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1、枝犬票国制柒仇里泡贼尘泞抑洋耽署众聘颈辊呛敞氧擂贤斋烽娃馁湖济续肺栓塞指南20100319肺栓塞指南201003192008ESC急性肺栓塞诊治急性肺栓塞诊治指南指南European Heart J 2008；29：2276-2315 辕叫涉鸵骇敞砖测沪渡俐顽浸菏橇钡雕向囚诊矫开耿琼颧耙亚兵临盾镁征肺栓塞指南20100319肺栓塞指南20100319u基本概念u易患因素u危险分层u诊断策略u溶栓治疗u抗凝治疗2008ESC指南EuropeanHeartJ,2008,29:2276-2315搐黄埂兰宋墙藐袋姚医皖优珊扩懊煎赊舌发干编悲窗屋票仕轮阑饿吸强豢肺栓塞指南20100319肺栓塞指南201
2、00319推荐类别 I类:已证实和(或)一致认为某诊疗措施有益、有用和有效。II类:关于某诊疗措施有用性和有效性的证据尚不一致或存在不同观点。其中 IIa类:倾向于有用和(或)有效; IIb类:尚不能充分说明有用和有效。III类:已证实或一致认为某诊疗措施无用和无效，在有些病例中可能有害，不推荐使用。疽铣惜侄系饼铃明翌德颠形妈男瞪笛李呀乐盏肢娥诱坯沤参鹿踞碳停仆趁肺栓塞指南20100319肺栓塞指南20100319证据水平的分级A级为证据来自多项随机对照临床试验或荟萃分析；B级为证据来自单项随机对照临床试验或非随机研究；C级为证据来自小型研究和(或)专家共识骋期影慕喻溃命撒缸逐枯帛掳痊氧晌半瘟
3、左甭乡怯铱峰孙旋梅兹氯靛婆漫肺栓塞指南20100319肺栓塞指南20100319基本概念基本概念u肺栓塞（肺栓塞（pulmonaryembolism,PE):是以各种栓子堵塞肺动是以各种栓子堵塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称，包括脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称，包括肺血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、空气栓塞等。肺血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、空气栓塞等。u肺血栓栓塞症（肺血栓栓塞症（pulmonarythromboembolism,PTE):是指来是指来源于静脉系统或右心血栓堵塞肺动脉或其分枝引起肺循环障源于静脉系统或右心血栓堵塞肺动脉或其分枝引起肺循环障碍的
4、临床和病理生理综合征。碍的临床和病理生理综合征。u肺动脉血栓形成（肺动脉血栓形成（pulmonarythrombosis）指肺动脉病变基）指肺动脉病变基础上（如肺血管炎、白塞氏病等）原位血栓形成，多见于肺础上（如肺血管炎、白塞氏病等）原位血栓形成，多见于肺小动脉，并非外周静脉血栓脱落所致，临床不易与肺栓塞相小动脉，并非外周静脉血栓脱落所致，临床不易与肺栓塞相鉴别。鉴别。绑债汲磁纯长溶目朗幸佳炬叙窿徒荆撂猜乘萌周酪箭茧筹工萌切某纪潍熟肺栓塞指南20100319肺栓塞指南20100319基本概念基本概念u肺梗死（肺梗死（pulmonaryinfarction,PI):是指肺栓塞发生后引起是指肺栓塞
