漏斗胸的外科治疗学习教案

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1、会计学1漏斗胸的外科漏斗胸的外科(wik)治疗治疗第一页，共47页。一、概述一、概述(ish)(ish)n n胸壁常见胸壁常见(chnjin)(chnjin)畸形畸形n n漏斗胸漏斗胸n n鸡胸鸡胸第1页/共46页第二页，共47页。一、概述一、概述(ish)(ish)以胸骨剑突为中心的前胸壁凹陷以胸骨剑突为中心的前胸壁凹陷范围包括胸骨下端下陷，两侧肋软范围包括胸骨下端下陷，两侧肋软骨向后凹陷骨向后凹陷最常见的胸壁畸形最常见的胸壁畸形(jxng)，占胸，占胸壁畸形壁畸形(jxng)的的90，发病率，发病率1/3001540%的病例有家族史，有一的病例有家族史，有一定的遗传性定的遗传性第2页/共4

2、6页第三页，共47页。一、概述一、概述(ish)(ish)胸骨向前隆起，可伴发肋外翻、肋胸骨向前隆起，可伴发肋外翻、肋骨内陷骨内陷(ni xin)等畸形等畸形男女比例为男女比例为4:1，与漏斗胸相似，与漏斗胸相似发病率为胸壁畸形的发病率为胸壁畸形的622早期发现的轻度畸形约半数可在青早期发现的轻度畸形约半数可在青春期自愈春期自愈病人多在青少年时谋求治疗病人多在青少年时谋求治疗第3页/共46页第四页，共47页。一、概述一、概述(ish)(ish)n n漏斗胸的影响漏斗胸的影响漏斗胸的影响漏斗胸的影响n n生理方面生理方面生理方面生理方面(fngmin)(fngmin)(fngmin)(fngmi

3、n)：胸骨及肋骨凹陷压迫心脏，心脏搏：胸骨及肋骨凹陷压迫心脏，心脏搏：胸骨及肋骨凹陷压迫心脏，心脏搏：胸骨及肋骨凹陷压迫心脏，心脏搏动受限；严重时心脏移位或转位，大血管扭曲；胸腔容积减小，动受限；严重时心脏移位或转位，大血管扭曲；胸腔容积减小，动受限；严重时心脏移位或转位，大血管扭曲；胸腔容积减小，动受限；严重时心脏移位或转位，大血管扭曲；胸腔容积减小，肺扩张受到限制；时间越长，损害越严重。肺扩张受到限制；时间越长，损害越严重。肺扩张受到限制；时间越长，损害越严重。肺扩张受到限制；时间越长，损害越严重。n n心理方面心理方面心理方面心理方面(fngmin)(fngmin)(fngmin)(fn

4、gmin)：生理原因导致自尊心受伤害，产：生理原因导致自尊心受伤害，产：生理原因导致自尊心受伤害，产：生理原因导致自尊心受伤害，产生自卑感；容易出现性格上的改变，导致心理障碍；可出现羞生自卑感；容易出现性格上的改变，导致心理障碍；可出现羞生自卑感；容易出现性格上的改变，导致心理障碍；可出现羞生自卑感；容易出现性格上的改变，导致心理障碍；可出现羞耻感、社交障碍、自闭、抑郁等心理问题。耻感、社交障碍、自闭、抑郁等心理问题。耻感、社交障碍、自闭、抑郁等心理问题。耻感、社交障碍、自闭、抑郁等心理问题。第4页/共46页第五页，共47页。二、病因二、病因(bngyn)(bngyn)n n具体病因不清楚，通

