内科护理学第章第二节病毒性肝炎的护理

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1、 出版社 医学分社内科护理学第十章第十章 第二节第二节 病毒性肝炎病人的护理病毒性肝炎病人的护理1 出版社 医学分社内科护理学案例案例导入入患者，男性，55岁，诉乏力、纳差伴尿色加深1个月。患者精神萎靡，皮肤巩膜黄染。体检：T37.5，R21次/分，BP105/70mmHg,HR90次/分。外院查肝功能示：谷丙转氨酶445IU/L,总胆红素203.7umol/L,前白蛋白60g/L。 B超提示：腹腔积液。问题：（1）请写出护理问题。（2）应采取哪些护理措施？2 出版社 医学分社内科护理学3一、概述一、概述定定义病毒性肝炎简称肝炎,是由多种肝炎病毒引起的以肝脏病变为主的全身性传染病，临床表现为纳

2、差、腹胀、乏力、恶心、呕吐、肝区疼痛、低热等症状，少数患者可出现巩膜皮肤黄染，或于颈前或上胸部出现蜘蛛痣。 出版社 医学分社内科护理学4一、概述一、概述分类分类 一）按病原学分类: 甲、乙、丙、丁、戊型病毒性 肝炎。 二）按临床表现的特征分类: 急性肝炎、慢性肝炎 、重型肝炎 、 淤胆型肝炎 、肝炎肝硬化 。 出版社 医学分社内科护理学5一、概述流行病学1、甲型肝炎、甲型肝炎传染源 ：主要是急性期病人和隐性感染者 。传播途径 ：主要经粪-口传播。人群易感性 ： 抗HAV阴性者均易感。感染后免疫力可持续终身。 出版社 医学分社内科护理学62、乙型肝炎、乙型肝炎传染源 ：急、慢性乙型肝炎患者和病毒

3、携带者均可传播乙型肝炎，慢性患者和HBsAg携带者是乙型肝炎最主要的传染源 。传播途径 ：血液传播（主要） 、生活密切接触传播（次要） 、母婴传播。人群易感性 ： HBsAg阴性者均易感 ，感染或接种疫苗后出现抗-HBs-抗体者具有免疫力。 出版社 医学分社内科护理学73、丙型肝炎、丙型肝炎传染源 ：急、慢性病人和病毒携带者，尤以病毒携带者有重要的意义。 传播途径 ：与乙型肝炎相似。 人群易感性 ：各个年龄组均普遍易感。目前检测到的 抗HCV并非保护性抗体。 出版社 医学分社内科护理学84、丁型肝炎、丁型肝炎传染源与传播途径与乙型肝炎相似。人类对HDV普遍易感。目前仍未发现HDV的保护性抗体。

4、 5、戊型肝炎、戊型肝炎传染源与传播途径与甲肝相似。戊肝病人或隐性感染者是主要传染源，主要经粪-口传播。发病者主要见于成年人，孕妇感染HEV者病死率高。抗HEV多在感染后短期内消失。 出版社 医学分社内科护理学9一、概述一、概述病理改变病理改变 其基本病变为肝细胞肿胀，气球样变性或嗜酸性变性，可有点灶状或融合性坏死或凋亡小体，炎症细胞浸润及库普弗细胞增生肥大。慢性病例可见肝纤维增生形成纤维间隔。肝衰竭可见肝细胞大量坏死。 出版社 医学分社内科护理学10二、护理评估二、护理评估临床表现临床表现1、急性肝炎、急性肝炎 （1）急性黄疸型肝炎急性黄疸型肝炎： 分三期，病程1-4个月。 1）黄疸前期：平

5、均持续5-7天。显著乏力、消化道症状等。 2）黄疸期：持续2-6周。发热消退，但尿色更黄，巩膜、皮肤黄染，约2周达到高峰。肝大、质软，轻压痛，部分轻度脾大。血胆红素和转氨酶升高、尿胆红素阳性。 3）恢复期：平均持续4周。 出版社 医学分社内科护理学11 1、急性肝炎、急性肝炎 （2）急性无黄疸型肝炎急性无黄疸型肝炎仅表现为消化道症状，肝功能呈轻、中度异常。 出版社 医学分社内科护理学122、慢性肝炎慢性肝炎 （1）轻度：病情较轻，症状不明显，或虽有症状但肝功能仅1项或2项异常。 （2）中度：症状、体征和实验室检查介于轻度和重度之间。（3）重度：有明显或持续出现的肝炎症状、体征，包括疲乏、纳差、

6、厌油、腹胀、腹泻；面色灰暗、蜘蛛痣、肝掌或肝、脾大。肝功能持续异常。 出版社 医学分社内科护理学133、重型肝炎（肝衰竭）重型肝炎（肝衰竭） （1）临床表床表现： 1）黄疸迅速加深，血清胆红素高于171umol/L。 2）肝脏进行性缩小，出现肝臭。 3）出血倾向，凝血酶原活动度（PTA）低于40% 4）迅速出现腹水、中毒性鼓肠。 5）肝性脑病 6）肝肾综合征 出版社 医学分社内科护理学14（2）分型：分型： 急性肝衰竭 亚急性肝衰竭 慢加急性肝衰竭 慢性肝衰竭 发病病诱因因多为起病后未适当休息、营养不良、嗜酒、服用损害肝脏药物、妊娠或合并感染等。 出版社 医学分社内科护理学154、淤胆型肝炎淤