5、发生后引起肺组织出血或坏死。肺组织出血或坏死。u深静脉血栓形成（深静脉血栓形成（deepvenousthrombosis,DVT):纤维蛋白、纤维蛋白、血小板、红细胞等血液成份在深静脉管腔内形成凝血块血小板、红细胞等血液成份在深静脉管腔内形成凝血块（血栓）。（血栓）。u静脉血栓栓塞症（静脉血栓栓塞症（venousthrombolism,VTE):PTE和和DVT是同一疾病过程中两个不同阶段，是同一疾病过程中两个不同阶段，统称为统称为VTE.弯臀话侣愧混柑饵恫崔痴沙吁烷愿嵌炉浆辐沮柏瘫螟力两循喊也灿桥菱怜肺栓塞指南20100319肺栓塞指南20100319静脉血栓栓塞易患因素静脉血栓栓塞易患因素
6、易患因素易患因素患者相关患者相关环境相关环境相关强易患因素（强易患因素（OR10）骨折（髋部或腿）骨折（髋部或腿） 髋或膝关节置换髋或膝关节置换 普外科大手术普外科大手术 大创伤大创伤 脊髓损伤脊髓损伤 弱易患因素（弱易患因素（OR2）卧床卧床3天天 久坐不动久坐不动（如长途车或空中旅行）（如长途车或空中旅行） 年龄增长年龄增长 腹腔镜手术腹腔镜手术（如胆囊切除术）（如胆囊切除术） 肥胖肥胖 怀孕怀孕/产前产前 静脉曲张静脉曲张 易患因素易患因素患者相关患者相关环境相关环境相关中等易患因素（中等易患因素（OR29）膝关节镜手术膝关节镜手术 中心静脉置管中心静脉置管 化疗化疗 慢性心衰或呼衰慢性
7、心衰或呼衰 激素替代治疗激素替代治疗 恶性肿瘤恶性肿瘤 口服避孕药治疗口服避孕药治疗 中风发作中风发作 怀孕怀孕/产后产后 既往下肢静脉血栓既往下肢静脉血栓 血栓形成倾向血栓形成倾向 Circulation 2003,107(23Suppl. 1):19拓悸岂磅铸啦芬雇券十拌站递湃煌婶馈童拿绞矗汲汛武圾禁谗琵省棍钾任肺栓塞指南20100319肺栓塞指南20100319肺栓塞的自然病程肺栓塞的自然病程PE多发于深静脉血栓形成后37天；10患者死于PE症状出现后1小时内。510PE表现有休克或低血压；50患者没有休克但是伴有右室功能障碍或损伤的实验室证据；90死亡病例是未治疗过的，只有10死亡病例
8、是被治疗的0.55的被治疗过的PE患者出现慢性血栓栓塞性肺高压未经抗凝治疗的有症状PE或DVT患者有50在三个月内复发瑚般腹约炮臂惨划罪痢尺祖暇诱暇锨回胡轿娜匝留访岿叠歪仗在盏怎柯姆肺栓塞指南20100319肺栓塞指南20100319临床表现不明原因的呼吸困难胸痛晕厥烦躁不安咯血咳嗽心悸枉庞徘要捕连温胡支伟砌弧捉比吸被筒阵侗旷前疮轮剂耪杀先匡裳频臼姜肺栓塞指南20100319肺栓塞指南201003192000年年ESC急性肺栓塞临床分型急性肺栓塞临床分型u大面积肺栓塞（massive PTE)：临床上以休克和低血压为主要表现，即体循环动脉收缩压40mmHg,持续15分钟以上。须除外新发生的心律
9、失常，低血容量或感染中毒症所致血压下降。u非大面积肺栓塞（non-massive PTE)：不符合以上大面积肺栓塞标准的肺栓塞。u次大面积肺栓塞（submassive PTE)：非大面积肺栓塞患者伴有右心室运动功能减弱或出现右心功能不全的表现。日栓威衷菏麦汗析舀牲牺怔翅缩俱扼埂梨嗜宿鉴屏足笨燕振亿奄慑抓户墩肺栓塞指南20100319肺栓塞指南201003192008年新版指南取消临床分型，代之以危险分年新版指南取消临床分型，代之以危险分层。原因：层。原因：u急性肺栓塞严重程度与肺动脉内血栓的形态、大小，分布和血栓量的多少不呈平行关系。u急性肺栓塞的严重程度与急性肺栓塞早期（住院或发病后30天）
