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1、真菌感染流行病学真菌感染流行病学 1临床感染类型诊断方法进展 23提纲治疗对策院内真菌感染发病率逐年上升院内真菌感染发病率逐年上升Martin GS et al. N Engl J Med 2003;348:1546-54.Martin GS et al. N Engl J Med 2003;348:1546-54.15000015000019791979 19811981 19831983 19851985 19871987 19891989 19911991 19931993 19951995 19971997 19991999 200120015000500010000100001500
2、01500025000250007500075000225000225000革兰阴性菌革兰阴性菌革兰阴性菌革兰阴性菌 革兰阳性菌革兰阳性菌革兰阳性菌革兰阳性菌 真菌真菌真菌真菌0 0年年年年脓脓脓脓毒毒毒毒血血血血症症症症患患患患者者者者数数数数( (例例例例) ) 一项对一项对一项对一项对10,319,41810,319,418例脓毒血症患者进行的持续例脓毒血症患者进行的持续例脓毒血症患者进行的持续例脓毒血症患者进行的持续2222年的回顾性研究结果年的回顾性研究结果年的回顾性研究结果年的回顾性研究结果Bassetti M et al. BMC infect dis. 2006;6:21-27
3、.Bassetti M et al. BMC infect dis. 2006;6:21-27.10102020303040400 01999199920002000200120012002200220032003( (年年年年) )非白色念珠菌非白色念珠菌非白色念珠菌非白色念珠菌白色念珠菌白色念珠菌白色念珠菌白色念珠菌菌菌菌菌株株株株数数数数( (株株株株) ) 非白色念珠菌感染比例逐年增加非白色念珠菌感染比例逐年增加非白色念珠菌感染比例逐年增加非白色念珠菌感染比例逐年增加一项回顾性研究，分析意大利一项回顾性研究，分析意大利一项回顾性研究，分析意大利一项回顾性研究，分析意大利San Mart
4、ino Genera San Martino Genera 医院医院医院医院ICUICU中自中自中自中自19991999年至年至年至年至20032003年年年年182182例念珠菌血症患者的流行病学。例念珠菌血症患者的流行病学。例念珠菌血症患者的流行病学。例念珠菌血症患者的流行病学。非白色念珠菌感染发病率显著增加非白色念珠菌感染发病率显著增加曲霉感染的发病率及死亡率均较高曲霉感染的发病率及死亡率均较高曲霉的发病率远高于临床实际所见，相关死亡率高达曲霉的发病率远高于临床实际所见，相关死亡率高达曲霉的发病率远高于临床实际所见，相关死亡率高达曲霉的发病率远高于临床实际所见，相关死亡率高达80%80%
5、Meersseman W et al. Am J Respir Crit Care Med .2004;170:621625.Meersseman W et al. Am J Respir Crit Care Med .2004;170:621625.发病率发病率发病率发病率* *尸检检出率尸检检出率尸检检出率尸检检出率* *6.9%6.9%127/1850127/185027/4627/4659%59%百百百百分分分分率率率率( (%) )百百百百分分分分率率率率( (%) )80%80%死亡率死亡率死亡率死亡率* *71/8971/89一项回顾性队列研究，共入选自一项回顾性队列研究，共入选
6、自一项回顾性队列研究，共入选自一项回顾性队列研究，共入选自20002000年年年年1 1月月月月1 1日至日至日至日至20032003年年年年1 1月月月月1 1日期间入住日期间入住日期间入住日期间入住ICUICU的的的的18501850例非恶性肿瘤成年患者，目的在于分例非恶性肿瘤成年患者，目的在于分例非恶性肿瘤成年患者，目的在于分例非恶性肿瘤成年患者，目的在于分析曲霉感染在析曲霉感染在析曲霉感染在析曲霉感染在ICUICU患者中的流行病学。患者中的流行病学。患者中的流行病学。患者中的流行病学。*1850*1850例入住例入住例入住例入住ICUICU的非恶性肿瘤患者中，的非恶性肿瘤患者中，的非恶
