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1、压疮预防新进展 骨科朱月莉 2011.1.181压疮流行病学o美国流行病学研究：365家医院14.8%的患者有级或更严重的压疮oTauche(1993)统计预测住院患者中有6.2%有压疮o主要发生部位：57%发生在尾骶部，23%发生在足跟，还有其他部位o国外护理观点：压疮可以预防，但并非全部。o治疗费用昂贵：期压疮治疗成本10万元2压疮定义o定义：压疮是指局部组织长时间受压，血液循环障碍，局部持续缺血、缺氧、营养不良而导致的软组织溃烂和坏死，或称压力性溃疡3压疮特点o由于受压引起o发生在骨头隆突部位o深浅不一o通常存在坏死组织o病人往往伴有营养不良4压疮原因o外源性： -压力：有文献报道组织外
2、部压力作用于皮肤2h后，肌肉会产生缺血，改变6h后肌肉完全变性 -摩擦力：作用于皮肤，损害皮肤角质层 -剪切力：和体位有关 -潮湿5压疮原因o内源性： -制动 -感觉丧失 -营养不良 -大小便失禁 -反应性充血衰竭 -严重营养不良6压疮原因o好发人群： 长期卧床、脊髓损伤、慢性神经系统疾病、各种消耗性疾病及老年病人，若有低蛋白血症、大小便失禁、骨折、缺乏维生素等更易发生o好发部位： 95%的压疮发生于下半身的骨突出，依次是骶尾部、坐骨结节、股骨大转子、内外踝、足跟部，根据卧位、姿势不同而不同 7压疮风险因素o风险因素 -不能运动 - 压力损伤：压力作用在局部组织的毛细血管 -丧失对压力及疼痛的
3、感觉 -瘫痪8压疮风险因素o风险因素-年龄；大于65岁及小于5岁-慢性失血-体重超重或过轻，营养不良，脱水-慢性疾病，糖尿病足-药物，如安眠药9 感觉感觉1、感觉功能下降已被认为是压疮发生的高危因素 2、要关注麻醉、镇痛、以及神经病变等病人可能感觉不到温度改变或骨突出部位受压，从而使保护机制减弱或丧失10活动方式和活动状态o活动受限是引起压疮的最危险因素o骨突出部位的受压情况与位置相关11与活动受限相关的措施o帮助病人移动，防止推、拉、拽o帮助制定活动计划，并督促患者执行o体位摆放，制定翻身表o翻身辅助用具：吊架、翻身单、在膝关节和踝关节间放置枕头 不正确的翻身方法是导致皮肤破损的重要 因素1
4、2剪切力和摩擦力剪切力和摩擦力o控制床头的高度1.限制床头抬高的时间有助于降低剪切力和摩擦力的影响2.保持尽可能低的抬高角度3.除非治疗需要，床头抬高角度应避免大于30 不要使用任何“圈状”用具减压，可导致受压部位局部组织更大的损伤13使用气圈后的压疮14剪切力和摩擦力剪切力和摩擦力o侧卧1.避免直接压迫股骨粗隆处2.采用30-40度角斜卧位 剪切力导致血管扭曲变形，使通往皮肤的血流受影响15 营养营养o了解影响营养状况的因素了解影响营养状况的因素1.营养摄入的改变2.低体重非期待性体重下降3.临床评估认为存在营养不良o临床生化指标临床生化指标1.蛋白2.血红蛋白3.血细胞比容16潮湿的预防o
5、防止大小便浸渍局部皮肤，可用皮肤保护膜o失禁的管理 -排便和膀胱训练 -必要时插尿管，要防止尿路感染 -尽量避免使用尿不湿 预防潮湿的误区：使用烤灯等使皮肤干燥以至于组织细胞代谢及需氧量增加进而造成细胞缺血、甚至坏死17健康皮肤的护理o使用中性肥皂和温水（勿使用热水）o皮肤过干可使用润肤露、橄榄油等o不要将滑石粉拍到皮肤皱褶处o需要时洗澡以保持清洁和舒适o环境：保持湿度在大于40%o大小便失禁的护理 1.皮肤弄脏要及时清洁 2.使用保护性霜剂或膏剂 3.使用大小便收集器或吸水垫18 按摩o按摩是否有助于压疮的预防？ -1998欧洲压疮咨询小组认为按摩可能对PU的预防有害。当用于度PU的部位，局