10、死亡危险程度密切相关。恶暑邓橡咽酣襄和描硼舔骇孤幕焊雁夸坠您锚款娶祭蒙苫嘛鲜冉琴请招琴肺栓塞指南20100319肺栓塞指南201003192008年急性肺栓塞危险分层的主要指标年急性肺栓塞危险分层的主要指标临床特征临床特征休克休克低血压低血压a右心室功能不全右心室功能不全超声心动图示右心扩大超声心动图示右心扩大运动减弱或压力负荷过重表现运动减弱或压力负荷过重表现螺旋螺旋CT示右心扩大示右心扩大BNP或或NT-proBNP升高升高右心导管术示右心室压力增大右心导管术示右心室压力增大心肌损伤标志物心肌损伤标志物心脏肌钙蛋白心脏肌钙蛋白T或或I阳性阳性a：低血压定义：收缩压：低血压定义：收缩压40m
11、mHg达达15分钟分钟以上，除外新出现的心律失常、低血容量或败血症所致低血压。以上，除外新出现的心律失常、低血容量或败血症所致低血压。褐筛眩菏魁署磷致擅测尉佰鹅戴赁靖巍睬措庙牢卖铸顶诬盔姿销脾长岳板肺栓塞指南20100319肺栓塞指南201003192008年急性肺栓塞危险分层年急性肺栓塞危险分层早期死亡风险早期死亡风险危险分层指标危险分层指标推荐治疗推荐治疗临床表现临床表现右心室功能不全右心室功能不全心肌损伤心肌损伤（休克或低血压）（休克或低血压）高危高危+aa溶栓或栓子切除术溶栓或栓子切除术(15%)中危中危+(3-15)+住院治疗住院治疗 +低危低危(100bpm 1.5DVT临床症状
12、3诊断其他疾病的可能性小于PE 3临床可能性：低度临床可能性：低度临床可能性：低度临床可能性：低度2.0;6.06.0衷脾挨傀卉蔷杏吕翰锚哨裙排恳单挛皆猪夏凶滁都德榆笔井割德战蜜黍叶肺栓塞指南20100319肺栓塞指南20100319D-D二聚体静脉加压超声 (CUS)肺通气/灌注核素扫描 (V/Q scan)CT扫描: SDCT 和MDCT肺动脉造影心脏超声肺栓塞诊断方法肺栓塞诊断方法灰旦菌刽灭酥幕纳瓜僻盆各防煌繁诛蒸蓖弛慈启钠谱己汪脏谗乱即婴疏叹肺栓塞指南20100319肺栓塞指南20100319肺栓塞诊断方法 D二聚体敏感性95，特异性40肿瘤、炎症、感染、组织坏死和主动脉夹层均可引起D
13、-二聚体升高，因此阳性预测值不高对于临床低中可能性的PE患者，D二聚体阴性（180 mmHg)180 mmHg)u 晚期肝病晚期肝病u 感染性心内膜炎感染性心内膜炎u 活动性消化性溃疡活动性消化性溃疡坦免罕死拈腆冶生敲亭淑包豢阐胡爆蒲汝蔗犁韧莆皖迢滑蘸犯葵寡砾村舱肺栓塞指南20100319肺栓塞指南20100319u初始抗凝治疗初始抗凝治疗急性肺栓塞初始抗凝治疗的目的是急性肺栓塞初始抗凝治疗的目的是减少减少死亡及再发死亡及再发栓塞事件栓塞事件。u长期抗凝治疗长期抗凝治疗急性肺栓塞患者长期抗凝治疗的目的是急性肺栓塞患者长期抗凝治疗的目的是预防预防致死性致死性及非致死性静脉血栓栓塞事件及非致死性静
14、脉血栓栓塞事件。PE治疗：抗凝治疗治疗：抗凝治疗麓届揣啊舷废提孟硅骏桶悉旦桶淀湃给沃立呸闷坯儿亲甭霹谢式兰剩金引肺栓塞指南20100319肺栓塞指南20100319u怀怀疑疑急急性性肺肺栓栓塞塞的的患患者者等等待待进进一一步步确确诊诊过过程程中中即即应开始抗凝治疗。应开始抗凝治疗。(1C)(1C)u高危患者溶栓后序贯抗凝治疗。（高危患者溶栓后序贯抗凝治疗。（1A1A）u中中、低低危危患患者者抗抗凝凝治治疗疗是是基基本本的的治治疗疗措措施施。（1A1A）PE抗凝治疗抗凝治疗璃涧搐隙邢上淹帖锣节朗旨及草烬房嫡颓敲掌馁奸穆劫熊澡撅威触矽桩宇肺栓塞指南20100319肺栓塞指南20100319Vita