5、常认为与以下因素有关。n n1.膈肌中心腱短缩：膈肌中心腱缩短牵拉胸骨和肋软骨使之向后凹陷,从而形成漏斗胸畸形，但手术中并未发现短缩的膈肌中心腱,患儿的影像学检查结果也不支持该学说。n n2.呼吸道阻塞：呼吸道存在阻塞的患儿因吸气性呼吸困难而用力吸气,长时间就会形成漏斗胸畸形。大多数呼吸道阻塞的患儿并没有发生漏斗胸,漏斗胸患儿也不一定存在呼吸道的阻塞,这说明呼吸道阻塞只是一个诱因。n n3.部分前方膈肌肌肉纤维化：部分前方膈肌肌肉纤维化而向后牵拉胸骨和下部分肋软骨可能(knng)是造成漏斗胸的原因第5页/共46页第六页，共47页。二、病因二、病因(bngyn)(bngyn)n n4.4.4.4

6、.骨和肋软骨发育障碍：认为漏斗胸的形成是因为胸骨和肋软骨发育障碍骨和肋软骨发育障碍：认为漏斗胸的形成是因为胸骨和肋软骨发育障碍骨和肋软骨发育障碍：认为漏斗胸的形成是因为胸骨和肋软骨发育障碍骨和肋软骨发育障碍：认为漏斗胸的形成是因为胸骨和肋软骨发育障碍, , , ,继继继继而造成胸骨和肋软骨生物力学性能下降而造成胸骨和肋软骨生物力学性能下降而造成胸骨和肋软骨生物力学性能下降而造成胸骨和肋软骨生物力学性能下降, , , ,在呼吸肌的作用下在呼吸肌的作用下在呼吸肌的作用下在呼吸肌的作用下, , , ,生物力学性能下生物力学性能下生物力学性能下生物力学性能下降的胸骨和肋软骨就会向后方凹陷降的胸骨和肋软

7、骨就会向后方凹陷降的胸骨和肋软骨就会向后方凹陷降的胸骨和肋软骨就会向后方凹陷, , , ,从而形成漏斗胸畸形，至今还未获得直接从而形成漏斗胸畸形，至今还未获得直接从而形成漏斗胸畸形，至今还未获得直接从而形成漏斗胸畸形，至今还未获得直接证据。证据。证据。证据。n n5.5.5.5.结缔组织异常：漏斗胸常合并骨骼肌肉系统疾病结缔组织异常：漏斗胸常合并骨骼肌肉系统疾病结缔组织异常：漏斗胸常合并骨骼肌肉系统疾病结缔组织异常：漏斗胸常合并骨骼肌肉系统疾病, , , ,如脊柱侧弯、如脊柱侧弯、如脊柱侧弯、如脊柱侧弯、Marfan Marfan Marfan Marfan 综综综综合征、先天性髋关节脱位、肌

8、病、脊柱后凸等合征、先天性髋关节脱位、肌病、脊柱后凸等合征、先天性髋关节脱位、肌病、脊柱后凸等合征、先天性髋关节脱位、肌病、脊柱后凸等, , , ,提示漏斗胸的形成与结缔组织提示漏斗胸的形成与结缔组织提示漏斗胸的形成与结缔组织提示漏斗胸的形成与结缔组织异常有一定关系。异常有一定关系。异常有一定关系。异常有一定关系。n n6.6.6.6.遗传遗传遗传遗传(ychun)(ychun)(ychun)(ychun)因素：约因素：约因素：约因素：约1515151540%40%40%40%的患儿有家族史，遗传的患儿有家族史，遗传的患儿有家族史，遗传的患儿有家族史，遗传(ychun)(ychun)(ychu

9、n)(ychun)因素越来因素越来因素越来因素越来越受到重视。越受到重视。越受到重视。越受到重视。第6页/共46页第七页，共47页。IAIA型：对称型，凹陷最低型：对称型，凹陷最低点位于中线，左右点位于中线，左右(zuyu)(zuyu)对称，范围局限对称，范围局限IBIB型：对称型，凹陷最低点位型：对称型，凹陷最低点位于中线于中线(zhngxin)(zhngxin)，左右对，左右对称，范围广，扁平胸称，范围广，扁平胸三、三、Park分型分型第7页/共46页第八页，共47页。IIA1IIA1型：凹陷最低点位于中线型：凹陷最低点位于中线(zhngxin)(zhngxin)偏向一侧，范围偏向一侧，范