7、性肿瘤患者中，的非恶性肿瘤患者中，127127例经微生物学或组织病理学检测证实曲霉感染；其中例经微生物学或组织病理学检测证实曲霉感染；其中例经微生物学或组织病理学检测证实曲霉感染；其中例经微生物学或组织病理学检测证实曲霉感染；其中8989例非血液恶性肿瘤患者例非血液恶性肿瘤患者例非血液恶性肿瘤患者例非血液恶性肿瘤患者中中中中7171例死亡；同时对例死亡；同时对例死亡；同时对例死亡；同时对4646例死亡患者进行尸检分析。例死亡患者进行尸检分析。例死亡患者进行尸检分析。例死亡患者进行尸检分析。侵袭性真菌感染的主要高危因素及人群分类侵袭性真菌感染的主要高危因素及人群分类多部位念珠菌定植多部位念珠菌定
8、植多部位念珠菌定植多部位念珠菌定植长时间激素治长时间激素治长时间激素治长时间激素治 疗疗疗疗 多器官功能衰竭多器官功能衰竭多器官功能衰竭多器官功能衰竭* * COPDCOPD血液恶性肿瘤患者血液恶性肿瘤患者血液恶性肿瘤患者血液恶性肿瘤患者 广谱抗生素的使用广谱抗生素的使用广谱抗生素的使用广谱抗生素的使用外科手术外科手术外科手术外科手术糖尿病糖尿病糖尿病糖尿病中心静脉插管中心静脉插管中心静脉插管中心静脉插管Ostrosky-Zeichner L et al. Ostrosky-Zeichner L et al. Crit Care Med. 2006;34:857-863.Crit Care M
9、ed. 2006;34:857-863.Meersseman W et al. Clin Infect Dis.2007; 45:20516Meersseman W et al. Clin Infect Dis.2007; 45:20516曲霉感染的高危因素曲霉感染的高危因素曲霉感染的高危因素曲霉感染的高危因素曲霉曲霉曲霉曲霉/ / / /念珠菌感染念珠菌感染念珠菌感染念珠菌感染的高危因素的高危因素的高危因素的高危因素念珠菌感染的高危因素念珠菌感染的高危因素念珠菌感染的高危因素念珠菌感染的高危因素真菌感染的高危人群分类真菌感染的高危人群分类真菌感染的高危人群分类真菌感染的高危人群分类* *包括
10、肝，肾，心脏功能衰竭包括肝，肾，心脏功能衰竭包括肝，肾，心脏功能衰竭包括肝，肾，心脏功能衰竭中性粒细胞缺乏中性粒细胞缺乏中性粒细胞缺乏中性粒细胞缺乏非中性粒细胞缺乏非中性粒细胞缺乏非中性粒细胞缺乏非中性粒细胞缺乏 疾病分类疾病分类疾病分类疾病分类 COPDCOPD 多器官功能衰竭多器官功能衰竭多器官功能衰竭多器官功能衰竭 脓毒血症脓毒血症脓毒血症脓毒血症 治疗方法分类治疗方法分类治疗方法分类治疗方法分类 激素治疗激素治疗激素治疗激素治疗 既往使用广谱抗生素既往使用广谱抗生素既往使用广谱抗生素既往使用广谱抗生素 中心静脉插管中心静脉插管中心静脉插管中心静脉插管 腹部外科手术腹部外科手术腹部外科手
11、术腹部外科手术 机械通气机械通气机械通气机械通气 患者状态患者状态患者状态患者状态 血流动力学状态血流动力学状态血流动力学状态血流动力学状态严重粒细胞缺乏严重粒细胞缺乏严重粒细胞缺乏严重粒细胞缺乏免疫功能低下的患者免疫功能低下的患者免疫功能低下的患者免疫功能低下的患者移植患者移植患者移植患者移植患者入住入住入住入住ICUICU多部位念珠菌定植多部位念珠菌定植多部位念珠菌定植多部位念珠菌定植 广谱抗生素的使用广谱抗生素的使用广谱抗生素的使用广谱抗生素的使用 外科手术外科手术外科手术外科手术 糖尿病糖尿病糖尿病糖尿病 中心静脉插管中心静脉插管中心静脉插管中心静脉插管 严重粒细胞减少严重粒细胞减少严