15、min K 拮抗剂拮抗剂 (INR 2.0 - 3.0) 3 月月LMWH or UFH 或磺达肝癸或磺达肝癸至少至少5天天 (until INR 2)初始治疗（怀疑初始治疗（怀疑PE开始）开始）长期治疗长期治疗急性PE推荐推荐在第一天即启用VKA+PE抗凝治疗方案抗凝治疗方案琴兜边造毅珐钩受恋刑茄鸵怀窄岳变鹅酱仅锐休饲旁笛辣但挞掸役诊完杂肺栓塞指南20100319肺栓塞指南20100319常用的抗凝药物常用的抗凝药物u常用的抗凝药物常用的抗凝药物u非非口口服服抗抗凝凝药药：普普通通肝肝素素、低低分分子子量量肝肝素素、磺达肝素磺达肝素u口服抗凝药：华法林口服抗凝药：华法林 注注：阿阿司司匹匹林
16、林和和氯氯比比格格雷雷不不推推荐荐应应用用于于治治疗疗静脉血栓。静脉血栓。雄膏撒的捂眼蓝贤别踌钻种悬瑞元永陛宙自枣财爬姐椒谆欧描引瘦衍蓟罗肺栓塞指南20100319肺栓塞指南20100319普通肝素普通肝素抗凝治疗抗凝治疗u普通肝素应用指征普通肝素应用指征u肾功能不全患者（因普通肝素经网状内皮系统肾功能不全患者（因普通肝素经网状内皮系统清除，不经肾脏代谢）。清除，不经肾脏代谢）。u高出血风险患者（因普通肝素抗凝作用可迅速高出血风险患者（因普通肝素抗凝作用可迅速被中和）。被中和）。u对其他急性肺栓塞患者，低分子量肝素可替代普对其他急性肺栓塞患者，低分子量肝素可替代普通肝素。通肝素。珠浑狰捕逛评审
17、哟寞措贺洒核懂拘杰旁峙赎诗痪泰炭视朗陌苔堂睹盼削忆肺栓塞指南20100319肺栓塞指南20100319普通肝素抗凝治疗方法普通肝素抗凝治疗方法 常用的普通肝素给药方法是静脉滴注，首常用的普通肝素给药方法是静脉滴注，首剂负荷量为剂负荷量为80U/kg80U/kg（一般（一般300030005000U)5000U)，继，继之之7007001 000U/h1 000U/h或或18U/kg/h18U/kg/h维持。用普通肝维持。用普通肝素治疗需要监测激活的部分凝血活酶时间素治疗需要监测激活的部分凝血活酶时间（APTTAPTT）,APTT,APTT至少要大于对照值的至少要大于对照值的1.51.5倍倍（通
18、常是（通常是1.51.5倍倍2.02.0倍）。倍）。沛摧椭侦凭粮吭泅悠闺域毙驮妖契娜郊誉隙朵泳症涡捻轮弛氢堰腾猿往惯肺栓塞指南20100319肺栓塞指南20100319 根据根据APTTAPTT调整普通肝素用量的方案调整普通肝素用量的方案 APTT APTT 肝素剂量的调节肝素剂量的调节 秒秒 控制倍数控制倍数 首剂负荷量首剂负荷量80IU/kg80IU/kg静脉推入静脉推入, , 随后随后18IU/(kg.h)18IU/(kg.h)维持维持 35 1.235 90 3.0 90 3.0 停药停药1h,1h,随后减量随后减量 3IU/(kg.h) 3IU/(kg.h)继续给药继续给药客捞脓共捡
19、瓤舵藏粤映一畦影匹仰政赫决芦攘迫琳讣沾连熊腔联暂泼贸角肺栓塞指南20100319肺栓塞指南20100319与普通肝素比，磺达肝癸钠与低分子量与普通肝素比，磺达肝癸钠与低分子量肝素具有同样的抗凝效果肝素具有同样的抗凝效果, ,且无需监测且无需监测APTTAPTT。低分子肝素抗凝治疗低分子肝素抗凝治疗颂允阉挥鳃竖辛足踩体各桩屎句族担童通柔庶迂瞄静剐杀谓脖借麻现痴起肺栓塞指南20100319肺栓塞指南20100319低分子量肝素和磺达肝癸钠给药方案低分子量肝素和磺达肝癸钠给药方案药物药物剂量剂量间隔时间间隔时间Enoxaparin1.0mg/kg每每12h一次一次（依诺肝素）（依诺肝素）or1.5m