10、围局限局限IIA2IIA2型：凹陷最低点位于型：凹陷最低点位于(wiy)(wiy)中线偏向一侧，范中线偏向一侧，范围广，一侧扁平围广，一侧扁平三、三、Park分型分型第8页/共46页第九页，共47页。IIA3IIA3型：凹陷最低点位于中线偏向一侧，范围广，沿胸骨型：凹陷最低点位于中线偏向一侧，范围广，沿胸骨(xingg)(xingg)形成自上而下纵贯胸壁的凹陷，也称形成自上而下纵贯胸壁的凹陷，也称“峡谷型峡谷型”IIBIIB型：凹陷最低点位于型：凹陷最低点位于(wiy)(wiy)中线，一侧凹陷程度比对侧明显（中线，一侧凹陷程度比对侧明显（角角角）角）三、三、Park分型分型第9页/共46页第十

11、页，共47页。IIc IIc 混合型混合型: : 合并合并(hbng)2A(hbng)2A和和2B2B三、三、Park分型分型第10页/共46页第十一页，共47页。1.1.1.1.HollowHollowHollowHollow指数（指数（指数（指数（Hollow indexHollow indexHollow indexHollow index，HI) HI=HI) HI=HI) HI=HI) HI=仰卧位凹陷容水量仰卧位凹陷容水量仰卧位凹陷容水量仰卧位凹陷容水量/ / / /体表面积体表面积体表面积体表面积(min j) (min j) (min j) (min j) ，已很少应用，已很少

12、应用，已很少应用，已很少应用四、漏斗四、漏斗(ludu)(ludu)胸评胸评估估第11页/共46页第十二页，共47页。四、漏斗四、漏斗(ludu)(ludu)胸评胸评估估2. 2. 漏斗指数漏斗指数漏斗指数漏斗指数(zh(zh sh)sh)（funnel indexfunnel index，FIFI） FI= ( FI= (漏斗胸凹陷长轴漏斗胸凹陷长轴漏斗胸凹陷长轴漏斗胸凹陷长轴凹陷短轴凹陷短轴凹陷短轴凹陷短轴凹陷深度凹陷深度凹陷深度凹陷深度)/)/（胸骨长度（胸骨长度（胸骨长度（胸骨长度胸廓横径胸廓横径胸廓横径胸廓横径胸骨角到椎体前最短距离）胸骨角到椎体前最短距离）胸骨角到椎体前最短距离）胸

13、骨角到椎体前最短距离） 轻度轻度轻度轻度0.20.30.3第12页/共46页第十三页，共47页。四、漏斗四、漏斗(ludu)(ludu)胸评胸评估估3. Haller3. Haller3. Haller3. Haller指数指数指数指数 又称又称又称又称CTCTCTCT指数，为指数，为指数，为指数，为CTCTCTCT扫描胸廓最凹陷处的横径扫描胸廓最凹陷处的横径扫描胸廓最凹陷处的横径扫描胸廓最凹陷处的横径 和前后径的比值和前后径的比值和前后径的比值和前后径的比值(bzh)(bzh)(bzh)(bzh)，新的评估指标，新的评估指标，新的评估指标，新的评估指标第13页/共46页第十四页，共47页。H

14、allerHaller指数指数(zhsh)(zhsh)与漏斗胸分与漏斗胸分度度轻度轻度(qn d):6.0第14页/共46页第十五页，共47页。五、外科五、外科(wik)(wik)治疗治疗n n胸廓抬举术胸廓抬举术n n胸骨胸骨(xingg)(xingg)翻转术翻转术n nNUSSNUSS手术手术第15页/共46页第十六页，共47页。五、外科五、外科(wik)(wik)治疗治疗效果效果(xiogu)较差、手术较差、手术复发率高复发率高手术手术(shush)创伤大创伤大第16页/共46页第十七页，共47页。五、外科五、外科(wik)(wik)治疗治疗n nDonald Nussn n 于于198