7、胆型肝炎 以肝内胆汁淤积为主要表现的一种特殊临床类型。 （1）“三分离”特征：黄疸深，但消化道症状轻，ALT升高不明显,PTA下降不明显。（2）“梗阻性”特征：在黄疸加深的同时，伴全身皮肤瘙痒，粪便颜色变浅或灰白色；血清碱性磷酸酶（ALP）、谷胺酰转肽酶（r-GT）和胆固醇显著升高，尿胆红素增加，尿胆原明显减少或消失。 出版社 医学分社内科护理学165、肝炎后肝硬化肝炎后肝硬化在肝炎基础上发展为肝硬化，表现为肝功能异常及门静脉高压。 出版社 医学分社内科护理学17二、护理评估二、护理评估实验室及其他检查实验室及其他检查1、血清、血清酶检测 2、血清蛋白、血清蛋白检测 3、血清和尿胆、血清和尿胆

8、红素素检测 4、凝血、凝血酶原活原活动度度检查 5、血氨、血氨浓度度监测 6、肝炎病毒病原学（、肝炎病毒病原学（标志物）志物）检测 出版社 医学分社内科护理学18（1）甲型肝炎：1）血清-HAV-IgM：是HAV近期感染的指标，是确诊甲型肝炎最主要的标志物。2）血清抗-HAV-IgG：为保护性抗体，见于甲型肝炎疫苗接种后或既往感染HAV的患者。 出版社 医学分社内科护理学19（2）乙型肝炎HBsAg阳性见于HBV感染者 。抗-HBs为保护性抗体，阳性提示可能通过预防接种或过去感染HBV并产生免疫力。HBeAg阳性是病毒复制活跃与传染性强的指标之一。 抗-HBe抗体阳性一是HBV复制减少或停止，

9、传染性较弱 ；另一种是HBV前C区基因发生变异，HBV复制仍然活跃，有较强的传染性，甚至病情加重。 HBcAg阳性，表明HBV有复制，因检测难度较大，故较少用于临床常规检测。 出版社 医学分社内科护理学20IgM型抗-HBc抗体存在于急性期或慢性乙型肝炎发作期；IgG型抗-HBc抗体是过去感染的标志。乙型肝炎病毒脱氧核糖核酸（HBV DNA）阳性提示HBV的存在、复制、传染性强。 （3）丙型肝炎1)丙型肝炎病毒核糖核酸(HCV RNA):在病程早期即可出现 。 2)丙型肝炎病毒抗体（抗-HCV抗体）：是HCV感染的标志物而不是保护性抗体。 出版社 医学分社内科护理学21（4）丁型肝炎血清或肝组

10、织中的HDAg和HDV RNA阳性有确诊意义。 （5）戊型肝炎常检测抗-HEV-IgM及抗-HEV-IgG，两者均可作为近期感染的指标。 出版社 医学分社内科护理学22三、治疗要点 1、急性肝炎、急性肝炎（1）一般及支持疗法（2）护肝药物（3）抗病毒治疗 出版社 医学分社内科护理学23 2、慢性肝炎、慢性肝炎（1）一般保肝药物和支持疗法 （2）降转氨酶的药物 （3）免疫调控药物 （4）抗病毒治疗 ：干扰素、核苷（酸）类药物。 （5）中医中药治疗：活血化瘀药物和抗纤维化治疗 出版社 医学分社内科护理学243、肝衰竭、肝衰竭（1）一般治疗及支持疗法 （2）促进肝细胞再生 （3）并发症的防治1）出血

11、防治 ：止血药物；给予新鲜血浆或凝血因子复合物；H2受体拮抗剂如雷尼替丁、法莫替丁等；必要时使用环状十四氨基酸等生长抑制；出现DIC时，补充凝血成分，慎用肝素。 出版社 医学分社内科护理学252）肝性脑病的防治：氨中毒的防治：低蛋白饮食，口服诺氟沙星抑制肠道细菌，口服乳果糖浆酸化肠道及保持排便通畅，静脉使用乙酰谷酰胺或门冬氨酸鸟氨酸降低血氨；恢复正常神经递质：左旋多巴静滴或保留灌肠；维持氨基酸比例平衡：使用肝安静滴；防治脑水肿：用甘露醇快速静滴，必要时加用呋塞米。 出版社 医学分社内科护理学263）继发感染的防治：可选用半合成青霉素如哌拉西林、二或三代头孢菌素如头孢西丁、头孢噻肟；有厌氧菌感染