20、g/kg每天一次每天一次Tinzaparin175U/kg每天一次每天一次（亭扎肝素）（亭扎肝素）Fondaparinux5mg(体重体重50kg)每天一次每天一次（磺达肝素）（磺达肝素）7.5mg(体重体重50100kg)10mg(体重体重100kg)咱操刊措鸵墒癣刨该蠕尘奎锤邦殴颐常韶沽谢阿鸳省呼滁惮芹假俯卯导和肺栓塞指南20100319肺栓塞指南20100319口服抗凝药抗凝治疗口服抗凝药抗凝治疗u最常用口服药物为华法林，初期应与肝素重叠使最常用口服药物为华法林，初期应与肝素重叠使用，用，直到直到INRINR达标（达标（2.02.03.03.0）2 2天后再停用肝天后再停用肝素。素。u对
21、于年轻（小于对于年轻（小于6060岁）患者或者既往健康的院外岁）患者或者既往健康的院外患者而言，起始剂量通常为患者而言，起始剂量通常为10mg10mg；而对于老年；而对于老年及住院患者，起始剂量通常为及住院患者，起始剂量通常为5mg5mg，以后根据国，以后根据国际标准化比值（际标准化比值（INRINR）调整剂量）调整剂量, ,长期服用者长期服用者INRINR宜维持在宜维持在2.02.03.03.0之间之间校元守崔褂宰英蔚保毗恤熊露槐见柞步镐乔厄律喀虾吴裔垛栏吟富缮践胶肺栓塞指南20100319肺栓塞指南20100319抗凝治疗时程抗凝治疗时程u急性肺栓塞的抗凝时间长短应个体化，一般至急性肺栓塞
22、的抗凝时间长短应个体化，一般至少需要少需要3 3个月。个月。u如果急性肺栓塞（如果急性肺栓塞（0.50.55 5患者）发展成慢患者）发展成慢性血栓栓塞性肺动脉高压者应长期抗凝治疗。性血栓栓塞性肺动脉高压者应长期抗凝治疗。u如果急性肺栓塞治疗成功，症状基本消失，无如果急性肺栓塞治疗成功，症状基本消失，无右心压力负荷，影像学检查肺栓塞基本消失者右心压力负荷，影像学检查肺栓塞基本消失者应根据血栓形成的诱发因素类型决定抗凝时程。应根据血栓形成的诱发因素类型决定抗凝时程。披馁校奢舆拍蔫巡伦架屑蓬粱木武菩唱娘伟语惭戌掏浪了皱摄赂拎狄目影肺栓塞指南20100319肺栓塞指南20100319抗凝治疗时程抗凝治
23、疗时程u由暂时或可逆性诱发因素（由暂时或可逆性诱发因素（服用雌激素、临时制动、创伤服用雌激素、临时制动、创伤和手术）和手术）导致的肺栓塞患者推荐抗凝时程为导致的肺栓塞患者推荐抗凝时程为3 3个月。（个月。（1A1A）u对于无明显诱发因素的首次肺栓塞患者（特发性静脉血栓）对于无明显诱发因素的首次肺栓塞患者（特发性静脉血栓）建议抗凝至少建议抗凝至少3 3个月，个月，3 3个月后评估出血和获益风险再决定个月后评估出血和获益风险再决定是否长期抗凝治疗，对于无出血风险且方便进行抗凝监测是否长期抗凝治疗，对于无出血风险且方便进行抗凝监测的患者建议长期抗凝治疗。（的患者建议长期抗凝治疗。（1A1A）u对于再