15、7年提年提出设想并开创了出设想并开创了漏斗胸的微创手漏斗胸的微创手术术(shush)治治疗新时代。疗新时代。第17页/共46页第十八页，共47页。五、外科五、外科(wik)(wik)治疗治疗第18页/共46页第十九页，共47页。手手 术术 指指 征征手术指征：手术指征：1 1、CT HallerCT Haller指数大于指数大于3.253.252 2、肺功能显示限制性或阻塞性气道病变、肺功能显示限制性或阻塞性气道病变3 3、心电图、心超显示不完全性右束支传导阻滞、二尖、心电图、心超显示不完全性右束支传导阻滞、二尖瓣脱垂瓣脱垂(tu chu)(tu chu)等异常等异常4 4、畸形进展且合并明显

16、症状、畸形进展且合并明显症状5 5、外观畸形使患者不能忍受、外观畸形使患者不能忍受符合符合2 2项或项或2 2项以上项以上(yshng)(yshng)即具备手术即具备手术指征指征心理影响也很重要，是选择手术心理影响也很重要，是选择手术(shush)的重要因素的重要因素五、外科治疗五、外科治疗第19页/共46页第二十页，共47页。手手 术术 时时 机机手术手术(shush)(shush)时机：时机：NUSSNUSS手术手术(shush)(shush)年龄年龄跨度较大，最佳手术跨度较大，最佳手术(shush)(shush)年龄年龄6 61212岁岁n n骨骼可塑性强、术后效果骨骼可塑性强、术后效果

17、骨骼可塑性强、术后效果骨骼可塑性强、术后效果(xiogu)(xiogu)佳佳佳佳n n术后恢复快术后恢复快术后恢复快术后恢复快n n早期消除心肺压迫早期消除心肺压迫早期消除心肺压迫早期消除心肺压迫n n早期纠正患儿心理障碍早期纠正患儿心理障碍早期纠正患儿心理障碍早期纠正患儿心理障碍n n术后复发率低术后复发率低术后复发率低术后复发率低五、外科五、外科(wik)(wik)治疗治疗第20页/共46页第二十一页，共47页。手术所需器材手术所需器材(qci)折板器、穿通器、转板器、折板器、穿通器、转板器、Pectus Bar第21页/共46页第二十二页，共47页。五、外科五、外科(wik)(wik)治

18、疗治疗第22页/共46页第二十三页，共47页。钢板钢板(gngbn)的长度的长度-测得值减去测得值减去23厘米（皮下脂肪的厚厘米（皮下脂肪的厚度）度）估计钢板估计钢板(gngbn)的弧度、高度的弧度、高度五、外科五、外科(wik)治疗治疗第23页/共46页第二十四页，共47页。五、外科五、外科(wik)治疗治疗第24页/共46页第二十五页，共47页。胸骨凹陷最低点同一水平的腋前线和腋中线间作横形或纵形切口，两侧胸骨凹陷最低点同一水平的腋前线和腋中线间作横形或纵形切口，两侧(lin c)皮肤切口皮肤切口1.5cm2.0cm，如需要可打开胸大肌，保留肋间外肌，并制作两侧，如需要可打开胸大肌，保留肋

19、间外肌，并制作两侧(lin c)皮下隧道皮下隧道五、外科五、外科(wik)治疗治疗第25页/共46页第二十六页，共47页。五、外科五、外科(wik)治疗治疗第26页/共46页第二十七页，共47页。翻转翻转(fn zhun)器翻转器翻转(fn zhun)支撑钢板使其弓支撑钢板使其弓背向上，支撑于胸骨后背向上，支撑于胸骨后五、外科五、外科(wik)治疗治疗第27页/共46页第二十八页，共47页。钢板翻转后，通过胸腔镜检查钢板翻转后，通过胸腔镜检查(jinch)胸腔情况胸腔情况五、外科五、外科(wik)治疗治疗第28页/共46页第二十九页，共47页。置入固定置入固定(gdng)片，支撑架与固定片，支