12、重粒细胞减少严重粒细胞减少 免疫功能低下的患者免疫功能低下的患者免疫功能低下的患者免疫功能低下的患者 移植患者移植患者移植患者移植患者 入住入住入住入住ICU ICU 发生真菌感染患者基础疾病分类情况发生真菌感染患者基础疾病分类情况发生真菌感染患者基础疾病分类情况发生真菌感染患者基础疾病分类情况1,21,2疾病分类疾病分类疾病分类疾病分类COPD/COPD/多器官功能衰竭多器官功能衰竭多器官功能衰竭多器官功能衰竭/ /脓毒血症与真菌感染具有较高的相关性脓毒血症与真菌感染具有较高的相关性脓毒血症与真菌感染具有较高的相关性脓毒血症与真菌感染具有较高的相关性1. Vandewoude KH et a
13、l. Critical/Care. 2006;10:R31. 2. Vandewoude KH et al. J of Hospi Infect. 2004;56:269276.1. Vandewoude KH et al. Critical/Care. 2006;10:R31. 2. Vandewoude KH et al. J of Hospi Infect. 2004;56:269276.急性肾功能急性肾功能急性肾功能急性肾功能衰竭衰竭衰竭衰竭22急性心脏功急性心脏功急性心脏功急性心脏功能衰竭能衰竭能衰竭能衰竭22急性呼吸功急性呼吸功急性呼吸功急性呼吸功能衰竭能衰竭能衰竭能衰竭2216/
14、3716/3731/3731/3737/3737/37* *一项自一项自一项自一项自19971997年年年年1 1月至月至月至月至20032003年年年年1212月，对月，对月，对月，对172172例呼吸道样本培养显示曲霉阳性的重症患者进行的回顾性研究，其中例呼吸道样本培养显示曲霉阳性的重症患者进行的回顾性研究，其中例呼吸道样本培养显示曲霉阳性的重症患者进行的回顾性研究，其中例呼吸道样本培养显示曲霉阳性的重症患者进行的回顾性研究，其中2929例例例例COPDCOPD患者确诊为患者确诊为患者确诊为患者确诊为侵袭性曲霉感染。侵袭性曲霉感染。侵袭性曲霉感染。侵袭性曲霉感染。患者入选标准基于影像学和微
15、生物学患者入选标准基于影像学和微生物学患者入选标准基于影像学和微生物学患者入选标准基于影像学和微生物学( (包括半定量培养和直接支气管肺泡灌洗液检测包括半定量培养和直接支气管肺泡灌洗液检测包括半定量培养和直接支气管肺泡灌洗液检测包括半定量培养和直接支气管肺泡灌洗液检测) )的检测结果。的检测结果。的检测结果。的检测结果。 一项自一项自一项自一项自19971997年年年年7 7月至月至月至月至19991999年年年年1212月进行的回顾性队列研究，其中月进行的回顾性队列研究，其中月进行的回顾性队列研究，其中月进行的回顾性队列研究，其中3737例患者确诊例患者确诊例患者确诊例患者确诊/ /拟诊为侵
16、袭性曲霉感染。拟诊为侵袭性曲霉感染。拟诊为侵袭性曲霉感染。拟诊为侵袭性曲霉感染。COPDCOPD*1*129/17229/172侵侵侵侵袭袭袭袭性性性性曲曲曲曲霉霉霉霉感感感感染染染染患患患患者者者者( (例例例例) )念念念念珠珠珠珠菌菌菌菌感感感感染染染染发发发发生生生生率率率率( (%) )脓毒血症脓毒血症脓毒血症脓毒血症443/5715443/5715患者状态分类患者状态分类患者状态分类患者状态分类血流动力学状态是经验抗真菌治疗用药选择时可考虑的因素血流动力学状态是经验抗真菌治疗用药选择时可考虑的因素血流动力学状态是经验抗真菌治疗用药选择时可考虑的因素血流动力学状态是经验抗真菌治疗用药
17、选择时可考虑的因素血流动力学不稳定时，血源播散性念珠菌病血流动力学不稳定时，血源播散性念珠菌病应避免选择氟康唑作为经验性治疗，而应选应避免选择氟康唑作为经验性治疗，而应选择其它抗真菌药择其它抗真菌药*应避免选择氟康唑治疗对唑类耐药的致病菌应避免选择氟康唑治疗对唑类耐药的致病菌所引起的感染所引起的感染* *其它抗真菌药，包括两性霉素其它抗真菌药，包括两性霉素其它抗真菌药，包括两性霉素其它抗真菌药，包括两性霉素B B，卡泊芬净及，卡泊芬净及，卡泊芬净及，卡泊芬净及伏立康唑伏立康唑伏立康唑伏立康唑Spellberg BJ et al. Clin Infect Dis. 2006;42:244-51.