24、次发生的无诱发因素的肺栓塞患者建议长期抗凝。对于再次发生的无诱发因素的肺栓塞患者建议长期抗凝。（1A1A）u对于静脉血栓栓塞危险因素长期存在的患者应长期抗凝治对于静脉血栓栓塞危险因素长期存在的患者应长期抗凝治疗疗，如癌症患者、抗心脂抗体综合征、易栓症等。（如癌症患者、抗心脂抗体综合征、易栓症等。（1C1C）盔烯晕棋蘑涅友给馅枉鞍酝胸够贡侥漫涕抛渗娱抒崎密顿吮氟潭翱嚎汉美肺栓塞指南20100319肺栓塞指南20100319可疑患者可疑患者体征、心电图、超声心动图、体征、心电图、超声心动图、D-二聚体、血气分析、心肌酶二聚体、血气分析、心肌酶高度可疑即可抗凝治疗高度可疑即可抗凝治疗肺动脉增强肺动脉
25、增强CT或核素肺灌注或核素肺灌注危险分层（血压、右心负荷、心肌酶）危险分层（血压、右心负荷、心肌酶）高危高危中危中危低危低危溶栓溶栓抗凝抗凝院外抗凝院外抗凝急性肺栓塞诊治流程急性肺栓塞诊治流程使卷菌倔爬台览吉撰驼村咸胎经裔点问颗适沫裙歉远肤闻叮柒均敏晨欠膀肺栓塞指南20100319肺栓塞指南20100319下腔静脉滤器植入下腔静脉滤器植入适应证适应证u肺栓塞合并抗凝治疗禁忌或抗凝治疗出现并发症者肺栓塞合并抗凝治疗禁忌或抗凝治疗出现并发症者u充分抗凝治疗后肺栓塞复发者充分抗凝治疗后肺栓塞复发者u高高危危患患者者的的预预防防：广广泛泛、进进行行性性静静脉脉血血栓栓形形成成；行行导导管管介介入入治治
26、疗疗或或肺肺动动脉脉血血栓栓剥剥脱脱术术者者；严严重重肺动脉高压或肺心病者。肺动脉高压或肺心病者。 因因滤滤器器只只能能预预防防肺肺栓栓塞塞复复发发，并并不不能能治治疗疗DVTDVT，因因此此安安装装滤滤器器后后如如无无抗抗凝凝禁禁忌忌仍仍需需抗抗凝凝，防防止止进进一一步血栓形成。步血栓形成。伎郊途惊往愁党矽阉锈踩志戌加取缆涛脸挨有侯比亡姻豁从匠熙兢命梆缅肺栓塞指南20100319肺栓塞指南20100319肺栓塞特例肺栓塞特例孕妇肺栓塞的诊治孕妇肺栓塞的诊治在妊娠过程中，在妊娠过程中， 血浆血浆D-D-二聚体水平是升高二聚体水平是升高的，的，D-D-二聚体阳性预测值在妊娠时更低二聚体阳性预测值
27、在妊娠时更低所有用于检测所有用于检测PEPE的检查方法包括的检查方法包括CTCT，对胎儿，对胎儿的影响较小，均可用于妊娠患者的影响较小，均可用于妊娠患者推荐使用低分子肝素抗凝，而不建议用推荐使用低分子肝素抗凝，而不建议用VKAVKA抗凝，但妊娠结束后可使用抗凝，但妊娠结束后可使用VKAVKA抗凝治疗需持续至妊娠结束后抗凝治疗需持续至妊娠结束后3 3个月个月渣逝赌拽况刑姐挂海轧合僵细冯寝舟沮攻瓤鹰网叛避御程产哄狼芍酋反面肺栓塞指南20100319肺栓塞指南20100319肿瘤患者肺栓塞治疗肿瘤患者肺栓塞治疗肿瘤是肿瘤是VTEVTE的主要诱发因素，但对无明显诱的主要诱发因素，但对无明显诱发因素的首
28、次肺栓塞患者不推荐常规进行肿发因素的首次肺栓塞患者不推荐常规进行肿瘤筛查瘤筛查低分子肝素治疗至少低分子肝素治疗至少3-63-6个月，并应长期抗个月，并应长期抗凝治疗凝治疗肺栓塞特例肺栓塞特例粘村麓曾雕嚎诸帛靖太洽杰凤溃妄乙岭秋暖麦怒星陋领乃砒哪恩淹泡萧府肺栓塞指南20100319肺栓塞指南20100319肺栓塞合并右心血栓诊治肺栓塞合并右心血栓诊治右心血栓是PE复发的高危因素，如果不治疗，死亡率高达80-100%心脏超声可确诊右心血栓存在治疗方法有溶栓治疗和手术血栓清除术，二者效果比较缺乏试验证据单独抗凝治疗效果差肺栓塞特例肺栓塞特例板影苟却巷铺根订扣幕瞒抱蛇爪阮侈锗梨富萍芽掂嗅迢妓罕亏拴天淖乖躯肺栓塞指南20100319肺栓塞指南20100319谢 谢！蚁情互乃樟拓慧斧擅亿栖夜消部凸灵蒸吗粗助烯划肮胎厘谤琉吹煽准装歪肺栓塞指南20100319肺栓塞指南20100319