20、撑架与固定(gdng)片呈片呈T形形五、外科五、外科(wik)治疗治疗第29页/共46页第三十页，共47页。将固定将固定(gdng)片及支架缝合固定片及支架缝合固定(gdng)于肋骨骨膜或于肋骨骨膜或临近肌肉组织临近肌肉组织 五、外科五、外科(wik)治疗治疗第30页/共46页第三十一页，共47页。固定固定(gdng)片及支架的各点固定片及支架的各点固定(gdng)以及交叉固定以及交叉固定(gdng)五、外科五、外科(wik)治疗治疗第31页/共46页第三十二页，共47页。五、外科五、外科(wik)治疗治疗第32页/共46页第三十三页，共47页。手术手术(shush)效果图效果图五、外科五、外

21、科(wik)治疗治疗第33页/共46页第三十四页，共47页。五、外科五、外科(wik)治疗治疗第34页/共46页第三十五页，共47页。是否使用胸腔镜？是否使用胸腔镜？国内有不使用胸腔镜的报道国内有不使用胸腔镜的报道NUSSNUSS教授本人坚持教授本人坚持(jinch)(jinch)使使用胸腔镜，确保手术安全，有助用胸腔镜，确保手术安全，有助于将来拔出钢板于将来拔出钢板五、外科五、外科(wik)治疗治疗第35页/共46页第三十六页，共47页。手手 术术 效效 果果 评评 估估手术效果评估：手术效果评估：1 1、X X线胸片胸骨的改变线胸片胸骨的改变2 2、胸廓外观的效果、胸廓外观的效果3 3、患

22、者和家属的满意程度、患者和家属的满意程度(chngd)(chngd)4 4、胸廓的饱满程度、胸廓的饱满程度(chngd)(chngd)、伸展性和弹性、伸展性和弹性符合符合(fh)4项为优、项为优、3项为良、项为良、2项为中、项为中、01项为差项为差五、外科五、外科(wik)治疗治疗第36页/共46页第三十七页，共47页。术术 后后 注注 意意 事事 项项1.注意姿势、体位；不翻滚，少屈曲；平时站立、行走时要保持腰背挺直，不要弯腰含胸；伤口完全愈合后方可沐浴（拆线后23周）2.睡觉保持平卧，避免碰撞(pn zhun)伤口及周围，避免外伤、剧烈运动，造成钢板移位影响手术效果或损伤肋间血管及组织。3

23、.术后1月即可正常上学及工作，在拆除钢板前避免MRI检查。4.术后1月内避免持、背重物（包括较重的书包）及弯腰动作，不猛的扭动上身。1个月复查后可以进行常规活动。5.如伤口周围局部突起、肿胀、有分泌物应立即复诊。五、外科五、外科(wik)治疗治疗-术术 后后 注注 意意 事事 项项第37页/共46页第三十八页，共47页。术术 后后 注注 意意 事事 项项6、后3月内不要弯腰搬重物，尽量避免剧烈运动，避免与身体的接触性运动，而后(r hu)可恢复正常运动。7、支架在体内保留24年，要定期复诊评估胸壁畸形矫正的效果，取出支架前不要进行对抗性运动。8、如患儿生长发育较快，胸廓增长迅速，可能出现钢板移

24、位或双侧凹陷压迫肋骨，应及时复诊。9、如有外伤、呼吸困难、面色苍白应立即复诊，拍胸部正侧位片。10、取出钢板后2天内应限制运动，以后完全恢复正常，以后每年应随访1次评估胸壁矫形效果。五、外科五、外科(wik)治疗治疗-术术 后后 注注 意意 事事 项项第38页/共46页第三十九页，共47页。取取 钢钢 板板 手手 术术 时时 机机取钢板手术时机：取钢板手术时机：常规常规(chnggu)(chnggu)钢板保留钢板保留2 24 4年年胸壁矫形满意者胸壁矫形满意者2 2年后可取出钢板年后可取出钢板大年龄、重度漏斗胸、术后复发者可适度延大年龄、重度漏斗胸、术后复发者可适度延长长五、外科五、外科(wi