12、时可用甲硝唑；并发真菌感染，可加用氟康唑等。4）肝肾综合征的防治： 避免引起血容量降低的各种因素。避免使用损害肾脏的药物。少尿时应扩张血容量，可选用低分子右旋糖酐、血浆或白蛋白。使用扩张肾血管药物。 出版社 医学分社内科护理学27（4）人工肝支持系统（ALSS）和肝移植：目的是替代已丧失的肝功能，清除患者血中的毒性物质，延长生存时间，为肝移植赢得时机 。（5）中医中药：可用茵栀黄注射液辅助治疗。 出版社 医学分社内科护理学28四、护理问题1、体温体温过高高 与病毒感染、继发感染、大量肝细胞坏死有关。2、有皮肤完整性受有皮肤完整性受损的危的危险 与胆盐沉着刺激皮肤 瘙痒；腹水形成、长期卧床有关。

13、3、有感染的危有感染的危险 与免疫功能低下有关。4、焦焦虑 与病情反复、担心疾病的预后有关 。 5、潜在并潜在并发症症 出血、肝性脑病、肾衰竭。 出版社 医学分社内科护理学29五、护理目标1、体温下降至正常。2、保持皮肤完好、无腹水和肝肾并发症。3、对疾病的发生发展了解，生活规律、劳逸结合，并能做到有效预防并发症。4、无消极悲观情绪，正确对待疾病，鼓励患者树立战胜疾病的信心。 出版社 医学分社内科护理学30六、护理措施（一）活（一）活动无耐力无耐力 1、休息与活休息与活动 急性肝炎、慢性肝炎活动期、肝衰竭应卧床休息。肝功能正常1-3个月后可恢复日常活动及工作，避免过度劳累和重体力劳动。2、生活

14、生活护理理 病情严重者需协助患者做好进餐、沐浴、大小便等生活护理。 出版社 医学分社内科护理学31（二）营养失调、低于机体需要量1、介介绍合理合理饮食的重要性食的重要性 2、饮食原食原则（1）肝炎急性期：清淡、易消化、富含维生素的流食。如进食量太少，可遵医嘱静脉补充 。（2）黄疸消退期：食欲好转后，可逐渐增加饮食，少食多餐，应避免暴饮暴食。（3）肝炎后肝硬化、肝衰竭：可进低脂、低盐、高热量、高维生素、易消化的饮食；血氨偏高、有肝性脑病的前驱症状时应限制或禁食蛋白质；合并腹水、少尿者应限钠、限水。 出版社 医学分社内科护理学32（4）各型肝炎患者的饮食禁忌：不宜长期摄入高糖高热量饮食。腹胀者可减

15、少产气食品的摄入。各型肝炎患者均应禁饮酒，防止脂肪变性和致癌。3、观察胃察胃肠道症状道症状 4、评估患者估患者营养情况养情况 出版社 医学分社内科护理学33（三）出血1、观察出血的表现 应密切观察生命体征，注意出血程度。2、及时抽血查血型、血红蛋白及凝血功能等，并配血备用。3、告知患者不要用手挖鼻或用牙签剔牙、不用硬牙刷刷牙；注射部位交替使用，注射后局部至少按压10-15分钟；鼓励进食高维生素、易消化软食，禁食过硬和粗糙的食物。4、若发生出血时，根据不同出血部位给以相应护理。 出版社 医学分社内科护理学34（四）干扰素治疗的不良反应（四）干扰素治疗的不良反应1、用用药前宣教前宣教 2、用用药期

16、期间护理理 （1）发热反应 （2）胃肠道反应 （3）脱发 （4）肝功能损害 （5）神经精神症状 （6）周围血象改变 3、定期复定期复查 出版社 医学分社内科护理学35（五）心理护理（五）心理护理主动跟患者进行交流，安慰患者，并耐心讲解疾病的发生发展过程，指导患者正确对待疾病，保持稳定、积极的情绪，加强锻炼，解释说明各项治疗及护理的目的，鼓励患者树立战胜疾病的信心。 出版社 医学分社内科护理学36（六）健康指导（六）健康指导1、疾病疾病预防指防指导 （1）甲型和戊型肝炎应预防消化道传播 （2）乙、丙、丁型肝炎预防重点则在于防止通过血液和体液传播 2、保保护易感人群易感人群 3、意外暴露后的意外暴露后的预防防 4、疾病知疾病知识指指导 5、用用药指指导与病情与病情监测 出版社 医学分社内科护理学37七、护理评价1、患者对疾病的发生发展是否有详尽的了解，是否明确疾病的诱因，是否明确如何预防。2、患者发热是否已经降至正常。3、患者腹水是否缓解。4、患者是否树立战胜疾病的信心，积极乐观面对工作和学习。 出版社 医学分社内科护理学38八、预后 甲型、戊型肝炎一般不会发展为慢性肝炎，其余各型均可病程迁延，发展为慢性肝炎、肝硬化，甚至肝癌。孕妇或老年人感染戊型肝炎有重症的倾向。慢性淤胆型肝炎易转变为胆汁性肝硬化，预后较差。