统统损损害害中枢神经系统中枢神经系统缺氧缺血性脑病，颅内出血缺氧缺血性脑病，颅内出血泌尿系统泌尿系统肾小球滤过率和肾小球滤过率和/或肾小管重吸收功能下降，或肾小管重吸收功能下降，肾小管坏死，肾功能衰竭肾小管坏死，肾功能衰竭心血管心血管持续肺动脉高压，心肌损害持续肺动脉高压，心肌
15、损害(心律失常心律失常,心衰心衰,休克休克)呼吸系统呼吸系统胎粪吸入性肺炎，肺泡表面活性物质减少胎粪吸入性肺炎，肺泡表面活性物质减少代代谢谢酸中毒酸中毒,低血糖或高血糖低血糖或高血糖,低血钠低血钠,低血钙低血钙消化道消化道应激性溃疡应激性溃疡,坏死性小肠结肠炎坏死性小肠结肠炎,肝功能损害肝功能损害皮皮肤肤皮下脂肪坏死皮下脂肪坏死血液系统血液系统弥漫性血管内出血弥漫性血管内出血;血小板减少血小板减少血气分析、血糖、电血气分析、血糖、电解质、肾功能、心肌酶谱、解质、肾功能、心肌酶谱、头颅头颅B超、头颅超、头颅CT等等五五.实验室检查实验室检查一一) )复苏方案复苏方案二二) )复苏步骤和程序复苏步
16、骤和程序三三) )复苏后监护与转运复苏后监护与转运 六六.治治疗疗一一)ABCDE复苏方案复苏方案A(airway)B(breathing)C(circulation)D(drug)E(evaluation)A A是根本是根本;B;B是关键是关键;E;E贯穿全过程贯穿全过程 分秒必争，产科、儿科和麻醉科医生共同进行分秒必争，产科、儿科和麻醉科医生共同进行 六六.治治疗疗行动行动评价评价决策循环决策循环循环循环评价评价行动行动决策决策 评价的体征评价的体征 呼吸、心率、皮肤颜色呼吸、心率、皮肤颜色1. 1. 1. 1.最初评估最初评估最初评估最初评估2.2.2.2.初步复苏步骤初步复苏步骤初步复
17、苏步骤初步复苏步骤3.3.3.3.气囊面罩正压人工呼吸气囊面罩正压人工呼吸气囊面罩正压人工呼吸气囊面罩正压人工呼吸4.4.4.4.胸外心脏按压胸外心脏按压胸外心脏按压胸外心脏按压 5.5.5.5.药物治疗药物治疗药物治疗药物治疗二二)复苏步骤和程序复苏步骤和程序 出生后立即用数秒钟时间快速评估出生后立即用数秒钟时间快速评估出生后立即用数秒钟时间快速评估出生后立即用数秒钟时间快速评估4 4项指标项指标项指标项指标是足月吗是足月吗是足月吗是足月吗羊水清吗羊水清吗羊水清吗羊水清吗有呼吸或哭声吗有呼吸或哭声吗有呼吸或哭声吗有呼吸或哭声吗肌张力好吗肌张力好吗肌张力好吗肌张力好吗?任何任何任何任何1 1项
18、为项为项为项为“ “否否否否” ”初步复苏初步复苏!1.最初评估最初评估2.初步复苏步骤初步复苏步骤(30秒内完成秒内完成)保保暖；暖；摆好体位；摆好体位；吸净口、吸净口、咽咽、鼻部粘液；、鼻部粘液；擦干皮肤；擦干皮肤；触觉刺激触觉刺激100%的氧进行正压通气的氧进行正压通气 经经3030秒人工呼吸秒人工呼吸3.3.气囊面罩正压人工呼吸气囊面罩正压人工呼吸 持续性中心性青紫持续性中心性青紫 新生儿仍呼吸暂停或抽泣样呼吸新生儿仍呼吸暂停或抽泣样呼吸 自主呼吸不充分自主呼吸不充分气囊面罩或气管插管正压通气气囊面罩或气管插管正压通气 有自主呼吸有自主呼吸心率心率100bpm减少并停止正压人工呼吸减少
19、并停止正压人工呼吸 心率心率100bpm 放置喉镜的解剖标志放置喉镜的解剖标志气管插管气管插管无心率或气管插管正压通气无心率或气管插管正压通气无心率或气管插管正压通气无心率或气管插管正压通气3030秒后心秒后心秒后心秒后心率持续率持续率持续率持续6060次次次次 分分分分胸外心脏按压胸外心脏按压胸外心脏按压胸外心脏按压拇指或手指的放置拇指或手指的放置拇指或手指的放置拇指或手指的放置4.胸外心脏按压胸外心脏按压 双拇指或中食指按压胸骨体下双拇指或中食指按压胸骨体下双拇指或中食指按压胸骨体下双拇指或中食指按压胸骨体下1313处，频率为处，频率为处，频率为处，频率为9090次次次次 分（每按压分（每
20、按压分（每按压分（每按压3 3次，次，次，次，正压通气正压通气正压通气正压通气1 1次），按压深度为胸廓次），按压深度为胸廓次），按压深度为胸廓次），按压深度为胸廓前后径的前后径的前后径的前后径的1 13 3。肾上腺素肾上腺素扩容剂扩容剂碳酸氢钠碳酸氢钠纳洛酮纳洛酮5.5.药物治疗药物治疗体温、呼吸、心率体温、呼吸、心率 血压、尿量、肤色血压、尿量、肤色 窒息所致多器官损伤窒息所致多器官损伤 三三) )复苏后观察监护复苏后观察监护 并发症严重并发症严重并发症严重并发症严重 转运转运 NICU八八.预预防防产前检查；提高产科技术；产前检查；提高产科技术；胎儿监测；推广胎儿监测；推广ABCDE复苏技术；复苏技术；配备复苏设备配备复苏设备；新生儿医生进产房新生儿医生进产房七七.预预后后与窒息类型与程度有关与窒息类型与程度有关谢谢 谢谢 !