25、k)治疗治疗第39页/共46页第四十页，共47页。复旦大学复旦大学复旦大学复旦大学(fdndxu)(fdndxu)(fdndxu)(fdndxu)儿科医儿科医儿科医儿科医院资料（院资料（院资料（院资料（180180180180例）例）例）例）并发症发生率（）死亡心脏穿通伤心包损伤无菌性心包炎气胸 穿刺抽吸 胸腔引流胸腔积液 穿刺抽液 胸腔引流术中钢板向后下滑脱肺部并发症切口感染003 (1.6%)1 (0.56%)20 (11.1%) 5 1 12 (6.7%) 4 2 1 （0.56%） 2（1.1%） 2（1.1%）早期早期(zoq)并并发症发症五、外科五、外科(wik)治疗治疗第40页/

26、共46页第四十一页，共47页。并发症发生率（）钢板移位 再手术获得性脊柱侧弯严重钢板金属过敏 取出固定片矫形过度（鸡胸）钢板压迫肋骨 提早取出钢板肋骨局部突出2 （1.1%）23 （1.6%）1 (0.56%)2 （1.1%）3 5（2.8%） 后期后期(huq)并发症并发症复旦大学复旦大学复旦大学复旦大学(fdndxu)(fdndxu)(fdndxu)(fdndxu)儿科医儿科医儿科医儿科医院资料（院资料（院资料（院资料（180180180180例）例）例）例）五、外科五、外科(wik)治疗治疗第41页/共46页第四十二页，共47页。提提 前前 取取 钢钢 板板 指指 征征提前取钢板指征：提

27、前取钢板指征：胸廓生长发育过快，钢板压迫肋软骨胸廓生长发育过快，钢板压迫肋软骨胸廓矫形过度胸廓矫形过度- -鸡胸鸡胸胸廓进行性不对称胸廓进行性不对称 胸部疼痛导致脊柱侧弯胸部疼痛导致脊柱侧弯钢板过敏、排斥钢板过敏、排斥各种原因导致支架各种原因导致支架(zhji)(zhji)移位移位胸廓凹陷进行性加重，需调整或再手术胸廓凹陷进行性加重，需调整或再手术 五、外科五、外科(wik)治疗治疗第42页/共46页第四十三页，共47页。n n护理要点：护理要点：n n疼痛管理疼痛管理(gunl)(gunl)n n心理护理心理护理五、外科五、外科(wik)(wik)治疗治疗第43页/共46页第四十四页，共47

28、页。n nNussNussNussNuss手术矫形效果满意手术矫形效果满意手术矫形效果满意手术矫形效果满意n n手术创伤小、不输血，安全性高手术创伤小、不输血，安全性高手术创伤小、不输血，安全性高手术创伤小、不输血，安全性高n n不需切除肋骨和截断胸骨，术后恢复快不需切除肋骨和截断胸骨，术后恢复快不需切除肋骨和截断胸骨，术后恢复快不需切除肋骨和截断胸骨，术后恢复快n nNussNussNussNuss手术已成为手术已成为手术已成为手术已成为(chngwi)(chngwi)(chngwi)(chngwi)矫正漏斗胸的首选术式矫正漏斗胸的首选术式矫正漏斗胸的首选术式矫正漏斗胸的首选术式小小 结结第44页/共46页第四十五页，共47页。谢谢 谢谢 ！第45页/共46页第四十六页，共47页。内容(nirng)总结会计学。第2页/共46页。生理方面：胸骨及肋骨凹陷压迫心脏，心脏搏动受限。2.呼吸道阻塞：呼吸道存在阻塞的患儿因吸气性呼吸困难而用力吸气,长时间就会形成漏斗(ludu)胸畸形。3.部分前方膈肌肌肉纤维化：部分前方膈肌肌肉纤维化而向后牵拉胸骨和下部分肋软骨可能是造成漏斗(ludu)胸的原因。6.遗传因素：约1540%的患儿有家族史，遗传因素越来越受到重视。IIB型：凹陷最低点位于中线，一侧凹陷程度比对侧明显（角角）。谢 谢第四十七页，共47页。