6、部血供减少10-15% -强烈的按摩伤害皮下组织 因此 不要按摩发红的部位或发红的周边部位，并严禁使用酒精溶液19术中压疮o术中危险因素 -手术持续时间 -术中低血压 -术中低体温 -术后第一天移动力下降o术中压疮预防 -减压垫 -抬空足跟 -手术前后体位摆放所有手术病人都是压疮高危患者所有手术病人都是压疮高危患者20预防的方法o危险因素评分工具o危险因素预防o皮肤护理以及早期治疗o体表支持面的使用o健康教育项目21压疮预防流程图病人入院判断是否PU高危病人病人教育常规反复评估行动不便？皮肤潮湿？营养缺乏？制定翻身计划支持体表皮肤护理/早期治疗指南是否22Braden压疮预测量表项目1分2分3
7、分4分感觉完全受限非常受限轻度受限未受限潮湿持续潮湿潮湿有时潮湿很少潮湿活动力限制卧床可以坐椅子偶尔行走经常行走移动力完全无法移动严重受限轻度受限未受限营养非常差可能不足够足够非常好摩擦力和剪切力有问题有潜在问题无明显问题评估值:最高23分，最低6分；1518分:轻度危险；1314分：中度危险；1012分:高度危险；9分以下极度危险23如何使用Braden评分表o统计分16分必须在病人护理记录单上记录o根据高危项目制定相应的护理措施o其使用必须达到一致性，每24到48小时或者病情改变时重新评估o记住：使用Braden评分表的意义不只是给个评分记录一下，而是行动的号角！24Braden评分表参考
8、工具o轻度危险（轻度危险（1518分分）1.经常翻身2.最大限度的活动3.如果是卧床或依靠轮椅，要使用床面或椅面减压设备4.保护足跟5.潮湿管理6.营养管理7.摩擦力和剪切力的管理注：如果有其他主要的危险存在（高龄、饮食量少影响蛋注：如果有其他主要的危险存在（高龄、饮食量少影响蛋白质摄入、舒张压低于白质摄入、舒张压低于60、血液动力学不稳定）可列、血液动力学不稳定）可列入下一危险水平入下一危险水平25Braden评分表参考工具o中度危险（中度危险（1314分分）1.使用翻身计划表2.使用契形海绵垫，保证30侧卧姿势3.使用床面或椅面减压设备4.最大限度的活动4.保护足跟5.潮湿管理6.营养管理
9、7.摩擦力和剪切力的管理注：如果有其他的危险因素存在，可列入下一危险水平注：如果有其他的危险因素存在，可列入下一危险水平26Braden评分表参考工具o高度危险（高度危险（1012分）分）1.保证翻身频率2.增加小幅度的移位3.使用契行海绵垫，保证30侧卧姿势4.最大限度的活动4.保护足跟5.潮湿管理6.营养管理7.摩擦力和剪切力的管理 一般来说，小于一般来说，小于12分时分时90%-100%可能发生压疮可能发生压疮27Braden评分表参考工具o极高度危险（极高度危险（9分或以下）分或以下）1.采取以上所有措施2.使用体表压力缓释设备，当患者有不可控制的疼痛时，或翻身导致剧痛加重时，或有其他
10、额外出现的危险因素注：气垫床不能代替翻身计划表注：气垫床不能代替翻身计划表28潮湿管理o使用隔绝潮湿和保护皮肤的护理产品o使用吸收垫或干燥垫控制潮湿o如果可能，找出发生潮湿的原因并避免o按照翻身计划表提供床上便盆或尿壶，以及饮用水29营养管理营养管理o增加蛋白质的摄入o增加热量的摄入以分解蛋白质o补充多种维生素（必须含有VitA、C、E）o以上措施需迅速执行，以缓解营养缺乏o咨询营养师30摩擦力和剪切力的管理o床头抬高不得超过30o必要时使用牵吊装置o使用过床单移动患者o如果肘部和足跟易受摩擦，则需保护31其他护理注意事项o不得按摩骨突压红的部位o不得使用气圈类的装置o维持足够的水分摄入o避免