18、 Spellberg BJ et al. Clin Infect Dis. 2006;42:244-51. 组组组组织织织织活活活活检检检检，无无无无菌菌菌菌部部部部位位位位体体体体液液液液真真真真菌菌菌菌培培培培养养养养及及及及血血血血培培培培养养养养是是是是确确确确诊诊诊诊真真真真菌菌菌菌感感感感染染染染的的的的“ “金金金金标标标标准准准准” ”。但但但但需需需需要要要要较较较较长长长长时时时时间间间间才才才才能能能能得到结果，并且假阴性率较高得到结果，并且假阴性率较高得到结果，并且假阴性率较高得到结果，并且假阴性率较高 念念念念珠珠珠珠菌菌菌菌：影影影影像像像像学学学学结结结结果果果果
19、无无无无特特特特异异异异性性性性表表表表现现现现，针针针针对对对对高高高高危危危危患患患患者者者者早早早早期抗真菌治疗是挽救更多患者生命的有效手段期抗真菌治疗是挽救更多患者生命的有效手段期抗真菌治疗是挽救更多患者生命的有效手段期抗真菌治疗是挽救更多患者生命的有效手段 曲曲曲曲霉霉霉霉：需需需需综综综综合合合合宿宿宿宿主主主主因因因因素素素素，影影影影像像像像学学学学检检检检查查查查，微微微微生生生生物物物物检检检检测测测测及及及及抗原检测抗原检测抗原检测抗原检测等多种手段早期作出诊断等多种手段早期作出诊断等多种手段早期作出诊断等多种手段早期作出诊断CT检查检查早期早期早期早期CTCT检查对提高
20、真菌感染治疗满意率具有极大帮助检查对提高真菌感染治疗满意率具有极大帮助检查对提高真菌感染治疗满意率具有极大帮助检查对提高真菌感染治疗满意率具有极大帮助治治治治疗疗疗疗满满满满意意意意率率率率( () )5454313151/9551/9530/9830/98CTCT结结结结果果果果阳阳阳阳性性性性( (有有有有晕晕晕晕轮轮轮轮征征征征或或或或新月征新月征新月征新月征) )但无真菌学证据但无真菌学证据但无真菌学证据但无真菌学证据诊断仅基于真菌学证据诊断仅基于真菌学证据诊断仅基于真菌学证据诊断仅基于真菌学证据等待实验室真菌培养结果阳性确诊后再进行治疗将使治疗满意率降低等待实验室真菌培养结果阳性确诊
21、后再进行治疗将使治疗满意率降低等待实验室真菌培养结果阳性确诊后再进行治疗将使治疗满意率降低等待实验室真菌培养结果阳性确诊后再进行治疗将使治疗满意率降低23%23%Greene R,et al. ECCMID. 2003.Greene R,et al. ECCMID. 2003.23%23%回顾性比较最近一项回顾性比较最近一项回顾性比较最近一项回顾性比较最近一项343343例急性肺曲霉病治疗的前瞻性对照研究。例急性肺曲霉病治疗的前瞻性对照研究。例急性肺曲霉病治疗的前瞻性对照研究。例急性肺曲霉病治疗的前瞻性对照研究。微生物学检测微生物学检测呼吸道分泌物检测结果有助于早期诊断侵袭性曲霉感染呼吸道分泌
22、物检测结果有助于早期诊断侵袭性曲霉感染呼吸道分泌物检测结果有助于早期诊断侵袭性曲霉感染呼吸道分泌物检测结果有助于早期诊断侵袭性曲霉感染Vandewoude KH.Crit Care. 2006;10:R31.Vandewoude KH.Crit Care. 2006;10:R31.BALBAL：肺泡灌洗液。：肺泡灌洗液。：肺泡灌洗液。：肺泡灌洗液。一项自一项自一项自一项自19971997年年年年1 1月至月至月至月至20032003年年年年1212月，对月，对月，对月，对172172例呼吸道样本培养显示曲霉阳性的重症患者进行的回顾性研究，例呼吸道样本培养显示曲霉阳性的重症患者进行的回顾性研究，
23、例呼吸道样本培养显示曲霉阳性的重症患者进行的回顾性研究，例呼吸道样本培养显示曲霉阳性的重症患者进行的回顾性研究，8383例患者确诊拟诊为例患者确诊拟诊为例患者确诊拟诊为例患者确诊拟诊为侵袭性曲霉感染，其中侵袭性曲霉感染，其中侵袭性曲霉感染，其中侵袭性曲霉感染，其中6161例例例例(73.5%)(73.5%)患者经患者经患者经患者经BALBAL检测。检测。检测。检测。患者入选标准基于影像学和微生物学患者入选标准基于影像学和微生物学患者入选标准基于影像学和微生物学患者入选标准基于影像学和微生物学( (包括半定量培养和直接支气管肺泡灌洗液检测包括半定量培养和直接支气管肺泡灌洗液检测包括半定量培养和直接支气管肺泡灌洗液检测包括半定量培养和直接支气管肺泡灌洗液检测) )检测结果。检测结果。检测结果。检测结果。
