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1、ACS患者急诊PCI主要参考指南l中国经皮冠状动脉介入治疗指南中国经皮冠状动脉介入治疗指南2016l2015 急性急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南l2018年年ESC/EACTS心肌血运重建指南心肌血运重建指南l2018年年ESC关于关于STEMI管理指南管理指南中华心血管病杂志中华心血管病杂志, 2016, 44(5): 1-20. 中华心血管病杂志中华心血管病杂志, 2015, 43(5): 380-394.EHJ, 2018, 00: 1-96. EHJ, 2018, 39(2): 119-177.1. STEMI1. STEMI通常所见组合导联ST段
2、抬高，如前壁AMI、下壁AMI等； 无明显ST段抬高，直接表现为Q波MI：见于部分下壁AMI、后壁AM和右心室AMISTEMI界定冠脉完全闭塞 高度狭窄/次全闭塞病变 CAG显示冠脉病变特征由于右心室壁和后壁较左心室壁明显变薄，大部分患者梗死后无法表现为由于右心室壁和后壁较左心室壁明显变薄，大部分患者梗死后无法表现为STST段抬高而直段抬高而直接出现透壁性心肌坏死，因此表现为胸痛后短时间内病理性接出现透壁性心肌坏死，因此表现为胸痛后短时间内病理性Q Q波形成。波形成。心房梗死：较多见而不易察觉，多为透壁性坏死，主要表现为心功能下降和新发房颤。心房梗死：较多见而不易察觉，多为透壁性坏死，主要表现
3、为心功能下降和新发房颤。广泛前壁广泛前壁MIMI合并房颤后显著增加死亡率。合并房颤后显著增加死亡率。中国中国PCIPCI指南推荐：指南推荐：STEMISTEMI患者急诊时机（症状患者急诊时机（症状+ECG+ECG是关键）是关键）中华心血管病杂志中华心血管病杂志, 2016, 44(5): 1-20. 直接PCI（ 急诊PCI） 类l时机考虑要点：（最近一次）胸痛症状 + 发病时间 12 h 必须做，不考虑年龄lECG提示MI + 心源性休克 / 心肺复苏 必须做，越年轻越要做 + 急性心衰 应用利尿剂等抗心衰治疗平稳后尽早做 + 缺血性胸痛/恶性心律失常（室速、室颤、电除颤后、新发IIIAVB
4、） + 机械并发症，如乳头肌功能不全或断裂、室间隔穿孔 不考虑胸痛持续时间，但 48h （类）溶栓后PCI（急诊PCI）2017年ESC关于STEMI指南指出： 溶栓后行冠脉造影时间，应在溶栓成功后2 24h行冠脉造影。只要是溶栓患者，均应在24小时内行CAG检查。溶栓未成功者应该尽早做；成功者时间稍微宽松些。20172017年年ESCESC关于关于STEMISTEMI指南：胸痛中心重要目标时间指南：胸痛中心重要目标时间关键节点时间目标FMC至心电图检查和诊断时间最长间隔至心电图检查和诊断时间最长间隔10 minPPCI策略优于溶栓治疗的最大预计时间延迟（从策略优于溶栓治疗的最大预计时间延迟（
5、从STEMI确诊至确诊至PPCI导丝通过病变的时导丝通过病变的时间间隔），如果超过该目标则考虑溶栓间间隔），如果超过该目标则考虑溶栓120 min就诊于能够行就诊于能够行PPCI医院的患者从医院的患者从STEMI确诊至导丝通过病变的最长时间确诊至导丝通过病变的最长时间60 min转运患者从转运患者从STEMI诊断到导丝通过病变的最长时间间隔诊断到导丝通过病变的最长时间间隔90 min不能达成不能达成PPCI时间目标的患者，从时间目标的患者，从STEMI诊断到溶栓药负荷剂量推注或开始溶栓药输诊断到溶栓药负荷剂量推注或开始溶栓药输注的最长时间间隔注的最长时间间隔10 min从溶栓开始到疗效评估（成
6、功还是失败）的时间延迟从溶栓开始到疗效评估（成功还是失败）的时间延迟60 90 min从溶栓开始到冠脉造影（如果溶栓成功）的时间延迟从溶栓开始到冠脉造影（如果溶栓成功）的时间延迟2 24 h注：注：1）PPCI：不事先溶栓，直接对梗死相关动脉使用球囊、支架或其他器械进行急诊：不事先溶栓，直接对梗死相关动脉使用球囊、支架或其他器械进行急诊PCI 2）PPCI策略：急诊策略：急诊CAG并对梗死相关动脉实施并对梗死相关动脉实施PCI 3）补救性）补救性PCI：溶栓失败后应尽早实施急诊：溶栓失败后应尽早实施急诊PCI 4）溶栓后常规早期）溶栓后常规早期PCI策略：溶栓成功后策略：溶栓成功后2-24h性
7、性CAG检查，必要时梗死相关动脉实施检查，必要时梗死相关动脉实施PCI 5）药物有创策略：溶栓治疗联合补救性）药物有创策略：溶栓治疗联合补救性PCI（溶栓失败时）或常规早期（溶栓失败时）或常规早期PCI策略（溶栓成功时）策略（溶栓成功时）非梗死相关动脉非梗死相关动脉PCIPCI2017年ESC关于STEMI指南指出： 出院前应考虑对多支血管病变者非梗死相关动脉进行血运重建（a，A） 多支血管病变者，择期血运重建最佳时机，无明确时间界限 心源性休克患者PPCI时应考虑对非梗死相关动脉同期实施PCI（ a ，C）STEMISTEMI患者诊断和再灌注策略小结患者诊断和再灌注策略小结EHJ, 2018
8、, 39(2): 119-177.2. NSTE-ACS 2. NSTE-ACS （NSTEMI + UAPNSTEMI + UAP）胸 痛心肌坏死标志物其它特征反复胸痛；部位典型；持续时间长反复胸痛；部位典型；持续时间长短不一、硝酸甘油可有效或者无效；短不一、硝酸甘油可有效或者无效；静息胸痛等静息胸痛等CK-MB升高升高cTnT或或cTnI升高升高糖尿病、肾衰竭患者；糖尿病、肾衰竭患者；老年、高龄患者；老年、高龄患者；长期高血压患者长期高血压患者既往心梗病史既往心梗病史胸痛胸痛 +心肌坏死标志物升高是关键心肌坏死标志物升高是关键心肌损伤标志物升高患者，尽管有时症状不典型可能迟早需要CAG检查，那就尽早吧！尽早危险分层至关重要尽早危险分层至关重要中华心血管病杂志中华心血管病杂志, 2016, 44(5): 1-20. ESCESC血运重建指南推荐血运重建指南推荐EHJ, 2018, 00: 1-96. 心源性休克管理流程图EHJ, 2018, 00: 1-96. 3. 指南其他重要临床推荐l吸氧：SaO20.90/0.93：组织氧过度加重心肌损伤；l心肺复苏患者：保护神经系统功能l早期出院：既往72小时后 4872小时。l围术期抗血小板药物：首选替格瑞洛或普拉格雷，若无，应氯吡格雷600mg；l溶栓期间，无替格瑞洛和普拉格雷的应用证据。谢谢 谢！谢！