11、皮肤干燥32PU预防结论o病人的状况是动态变化的，需反复评估你的病人 -综合医院入院时评估；48小时复评；病人手术后评估；ICU每天评估o明确处于易发皮肤破损的高危病人，并采用相应的措施是预防压疮的要点33压疮治疗34压疮护理流程图确诊为压疮评估宣教并建立治疗计划*营养评估及支持*体表支持面的选择*溃疡治疗；控制感染；促进肉芽生长溃疡是否愈合？观察Yes重新评估治疗计划及执行情况No35压疮治疗要素o压疮等级评估o清创o感染控制o治疗方案的选择36压疮治疗要素o清洁o营养供给o体表支持面的选择o避免受压o记录37压疮的的综合评估部位、大小、等级、组织形态、气味、渗出液量、潜行隧道、有无感染存在
12、、周围皮肤情况、病人一般情况、及基础疾病38压疮记录o伤口的特点-等级、部位、大小、渗出量、组织形态-治疗方案及效果观察-敷料更换日期及时间-清创o减压的措施-体表支持勿-翻身时间39压疮的记录o给病人的反馈o伤口评估频率-每一次敷料更换-每周一次的正式评估-如果伤口没有进展需要进一步评估o记录营养摄入状况40压疮的测量o充分暴露伤口o每一次测量在同一体位o用厘米尺测量伤口o测量方法 -长 -宽 -深41认识压疮压疮分期o0期：可疑深部组织损伤期：可疑深部组织损伤 -软组织损伤 -皮肤颜色改变 -按压可褪色 -解除压力30分钟皮肤颜色可恢复正常42认识压疮压疮分期o期：淤血红润期期：淤血红润期
13、-压之不褪色的红斑-危险信号-皮肤性质改变-难以察觉-红、肿、热、痛或麻木-为可逆性，及时去除致病原因可阻止压疮的发展43期的压疮44期压疮治疗措施o避免局部产生压力点o每隔12小时翻身1次o保持皮肤、病床的清洁干燥o使用皮肤保护膜（不用粘性强的）*处理原则：促进血运，改善压红和淤血45认识压疮压疮分期o期：炎性浸润期 -部分皮层损害、皮肤紫红色、硬结 -水泡 -浅表创面，潮湿红润 -感觉疼痛 - 如不积极采取措施，继续发展46期的压疮47期压疮治疗措施o加强期压疮治疗措施o对未破的小水泡减少摩擦，防止破裂， 使其自行吸收 o大水泡消毒后，用注射器抽出液体o不能剪去表皮*处理原则：保护皮肤，避
14、免感染48认识压疮压疮分期o期：全皮肤层损害-全层皮肤缺失-肌肉、肌腱、骨骼未暴露，结痂，皮下隧道-溃疡较轻-疼痛加重49认识压疮压疮分期o期：组织全层损害-肌肉、肌腱、骨骼暴露-结痂、皮下隧道 50认识压疮压疮分期o期：不能分期o全层皮肤缺失o溃疡基地部有痂皮51期的压疮52期压疮治疗措施o全身及局部措施o外科换药，清洁创面o使用清创胶：水合坏死组织，启动机体内源性清创，彻底、无痛的清除坏死组织o使用渗液吸收敷膜覆盖，及时换药o观察愈合过程，测量伤口大小，详细记录*处理原则：解除压迫，清洁创面，祛腐生新，促进愈合。53冲洗液o当创面清洁时压疮愈合得最快o没有坏死组织、没有多余的渗液、没有其他异物o采用冲洗的方法可以达到最佳的清洁效果o不要选择抗菌剂o生理盐水是最经济实惠的伤口冲洗液54清创方法o蛆虫清创o自溶性清创o手术清创o酶学清创o床边清创o机械清创55敷料o水胶体敷料o透明薄膜敷料o泡沫敷料o蜂蜜敷料o纱布敷料o硅酸盐敷料o硅酮敷料565758
